Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2013 Reumatologiska kliniken Sörmland 2013 Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet
Innehållsförteckning Inledning... 3 Verksamhetens uppdrag... 3 Organisation... 7 Faktaruta... 7 Tillgänglighet... 9 Medicinska resultat... 9 Patientsäkerhetsresultat... 11 Patienterfarenheter... 11 Förbättringsarbete... 11 Forskning och utbildning... 12 Aktiviteter 2014... 12 Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 2(12)
Inledning Reumatologkliniken Sörmland är specialistklinik med länsansvar för patienter med säkerställd eller misstänkt reumatisk inflammatorisk sjukdom. Verksamhetens uppdrag Patientfokus: Individuellt utformad behandling i nivå med god nationell och internationell standard ska erbjudas patienter som kontrolleras och behandlas vid reumatologkliniken. En patientansvarig reumatologspecialist utses som fast vårdkontakt till varje patient som kontrolleras på reumatologkliniken. Ett kompletterande system med patientansvariga reumasjuksköterskor för att öka trygghet och kvalitet i omhändertagandet har införts. Telefontillgängligheten till mottagningen tillgodoses med Tele Q som även möjliggör direkt kontakt med sin personliga sjuksköterska för samtal. Mina vårdkontakter ger en ny kontaktväg till respektive vårdgivare för receptförfrågningar och ombokningar. En barnpilot är utsedd på kliniken för att säkerställa att barns behov inte glöms bort i verksamheten. Nationella enkäter utförs regelbundet för att ta tillvara patientperspektivet. Attraktiv arbetsplats: Alla anställda på kliniken skall känna delaktighet med avseende på kvalitetssäkring, utveckling och målsättning. Vi har regelbundna arbetsplatsträffar varje vecka och basenhetsråd. Åtgärder för att upprätthålla och utveckla alla personalkategoriers kompetens med intern och extern utbildning leder till ökat engagemang och ansvar. En viktig uppgift för kliniken är även att handleda och inspirera sjukvårdspersonal under utbildning. Delaktigheten är även informell och medför en omedelbar kommunikation. Det förutsätts att alla som arbetar på kliniken tar ansvar för sina arbetskamrater. Samverkan/allianser: Regelbundna möten med deltagande av verksamhetscheferna inom regionen pågår bl.a. lett till samordning av behandlings- remissbedömning och registerrutiner. De årliga kvadrantrevisionsprocesserna 2002-2005 med reumatologklinikerna i Västmanland, Närke och Dalarna gav nya berikande kontaktytor för alla yrkeskategorierna. Detta fortsätter nu i annan form inom ramen för det regionala samarbetet. Via deltagande i de nationella och regionala multicenterstudierna TIRA1 och TIRA2 (Tidiga Insatser vid Reumatoid Artrit) EIRA (Epidemiologisk undersökning av Reumatoid Artrit) - SWEFOT projekten (se nedan) och olika forskningssamarbeten med har kliniken under åren byggt nätverk med universitet och andra reumatologkliniker som lett till höjd kvalité i patientomhändertagandet och bidragit till kunskapsutvecklingen inom området. Under 2014 kan det bli aktuellt att gå in i två andra professionella reumatologiska samarbetsprojekt Nordic Star - som en multicenterstudie för att jämföra de nya principerna för läkemedelsbehandling som tillkommit de senaste åren vid reumatoid artrit och SPACE som avser uppföljning av axial spondylartrit. Båda har även nordiskt/europeiskt deltagande. Konsultverksamhet har bedrivits sedan många år med enstaka landstingsdrivna vårdcentraler i norra och västra sjukvårdsområdet samt med den privata primärvårdsläkargruppen vid Rådhustorget i Eskilstuna. Strävan är att efter behov utveckla denna och andra former av samverkan med gemensamma bedömningar av patienter ute på primärvården eftersom de är dominerande remittenter till kliniken Ett primärvårdskompendium/vårdavtal för reumatologi har utarbetats inom ramen för regional Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 3(12)
samverkan och anpassats inom kliniken till Sörmlands förutsättningar. Efter fortsatt samråd med primärvårdsföreträdare har dokumentet färdigställts och är åtkomligt för alla samarbetspartners via intranätet. Det kommer att uppdateras i samverkan med regionen under 2014. Diskussion och samverkan med andra specialiteter är en viktig uppgift. De sedan många år etablerade röntgenronderna kommer att fortsätta både för det dagliga patientarbetet och att för att utveckla metoder för diagnostik. Även reumakirurgi är en viktig faktor under utveckling även om behovet har minskat drastiskt efter introduktion av strukturerad uppföljning och intensiv behandling med traditionell och biologisk medicinering. Kompetens: Ambitionen är att specialistläkarstaben ska ha god kunskap vad gäller utvecklingen och de nya behandlingsmöjligheterna inom reumatologin. Detta sker via kurser, nationella och internationella konferenser och kongresser, internutbildning och dagliga samtal inom kliniken. Därutöver har de senaste åren två av specialistläkarna bedrivit i forskning inom doktorandprojekt inom olika reumatologiska fält i samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset. Det har resulterat i två doktorsavhandlingar, den första 2007 och som avhandlade riskfaktorer i den yttre miljön för att utveckla reumatoid artrit och senast december 2009 där cancerriskerna vid SLE studerades. Under 2013 har två disputerade reumatologspecialister anställts vid kliniken samt en läkare för ST-utbildning som alla bedriver aktiv klinisk forskning inom olika reumatologiska områden. Forskningsaktiviteten har gett både spets- och breddkompetens i läkargruppen och bland övriga medarbetare. Det förbättrar även kvaliteten i utbildningen av de övriga medarbetarna inom teamet, av medicine kandidater och läkare under utbildning. Sjuksköterskor och undersköterskor har under året deltagit i relevant länsgemensam internutbildning och i nationella möten som rör reumatologi och omvårdnad. Läkarsekreterare deltar i klinikens internutbildning och i externa kurser i dokumentation och administration. Reumateamets övriga medlemmar som ingår i den nu länsgemensamma basenheten för Paramedicin, VPE, medicinkliniken NLN och Samlad mottagning KSK har också stimulerats att delta i klinikens utbildningsprogram och utvecklingsprogram. Budget i balans: Klinikens budget har inte visat tecken till överskridanden frånsett och vad gäller kostnaden för de biologiska läkemedlen har en ökad satsning gjorts de senaste två åren. Kostnaden för de biologiska läkemedlen följs månadsvis med hjälp av måttdatabasen alltsedan 2006 vilket ger en god bild av ekonomin. Den prognostiserade kostnadsökningen för biologiska recept läkemedel har dock inte tagits hänsyn till när årets budget lades vilket påtalades inom Medicindivisionens ledningsgrupp. Före insättning av dessa preparat diskuteras detta normalt inom kliniken för att säkerställa gemensam praxis och dess överensstämmelse med aktuella riktlinjer. Verksamheten är i övrigt till stor del elektiv vilket underlättar kontrollen av ekonomin. På lång sikt kan inte bara samhällskostnaderna utan även sjukvårdskostnaderna totalt minska med de nya behandlingsprinciperna även om den ökade andelen äldre i befolkningen motverkar detta. Verksamhetsuppföljning: Vi följer Svenska Reumatologföreningens rekommendationer beträffande provtagning på patienter som behandlas med antireumatiska farmakaterapi. Vi strävar efter att erbjuda patienterna god tillgänglighet för nybesök och regelbundna kontroller och uppföljning i optimal omfattning. Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 4(12)
Grunduppdrag Målsättningen är att erbjuda patienter i hela länet med reumatisk sjukdom bästa tänkbara utredning och behandling med gemensam praxis inom en realistisk ekonomisk ram Behandlingsmässigt är klinikens resurser koncentrerade kring inflammatoriska led och systemsjukdomar såsom Reumatoid artrit, Bechterews sjukdom, psoriasisartrit, andra kroniska artriter liksom inflammatoriska systemsjukdomar och vaskulitsjukdomar. De patienter som kontrolleras har nästan undantagslöst behandling med bromsmediciner som föranleder täta provtagningar och mottagningsbesök en till flera gånger årligen samt paramedicinsk behandling. Vid behov av samlade insatser sker detta på klinikens dagvårdsavdelning som moderniserats under 2013 bl.a. med införandet av multiprofessionell tidigt artrit mottagning - TAM, alternativt i sluten vård på avd. 17 vid MSE. 1997 fick reumatologklinken ett primärt ansvar för i västra sjukvårdsdistriktet och har sedan dess bedrivit mottagningsverksamhet i Katrineholm. I Nyköping bedrevs endast konsultverksamhet fyra gånger per år vid medicinkliniken NLN som stöd till reumaprofilerad invärtesmedicinare fram till 2005 då närvaron av specialistkompetent reumatolog ökades till en dag per månad. Ekonomiska resurser inom länsreumatologin kunde omfördelas så att 0,5 tjänst för reumaprofilerad sjuksköterska vid NLN inrättades från januari 2007. Den förändrade länsorganisationen 2005 innebar att kliniken fick det primära ansvaret för reumatologisk verksamhet även inom det södra sjukvårdsområdet. 2008 förbättrades uppföljnings - och registreringsrutinerna och sedan 2009 bedriver vi reumatologspecialist mottagning en dag per vecka i Nyköping och Katrineholm. Från januari 2014 har klinikens specialistmottagningsverksamhet utökas i Nyköping och övertar nu all reumaverksamhet, dvs även den kvarvarande mottagning som hittills bedrivits av reumaprofilerad invärtesmedicinare. Syftet är att förbättra patientsäkerhet och kompetensnivå med tanke på den snabba kunskapsutvecklingen inom området med nya effektiva behandlingsrutiner och kostsamma läkemedel. Konsultverksamhet bedrivs för närvarande vid Malmköping VC och för den privata läkargruppen vid Rådhustorget. Att stärka primärsjukvårdens kompetens för diagnostik och behandling av patienter med reumatisk sjukdom är angeläget och förnyade ansträngningar att upprätta en stabil reumakonsultstruktur inom länets primärvård fortsätter. Företrädare för kliniken deltog även vid de länsgemensamma utbildningsdagarna i ämnet för primärvårdens läkare 2007. Den nya länsorganisationen sedan 2009 kan förbättra möjligheterna, eventuellt i regional samverkan. Ett primärvårdskompendium för reumatologi har utarbetats inom regionen och kliniken. Efter samråd med primärvårdsföreträdare har dokumentet blivit åtkomligt för alla samarbetspartners inom länet via intranätet och planeras att uppdateras under 2014. Den beredskapsansvarige reumatologspecialisten är tillgänglig under hela dagen och kan kontaktas via växeln vid MSE. Motivet är även att läkare snabbt ska få möjlighet att diskutera patientfall och handläggning med reumatologspecialist. Andra informationskanaler för patienter och anhöriga har inrättats via kliniken hemsida. En viss ökning av patientomhändertagande i öppna vårdformer kan långsiktigt förväntas på basis av medicinska utvecklingen och avspeglades i klinikens besparing 2008 med neddragning av slutna vårdplatser från 9 till 6 och under 2013 till 3 platser. Det kan leda till svårigheter att erbjuda sluten vård till de patienter som är oförmögna att klara dagvård på grund av ålder eller grad av handikapp liksom för reumakirurgi. Den långsiktiga trenden är Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 5(12)
dock en minskning av behovet av sluten vård inom reumatologin. Formerna för att utnyttja lättvårdsplats på Althea knuten till den slutna vårdavdelningen har utvecklats under 2013 vilket möjliggjort poliklinisering av vissa behandlingar som tidigare utfördes inom sluten vård. Att hålla samman och leda de reumatologiska paramedicinska teamen vid MSE/KSK och NLN trots den administrativa splittringen av personalen mellan reumatologklinik och basenheten för paramedicin, VPE, samlad mottagning och medicinkliniken NLN har varit en utmaning men underlättades något av den organisationsförändring som genomfördes 2009 med sammanslagen paramedicinsk basenhet. De länsgemensamma årliga temadagarna som kliniken arrangerade 2005 och 2006 var en uppskattad mötesplats. Temadagarna ställdes in under 2007 och 2008 av ekonomiska skäl men återupptogs 2009 och fortsatte hösten 2010 nu med temat hälsofrämjande reumatologi. 2013 var temat "socialstyrelsens riktlinjer för behandling av reumatisk sjukdom". All utomlänsremittering från MSE och KSK sker sedan bildandet av länsklinik 2005 via Reumatologkliniken Sörmland. Sedan 2009 gäller det även NLN liksom hela kostnadsansvaret, dvs även patienter från södra sjukvårdsområdet och budgeten justeras under 2011 för kostnadstäckning. Det ger nu en bättre överblick av remitteringen och totala kostnaderna av regionvård för vår sjukdomsgrupp. Det optimerar resurserna inom det egna länet och ger förutsättningar för ökad hemtagning av patienter. Kontakterna med Reumatologkliniken UAS utvecklas inom ramen för regionalt samarbete. Den i Strängnäs verksamme privatpraktiserande reumatologen med vårdavtal med Landstinget Sörmland fick inte sitt avtal förnyat 2011 och har avvecklat sin halvtidsmottagning utan att kliniken fått någon resursförstärkning för att överta den patientgruppen. Kännetecken Reumatologi kan beskrivas som rörelseorganens medicinska sjukdomar men kan också beskrivas som ett område som sträcker sig från rehabilitering av besvär i rörelseorganen till aktiv behandling av inflammation oavsett organ. Under senare år har specialiteten utvecklats allt mer i riktning mot inflammatoriska sjukdomar och immunomodulerande behandling. Tidigare har vi handlagt konsekvenser av vävnadsförstörelse men nu kan vi istället förhindra detta. Det har skett en explosion av kunskap inom ämnesområdet reumatologi med kraftigt fördjupad kunskap avseende inflammation och vävnadsförstörelse vilket lett till framtagande av nya revolutionerande läkemedel. Inom svensk sjukvård är reumatologin expert på immunpåverkan vid inflammatorisk sjukdom. Reumatologin har i dag en stödfunktion gentemot ett flertal andra specialiteter (t.ex. ögon, hud, gastro, neurologi, infektion, lungmedicin, m.fl.) vad gäller genomförande av immunomodulerande behandlingar. Reumatologi har primärt vårdansvar för de inflammatoriska reumatiska sjukdomarna samt bedömnings- och kunskapsansvar för övriga rörelseorganens sjukdomar dvs de så kallade icke-inflammatoriska. Vårdansvaret vid dessa tillstånd ligger i allmänhet hos primärvården. För de inflammatoriska sjukdomarna är det numera synnerligen viktigt att komma under behandling snabbt för att därigenom undvika vävnadsförstörelse, utslagning från arbetslivet och för tidig död. För de icke-inflammatoriska sjukdomarna är det viktigt med aktiva behandlingsåtgärder för att inte hamna i passiv sjukskrivning. Många gånger väntar patienter på bedömning av reumatolog och är i avvaktan på detta sjukskrivna. Antalet Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 6(12)
patienter med reumatisk sjukdom uppskattas till cirka 1 miljon svenskar varav 200 000 med inflammatorisk reumatisk sjukdom och 800 000 icke inflammatorisk. De reumatiska sjukdomarna är enligt riksdagens prioriteringsbeslut från 1997 i allmänhet högprioriterade, dvs i grupp 1. Sett ur ett genusperspektiv är de reumatiska sjukdomarna utpräglade kvinnosjukdomar. Kvinnor utgör cirka 75% av våra patienter. Åldersgruppen mellan 40-60 dominerar reumatikervården. Patientpopulationen utgörs av fler 30-åringar än 75-åringar. Rörelseorganens sjukdomar står för 20-30% av primärvårdens läkarbesök och 30-40% av sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Många av dessa patienter bör få möjlighet att bli bedömda av reumatolog. De samhällsekonomiska kostnaderna för rörelseorganens sjukdomar är mycket höga. Den totala kostnaden beräknades 2001 till 36 miljarder kronor/år (CMT-rapport 2003:5). De indirekta kostnaderna beräknades till cirka 31 miljarder och de direkta sjukvårdskostnaderna till 5 miljarder. Huvuddelen av de indirekta kostnaderna ligger på patienter med artros och värktillstånd. Inflammatoriska sjukdomar står för cirka 25-30% av kostnaderna för rörelseorganens sjukdomar Organisation Faktaruta Fakta Utfall 2013 Omsättning Antal anställda 97 mnkr 14 st Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 7(12)
Vi har följt kostnaden för de biologiska läkemedelen (som i år utgör ca 65% av den totala klinikbudgeten!) månadsvis med hjälp av måttdatabasen sedan 2006, se kurvorna nedan. Den slutliga årskostnaden för receptläkemedlen respektive de som ges som infusioner har under åren väl kunnat prognostiseras korrekt redan tidigt under året genom att extrapolera från den kumulativa kostnadskurvan. Vi har därför kunnat kommunicera detta till landstingsledningen och diskutera åtgärder. Årskostnaden för biologiska receptläkemedel har ökat från 9 miljoner till 43 miljoner sedan 2006: Årskostnaden för biologiska infusionsläkemedel har ökat från 5 miljoner till 23 miljoner sedan 2006: Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 8(12)
Tillgänglighet Tillgängligheten har under 2013 varit mycket tillfredställande och kliniken har uppfyllt vårdgarantin och även kriterierna för kömiljarden alla månaderna trots läkarbrist under en större del av året. Orsaken är extraordinär insats av personalen kompletterad av en målinriktad planering av verksamheten med hänsyn tagen till remissinflödet och våra befintliga patienters behov av uppföljning av sin sjukdom.. Medicinska resultat Kliniken rapporterar och följer flertalet patienter i det nationella Svenska Reumatologiregistret - SRQ. Uppgifterna nedan har registreras av reumatolog och av patient via PER Patient-Egen-Registrering under läkarbesöket. Nedan följer utdrag av relevanta uppgifter som extraherats ur våra sörmländska kvalitetsdata för 2013. De är framtagna av Carmona som är programmakare för Svenska Reumatologiregistret och som tagit fram dessa data efter klinkens önskemål. 1 988 patienter var registrerade vid utgången av 2013 (mot 1663 respektive 1588 patienter 2012 och 2011)och antalet registerbesök var 2048 (mot 2149 respektive 1720 2012 och 2011). Sålunda har en gradvis ökning av antal inkluderade patienter skett i SRQ sedan 2011. Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 9(12)
591 patienter var behandlade med biologiska läkemedel vid utgången av 2013 (mot 565 behandlade 2012 och 447 2011) vid Reumatologkliniken Sörmland Medelvärde för Södermanlands patienter gällande besök registrerade under 2013. Nedanstående kvalitetsdata beskriver läkarbedömd och patientskattad genomsnittlig hälsa för inkluderade patienter och kan med fördel användas för att beskriva genuin kvalitetsförbättring. Det viktigaste kvalitetsmåttet är DAS28 (= disease activiity score) som minskat från 2011 från 3,14 till 2,91 och CRP (snabbsänka) från 11,54 till 10,40 vilket speglar en minskad sjukdomsaktivitet och förbättrat behandlingsresultat. (se i övrigt Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 10(12)
kvalitetsrapport från 2012 för jämförelse). Patientsäkerhetsresultat Kliniken har patientsäkerhetsronder och aktiverat sina insatser för att öka antalet avvikelserapporter och samtalet kring dessa för att höja säkerhetsmedvetandet inom kliniken och i interaktionen med patienter och våra reumaprofilerade paramedicinare liksom vårdpersonalen vid avd 17 samt vårdgrannar. Två Lex Maria fall har anmälts under 2013 och kliniken har vidtagit specifika åtgärder inom ramen för regionalt samarbete med anledning av det inträffade. Följsamheten till klädregler och hygienrutiner hade förbättrats vid mätningen under hösten 2013 till 80%. Insatser för att ytterligare förbättring pågår med målet 100% under 2014. Patienterfarenheter Kliniken hade mycket goda resultat vid den senaste nationella patientenkäten 2012 som i vissa avseende var bäst i landet. Förbättringsarbete Under 2013 har en arbetsgrupp av olika professioner inom kliniken deltagit i ett nationellt projekt för att mer effektivt och patientorienterat utnyttja kvalitetsregistret - SRQ- och användningen av PER (patientens egen registrering). En av klinkens ST-läkare har fått en internationell utbildning i förbättringsarbete som coach och gruppen har verksamt bidragit till väsentliga förbättringar. Projektgruppen fortsätter sitt arbete till viss del även under 2014. Under hösten 2011 gjorde vi en satsning för att minska väntetiderna för nybesök med ett Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 11(12)
flertal åtgärder och införde därefter en noggrann verksamhetsplanering som lett till att kliniken är unik inom landstinget Sörmland genom att sedan början av 2012 uppfyllt både kraven för vårdgaranti för nybesök och även för kömiljarden. Forskning och utbildning Kliniken har under 2013 anställt två specialistläkare har doktorerat inom klinisk reumatologi och bedriver aktiv pågående forskning liksom en av våra två ST-läkare som doktorerade i Lund 2012. Flera olika forskningsprojekt pågår eller är planerade att starta under 2014. Aktiviteter 2014 Aktiviteter Brandskyddsrond Skyddsrond (höst och vår). Samarbete med skyddsombud och klinikadministratör. Revidera och dokumentera befintliga rutiner. Reumatologiska kliniken Sörmland, Kvalitetsbokslut 2013 12(12)