Faktaunderlag kring sjuksköterskors kompetensuveckling/fortbildning i primärvården

Faktaunderlag kring sjuksköterskors kompetensuveckling/fortbildning i primärvården Else-Marie Jarl Distriktssköterska Adjunkt Familjemedicinska institutet 2003

Innehållsförteckning Inledning 2 Metod 2 Engelska begrepp kring fortbildning/kompetensutveckling 2 Grunder för kompetensutveckling 3 Principer för vuxenlärande 3 Kompetensutvecklingsbehov 4 Obligatorisk kompetensutveckling 7 Metoder för kompetensutveckling 8 Effekter av och hinder för kompetensutveckling 9 Effektiv inlärningsmiljö 11 Svenska studier 12 Lagar och avtal som reglerar kompetensutveckling 14 Sammanfattning och konklusion 15 Referenser 16 1

Inledning Enligt Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop.1999/2000:149) skall primärvården utvecklas till en fungerande bas i den svenska hälso- och sjukvården. En viktig förutsättning för detta är att personalen får möjlighet till kompetensutveckling och fortbildning samt att det behövs en struktur för att utveckla ett stöd för utvecklingen. Familjemedicinska institutet har som ett av sina uppdrag fått denna uppgift. För sjuksköterskor i primärvården finns få exempel på strukturer för kompetensutveckling och fortbildning. Ett led i att få en uppfattning om den systematiska kunskapen kring kompetensutveckling och fortbildning är att göra en litteraturgenomgång i vetenskapliga tidskrifter. Därför görs denna litteraturstudie inom ramen för Fammi s verksamhet. Metod En sökning i databaserna Pub Med och Cinahl har gjorts med sökordet continuing education nurse* samt med försök att avgränsa för public health care. Ett stort antal artiklar har framkommit men alla har inte gått att fokusera på primärvårdens område. De flesta artiklarna är skrivna av författare från USA, Australien, Canada och England. Endast en funnen artikel är skriven av en svensk författare. Dessutom har en sökning gjorts i databasen LIBRIS för att finna svenska rapporter och avhandlingar. Därutöver har rapporter erhållits via kontakter med institutioner där studier bedrivits inom kompetensutvecklingsområdet. Engelska begrepp kring fortbildning/kompetensutveckling Nedanstående begrepp används i studierna i betydelsen fortbildning/kompetensutveckling för sjuksköterskors efterutbildning. CNE = continuing nursing education CPE = continuing professionel education CE = continuing education 2

Grunder för kompetensutveckling Kunskapsproduktionen ökar ständigt i samhället. En lösning för att klara problem med en ständig uppgradering av de anställdas kompetens är att satsa på ett ledarskap och en organisering av arbetet som stödjer möjligheten för de anställda att själva söka kunskap, få erfarenheter, tid till reflektion och att utnyttja de kunskaper som genereras (SOU 1999:66). Det finns olika definitioner på begreppet kompetens men en gemensam framtoning är betoningen av kompetens som en individs eller kollektivs förmåga att utföra specifika aktiviteter eller uppgifter. Ellström i Rönnqvist (2001) menar att kompetens är en individs potentiella handlingsförmåga i relation till en viss uppgift, situation eller kontext. Närmare bestämt förmågan att framgångsrikt utföra ett arbete, inklusive förmågan att identifiera, utnyttja och om möjligt, utvidga det tolknings-, handlings- och värderingsutrymme som arbetet erbjuder. Sandberg och Targama i (a.a) uttrycker att kompetens i en yrkesroll är liktydigt med hur yrkesutövaren förstår sin arbetsuppgift och det sammanhang där arbetet utförs. Kompetens enligt detta blir synonymt med förståelse och snarast en form av intellektuell förmåga. Rönnqvist (2001) fortsätter med att beskriva hur förvärvandet av kompetens sker. Formellt lärande handlar om planlagda utbildningar ex personalutbildningar och föreläsningar eller skolor. Icke formellt lärande är studier som kan ske via självstudier och studiecirklar. Informellt lärande är det lärande som sker i det dagliga arbetet i samspel med arbetskamrater och arbetsuppgifter. Analogt med den definition Ellström i Rönnqvist (2001) gör av kompetens kan kompetensutveckling definieras som de åtgärder vars syfte är att öka individers potentiella handlingsförmåga i relation till en specifik uppgift, situation eller kontext ( s 17). Detta förutsätter att någon kan identifiera när behovet av kompetensutveckling behöver ske och att prioritering sker av vad, vem eller vilka som ska få vilken form av kompetensutveckling, hur insatsen ska ges och med vilket innehåll. Tradition, modetrender och maktförhållanden styr ofta kompetensutvecklingsinsatser, inriktning och prioriteringar. Principer för vuxenlärande Knowles (1980) har utarbetat en teori för vuxenlärande. Den bygger på fyra antaganden: 1. Vuxna människor övergår från barnets beroende till den vuxnes oberoende. 3

2. Den vuxne har erfarenheter som bör användas som en resurs för lärande. 3. En vuxens positiva inställning till lärande är ofta relaterat till att utveckla fakta eller den sociala rollen. 4. En vuxen är mer benägen att lära när materialet är direkt användbart och inte användbart någon gång i framtiden. Redman (1993) menar att för att lärande ska vara effektivt gäller att den studerande har vilja och motivation. Personen måste också ha förmågan att lära samt att det måste vara en lärande miljö. Som stödjande faktorer för inlärning säger Kozier & Erb (1992) att motivation att lära sker vid en specifik tidpunkt och bör då uppmuntras. För att göra inlärning mera meningsfull är den studerandes aktiva deltagande viktigt. Feedback stödjer inlärning när det är positivt och innehåller förslag och alternativ för att öka inlärningen. Förlöjligande och sarkasm minskar inlärning. Repetition underlättar bibehållande av kunskap och praktisk övning är nödvändigt för att öka inlärningen. Tiden mellan inlärningen och övningen ska vara kort för bättre behållning. Enligt UNESCO (1972) skall livslångt lärande: ske hela livet leda till systematiskt förvärvande av förnyelse och komplettering av kunskap, färdigheter och attityder vara främst inriktad mot människans självförverkligande vara beroende av individens motivation för att individen ska bli engagerad i att själv besluta inlärningsaktiviteter ska möjliggöra alla former av pedagogiska influenser vid formellt, icke formellt och informellt lärande Kompetensutvecklingsbehov Hälso- och sjukvården förändras vartefter och därför söker sjuksköterskor oberoende av vårdkontext fortbildning för att motsvara patientens behov av vård. För att utreda vilka behov sjuksköterskor uppfattade sig ha av kompetensutveckling skapades fokusgrupper ( Brooks, Fletcher & Wahlstedt, 1998) av sjuksköterskor. Tre teman framkom: färdigheter och kunskaper inom det praktiska fältet, framtida förändringar för sjuksköterskan, utbildning i att strategiskt klara förändringar inom hälso- och sjukvårdssystemet. Beatty (2001) skriver att sjuksköterskors arbete alltid är påverkat av kontext. På grund av brist på sjuksköterskor behöver sjuksköterskor som arbetar på landsbygden en bred 4

kompetens och utökad verksamhet som också kan omfatta andra professioners kompetens. Kompetensutveckling är därför livsviktigt för att upprätthålla patientsäkerheten. Likaså har landsbygdssjukhus och hemtjänst för att minska kostnader anställt lägre utbildad eller outbildad personal. Detta ger ökad stress för sjuksköterskan och kontinuerlig övertid samt lite energi kvar för att upprätthålla professionell kompetens. Syftet med denna undersökning var att beskriva sjuksköterskornas attityder till kompetensutveckling. 161 sjuksköterskor svarade att kompetensutveckling är viktigt medan 24 svarar att det inte är det. Hinder som gör att sjuksköterskorna har svårt att delta i kompetensutveckling är dåligt stöd från handledare och partners, oflexibla arbetsscheman, brist på ekonomiskt stöd och tid och för långa avstånd till utbildning. Önskvärd kompetensutveckling för sjuksköterskor bör enligt The Pew Health Professions Commision (Bellack & O Neil, 2000) bestå av: Evidensbaserad vård Kritiskt tänkande Reflektion Problemlösande förmåga Populationsbaserad vård (folkhälsoarbete) Kulturell vård Tvärvetenskapligt arbete I en enkätstudie undersökte Lathey & Hodge (2001) företagssköterskors beteende beträffande informationssökning. De områden som ansågs vara av stort intresse var regeringens/ riksdagens regleringar av hälso- och sjukvårdsområdet, ny utveckling inom det egna området, läkemedelsinformation, psykologiska aspekter på olika sjukdomar. Källor för informationssökning utgjordes främst av kollegor inom den egna enheten, professionella organisationer, kurser och konferenser. Minst använde man sig av internetbaserade databaser som Medline/Pubmed och näst efter bibliotek. Något mer använde man e-mail och world wide web. Aoki & Davies (2002) redovisar i en artikel resultaten från en studie av sjuksköterskor anställda vid äldreboenden i norra England. Syftet var att beskriva sjuksköterskornas erfarenheter och uppfattningar av fortbildning CPE och deras åsikter om utvecklingen av den egna kunskapen och skickligheten via formell och informell utbildning. Resultatet visar att sjuksköterskorna uppfattade värdet av utbildningen men att de hade svårigheter att delta i utbildningen. Enligt tidigare forskning handlar dessa svårigheter om kostnader för utbildningen (Barriball et al, 1992; Hogston, 1995; Kersaitis, 1997), för lite personal för att kunna lösgöra respektive sjuksköterska till utbildning (Barriball et 5

al, 1992; Morrell et al, 1995; Kersaitis, 1997), familjeskäl (Barriball et al,1992; Kersaitis, 1997; Davies et al, 1999), långa avstånd till utbildningen (Orme, 1992; Kersaitis, 1997) och brist på information om utbildningen (Barriball et al, 1992; Kersaitis, 1997). När det gäller privata äldreboenden är bristen på ekonomiska medel och tillgång på personal viktiga frågor. De flesta äldreboenden har begränsad kontakt med skolor och departments of nursing. Resultatet av studien visade även att 20% av sjuksköterskorna de senaste 12 månaderna hade genomgått någon form av utbildning. Undersköterskor (14%) hade färre möjligheter att delta i utbildning medan 25% av sjuksköterskor och chefer kunde delta. DiMauro (2000) skriver att Ingen kan förstå vikten av professionell utveckling bättre än professionella utbildare. Förändring är ett konstant tillstånd inom hälso- och sjukvård idag. Detta gör behovet av kompetensutveckling mer viktigt. För att göra kompetensutvecklingen effektiv bör individen göras medveten om sitt eget behov av utveckling och hur denne själv kan utreda sitt behov, detta som ett led i den egna utvecklingen mot en professionell roll. Det första steget i utvecklandet av en egen kompetensutvecklingsplan är att bli medveten om det egna behovet av utveckling genom att identifiera de egna behoven. Det måste ske utifrån den egna situationen, de professionella målen och att identifiera de metoder som är möjliga för uppfyllandet av behoven. De flesta inventerar behoven en gång per år tillsammans med sin chef. För att effektivt utvecklas bör denna inventering ske kontinuerligt annars kommer många tillfällen att gå förlorade. Planerandet bör fokusera på såväl direkta behov som framtida behov. Frågor man kan ställa sig själv för att inventera behoven: Vilka är mina essentiella professionella behov? Vilka är mina styrkor och svagheter? Vilka är mina möjligheter och hot? Hur ser min professionella arbetsmiljö ut? Vilken riktning vill jag att mitt professionella liv ska ta? Vad behöver jag veta och göra för att nå dit? Enligt Nugent (1990) upplevde drygt 80% av sjuksköterskor att sjuksköterskeutbildningen inte var tillräcklig för hela det yrkesaktiva livet. Vad en sjuksköterska vill beträffande utbildning kan var mindre överensstämmande med vad hon behöver men faktum kvarstår att om personen ska lära krävs motivation och under vissa tider behövs speciella program för att möta behoven. Det är därför viktigt att arbetsgivare och sjuksköterskor tillsammans utvecklar program för fortbildning som tillgodoser bägge parters behov. 6

Enligt Conway (1983) kan en profession karaktäriseras av ett antal värden: En förtrogenhetskunskap med en viss intellektuell kunskap Teorier som styr praktiken Medlemmarna delar vissa värderingar och en etisk kod styr individens handlingar Verksamheten är viktig för samhället Medlemmarna utövar egen kontroll över sin verksamhet Obligatorisk kompetensutveckling I USA förs en ständig diskussion om huruvida kompetensutvecklingen för sjuksköterskor ska vara obligatorisk eller inte ( Hutton, 1987; Eustace, 2001; Exstrom, 2001). Sedan 1973 har ANA (American Nurses Association) förespråkat obligatorisk relicensiering för sjuksköterskor. 1978 infördes detta i Kalifornien och Kansas. Numer sker det i 23 stater. Exstrom (2001) skriver att State Board of Nursing har som uppgift att säkra befolkningen genom att licensiera sjuksköterskors kompetens, vilket också är syftet med institutet. Det finns på varje institut medlemmar som representerar befolkningen. Institutet är involverat i sjuksköterskors kompetens vid nystarten inom yrket, underhand som förnyande av legitimation, om sjuksköterskan återvänder efter frånvaro i yrket samt i samband med disciplinära följder för enskild sjuksköterska. Institutet begär in verifierad yrkespraktik, definierar ett minimum av kompetensutveckling och upprätthållande kurser. Enligt artikeln är det ett flertal organisationer och individer som är och bör vara involverade i sjuksköterskors kompetensutveckling. Dessa är den individuella sjuksköterskan, sjuksköterskans arbetsgivare, Boards of Nursing, sjuksköterskeprofessionen och utbildare för sjuksköterskor. I en artikel skriver Barriball, While & Norman (1992) att The Royal Commission on the National Health Service (1979) uttryckt att fortbildning för sjuksköterskor efter legitimering är essentiell och rekommenderas ökade resurser. I detta ligger implicit uttryckt att det inte bara är viktigt att en sjuksköterska erhåller en utbildning som är god vid legitimation utan att sjuksköterskan också fortsättningsvis är kompetent för sin roll. Varje sjuksköterska måste vara medveten om behovet av att vara uppdaterad och att öka kunskaperna och färdigheterna och kritiskt fastställa sitt behov av utbildning. I tider med dåliga resurser är det dock viktigt att data finns att tillgå om sjuksköterskors behov av utbildning. Frivillig eller återkommande styrd fortbildning har diskuterats i England. Viktigt är att betänka att fortbildningen hela tiden måste utgå från de behov sjuksköterskorna har och på så vis nå effektivitet. Förslag ges att återkommande professionell utbildning 7

skall organiseras i tre nivåer nationellt, regionalt och lokalt samt baseras på forskning om sjuksköterskors behov av fortbildning. I England (Wood, 1998) menas från the United Kingdom Central Council (UKCC) att det är professionen som är ansvariga för att kompetensen upprätthålls och utvecklas. UKCC lägger ansvaret på den enskilda sjuksköterskan att själv identifiera sina behov av kompetens- utveckling. Någon rapportering till UKCC krävs inte då det anses stå i konflikt med uppfattningen om professionens ansvar. Metoder för kompetensutveckling Paunonen (1991) menar att lyckosamt arbete med utveckling av sjuksköterskors kompetens bör ske tillsammans mellan den praktiska professionen och den teoretiska, dvs. utbildningen. En av de mest effektiva metoderna är via handledning. Handledningens teoretiska ram bör vara direkt applicerbar på det vårdområde som personalen är engagerad i då fokus i handledningen utgår från problem som uppstått i den dagliga verksamheten. Därför är det viktigt att de som är handledare bör vara väl orienterade i den teoretiska grunden och ha god erfarenhet från den verksamhet som området gäller. En intervention genomfördes med 26 erfarna sjuksköterskor som fick utbildning i handledning under ett år och egen handledning. Under år två fick dessa sjuksköterskor handleda en grupp sjuksköterskor. En utvärdering gjordes efter ett år. 76% av de blivande handledarna ansåg att de ökat sin personliga och professionella växt medan den handledda sjuksköterskegruppen upplevde motsvarande till 61%. Pearson & Care (2002) visar liknande resultat i en studie kring kompetensutveckling av sjuksköterskor som ska byta vårdnivå från akutvård till primärvård. Författaren menar att sjuksköterskor i primärvård (rural nurses) föredrar kompetensutveckling som är praktisk, lantligt orienterad, upplagd som självstudier, tillgänglig under arbetstid och bekostad av verksamheten. Sjuksköterskorna vill mindre fokusera på teori och andra discipliner samt kunskaper riktade mot stadsproblematik. Studierna bör vara tillgängliga och interaktiva. Gruppdiskussioner med handledare engagerar men workshops, seminarier och telemedicin kan också fungera. Traditionella klassrumslektioner anses som mindre lämpliga. Enligt en studie genomförd av Aoki (2002) visar resultaten på att informella studier är de studier som bäst passar sjuksköterskor inom äldreboenden dvs, läsa professionella artiklar, böcker, titta på videos, utbyta erfarenheter med kollegor. Den aktivitet som rankades högst var studiedagar medan därefter rankades de informella studierna. 8

Evidens råder om att den akademiska institutionen och äldreboendets samarbete kring kompetensutveckling dvs. mellan utbildning, forskning och verksamhet ger goda resultat för såväl de boende som personal och studenter (Chilvers & Jones, 1997). I en artikel beskriver Hayes & Huckstadt (2000) hur kompetensutveckling kan ske via webben och vad som krävs för detta. För att bygga upp dessa utbildningar behövs samarbete mellan utbildare och datapersonal men också att användarna har datorvana. Kurserna som ges bör vara väl strukturerade och interaktiva med möjlighet till kommunikation mellan såväl handledare som övriga kursdeltagare. Peterson, Hakendorf & Guscott (1999) beskriver i sin studie hur metoden problembaserad inlärning kan användas i utbildning bland äldresjuksköterskor som arbetar i avlägsna områden. Genom att arbeta med problem från den egna verksamheten och reflektera över journalanteckningar kan teori implementeras i det praktiska arbetet. Resultatet blev en grupp sjuksköterskor som blev mer kompetenta att arbeta oberoende. Effekter av och hinder för kompetensutveckling Samhällets utveckling och därmed förändrade förväntningar på vården samt den snabba utvecklingen inom vården gör att sjuksköterskor måste ha kontinuerlig kompetensutveckling (Pembrey, 1984; Pelletier m. fl., 1999; Di Mauro, 2000). Det är viktigt att sjuksköterskan inte bara är kompetent vid legitimation utan också fortsättningsvis under sin tjänstgöring är kompetent för sin roll. Även de minskade ekonomiska resurserna anges som orsak (Pelletier m.fl, 1999). I artiklar skrivna i USA (Eustace, 2001) betonas att kompetensutvecklingen till stora delar handlar om att skydda patienten. USA har också en lång tradition på kompetensutveckling för sjuksköterskor. Columbia University var det första universitetet (1899) som anordnade formell utbildning för sjuksköterskor. Relationen mellan kompetensutveckling och arbetstillfredställelse för sjuksköterskor och undersköterskor är signifikant, enligt Robertson m.fl, (1999). Studien visar också att sjuksköterskor med högre utbildning visar större arbetstillfredställelse i samband med kompetensutveckling än undersköterskor med ett års arbetserfarenhet. Pilhammar-Andersson (2001) visar i en studie att kompetensutveckling påverkar informanternas arbetssituation beträffande kognitiv förmåga, möjligheter till påverkan, utveckling av kunskap, deltagande i utvecklingsprojekt samt intresse för att sprida forskningsinformation. 9

Pardue (1987) genomförde en jämförande studie beträffande kritiskt tänkande och beslutstagande. De ingående utbildningarna var undersköterska, leg. sjuksköterska (ej akademisk examen), sjuksköterska med kandidat- respektive magisterexamen. Resultatet visade att ju högre utbildningsnivå desto större skillnader mellan individens förmåga att tänka kritiskt och lösa problem. Problemlösningsförmågan var klart relaterad till utbildningsnivå. En tio-årig studie ( Pelletier m.fl., 1999) kring effekter av fortbildning i Australien visade att kurserna bidragit till ökad klinisk säkerhet och ökade professionella beteenden. Ökad självkänsla och professionell aktivitet visar på förändrad attityd i sjuksköterskerollen vilket innebär ökad kvalitet av patientvården. I en litteraturgenomgång (Robertson m.fl, 1999) beskrivs hur Turner (1992) undersökte effekter av kompetensutveckling. Sjuksköterskorna rankade värdet av personlig tillfredställelse som högst. Därefter rankades glädjen av lärandet, ökad kunskap av nya tekniker och först på 14:e plats kom arbetstillfredställelse. Castiglia, Hunter och McCausland (1986) fann att sjuksköterskor var mer tillfredställda med sina arbeten och var även mer benägna att stanna på sina tjänster om arbetet erbjöd kompetensutveckling. Autonomi, arbetstillfredställelse och professionell status och kompetensutveckling har samband enligt Kremer, (1993), Bruce (1990), Carr och Kazanowski (1994) och Cavanagh (1992). Hogston (1995) konstaterar i sin studie att det inte finns några studier som kan bevisa positiva effekter av sjuksköterskors kompetensutveckling på patientvården men att det finns tydliga samband. Den egna studien består av kvalitativa intervjuer med 18 sjuksköterskor. Från dessa intervjuer framkom tre kategorier som effekter av kompetensutveckling, nämligen förmågan att se nya horisonter, sjuksköterskan som profession och sanktioner och övertygelse. De nya horisonterna beskrev nya färdigheter, uppdatering av praktiken, prioritering av vård, förmåga att rationalisera, förmåga att dela med sig av kunskaper. Sjuksköterskan som profession handlade om karriärmöjligheter, självkänsla, professionell erkänsla, personlig utveckling. Sanktioner och övertygelse beskrev utbildning kontra lärande, professionella krav, ekonomiska hinder, sjuksköterskor som överlåter till andra att utveckla samt val av relevant kompetensutveckling. Konklusionen var att kompetensutveckling är fundamental för sjuksköterskors vård av patienten samt att hinder sker i form av ekonomiska restriktioner, ledare som inte vill stödja utbildning som de inte bedömer som relevant samt att sjuksköterskors professionella utveckling bedöms av andra snarare än som en professionell process. 10

I en review kommer Wood (1998) fram till svårigheten med att bevisa värdet av kompetensutveckling för vården. Studien beskriver hur personalens kvalifikationer kan relateras till att åstadkomma en högre kvalitet på vården. Teman som framkom var ökad självkänsla, förbättrade kunskaper, ökad självmedvetenhet och ökad medvetenhet om professionella frågor. När det gällde relationen till patientvården framkom temana förbättrad kommunikativ förmåga, ökad individualiserad vård samt evidensbaserad vård. Effektiv inlärningsmiljö Relationen mellan det sociala kontextet i arbetet och den professionella utvecklingen har inte blivit systematiskt studerat (Hart & Rotem, 1995). Denna studie hade som syfte att beskriva faktorer för effektiv inlärningsmiljö i den kliniska verksamheten. Resultatet visar på en signifikant och positiv korrelation mellan professionell utveckling och sex oberoende variabler: autonomi och erkännande, till vilken grad personalen är värderad, erkänd och uppmuntrad att ta ansvar för sin egen roll-verksamhet rollens tydlighet, till vilken grad sjuksköterskorna förstår och accepterar sin roll och det ansvar rollen medför arbetstillfredställelse, vilken grad sjuksköterskor upplever glädje i sitt arbete och eftersträvar en karriär inom sjuksköterskeyrket handledningens rådgivningens kvalitet, till vilken grad rådgivning/handledning och personalen interagerar vad gäller att underlätta eller hindra praktikens utveckling stödet i arbetslaget, i vilken grad personalen är vänlig och stödjande sinsemellan möjligheter till utbildning, till vilken grad utbildningsmöjligheterna är restriktiva och ej tillgängliga Detta betyder enligt författarna att det finns ett behov av att: stödja professionens autonomi genom att stödja sjuksköterskan att ta ansvar för sin egen verksamhet och genom att värdera och erkänna sjuksköterskans expertis inom sitt kunskapsområde/ansvarsområde försäkra/tillse att sjuksköterskan får tillfälle att få tillstånd ett förtydligande av sin roll och ansvarsområde inom det egna området/kontextet förbättra rådgivningen/handledningen och uppamma ett stödjande förhållningssätt av värdet vilket är direkt riktat till att öka kvaliteten på sjuksköterskans praktik 11

stödja formella och informella möjligheter för sjuksköterskorna att utveckla ett kollegialt arbetsklimat öka möjligheterna till utbildning i arbetet genom att utnyttja erfarna sjuksköterskor mer effektivt som rollmodeller och lärare och uppmuntra aktivt deltagande i sammankomster. Detta kräver ett synsätt som stödjer nära samarbete mellan utbildning och den kliniska verksamheten kring planering och evaluering av sjuksköterskornas kliniska erfarenheter. Svenska studier Pilhammar-Andersson (1997) genomförde en studie med syfte att bl.a. beskriva vidareutbildningens (numer specialistutbildning) effekter. Författaren påpekar att resultatet inte går att generalisera. En annan metod hade då behövt väljas. Studenterna har angett hur de själva uppfattat effekten av utbildningen. Den framställs främst i form av ökad självkänsla, ökad kognitiv förmåga samt förändrat synsätt. Undersökningen visar den största skillnaden mellan den unga sjuksköterskan som inte genomgått vidareutbildning och den vidareutbildade genom att den unga inte utnyttjar möjligheten till det informella lärandet, dvs. att läsa internationella tidskrifter och omvårdnadslitteratur. Författaren påpekar svårigheten att tillgå omvårdnadslitteratur och tidskrifter på sjukhuset, där den medicinska litteraturen dominerar. I studien kommenteras också det låga deltagandet av sjuksköterskor från primärvården inom kurserna. Orsaken diskuteras som en tradition där strävan efter egen utveckling, akademiska meriter och karriär inte är lika uttalat som inom den slutna vården samt arbetssituationen för personalen inom primärvården. Rönnqvist (2001) gör i sin avhandling slutsatsen att generellt planeras för formell utbildning inom medicinsk/teknisk kompetens. Det informella lärandet får tillgodose andra krav på kompetens som omvårdnad och social kompetens. Läkare försöker socialisera in andra yrkesgrupper i den medicinska utbildningskulturen för att stärka den egna dominansen inom verksamheten. Sjuksköterskor efterfrågar medicinsk utbildning medan den yttre professionaliseringssträvan går mot omvårdnad. Läkare och paraprofessionella bedriver självstudier i högre grad än vad sjuksköterskor och undersköterskor gör. Vid vårdcentral, distriktssköterskemottagning, där parvård tillämpas upplevs förutsättningarna att lära nytt och utvecklas i arbetet som goda. Det är främst läkare och sjuksköterskor vid vårdcentrals läkarmottagning som upplever sig tidsstyrda med därmed begränsade utvecklingsmöjligheter. Störst frihet upplever paramedicinare. Vårdenheter som implementerat nya organisations- och arbetsformer har klarat 12

neddragningseffekter bättre än traditionella. En stark arbetsdelning minskar yrkesgruppernas möjlighet till utveckling. Törnkvist (2001) har i sin avhandling studerat hur genomförande av smärtombudsutbildning för distriktssköterskor påverkar distriktssköterskornas upplevelser av kunskap, dokumentation och omhändertagande av patient samt patienternas tillfredställelse med vården. Resultatet visar på ett flertal förbättringar av distriktssköterskornas vårdåtgärder. Patienterna upplevde sig bekräftade, tagna på allvar och förstådda samt rekommendationer och undervisning givna av distriktssköterskorna visade sig vara värdefulla för patienten. Uppföljningen visade mindre smärta hos patienten. I Sverige har begreppet kompetensstege blivit vedertaget bland sjuksköterskor. Begreppet beskriver en stege med olika utvecklingsnivåer som bygger på en kombination av teoretisk och praktisk erfarenhet. Antal steg kan se lite olika ut beroende på vad respektive profession (olika specialistutbildningar) har för möjligheter. Lindholm & Åslund (2001) skriver i en magisteruppsats att kompetensstegen bör ha många förgreningar för att kunna hanteras på ett flexibelt sätt för den enskilda sjuksköterskan. Författarna menar att det är väsentligt att medlemmarna i en arbetsgrupp har en aktuell dialog sinsemellan om kompetensutveckling och att man peppar varandra. De trycker också på värdet av omvårdnadshandledning. Svensson & Thörnblom (2002) skriver i sin magisteruppsats om den kommunala sjuksköterskans syn på kompetensutveckling. De önskar utveckling inom områdena geriatrik, äldrepsykiatri, etik, handledning, ledarskap, hälsofrämjande/förebyggande arbete, evidensbaserad äldreomsorg, kost och läkemedel, demensliknande tillstånd samt metoder för utvecklings- och förändringsarbete. Kompetensutvecklingen önskar man ska ske var 14:e dag varvid författarna menar att det är nödvändigt att arbetsgivaren tillskapar en organisation som kan möjliggöra önskemålen för sjuksköterskorna. Lindberg & Zackrisson (2001) menar i sin studie om röntgensjuksköterskors syn på kompetensutveckling att arbetsgivaren måste skapa förutsättningar för att sjuksköterskorna ska kunna organisera och leda utvecklingen av den egna professionen genom den förändringsprocess som pågår i samhället. Om en kompetensmodell tas fram som är tydlig och går att belöna via lön skulle vården som arbetsplats vara mer attraktiv. Det framkommer i studiens resultat att sjuksköterskorna inte känner att arbetsgivaren stimulerar till kompetensutveckling samt att den nya kompetensen inte tas tillvara och att inte höjd kompetens belönas. 13

Svensk sjuksköterskeförening (SSF, 2002) skriver att förutsättningar för vårdens utveckling handlar om att skapa en lärande organisation och ett engagerat ledarskap, utbildning och kompetens, professionellt agerande, sjuksköterskans attityd till forskning samt tillgång till forsknings- och kunskapsöversikter. SSF menar också att det är viktigt att införa system för kontinuerlig fortbildning och strategisk kompetensutveckling på alla nivåer organisera yrkesmässig handledning i omvårdnad som stimulerar kritiskt tänkande, problemidentifiering och granskning av den beprövade erfarenheten att arbeta för att införa system för kontinuerligt utvecklingsarbete genom att skapa vårdutvecklingsenheter med sjuksköterskor som har forskningskompetens och mandat att initiera och driva förändring, samt fungera som handledare och mentorer för kollegor ge första linjens chefer, vårdutvecklare, kliniska lektorer och adjunkter uppdrag som underlättare där uppdraget är tydligt beskrivet och tid för uppdraget avsatt öka samarbetet mellan högskola, universitet och vården bjuda in forskare för att diskutera hur deras forskningsresultat kan tillämpas i kliniskt arbete skapa och använda kliniska riktlinjer som bygger på systematisk litteraturgranskning och som kan finnas på såväl nationell, regional och lokal nivå, till exempel på en klinik eller ett primärvårdsområde (a.a s 23) Därutöver menar SSF att det är sjuksköterskan som har ett ansvar för att hålla sig informerad om sitt kunskapsområde och för att ta initiativ till nödvändig kompetensutveckling men att arbetsgivaren, universitet och högskolor för att förutsättningar finns tillgängliga. Lagar och avtal som reglerar kompetensutveckling Hälso- och sjukvårdslagen (1982:783) anger från och med 1 januari 1997 bestämmelser om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling. Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras ( 31 HSL). Socialstyrelsen meddelar föreskrifter och allmänna råd som riktar sig till vårdgivare och verksamhetschefer. SOSFS 1996:24 (M) meddelar bl.a. vad gäller kompetens att personalen har och underhåller den utbildning, erfarenhet och kompetens som behövs för arbetsuppgifter samt att planer finns för fortlöpande kompetensutveckling och fortbildning av personalen med hänsyn till kraven på verksamheten. 14

Det är medarbetarna i vården som är vårdens basala resurs för att uppnå god kvalitet på vården. Därför är det viktigt att deras kompetens utvecklas kontinuerligt för att möta förändringskraven i vården. Identifiering av medarbetarnas utbildningsbehov och ge möjlighet till fortbildning och kompetensutveckling kan säkra verksamhetens utveckling. För landstingens verksamhet har Vårdförbundet slutit avtal med Landstingsförbundet ( Bilaga 5 till ÖLA 00, LANDSTNG 2001) där kompetensutvecklingen för medlemmarna regleras. Avtalet anger att arbetsgivaren har ett grundläggande ansvar för att skapa goda förutsättningar för lärande och för insatser som syftar till kompetensutveckling. Den anställdes ansvar för den egna kompetensutvecklingen för att möta verksamhetens krav betonas också. Planeringen för den enskildes kompetensutveckling skall ske utifrån analys och en kontinuerlig dialog mellan ledning och den anställde, dvs. en process som utgår från delaktighet. Svenska Kommunförbundet och Vårdförbundet har också slutit avtal som reglerar kompetensutvecklingen (Bilaga 5 till ÖLA 00, KOMMUNER 2001). Detta avtal regleras med samma lydelse som för landstingen. I ett inledande kapitel till avtalstexten anges att medarbetarnas kompetens är avgörande för verksamhetens kvalitet samt att den enskilde skall ta ansvar för den men också ges förutsättningar för denna utveckling. Tillgång till kontinuerlig fortbildning både i förhållande till personlig yrkesutveckling och till verksamhetens behov är en förutsättning för att möta kommunernas behov av att ta tillvara personal. Kommunerna behöver yrkesgrupper som dels kan arbeta självständigt men också konsultativt med bl.a. handledning, fortbildning och stöd till baspersonalen. Sammanfattning och konklusion Kompetensutvecklingsbehovet för sjuksköterskor såväl internationellt som nationellt, är enligt referenserna i studien konstant. Samhällets behov av vård förändras, kunskaper utvecklas och behöver tillföras och inhämtas av professionen. För att detta ska fungera behövs en uppvärdering av sjuksköterskan som profession dels från politiker och myndigheter, arbetsgivare och självklart sjuksköterskans själv. I flera länder stöds institut (national boards of nursing) av staten för att sjuksköterskeprofessionen ska kunna utvecklas autonomt och där professionen får ta det ansvar som åligger enligt definitionen för professionell identitet (Conway 1983). Vissa länder har obligatorisk kompetensutveckling som ett stöd medan andra menar att det ska ligga i professionens ansvar. Referenserna betonar också arbetsgivarens roll att skapa strukturer inom den egna verksamheten som möjliggör kompetensutveckling. Särskilda behov visar sig sjuksköterskor i primärvården ha och av flera anledningar. Detta handlar om stora avstånd, sårbarhet då verksamheten inte går att stänga medan sjuksköterskan är borta 15

och ingen ersättare tillsätts, den egna familjens behov, kostnader, brist på information om utbildningsmöjligheter. Värdet av kompetensutveckling för sjuksköterskans vård av patient kan inte bevisas entydigt men det finns tydliga samband som påvisar ökad klinisk säkerhet, kommunikativ förmåga samt individualiserad vård. Därutöver visar referenserna på ökad professionell erkänsla, personlig utveckling samt större arbetstillfredställelse. Verksamma metoder för kompetensutveckling för sjuksköterskor i primärvård handlar om egna studier vid dator, litteratur- och artikelstudier, gruppverksamheter där handledare med pedagogisk och teoretisk kompetens inom det egna kontextet och paradigmet, stödjer gruppen. Samarbete behövs mellan verksamhet, profession och högskolor/universitet som anordnar utbildning efter sjuksköterskornas behov, gärna utifrån problembaserad inlärning men som också kan stödja professionens utveckling. Innehållet i kompetensutvecklingen som sjuksköterskorna efterfrågar handlar om utveckling av det kritiska förhållningssättet, utvecklings- och förändringsarbete, omvårdnad samt medicinska kunskaper och färdigheter. I Sverige finns flera lagar och avtal som stödjer tanken om den lärande organisationen och professionens behov av kompetensutveckling. Trots detta finns det inte fungerande strukturer i verksamheten. En uppbyggnad av strukturer som stöder professionens utveckling behöver ske i samarbete mellan professionen, politiker, beslutande tjänstemän på samtliga nivåer samt vårdvetenskapliga institutioner. Behovet av kompetensutveckling måste ske utifrån en analys av sjuksköterskornas behov vid varje verksamhet och utifrån detta utforma strategi för genomförandet. För primärvårdens sjuksköterskor är det viktigt att det bildas ett eget institut (board of nursing) då de refererade studierna tydligt visar att primärvårdens sjuksköterskor har särskilda behov som måste lösas utifrån kontext och med kunskap om kontextets betydelse för kompetensutvecklingens lyckosamma genomförande. I verksamheten behöver det också finnas särskilda stödjare, exempelvis fortbildningssamordnare och kliniska adjunkter men också en egen organisation där sjuksköterskan utan inblandning av andra professioner får möjlighet att driva sitt utvecklingsarbete av de egna arbetsuppgifterna. Referenser Aoki, Y., Davies, S. Survey of continuing professional education within nursing homes. British journal of Nursing. 2002; Vol 11, No 13, 902-912. Barriball, K., While, A., Norman, I. Continuing professional education for qualified nurses: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 1992; 17, 1129-1140. 16

Beatty, R., Continuing Professional Education, Organizational Support, and Professional Competence: Dilemmas of Rural Nurses. Journal of Continuing Education in Nursing. 2001;32 (5) : 203-9. Bellack, J., & O Neil, E. Recreating nursing practice for a new century: Recommendations and implications of the Pew Health Professionals Commisions s final report. Nursing and Health Care Perspectives, 2000; 21 (1), 14-21. Brooks, E., Fletcher, K., Wahlstedt, P. Focus group interviews: Assessment of continuing education needs for the advanced practice nurse. Journal of continuing education in nursing. 1998;29 (1) : 27-31. Bruce, J.A. Reward strategies for the retention of professional nurses. Unpublished doctoral dissertation, University of Massachusetts. 1990 Castiglia, P., Hunter, J., & McCausland, L., A study of the relationship between job satisfaction and continuing education. Journal N.Y.S.N.A., 86; 17,15-19. Carr, K., & Kazanowski, M., Factors affecting job satisfaction of nurses who work in long-term care. Journal of Advanced Nursing, 1994; 19, 878-883. Chilvers, JR., Jones, D., The teaching nursing homes innovation: a literature review. Journal Of Advanced Nursing 1997;26(3):463-9. Conway, M. Socialization and roles in nursing. In M. Werley & J. Fitzpatrick (Eds). Annual Review of Nursing Research. New York: Spring Publishing. 1983 Davies, S., Slack, R., Laker, S., Philp, I., The educational preparation of staff in nursing homes: relationship with resident autonomy. Journal of Advanced Nursing 1999;29(1): 208-17 DiMauro, N., Continuos Professional Development. Journal of Continuing Education in Nursing. 2000;31 (2) : 59-62 Exstrom, S., The State Board of Nursing and Its Role in Continued Competency. Journal of Continuing Education in Nursing 2001;32 (3):118-25. Eustace, L., Mandatory Continuing Education: Past, present and Future Trends and Issues. The Journal of Continuing Education in Nursing. 2001;32 (3) :133-7. 17

Hart, G., Rotem, A., The clinical learning environment: nurse s perceptions of professional development in clinical settings. Nurse Education Today 1995; 15, 3-10. Hayes, K., Huckstadt, A., Developing Interactive Continuing Education on the Web. The Journal of Continuing Education in Nursing 2000; 31 (5) 199-203. Hogston, R., Nurses perceptions of impact of continuing professional education on the quality of nursing care. Journal of Advanced Nursing 1995; 22: 586-93. Hutton, C. Impact of Mandatory Continuing Education: A review of Research on Nurses Attitudes and Perceived Outcomes. Journal of Continuing Education in Nursing. 1987; 18 (2):209-213. Kersaitis, C., Attitudes and participation of registered nurses in continuing professional education in New South Wales, Australia. Journal of Continuing Education in Nursing 1997;28 (3): 100-4 Kozier? Knowles, M., (1980). The modern practice of adult education: From pedagogy to androgogy. Chicago: Follet Kremer, Y., Israeli RN`s projected work plans. Western Journal of Nursing Research, 1993; 15, 246-255. Kozier, B., & Erb, G. Concepts and issues in nursing practice. Redwood City: Addison- Wesley Nursing. 1992 Lathey, J., Hodge, B., Information Seeking Behavior of Occupational Health Nurses. AAOHN journal : official journal of the American Association of Occupational Health Nurses. 2001, 49 (2): 87-95. Lindberg, S., Zackrisson, E-L., Vad är kompetensutveckling..och varför då? En kvalitativ enkätstudie om röntgensjuksköterskors syn på kompetensutveckling. HT 2001. Lärarhögskolan i Stockholm. Institutionen för samhälle, kultur och lärande. Fördjupningskurs i vårdpedagogik (61-80p). Lindholm, K., Åslund, K., Kompetensstege för sjuksköterskor inom barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige. HT 2001. Lärarhögskolan i Stockholm. Institutionen för samhälle, kultur och lärande. Fördjupningskurs i vårdpedagogik (61-80p). 18