ASI-X INTERVJUFORMULÄR

ASI-X INTERVJUFORMULÄR INSTRUKTIONER. Lämna inga tomma svarsrutor. När så behövs, använd: X=Frågan obesvarad N=Frågan inte tillämpbar. Frågenummer som är i kursiv fetstil är kritiska frågor.. Utrymme finns efter varje frågeområde för kommentarer. INTERVJUARSKATTNING AV SVÅRIGHETSGRAD Skattningarna är intervjuarens uppskattning av klientens behov av ytterligare behandling/hjälp inom varje frågeområde. Skalorna varierar från 0 (ingen behandling nödvändig) till 9 (behandling behövs för att intervenera i en livshotande situation). Varje skattning baseras på klientens tidigare och nu aktuella besvär och uppfattning om sina behandlingsbehov inom ett givet område. För en detaljerad beskrivning av skattningarnas utförande, se manualen. ASI-X v., 000-0-, Öberg, D., Zingmark, D. & Sallmen, B. ASI-X baseras på the Expanded Female Version of the Addiction Severity Index (ASI) instrument, The ASI-F (Brown, E., Frank, D. & Friedman, A. 997). ASI-X är anpassad för jämförbarhet med både den svenska versionen av ASI (Andreasson et al. 999) och med EuropASI (Blanken et al. 99). ASI-X har arbetats fram med stöd av Brottsförebyggande rådet, Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet, Kriminalvårdsstyrelsen och Statens institutionsstyrelse. KLIENTENS SKATTNINGSSKALA 0=Inget problem/behov av hjälp =Litet problem/behov av hjälp =Måttligt problem/behov av hjälp =Påtagligt problem/behov av hjälp =Mycket stort problem/behov av hjälp PROFIL ÖVER KLIENT- OCH INTERVJUARSKATTNINGAR Klientskattning besvär 0 0 Fysisk hälsa Arbete/försörjning Alkohol Narkotika Kriminalitet Familj/umgänge Psykisk hälsa Klientskattning hjälp 9 8 7 6 5 0 Intervjuarskattning Fysisk hälsa Arbete/försörjning Alkohol Narkotika Kriminalitet Familj/umgänge Psykisk hälsa Namn: AJ. Intervjuarkod: AA. Personnummer: AB. Behandlingstyp: 0=Ej behandling 7=Psykiatrisk vård =Avgiftning i öppenvård 8=Annan sjukhusvård =Avgiftning i slutenvård 9=Annat =Drogsubstitution i öppenvård 0=Fängelse =Öppenvårdsbehandling, drogfri =Frivård 5=Sluten-/institutionsvård, drogfri =Häkte 6=Dagvård AK. Special: =Klienten avbröt =Klienten nekade =Klienten ur stånd att svara AL. AM. Datum från vilket senaste 0 dagar räknas: Å Å Å Å M M D D Landskod AC. AD. Inskrivningsdatum: Datum för intervju: Å Å Å Å M M D D Å Å Å Å M M D D AN. AO. Enhetskod KOMMENTARER: AE. Intervjun påbörjad (TTMM) AF. Intervjun avslutad (TTMM) AG. Typ av intervju: =Inskrivningsintervju -9=Uppföljningsintervjuer (nummer på intervju) AH. Intervjuform: =Personlig kontakt =Telefonkontakt Ai. =Man Kön: =Kvinna

B ALLMÄN INFORMATION B. Nuvarande bostadsort: =Stor stad (>00.000) =Mellanstor (0.000-00.000) =Landsort (<0.000) B. Kommunkod: B. Hur länge har du bott på nuvarande adress? Å Å M M B. Huvudsakligt boende? =Egen bostad (ägande, bostadsrätt, förstahandskontrakt) =Andrahandsboende =Hos föräldrar, släktingar, inneboende, boendekollektiv =Försöks-/träningslägenhet 5=Institution/kategorihus/familjevård 6=Hotell 7=Bostadslös 8=Annat Ba. Har du varit bostadslös under de senaste 0 dagarna? Bb. Om ja, var befann du dig/ bodde du huvudsakligen under denna tid? =Natthärberge =I en byggnad =Hos vänner 5=Utomhus =I en bil/husvagn 6=Annat B5. Ålder: B5b. Födelsedatum: (ÅÅÅÅMM) B6. Nationalitet: B7. Födelseland: a Klient b Far c Mor B8. Har du varit intagen/inlagd på någon institution de senaste 0 dagarna? 0=Nej =Ja, psykiatrisk vård =Ja, kriminalvård. 5=Ja, enbart avgiftning =Ja, missbrukarvård 6=Ja, annat =Ja, somatisk vård (Om flera alternativ, ange det längsta) B9. Om ja på B8, hur många dagar av dessa har du varit intagen/inlagd? B0. Hur många gånger har du varit/gjort någon gravid? B. Hur många gånger har du fött/fått barn? Bb. Hur många personer har du fått dessa barn med? B. Hur gammal var du då ditt första barn föddes? Ba. Ange födelsedatum för dina barn i kolumn. Börja med det äldsta barnet. (ÅÅÅÅMMDD) Bb. Ange kön för barnen i kolumn. =Pojke =Flicka N=Frågan ej tillämpbar, har ej barn Bc. Ange var barnen för närvarande bor i kol.. =Med mor och far 5=Adopterad =Med moder 6=Institution =Med fader 7=Avliden (när) =Hos annan familjemedlem 8=Annat 5=Fosterhem Nr Födelsedatum Kön Bor Ba. Lever du för tillfället tillsammans med några andra barn, som du tar hand om? Bb Om ja på Ba, ange kön: =Pojke =Flicka Bc. Om ja på Ba, ange ålder: b Kön c Ålder 5 B5. KOMMENTARER: 5 6 7 8 9

C FYSISK HÄLSA C. Hur många gånger har du varit inlagd på sjukhus för fysiska skador eller sjukdomar? (ta med överdoser och delirium tremens, uteslut avgiftning) C. För hur länge sedan låg du på sjukhus för en fysisk skada eller sjukdom?å Å C. Har du några långvariga kroppsliga skador eller sjukdomar som påverkar din livsföring? Ca. Om ja på C, vilka: C. Har du någonsin haft något av följande hälsoproblem? 0=Nej =Vet ej =Ja =Vill ej svara a Gulsot, hepatit B? b Gulsot, hepatit C? c d e f Könssjukdomar (ej HIV) Tuberkulos Underlivssjukdomar/besvär Har du någonsin haft krampanfall? M M C5. Har du HIV-testats? 0=Nej =Vet ej =Ja =Vill ej svara C6. Om ja på C5, för hur många månader sedan? C7. Om ja på C5, vad var det senaste provresultatet? 0=HIV - negativ =Vet ej =HIV - positiv =Vill ej svara C7b. Om HIV-positiv (C7, alternativ ), har du utvecklat AIDS? 0=Nej =Vet ej =Ja =Vill ej svara C8. Är du ordinerad att regelbundet ta läkemedel för kroppsliga skador eller sjukdomar? C9. Har du pension eller sjukbidrag på grund av fysisk sjukdom eller skada? (uteslut psykiska besvär) C0. Har du behandlats av läkare för fysisk skada eller sjukdom de senaste 6 månaderna? C. Under hur många av de senaste 0 dagarna upplever du att du har haft problem med din fysiska hälsa? C7. KOMMENTARER: FÖR FRÅGORNA C OCH C, BE KLIENTEN ANVÄNDA C. Hur oroad eller besvärad har du varit på grund av dessa fysiska hälsoproblem under de senaste 0 dagarna? C. Hur viktigt är det för dig nu att få behandling för dessa fysiska hälsoproblem? INTERVJUARSKATTNING AV SVÅRIGHETSGRAD C. Hur stort uppskattar du att klientens behov av somatisk vård är? C5. Klientens förvanskning av förhållandena? C6. Klientens svårighet att förstå frågorna?

D ARBETE OCH FÖRSÖRJNING D. Avslutad skolutbildning efter antal år? D. Högre utbildning, antal år? (universitet eller annan eftergymnasial utbildning) D. Högsta avklarade utbildning, a (specificera): D. Har du ett giltigt körkort? Da. Har du tillgång till bil? (sätt nej om körkort ej finns) D5. Hur länge varade din längsta period av regelbundet arbete? Å Å M M D6. Hur länge varade din längsta arbetslöshetsperiod? Å Å M M D7. Vanligaste arbete/yrke (eller senaste)? a (specificera ): D7b. Bidrager någon person till din försörjning? D7c. Om ja på 7b, vem är denna person? =Make/partner 5=Barn =Tidigare make/partner 6=Far-/morföräldrar =Förälder/fosterförälder 7=Annan släkting =Bror/syster 8=Annan D7d. Om ja på 7b, står denna person för huvuddelen av din försörjning? D8. Vanligaste anställningsmönster under de senaste åren: =Heltid (minst 5 tim/v) 5=Militärtjänstgöring =Deltid (anställd, inkl. vikariat) 6=Pension/sjukbidrag =Deltid (timanställd) 7=Arbetslös (inkl hemarbete) =Studier 8=Intagen/inlagd på institution D9. Hur många dagar har du arbetat under de senaste 0? (uteslut prostitution eller olaglig verksamhet) D9b. Hur många dagar har du, under de senaste 0, har du varit sjukskriven? D0. Hur mycket pengar erhöll du från anställning under de senaste 0 dagarna? (efter skatt) Fick du under de senaste 0 dagarna pengar för din försörjning från någon av följande källor? D. Arbetslöshetsersättning? D. Socialbidrag? D. Pension, sjukkasseersättning eller föräldrapenning? D. Partner, familj eller vänner? (för personliga utgifter) D5. Illegala källor? D6. Prostitution? D7. Andra källor? D8. Vilken var din huvudsakliga inkomstkälla? (använd kodning 0-7) D9. Har du några skulder? D9a Om ja på D9, summa i kr. D0. Hur många personer är beroende av dig för sin försörjning (mat, bostad etc)? D. Under hur många av de senaste 0 dagarna, har du haft problem i arbetet eller med arbetslöshet? D. Hur viktigt är det för dig nu att få hjälp med dessa arbets- eller arbetslöshetsproblem? INTERVJUARSKATTNING AV SVÅRIGHETSGRAD D. Hur skattar du att klientens behov av hjälp för arbetsproblem? D5. Klientens förvanskning av förhållandena? D6. Klientens svårighet att förstå frågorna? D7. KOMMENTARER: FÖR FRÅGORNA D OCH D, BE KLIENTEN ANVÄNDA D. Hur oroad eller besvärad har du varit av dessa arbets- eller arbetslöshetsproblem under de senaste 0 dagarna?

E ALKOHOL OCH NARKOTIKAANVÄNDNING Debut Tidigare Senaste Int. Kod Preparat ålder i livet, år 0 dagar sätt* E Alkohol - regelbunden användning E Alkohol - till berusning E Heroin E Metadon E5 Andra opiater/smärtstillande prep. E6 Dämpande mediciner-bdz,sed,hypn. E7 Kokain E8 Amfetamin E9 Cannabis E0 Hallucinogener E Lösningsmedel E Annat E Flera droger per dag (fråga -) (se bilaga angående preparattyper) *Intagningssätt: =Oralt =Nasalt =Rökning =Icke intravenös injicering 5=Intravenös injicering E. Har du någonsin injicerat? Ea. (om Ja på E) Ålder :a injektion. (ÅÅ) Tidigare i livet. (antal år) Senaste 6 månaderna. (antal månader) Senaste 0 dagarna. (antal dagar) Eb. Om injektioner under senaste 6 mån? =Inte delat spruta =Ibland delat =Ofta delat E5. Hur många gånger har du: a Fått delirium av alkohol b Tagit överdos av narkotika E5c. Röker du tobak/snusar dagligen? E5d. Om ja på 5c, hur många gånger har du rökt/snusat per dag under de senaste 0 dagarna? E5e. Under de senaste 0 dagarna, hur många gånger stannade du uppe senare än till klockan på morgonen, för att du använde alkohol eller droger? 0=Inga =En ggr =Två ggr =Tre ggr =Fyra ggr eller fler E5f. Brukar du för det mesta sova längre än till klockan på morgonen? 0=Nej, =Ja, ej på grund av arbete/arbetstider =Ja, på grund av arbete/arbetstider E6. Behandlingstyp och antal behandlingstillfällen a Alkohol Droger Avgiftning i öppenvård Avgiftning i slutenvård Drogsubstitution i öppenvård Öppenvårdsbehandling, drogfri 5 Sluten-/institutionsvård, drogfri 6 Strukturerad dagvård 7 Psykiatrisk vård 8 Annan sjukhusvård 9 Annan behandling E7. Hur många månader varade den längsta perioden som du haft av missbruksfrihet efter någon av dessa behandlingar? a Alkohol E8. Vilket medel utgör det dominerande problemet? Ange nummer enligt listan ovan till vänster (-), eller se nedan. Om ej klart, fråga klienten. 00=Inget problem 5=Alkohol och något narkotiskt medel (dubbelt missbruk) 6=Missbruk av mer än två medel (blandmissbruk) E9. Hur lång var den senaste perioden då du utan föregående behandling avstod från att använda detta dominerande medel? (00=Har aldrig varit missbruksfri) E0. För hur många månader sedan upphörde denna missbruksfria period? (00=Avstår fortfarande) E. Hur mycket pengar har du betalt under de senaste 0 dagarna för? a Alkohol b Narkotika E. Hur många dagar av de senaste 0 har du fått behandling för alkoholeller narkotikamissbruk i öppenvård? (inklusive AA, NA, Länkarna etc.) (månader) b Narkotika 5

E. Hur många dagar av de senaste 0 har du upplevt: a Alkoholproblem b Narkotikaproblem FÖR FRÅGORNA E OCH E5, BE KLIENTEN ANVÄNDA E. Hur besvärad och oroad har du varit under de senaste 0 dagarna på grund av: E7. Klientens förvanskning av förhållandena? E8. Klientens svårighet att förstå frågorna? E9. KOMMENTARER: a Alkoholproblem b Narkotikaproblem E5. Hur viktigt är det för dig nu att få hjälp me dina a Alkoholproblem b Narkotikaproblem E6. Hur skattar du klientens behov av hjälp för sitt: a Alkoholproblem b Narkotikaproblem F KRIMINALITET F. Har denna kontakt skett efter krav eller förslag från rättsvårdande myndighet? (domstol, kriminalvård, etc.) F. Är du villkorligt frigiven eller har du frivårdspåföljd? Hur många gånger i ditt liv har du åtalats för följande: (om aldrig koda 0) F. Narkotikabrott? F. Egendomsbrott? (inbrott, stöld, snatteri, förfalskning, utpressning, häleri, bedrägeri) F5. Våldsbrott? (rån. överfall, misshandel, våldtäkt, mordbrand, mord eller dråp) F6. Andra brott? F7. Hur många av dessa (F-F6) ledde till fällande domar? Hur många gånger i ditt liv har du åtalats/ omhändertagits för följande: (om aldrig koda 0) F8. Förargelseväckande beteende, berusad på allmän plats? ( Lobbad ) F9. Prostitution? F0. Rattfylleri? F. Allvarliga trafikbrott? (grov vårdslöshet, fortkörning, olovlig körning etc.) F. Hur många månader har du suttit häktad eller varit intagen på kriminalvårdsanstalt/rättspsyk? (om aldrig koda 0) F. Om ja på F, hur många månader omfattade den senaste intagningsperioden? F. Om ja på F, vad gällde det? (Använd koderna 0-06 och 08-. Om flera, ange det grövsta.) F5. Väntar du åtal, rättegång eller straffpåföljd för brott? F6. Om ja på F5, för vilka brott? (Använd koderna -6 och 8-. Om flera åtal, ange det grövsta.) F7. Hur många dagar av de senaste 0 har du varit anhållen, häktad eller intagen på kriminalvårdsanstalt/rättspsyk? F8. Hur många dagar av de senaste 0 har du ägnat åt olaglig verksamhet med syfte att skaffa pengar? (om aldrig koda 0) 6

FÖR FRÅGORNA F9 OCH F0, BE KLIENTEN ANVÄNDA F. KOMMENTARER: F9. Hur allvarliga upplever du att dina nuvarande juridiska problem är? (exkludera civilmål) F0. Hur viktigt är det för dig nu att få hjälp med dessa juridiska problem? F. Hur skattar du klientens behov av juridisk hjälp? F. Klientens förvanskning av förhållandena? F. Klientens svårighet att förstå frågorna? G MISSBRUK, KRIMINALITET OCH PSYKISKA PROBLEM I SLÄKTEN Har några av dina släktingar haft vad du skulle kalla allvarliga problem med alkohol, droger, psykisk hälsa eller kriminalitet som föranledde eller borde föranlett behandling? a Moderns sida b Faderns sida c Syskon d Barn -Alk -Drog -Psyk -C (Krim) -A -D -P -C -A -D -P -C -A -D -P -C Mormor Farmor Bror Barn Morfar Farfar Bror Barn Mor Far Syster Barn Moster Faster Syster Barn 5 Morbror 5 Farbror 5 Styvsyskon 5 Barn 5 6 Andra v. 6 Andra v. 6 Barn 6 KODA ENLIGT FÖLJANDE: I fall av flera medlemmar per kategori, koda utifrån den släkting som har störst problem. 0=Klart nej för alla släktingar i kategorin =Klart ja för någon släkting i kategorin X=Osäker eller jag vet inte N=Har aldrig funnits någon släkting i kategorin G7. KOMMENTARER:: KOLUMNER: =A=Alkoholproblem =D=Drogproblem =P=Psykiska problem =C=Kriminalitetsproblem 7

H FAMILJ OCH UMGÄNGE H. Civilstånd: =Gift =Ensamstående, tidigare gift eller sammanboende =Sammanboende =Ensamstående, aldrig gift eller sammanboende H. Hur länge har du haft detta civilstånd? (om aldrig gift, sedan 8 års ålder) Å Å H. Är du nöjd med denna situation? 0=Nej =Likgiltig =Ja M M H. Vanligaste levnadsförhållanden de senaste tre åren: =Med partner och barn =Med förälder 7=Ensam =Endast med partner 5=Med släktingar 8=På institution/motsvarande =Endast med barn 6=Med vänner 9=Inga stabila levnadsförhåll. H5. Hur länge har du levt under dessa förhållanden? (om med föräldrar eller Å Å M M släktingar, sedan 8 års ålder) H6. Är du nöjd med dessa levnadsförhållanden? 0=Nej =Likgiltig =Ja Lever du tillsammans med någon som: H6a. Missbrukar alkohol för närvarande? H6b. Använder ickeförskrivna droger H7. Med vem tillbringar du det mesta av din fritid? =Familj/släkt, utan aktuella alkohol- eller narkotikaproblem =Familj/släkt, med aktuella alkohol- eller narkotikaproblem =Vänner, utan aktuella alkohol- eller narkotikaproblem =Vänner, med aktuella alkohol- eller narkotikaproblem 5=Ensam H8. Är du tillfreds med att tillbringa din fritid på detta sätt? 0=Nej =Likgiltig =Ja H9. Hur många nära vänner har du? FÖR FRÅGORNA H9a + H0-H8: 0=Klart nej för någon/några i kategorin =Klart ja för någon/några i kategorin X=Osäker eller jag vet inte N=Fanns ej någon i kategorin H9a. Skulle du säga att du haft nära, långvariga och personliga relationer med några av följande personer i ditt liv? Mor Far Syskon Partner/maka/make 5 Barn 6 Vänner H9b. I vilken utsträckning upplever du att personer som står dig nära, bryr sig om, tycker om eller älskar dig? 0=Inte alls =En del =Lite =Mycket H9c. I vilken utsträckning känner du att du behöver mer känslomässigt stöd? 0=Inte alls =En del =Lite =Mycket Har du upplevt längre perioder då du haft stora svårigheter att komma överens med: Senaste Tidigare 0 dgr i livet H0. Mor? H. Far? H. Syskon? H. Partner/maka/make? H. Barn? Har någon av dessa (H0-H8) eller någon annan (okänd/bekant) misshandlat dig: Senaste Tidigare 0 dgr i livet H8a. Psykiskt/känslomässigt? (fått dig att må dåligt genom hårda ord) H8b. Fysiskt? (skadat dig fysiskt) H8c. Sexuellt? (påtvingade sexuella närmanden eller handlingar) H8d. Sexuella trakasserier? (oönskad fysisk kontakt av sexuell natur, använt hot för att tillförsäkra sig sexuell kontakt, osv.) H9. Hur många dagar av de senaste 0 har du haft allvarliga konflikter med: a Din familj eller anhöriga? (dagar) b Andra personer? (dagar) H5. Annan nära släkting? H6. Nära vänner? H7. Grannar? H8. Arbetskamrater? 8

FÖR FRÅGORNA H0 TILL H, BE KLIENTEN ANVÄNDA Hur besvärad eller oroad har du varit under de senaste 0 dagarna av dessa: H6. Klientens svårighet att förstå frågorna? H7. KOMMENTARER: H0. Familje-/släktproblem? H. Övriga relationsproblem? Hur viktigt är det för dig att nu få hjälp för dessa: H. Familje-/släkt problem? H. Övriga relationsproblem? H. Hur skattar du intervjupersonens behov av hjälp för sina familje/släkt/övriga relationsproblem? H5. Klientens förvanskning av förhållandena? i PSYKISK HÄLSA i. Hur många gånger har du fått behandling för psykiska eller känslomässiga problem: a I dygnsvård? i9. Upplevt att du har haft allvarligt menade självmordstankar? i0. Gjort självmordsförsök? Senaste Tidigare 0 dagar i livet b I öppenvård? i. Har du pension eller sjukbidrag på grund av psykiska besvär? Har du haft någon längre period då du: (Frågorna i-i6+i8, avser ej under perioder av Senaste Tidigare direkt alkohol-/drogpåverkan/abstinensproblem.) 0 dagar i livet i. Upplevt allvarlig depression? i. Upplevt allvarlig ångest eller allvarliga spännings tillstånd? i5. Upplevt svårigheter att förstå, minnas eller koncentrera dig? i6. Upplevt hallucinationer? i7. Upplevt svårigheter att kontrollera våldsamt beteende? i8. Ordinerats läkemedel för något psykiskt/känslomässigt problem? i0a. Hur många gånger har du gjort självmordsförsök? i0b. Upplevt anorexi, bulimi eller andra ätstörningar? I vilken utsträckning har du under de senaste 0 dagarna varit oroad eller besvärad, på grund av att du tidigare blivit utsatt för: 0=Inte alls =En del =Lite =Mycket i0c. Psykisk/känslomässig misshandel? i0d. Fysisk misshandel? i0e. Sexuellt utnyttjande? (exklusive våldtäkt och sexuella trakasserier) i0f. Våldtäkt? i0g. Sexuella trakasserier? 9

i. Hur många av de senaste 0 dagarna har du upplevt dessa psykiska eller känslomässiga problem? FÖR FRÅGORNA i OCH i, BE KLIENTEN ANVÄNDA i. Hur besvärad eller oroad har du varit av dessa psykiska eller känslomässiga problem under de senaste 0 dagarna? i. Hur viktigt är det för dig nu att få behandling för dessa psykiska eller känslomässiga problem? DE FÖLJANDE UPPGIFTERNA SKA FYLLAS I AV INTERVJUAREN Är klienten vid intervjutillfället: i. Uppenbart deprimerad/tillbakadragen? i5. Uppenbart fientlig? i6. Uppenbart ångestfylld/nervös? Har klienten vid intervjutillfället: i7. Svårigheter med verklighetsförankring, tankeoreda eller paranoida föreställningar? i8. Svårigheter att förstå, koncentrera sig eller minnas? i9. Självmordstankar? i0. Hur stort uppskattar du att klientens behov av vård för dessa psykiska eller känslomässiga problem är? i. Klientens förvanskning av förhållandena? i. Klientens svårighet att förstå frågorna? i. KOMMENTARER: INTERVJU AVSLUTAD: T T M M 0