Palliativ hemsjukvård i Örebro Läns Landsting. Sammanfattat av Ingrid Underskog, 031212.
I slutbetänkandet från kommittén om vård i livets slutskede, Döden angår oss alla Värdig vård vid livets slut, SOU 2001:6, läggs som grundförslag att palliativ vård i enlighet med WHO:s definition skall erbjudas alla döende människor, oberoende av vårdform och diagnos. 1 Palliativ vård kan bedrivas under olika organisationer. Det behövs slutenvårdsplatser, ofta kallat hospice, avancerad hemsjukvård samt olika konsultativa verksamheter. Den avancerade hemsjukvården kan beskrivas dels som specialiserad palliativ vård dels som basal palliativ vård. Den specialiserade palliativa vården kännetecknas av längre vårdtid (veckor till månader). Patienterna är ofta autonoma och vården sker i högspecialiserade vårdorganisationer. Det terapeutiska samtalet har en viktig roll i vården liksom dialogen med närstående. Symtombilden är ofta komplex och det finns nära tillgång till konsultstöd från andra specialister, tex onkolog, kirurg mm. Den basala palliativa vården kännetecknas av kort vårdtid, ofta föregånget av en lång kronisk vårdepisod. Vården sker brett i organisationen. Teamet med läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal sker utifrån patientens behov och kan aktiveras dygnet runt. Patienterna har ofta nedsatt autonomi och tydliggörandet av brytpunkten är en förutsättning för god palliativ vård. Ibland avbryts ej ändamålsenliga medicinska insatser och kontroll av basala symtom är viktig, t.ex. smärta. Dialog med och stöd till närstående är viktig. Det måste finnas möjlighet till konsultstöd från t.ex. smärtsjuksköterska, palliativt intresserad läkare och sjuksköterska. 2 Organisation inom Örebro Läns Landsting. a. Basal palliativ vård. Den kommunala hemsjukvården och primärvården måste vara basen inom hela landstinget. Där sköts den basala palliativa hemsjukvården. Ansvarig läkare är distriktsläkaren. Kunskap om basal palliativ vård måste således finnas/finns redan inom dessa två organisationer. Idag pågår på många håll ett medvetet uppbyggnadsarbete av kompetens och kunskap om vård av döende människor. Detta arbete måste genomföras målmedvetet. Arbetssätt i USÖ:s upptagningsområde. När det blir uppenbart att en patient som vårdas på USÖ är i behov av palliativ hemsjukvård skickar den läkare som är ansvarig för patientens vård en remiss till palliativa sektionen. En remiss kan också aktualiseras från distriktsläkare eller distriktssköterska (kommunal eller primärvårdsanställd). Remissen bedöms på den palliativa sektionen och om det bedöms röra sig om basal palliativ hemsjukvård tas kontakt med ansvarig distriktsläkare och man diskuterar lämpligt PAL-skap. Två möjligheter finns: 1. Ordinarie dl tar PAL-skapet, 2. Ingrid Underskog tar PAL-skapet. Detta kommer framför allt att gälla de vårdcentraler där bemanningen är för låg för att man skall klara av ytterligare åtaganden. De sjuksköterskor som har ansvar för kontakterna med kommunen förbereder anslutning till hemsjukvården genom kontakt med OAS (omvårdnadsansvarig sjuksköterska) och hemtjänstgrupp. Om patienten ligger inom slutenvården görs en vårdplanering på sjukhuset tillsammans med övriga ansvariga. OAS gör i ordning en hemma-hos-pärm, som skall finnas i patientens hem och följa med patienten vid alla besök hos läkare eller i samband med vårdtillfällen inom slutenvården. PAL gör ett hembesök inom två till tre dagar. En journal skrivs ut och kopian lämnas snarast till OAS, som ser till att den sätts in i pärmen i hemmet. En medicinlista upprättas, som hela 1 Döden angår oss alla Värdig vård vid livets slut, SOU 2001:6. 2 Per-Anders Heedman: Reflektioner över den palliativa vårdens olika skepnader. Omsorg nr 4, 2002.
tiden måste hållas aktuell. Om patienten står på APO-dos får man ta ställning till om detta är tillfredsställande, då det räcker med APO-doslistan. Annars upprättas en speciell medicinlista. I journalen skall det finnas en anteckning om planering för framtiden. Där skall anges om patienten i nuläget önskar vara kvar i sitt boende även vid försämring eller om hon önskar inläggning inom akutsjukvård, Vitsippan eller annat. Nödvändiga telefonnummer skall också finnas i pärmen. När det bedöms nödvändigt ordnar OAS en teamträff med ansvarig läkare, kommunens sjuksköterska, hemtjänstpersonal och övriga berörda (arbetsterapeut, sjukgymnast mm). PAL överenskommer med OAS om regelbundna träffar samt hur kontakt kan upprättas vid behov. PAL är ansvarig för att vid behov göra hembesök, i första hand planerat. När patienten försämras är PAL ansvarig för att det finns planering för de närmaste dagarnas behov av farmakologisk behandling. PAL är också ansvarig för att närstående vid behov kan få ett samtal samt för att göra hembesök vid behov. I de flesta fall kan tjänstgörande sjuksköterska göra den undersökning av den döda kroppen som skall ligga till grund för läkarens konstaterande av dödsfall. Ordination om detta bör ske skriftligt på en speciell blankett, som OAS fyller i och skickar till PAL för underskrift. Bilaga 1. En blankett med uppgifter om tidpunkt och liknande i samband med dödsfallet skall faxas eller lämnas över till PAL snarast möjligt efter dödsfallet. Bilaga 2. I Örebro finns behov av en kommunal avlastningsavdelning för patienter med behov av slutenvård/boende med ökad hjälp på grund av social svikt. Inläggning på denna avdelning bör kunna ske akut och vid enstaka mycket akuta fall före biståndsbeslut. I Kumla har man utvecklat detta så att man kan utnyttja platser på Kungsgården utan biståndsbedömares godkännande i fem dagar före detta beslut. Ansvarig jourlinje är primärvårdens bakjour. Arbetssätt i Karlskoga/Lindesbergs upptagningsområde. Ansvarig för basal palliativ vård är redan idag primärvårdens läkare och den kommunala hemsjukvården. Vid behov skickas remiss till de palliativa konsultteam som finns i Lindesberg respektive Karlskoga. När patienter i behov av palliativ hemsjukvård vårdas på Lindesbergs respektive Karlskoga sjukhus skickas remiss till det palliativa konsultteamet från slutenvården. Remissen bedöms och man beslutar om den kommunala hemsjukvården tillsammans med ansvarig dl kan ta hela ansvaret för patienten eller om det behövs ytterligare insatser från konsultteamet beroende på patientens behov. När ansvarig distriktsläkare accepterat PAL-skapet och patienten kommit hem gör PAL ett hembesök inom 2 3 dagar tillsammans med OAS för att ansluta patienten, i enlighet med ovan. En hemma-hos-pärm upprättas med journalkopior och aktuell medicin lista. I journalen måste en planering för framtiden finnas. Pat bör tillfrågas om var han/hon önskar vårdas vid försämring. Rutiner upprättas för kontakt mellan OAS och PAL. Patienten informeras om möjligheter till vård inom slutenvården eller på kommunens boende. PAL är ansvarig för att vid behov göra hembesök samt att förbereda ordinationer vid försämring. Samma blanketter som ovan nämnts för Örebro kan användas för att delegera
ansvaret för konstaterande av förväntade dödsfall och meddelande till PAL efter dödsfall, bilaga 1 och 2. Kommunen uppmuntras att avsätta vissa korttidsplatser som får användas för dessa patienter upp till fem dagar före biståndsbedömares beslut. Ansvarig jourlinje är Primärvården. b. Specialiserad palliativ vård. Arbetssätt i USÖ:s upptagningsområde. Den palliativa specialistkompetensen inom hemsjukvård, finns i LAH. LAH har ansvar för USÖ.s primära upptagningsområde. Där finns sjuksköterskor, läkare och kurator med speciell palliativ kompetens. En rimlig målsättning är att tid avsätts inom denna verksamhet för att på konsultativ bas ha kontakt med kommunal hemsjukvård inom USÖ:s upptagningsområde. Det bör också finnas möjlighet till punktinsatser vid behov av avancerad palliativ vård gällande enstaka insatser. Om patienten bedöms vara i behov av specialiserad palliativ hemsjukvård men inte behöver insatser av mer omfattande natur från kommunen, ansluts patienten till LAH. Ansvarig jourlinje är geriatriska klinikens jour. Arbetssätt i Lindesbergs och Karlskogas upptagningsområden. Två palliativa konsultteam bör finnas, i Lindesberg respektive Karlskoga, med nära anknytning till den slutna vården. I dessa team bör finnas läkare och sjuksköterskor med palliativ kompetens. När patientens behov inte kan tillgodoses enbart av den kommunala hemsjukvården och primärvården, gör efter överenskommelse de palliativt specialiserade läkarna och sjuksköterskorna de insatser som behövs. Utifrån den enskilde patientens behov skräddarsys lämpliga insatser. Detta kan då ske utan att hänsyn behöver tas till olika huvudmän. Grunden är kommunens hemsjukvård med sjuksköterskor och hemtjänstpersonal samt primärvårdens läkare. Insatserna från hemtjänstpersonalen regleras av respektive biståndsbedömare. Kommunens sjuksköterskor/ansvarig distriktsläkare bedömer om de kan klara behövliga insatser på egen hand eller om de behöver insatser från den palliativa organisationen.
Bilaga 1. Namn: Checklista vid vård i livets slut Personnummer: Finns uppgift, om vem som är PAL? Ja Nej Finns uppgift, om vilken läkare som skriver dödsbevis? Ja Nej Finns uppgift, om samtycke att information får lämnas? Ja Nej Finns uppgift, om närstående? Ja Nej Finns uppgift, om när närstående vill kontaktas? Ja Nej Finns uppgift om närstående är informerade: om sjukdom? Ja Nej om förväntat dödsfall? Ja Nej Finns uppgift, om närstående vill ha läkarsamtal? Ja Nej Är foldern Livets sista tid visad för närstående? Ja Nej Har närstående fått information om Närståendepenning? Ja Nej Dessa i vårdteamet är informerade Läkare Kontaktpers Vårdgrupp Arb.terapeut Enhetschef Ordinationer och önskemål skall dokumenteras i omvårdnadsjournal / Är läkemedel ordinerade? Ja Nej Är omvårdnadsåtgärder ordinerade? Är arbetsterapeutiska åtgärder ordinerade? Ja Ja Nej Nej Individuella önskemål: Hur närstående vill medverka i vården? Ja Nej Vad närstående inte vill medverka i? Ja Nej Speciella önskemål, t.ex. kläder. Ja Nej Hur närstående vill ta avsked, t.ex. religiösa arrangemang. Ja Nej Läkare kan fastställa döden på den undersökning som tjänstgörande ssk utfört. Ja Nej Godkänt av läkare: (gäller 14 dagar, ska därefter uppdateras) Datum: Uppdaterat: Uppdaterat: Uppdaterat:
Förslag till ordinationer Läkemedel Indikation Information Inj. Morfin alt. Inj. Ketogan Smärta sc injektion Inj. Morfin/Scopolamin Sekretrassel sc injektion Inj. Furix Lungödem iv injektion Klysma Stesolid Oro, kramper Inj. Esucos Illamående, oro iv / im injektion Supp. Primperan Illamående Inj. Robinul Sekretrassel I första hand till patient som aldrig fått Morfinpreparat. sc injektion. (Finns ej i akutläkemedelsförrådet) Omvårdnadsåtgärder (Se vidare i Handbok i Palliativ vård ) Munvård Fukta munnen ofta flera ggr/tim. Noggrann munvård v.a. tim. Viloställning i liggande Decubitusprofylax Vak Närståendeinformation Små lägesändringar. Ej alltid vändning från sida till sida. Se till att lägesändringarna görs så smärtfritt som möjligt. Kontrollera att leder ej blir översträckta eller för böjda. Många kuddar! Små lägesändringar. Hålla huden ren, torr, mjuk och smidig. Hydrokolloida plattor (ex. Duoderm, Mepilex) för tryckavlastning. Hur vill vårdtagare och närstående ha det? Vem i vårdgruppen sitter gärna vak? Bör vara personal som känner vårdtagaren. Vilka behov har närstående? Hur når närstående ssk och vårdgrupp? Kontinuerlig information om tillståndet. Närståendepenning.
Arbetsterapeutiska åtgärder (Se vidare i Handbok i Palliativ vård ) Säng Är sängen väl fungerande för vådtagare och personal? Tänkbara hjälpmedel: elryggstöd, vårdsäng, sänglyft Förflyttning i säng Finns fungerande hjälpmedel? Ex: glidlakan, draglakan, glidmatta. Decubitusprofylax Bedöm behov av antidecubitusmadrass. Avlasta, vid tryck på hälar/armbågar.
Bilaga 2 Journalhandling Checklista efter dödsfallet Namn: Personnummer: Tidpunkt för dödsfallet: Händelseförlopp: Vilken personal tjänstgjorde? Ssk som undersökt att vårdtagaren avlidit: Blev läkare kontaktad vid dödsfallet? Ja Nej Om ja: Vilken läkare blev kontaktad? Om nej: Vilken läkare ska kontaktas följande vardag? ID-märkning (pacemaker): Vilka närstående har underrättats? Vem kontaktar begravningsbyrån? Apo-dos uppsägning: Datum: Sign: Andra leveranser, ex inkontinenshjälpmedel: Datum: Sign: Datum för personaluppföljning: Vem ansvarar för närståendeuppföljning? Dessa är informerade om dödsfallet: Enhetschef Ja datum: Vårdgrupp Ja datum: Bist.handläggare Ja datum: AT Ja datum:
Organdonation: Datum: Sign Ssk: