Behandlingsriktlinjer

INNEHÅLL Behandlingsriktlinjer Ambulanssjukvården Regionala Ambulansgruppen 2003 1

INNEHÅLL 1. ANDNING 1 1.1 AKUT ASTMA - Vuxna (>12 år eller > 35 kg kroppsvikt) 2 1.2 HÖGA ANDNINGSHINDER/HANDLINGSPLAN FÖR LUFTVÄGSSTOPP 5 1.3 EPIGLOTTIT OCH TRACHEIT 7 1.4 ALLERGISK/ANAFYLAKTISK REAKTION 8 2. CIRKULATION 11 2.1 CENTRALA BRÖSTSMÄRTOR & ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM 12 2.2 SYMTOMGIVANDE HJÄRTSVIKT & LUNGÖDEM 16 2.3 AVANCERAD HJÄRT-LUNGRÄDDNING VUXNA 17 2.3.1 NÄR KAN MAN AVSTÅ FRÅN HLR? 20 2.3.2 NÄR KAN HLR AVSLUTAS? 20 2.4 HJÄRTRYTMRUBBNINGAR - ARYTMIER 20 2.5 Förmaksflimmer 20 2.6 Förmaksfladder 21 2.7 AV-block (Atrio-ventrikulärt block) 21 2.8 Paroxysmal supraventrikulär tachycardi (PSVT) 22 2.9 Ventrikeltachycardi (VT) 22 2.10 Ventrikelflimmer (VF) 23 2.11 Asystoli - Kammarstillestånd. 23 3. CENTRALA NERVSYSTEMET 24 3.1 AKUT MEDVETSLÖSHET 25 3.2 STROKE 26 3.3 Cerebral infarkt - Hjärninfarkt 27 3.4 Intracerebral blödning 27 3.5 Subarachnoidalblödning 28 3.6 INTOXIKATIONER 29 3.7 NARKOTIKA 30 3.8 EPILEPTISKA ANFALL/ KRAMPER 32 4. ENDOKRIN SJUKDOM 36 4.1 DIABETES MELLITUS - vuxna och barn >12 år 37 5. KIRURGISK SJUKDOM 40 5.1 AKUT BUK 41 5.2 Appendicit 41 5.3 Dyspepsi/Gastrit 42 5.4 Ulcus/Magsår 42 5.5 Gallstensattack 42 5.6 Kolecystit 42 5.7 Kolangit 43 5.8 Pankreatit 43 5.9 Tarmobstruktion 43 5.10 Divertikulit 43 5.11 Gynekologisk sjukdom 44 5.12 Ocklusion av tarmblodkärl 44 5.13 Rupturerat bukaortaaneurysm 44 5.14 Aortaaneurysm & aortadissektion 44 5.15 Medicinska orsaker till akut buksmärta 44 5.16 Psykologiska orsaker 45 Regionala Ambulansgruppen 2003 2

INNEHÅLL 5.17 Buksmärtor hos barn 45 6. GYNEKOLOGISK SJUKDOM & FÖRLOSSNING 46 6.1 KOMPLIKATIONER UNDER GRAVIDITET 47 6.2 TIDIGA KOMPLIKATIONER 47 6.3 SENA KOMPLIKATIONER 47 6.4 FÖRLOSSNING 49 6.6 KONTROLLER AV DET NYFÖDDA BARNET 52 6.7 HANDLÄGGNING AV PREMATURT VÄRKARBETE (<36v) 53 6.8 Ambulanstransport av gravida patienter till su 53 7. TRAUMA & OLYCKSFALL 55 7.1 TRAUMA 56 7.2 SKALLSKADOR 59 7.2.1 Vanliga typer av skallskador 60 7.3 AMPUTERAD EXTREMITET 63 7.4 FRAKTURER 64 7.5 KOTPELARSKADOR 69 7.6 VÄTSKEBEHANDLING VID TRAUMA 70 7.7 ÖGONSKADOR 71 7.8 DRUNKNINGSTILLBUD 72 8. KEMOLYCKA 75 8.1 Frät- och brännskador 76 8.2 Inhalationsskador med het rökgas eller av retande gaser 77 8.3 Ögonexponering 78 8.4 CYANID-/CYANVÄTEFÖRGIFTNING 79 8.5 KOLMONOXIDFÖRGIFTNING 80 8.6 RÖKGASSKADA 81 8.7 RETANDE GASER 82 9. BRÄNNSKADOR OCH HYPOTERMI 84 9.1 HUDBRÄNNSKADA 85 9.2 ELBRÄNNSKADA 87 9.3 INHALATIONSBRÄNNSKADA 88 9.4 HYPOTERMI 89 9.5 LOKALA KYLSKADOR 93 10. BARN 95 10.1 BARNTRAUMA 96 10.2 BARNFRAKTURER 98 10.3 HUGGORMSBETT 98 10.4 INSEKTSBETT 99 10.5 SMÄRTLINDRING TILL BARN 100 10.6 ASTMA 101 10.7 HÖGA ANDNINGSHINDER/LIVRÄDDANDE FÖRSTA HJÄLP TILL BARN 103 10.7.1 FRÄMMANDE KROPP 103 10.7.2 PSEUDOKRUPP 107 10.7.3 AKUT EPIGLOTTIT 108 10.8 ALLERGISK/ANAFYLAKTISK REAKTION 109 10.9 DRUNKNINGSTILLBUD/AVANCERAD HLR TILL BARN 110 10.10 AVANCERAD HLR TILL BARN 112 10.11 KRAMPER 112 10.12 INTOXIKATIONER 114 10.13 DIABETES MELLITUS 114 Regionala Ambulansgruppen 2003 3

INNEHÅLL 10.14 MENINGIT 115 10.15 SEPSIS/SEPTISK CHOCK 116 11. SMÄRTA 118 12. ETISKA OCH MEDIKOLEGiALA FRÅGESTÄLLNINGAR 120 13. LÄKEMEDEL 123 13.1 LÄKEMEDEL INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN 124 13.2 ADRENALIN 0.1 MG/ML, ADRENALIN 1MG/ML 125 13.3 Inj. ADRENALIN 1 mg/ml för inhalation 125 13.4 SUPP. ALVEDON 60mg, 125mg, 250 mg, 500 mg 126 13.5 Inj. ATROPIN 0.5 mg/ml 127 13.6 Inhal. ATROVENT 0.25 mg/ml 128 13.7 Inj. BETAPRED 4 mg/ml, Tabl Betapred 0,5 mg 128 13.8 Inj. BRICANYL 0.5 mg/ml 129 13.9 EMLA - plåster 130 13.10 ENTONOX 131 13.11 ESUCOS 10 mg/ml 132 13.12 GLUKAGON 1 mg/ml 133 13.13 GLUKOS 300 mg/ml 134 13.14 GLUKOS 50mg/ml 134 13.15 DRUVSOCKERTABLETTER 135 13.16 HEPARIN 5000 IE/ml 135 13.17 IMPUGAN 10 mg/ml 136 13.18 KETALAR 10 mg/ml och 50 mg/ml 137 13.19 MORFIN 10 mg/ml 138 13.20 NARCANTI 0.4 mg/ml, Narcanti 0,02mg/ml 139 13.21 NATRIUMKLORID 9 mg/ml 140 13.22 NITROLINGUAL 0.4 mg/dos 140 13.23 RESCUE FLOW 141 13.24 VOLUVEN 143 14. LAGAR INOM AMBULANSJUKVÅRDEN 144 14.1 LAGAR SOM STYR AMBULANSSJUKVÅRDEN 145 14.2 SOSFS 1999:17 - Läkemedelshantering inom ambulanssjukvård 145 14.3 SOSF 2000:1 Läkemedelshantering inom sjukvården 146 14.4 SOSFS 1997:14 - Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård 146 14.5 SOSF 1985:562 - Patientjournallagen 147 14.6 SOFS 1998:531 - Lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens 147 14.7 Tystnadsplikt/sekretess SOFS1998:531 Lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område samt SOFS 1980:100 - Sekretesslagen 148 15. BILAGOR 149 15.1 GLASGOW COMA SCALE 150 15.2 RLS-SKALAN (RLS 85) 151 15.3 SJUKDOMSSYMBOLER 153 15.4 KLINISK UNDERSÖKNING I AMBULANS 154 15.5 ÖVERSIKT ÖVER FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV SJUKDOMSTILLSTÅND OCH SKADOR 156 15.6 TRACHEALINTUBATION 158 15.7 VENFLONINLÄGGNING 159 15.8 EKG-UPPKOPPLING 161 Regionala Ambulansgruppen 2003 4

1. ANDNING 1. ANDNING Regionala Ambulansgruppen 2003 1

1. ANDNING 1.1 AKUT ASTMA - VUXNA (>12 ÅR ELLER > 35 KG KROPPSVIKT) Allmänt Astma hos såväl vuxna som barn är en mycket vanlig sjukdom. Hos drygt 10 % av barn och 5% av vuxna är besvären av sådan dignitet att behandling är indicerad. Morbiditeten och mortaliteten ökar dessutom också kontinuerligt trots bättre terapier, ökad tillgänglighet till snabb behandling, ökat medvetande om sjukdomen m.m. Varför det är så finns ingen enkel förklaring till, men alltifrån ökad psykisk stress till sämre andningsmiljö har diskuterats. Symtomen kan samtliga härröras till den förträngning av samtliga luftvägar som orsakas av bronkkonstriktion/spasm, ökad slembildning och ökad slemhinneödem som ses. För att det hela ska få kallas akut astma krävs dessutom att det är kombinerat med kronisk luftvägssjukdom samt att symtomen uppträder anfallsvis, antingen spontant eller till följd av: läkemedelsallergi eller biverkan av läkemedel t.ex. ASA, NSAID, betablockerare, antibiotika allergi-pollen, kvalster, damm, husdjur, mögel kall luft - fuktig luft - föroreningar - starka dofter luftvägsinfektion fysisk ansträngning psykisk stress ospecifika luftvägsirriterare Hos barn är oftast allergi den utlösande faktorn, hos vuxna mer ospecifikt. Observera differentialdiagnosen astma cardiale orsakat av hjärtsvikt (vänsterkammarinsufficiens). Skilj astmapatienter från patienter med inspiratorisk stridor (pipande biljud vid inandning) som är tecken på högt andningshinder. Symtom Dyspné Tachypné Hörbara ronki = distansronki Auskulatoriska sibilanta ronki - obs! Andningsljud kan saknas=allvarligt tecken Regionala Ambulansgruppen 2003 2

1. ANDNING Förlängd utandningstid Hosta Användande av accessoriska andningsmuskler - interkostal-/sternocleido. m.fl. Påverkat, svagt tal Allmänt: Ångest, oro, cyanos, tachycardi, svettning PEF-värde kraftigt sänkt BEHANDLING Akut astma och KOL Vuxna 1. MÅTTLIGA SYMTOM ALLMÄNT Försök skapa lugn och ro. Patienten intar valfritt kroppsläge. Oftast är sittande bäst. LÄKEMEDEL Syrgas ska ges till alla patienter. Om patienten har kronisk obstruktiv lungsjukdom och därmed är i riskzonen för koldioxidretention (kolsyrenarkos) var beredd på att assistera andningen och var uppmärksam på medvetandegraden. Inhalation Ventoline 2,0 mg/ml 2,5 ml samt inhalation Atrovent 0,25mg/ml 2 ml via nebuliseringsmask, 7-8 l/min syrgas. Fortsätt syrgasbehandlingen efter avslutad nebulisering. För KOL-patienter kan saturation på 85%-90% räcka. För en känd respinsufficient patient, som i normalfallet har en låg saturation, räcker det ofta med 1-2 l/min syrgas på grimma. Följ saturationen och utvärdera innan ytterligare höjning. Var vaksam tilltagande slöhet eller trötthet som tecken på tilltagande resp.insufficiens. 2. SVÅRARE SYMTOM Vid t.ex. nedsatta andningsljud, om patienten inte klarar av att ligga ner, medvetandepåverkan, cyanos, cirkulationspåverkan. Påbörja transport Ytterligare inhalation Ventoline 2,0 mg/ml 2,5ml + 2 ml NaCl Inj Betapred 4mg/ml 2 ml i.v Regionala Ambulansgruppen 2003 3

1. ANDNING 3. LIVSHOTANDE TILLSTÅND Vid utebliven effekt av ovanstående: Överväg assisterad ventilation med mask och blåsa med 100% syrgas i takt med patientens egen andning. Forcera inte så luft undviks blåsas ner i ventrikeln Inj. Adrenalin 1mg/ml 0,3 ml. i.m. Om patienten har venflon ges istället inj. Adrenalin 0,1 mg/ml 0,5 ml i.v. Upprepas varje minut till effekt uppnåtts eller upp till max. 0,25 mg. Kan upprepas efter 10 minuter v.b. CPAP HLR-beredskap Larma sjukvårdsinrättning KOMMENTARER Tackykardi och tremor är kända biverkningar till betastimulerande läkemedel. Ökad hjärtfrekevens kan dock vara tecken på hypoxi och att patienten inte orkar andningsarbetet följ saturationen ocoh vakenhet och bedöm om patienten behöver assisterad ventilation. Tackykardi kan ge cardiell ischemi Om arytmier eller svårigheter att med behandlingen tveka inte att kontakta narkosläkare eller medicinjour. Regionala Ambulansgruppen 2003 4

1. ANDNING 1.2 HÖGA ANDNINGSHINDER Allmänt Det finns få så ångestskapande situationer i livet som när luftvägarna och andningen av någon anledning blir hindrade. Ju mer oro, ångest och rädsla desto kraftigare andningsrörelser vilket i sin tur ökar det negativa trycket i samtliga luftvägar och därmed ofta ytterligare obstruerar och därmed försvårar andningen. Det är därför av synnerlig vikt att man som ambulanspersonal försöker skapa lugn och ro vid omhändertagandet. Ovan innebär att andningsdeprimerande läkemedel i princip är kontraindicerade. Tracheal intubation kan i dessa sammanhang vara direkt livräddande men kom ihåg att lite andning är bättre än ingen alls. Så länge patienten har en viss egenandning är det väsentligt att patienten har kvar muskeltonusen i övre luftvägarna. Om patienten accepterar kan assisterad andning övervägas. Intubation får endast utföras på medvetslös patienten utan egen andning. Muskelrelaxation och sederande för att kunna intubera en patient med högt andningshinder prehospitalt ska inte användas. Exempel på orsaker till höga andningshinder är: Symtom Främmande kropp Pseudokrupp Epiglottit Trachiit Tungan faller tillbaka vid medvetslöshet Inspiratorisk stridor pipande ljud vid in andning Ibland kan även expiratorisk stridor finnas parallellt pipande ljud vid utandning. Inspiratoriska indragningar i jugulum Paradoxalt andningsmönster - allvarligt tecken! Hosta, salivation Dyspné Nedsatt eller upphävt andningsljud Cyanos Ångest, motorisk oro Arytmier Medvetslöshet Cirkulationskollaps Regionala Ambulansgruppen 2003 5

1. ANDNING Regionala Ambulansgruppen 2003 6

1. ANDNING 1.3 EPIGLOTTIT OCH TRACHEIT Orsaker Oftast bakteriell infektion av epiglottis (struplocket) vilket orsakar inflammatotiskt ödem kring området, vilket hotar täppa till larynxingången helt eller delvis. Kan komma mycket snabbt. Tracheit är en infektion i trachea. Ibland sker kraftig svullnad av luftvägarna som utgör ett andningshinder. Symtom Både epiglottissvullnad och tracxhealsvullnad kan också orsakas av bränn- eller frätskada. Oftast barn 2-7 år men även vuxna och åldringar kan drabbas Halsont och sväljningssvårigheter Hög feber (39-40 grader C) In- och exspiratorisk stridor Indragningar i jugulum Saliverar - dräglar kraftigt (gäller epiglottit) Sitter ofta framåtlutade (gäller epiglottit) Kraftig allmänpåverkan ofta septisk frossa=bakterieutsvämning Ångest Cyanos Blekhet, trötthet, passivitet BEHANDLING Epiglottit & Tracheit ALLMÄNT Bråttom! Epiglottiter och tarcheit transporteras alltid sittande Snabbast möjliga transport till sjukvårdsinrättning Största möjliga lugn Fri luftväg. Om medvetslös: Försök dra ut tungan - kompress omkring peanghjälp Använd ej svalgtub då det finns risk att blödninging framkallas vid epiglottit Regionala Ambulansgruppen 2003 7

1. ANDNING LÄKEMEDEL Flusha syrgas 10 l/min över ansiktet alt. syrgas 10-15 l/min på traumamask. Inhalation Adrenalin 1 mg/ml till vuxen 1ml + 2ml NaCl 0,9% via neb.mask. Kan upprepas efter 10-15 minuter. Barndoser v.g se barnkapitlet. OBS! OLA/anestesipersonal! A-HLR-beredskap Venväg MONITORERING Larma mottagande sjukvårdsinrättning Pulsoxymeter, andning, P. Forcera inte. 1.4 ALLERGISK/ANAFYLAKTISK REAKTION Allmänt Anafylaktisk reaktion är en mycket snabbt utvecklad, till hela kroppen spridd, allergisk reaktion som i svåraste fall leder till döden. Tidsförloppet är varierande men rör sig oftare om sekunder-minuter än timmar. Vanligen ses en gradvis utveckling: lokaliserad utslag/klåda - nässelutslag - ansiktsödem - andningssvårigheter - medvetslöshet - cirkulationskollaps. Det är alltså av synnerlig vikt att behandlingen är aggressiv och påbörjas så fort som möjligt för att bryta utvecklingen. Överbehandla hellre än att missa en farlig utveckling! Orsaker Symtom Läkemedel ex. antibiotika, röntgenkontrast, acetylsalicylsyra, NSAID Insekts- och djurbett ex. geting, bi, orm Födoämnen ex. citrusfrukter, nötter, skaldjur Okänd orsak - det vanligaste!!! Initialskedet Allmän oro och obehagskänsla Plötsligt påkommen och frekvent torrhosta Klåda, oftast i ögon, ansikte och mun Illamående, nysningar, myrkrypningar Regionala Ambulansgruppen 2003 8

1. ANDNING Progresskedet Urticaria Ansiktsödem (Quinckes ) Larynx- och halsödem - ger heshet och grötigt tal Inspiratorisk stridor Andningssvårigheter bronkobstruktion Klumpkänsla i halsen Fullminant anafylaxi Tachycardi Kramper Medvetandeförlust Arytmier Andnings- och cirkulationskollaps BEHANDLING Allergi & Anafylaktisk reaktion 1. LÄTT PÅVERKAN Om ej andningspåverkan LÄKEMEDEL Syrgas > 5liter mask Inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3 ml i.m. T. Betapred 0,5mg 10 st. Kan lösas i lite vatten/lite inf.vätska som drickes. (Smakar beskt) Säkra fri venväg. OBS! Nålsättning får inte fördröja intramuskulära dosen med Adrenalin MONITORERING Pulsoximeter, andning P, BT Regionala Ambulansgruppen 2003 9

1. ANDNING 2. SVÅR PÅVERKAN Blodtrycksfall och/eller andningspåverkan speciellt inspiratorisk stridor Säkra fri luftväg Syrgas 10-15 l/min på traumamask. Inj. Adrenalin 1 mg/ml 0,3 ml i.m. Venväg Om ej tillräcklig effekt ges ytterligare Inj. Adrenalin 0.1 mg/ml i doser om 0,5 ml 1,0 ml i.v. varje minut upp till 0,3 mg eller lägre dos om önskad effekt uppnåtts. Kan upprepas. Alternativt om svårstucken: inj. Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,8 ml i.m./s.c. Barn 0,1 ml/10 kg i.m./s.c. Inj. Betapred 4 mg/ml 2 ml i.v. till vuxen. Där snabbt tilltagande svullnad i svalget är dominerande symtomet utan effekt på första dosen i.v./i.m. Adrenalin kan man kompletttera med inhalation Adrenalin 1mg/ml 1 ml + 2 ml NaCl 0,9% för att åstakomma en lokal minmskning av svullnaden Larma mottagande sjukvårdsenhet. Eventuellt larma ut narkosläkare enl. lokal rutin. Regionala Ambulansgruppen 2003 10

2. CIRKULATION 2. CIRKULATION Regionala Ambulansgruppen 2003 11

2. CIRKULATION 2.1 CENTRALA BRÖSTSMÄRTOR & ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM Allmänt Ischemisk hjärtsjukdom är mycket vanligt förekommande i västvärlden. Vanligaste dödsorsaken hos vuxna (3 av 5) såväl män som kvinnor. De senaste åren har dock dödligheten minskat, troligen till följd av effektivare behandlingsmetoder och ett framgångsrikt förebyggande arbete på många nivåer. Inom ambulanssjukvården är begreppet central bröstsmärta den i särklass vanligaste anledningen till akuta ambulansuppdrag. Man räknar i olika material med mellan 30 och 40%. Då begreppet central bröstsmärta i de här sammanhangen är liktydigt med ischemisk hjärtsjukdom i någon form (ex. angina pectoris, hjärtinfarkt m.m.) men symtomen till stora delar liknar de vid en rad andra tillstånd, är det viktigt att kunna differentialdiagnotisera. Exempel på sådana andra tillstånd är hjärtsäcksinflammation, dissekerande aortaaneurysm, lungemboli, lunginflammation, gastrit, ulcus, esofagit, nervösa besvär, pancreatit, pneumothorax, revbensfrakturer, gallstenssjukdom samt många flera. Genom en ordentlig anamnes och undersökning kan dock i många fall allvarlig och mindre allvarlig bröstsmärta diagnostiseras. Här kommer vi att i första hand koncentrera oss på ischemisk-/koronarkärlssjukdom. Symtomen och verkningarna är ju samtliga en följd av den syrgasbrist hjärtat utsätts för vid total eller delvis ocklusion av hjärtats kranskärl. Kända riskfaktorer är: Rökning Förhöjda blodfetter Högt blodtryck Ärftlighet Diabetes Övervikt och låg fysisk aktivitet Hög ålder Social klass Regionala Ambulansgruppen 2003 12

2. CIRKULATION Snabbt omhändertagande är av helt avgörande betydelse efter insjuknande som ger misstanke om hjärtinfarkt, på grund av risken för allvarliga arytmier och numera möjligheten till trombolytiskt eller annan invasiv behandling, Percutan Cardiovascular Intervention (PCI). Symtom Tryckande smärta som kan vara lokaliserad till diffust i thorax Känsla av som att ligga under en ångvält Smärtan kan stråla ut i vänster arm, hand, axel, skulderblad, upp mot käke, hals, rygg eller maggrop Smärtan är ofta utlöst av ansträngning eller kyla. Kan debutera under efternatten Ångest, ofta av dödskaraktär Illamående, kräkning, kallsvettig, blek I allvarliga fall cirkulationssvikt med arytmier, lågt blodtryck, sänkt medvetande. Hjärtinfarkt kan ibland debutera utan bröstsmärta där de första symtomen består av t.ex. kräkningar, illamående, intensiv matthet, lungödem eller arytmier etc. Ju äldre patienten är samt om patienten är diabetiker ökar risken för detta. Kvinnor har många gånger mindre klassiska symtom med mindre uttalad smärta av ospecifik karaktär ibland kombinerad med intensiv trötthet eller illamående. Var frikostig med 12-avlednings-EKG. Följande ska alltid inge misstanke om hjärtinfarkt: Anamnes på central bröstsmärta >15 minuter, utan känt trauma. Känd kranskärlssjukdom eller diabetiker med bröstsmärta som ej svarar på nitrobehandling (titta på utgångsdatum!!!) Associerade symtom: Illamående, kräkningar, blekhet, kallsvettighet, blekhet, ångest, oro Typisk utstrålning enligt ovan Cirkulationssvikt: lungödem, arytmier, svimning, blodtrycksfall För att diagnosen hjärtinfarkt definitivt ska få ställas krävs två av tre nedanstående kriterier: Anamnes på central bröstsmärta mer än 15 minuter Typiska EKG-förändringar Stegring av vissa biokemiska markörer i blodet t.ex. CKM-B, Troponin - T Regionala Ambulansgruppen 2003 13

2. CIRKULATION Komplikationer Svåra arytmier t.ex. grenblock, AV-block, ventrikeltachycardi/flimmer, asystoli Hjärtsvikt och lungödem Hjärttamponad Cardiogen chock och mors BEHANDLING Central bröstsmärta & Ischemi Syftar till att lindra symtom samt att minska utbredningen så att hjärtmuskelskadan ska bli så liten som möjligt och därmed förbättra patientens framtida prognos. ALLMÄNT Uppträd lugnt och professionellt för att minska stressen och ångesten hos patienten. Patienten får inta valfritt läge på båren. Oftast är sittande hjärtläge att föredra. Det är viktigt att patienten gör så lite som möjligt själv för att minska syrgasförbrukningen. LÄKEMEDEL Ge syrgas på mask >5 l/min eller grimma 2-4 l/min om patienten tolererar detta bättre. Ge spray Nitrolingual 0.4 mg/dos 1-2 puffar under eller på tungan om systoliskt blodtrycket är över 100 mmhg. Ger effekt inom 1-2 minuter. Kan återupprepas med 1 puff om kvarstående smärta efter 5 minuter och blodtrycket är >100 mmhg. Ge tabl. Trombyl à 160 mg 2 st tabl., om inga kontraindikationer finns mot ASA/NSAID. Sätt intravenös nål. Om kvarstående bröstsmärtor ges inj. Morfin enligt specifik stående ordination. Ge upprepade smådoser om 1-2,5 mg i.v. tills effekt inträder eller max 20 mg. Om ytterligare behövs läkarkontakt först. Sänd 12-avlednings-EKG till HIA/MIVA och invänta svar från kardiolog/medicinläkaren. Selokenbehandling vid misstänkt akut koronart syndrom: INDIKATIONER, Seloken: Stark misstanke om akut koronart syndrom Smärta som tros vara orsakad av hjärtischemi. Hjärtfrekvens > 60 slag/min. Regionala Ambulansgruppen 2003 14

2. CIRKULATION Systoliskt blodtryck > 110 mmhg KONTROLLERA speciellt att EKG-tolkning och hjärtsviktsbedömning blir korrekt. KONTRAINDIKATIONER, Seloken: Lungödem och prelungödem AV-block II eller III. Symptom på obstruktiv lungsjukdom. PRAKTISKT FÖRFARANDE, Seloken: Ge inj. Seloken 1 mg/ml 5 ml * 3 i.v.med 2 minuters intervall till maxdos 15 mg. Snabbinjiceras! Mät systoliskt blodtryck mellan injektionerna! Om hjärtfrekvensen är < 50 slag/min så avbryt behandlingen! Om det systoliska blodtrycket är < 100 mmhg så avbryt behandlingen! SUPRAVENTIKULÄR TAKYKARDI inklusive snabbt överlett Förmaksflimmer/-fladder med hjärtfrekvens över 150 slag/minut och samtidigt bröstsmärta och/eller andnöd behandlas med: Inj. Seloken 1 mg/ml 5 ml i.v. förutsatt att: Det systoliska blodtrycket är över 100 mmhg och stas över grad 2 ej föreligger. Dosen kan vid behov upprepas var 5:e minut till maxdos 15 mg. Snabbinjiceras! Hjärtfrekvens lägre än 100 slag/minut bör eftersträvas och ovannämnda kontraindikationer beaktas inför varje ny 5 mg-dos. BEHANDLING AV HYPOTENSION vid Selokenbehandling: (Systoliskt blodtryck < 85 mmhg och samtidig hemodynamisk påverkan): Om hjärtfrekvensen < 70 slag/min Ge inj. Atropin 0,5 mg/ml 2 ml i.v.! Om hjärtfrekvens < 70 slag/min eller om det systoliska blodtrycket inte stigit till > 90 mm Hg efter inj. Atropin ge inj. Adrenalin 0,1 mg/ml 1 ml i.v. Kan upprepas med 3 minuters intervall upp till 0,3 mg. Kör in patienten till sjukhuset och ta patienten direkt till HIA/IVA enligt lokal rutin. MONITORERING Regionala Ambulansgruppen 2003 15

2. CIRKULATION Pulsoximeter, andning, 12 avlednings - EKG, P och BT kontrolleras regelbundet under hela behandlingen. 2.2 SYMTOMGIVANDE HJÄRTSVIKT & LUNGÖDEM Allmänt Lungödem är vanligast ett uttryck för svår hjärtsvikt, p g a vänsterkammarsvikt. Det kan också förekomma i samband med inhalationsskador vid exempelvis bränder eller kemiska olyckor. För de senare skiljer sig behandlingen, v g se behandling av rökgasskada. Symtom Måttlig till svår andnöd. Låter vanligen rosslande och bubblande vid såväl insom utandning Hosta med upphostningar av rosafärgat skum. Takypné Halsvenstas Cyanos Sänkt saturation Stasrassel vid lungauskultation Stresspåslag: Takykardi, perifer kyla. Patienten kan ha både högt och lågt blodtryck BEHANDLING Hjärtsvikt med lungödem Patienten får inta valfritt kroppsläge. Vanligen är sittande/hjärtläge bäst. Påbörja CPAP-behandling. Om patienten är kraftigt utmattad och inte orkar med andningsarbetet eller om systoliska blodtrycket sjunker (stadigvarande) till < 90 mmhg får man avbryta CPAP-behandlingen och fortsätta med syrgas 10-15 liter/min på traumamask. Om patienten inte orkar med andningsarbetet assisteras andningen med 100 % syrgas. Om systoliskt blodtryck är över 100 mmhg ges Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos 1-2 puffar under eller på tungan. Kan upprepas v.b. efter 5-10 minuter om blodtrycket inte sjunkit under 100 mmhg. Venflon Regionala Ambulansgruppen 2003 16

2. CIRKULATION Injektion Morfin spätt till 1 mg/ml (Morfin 10 mg/ml spädes med 9 ml NaCl). Dos: 2,5 5 ml i. v. Kan upprepas upp till 20 mg totalt. Reducerad dos till >70 år och svårt medtagna patienter Syftet är att minska sympatikuspåslaget och minska syrgaskonsumtionen i hjärtmuskeln. Inj. Furosemid 10 mg/ml 4 ml i. v. Till patient som redan står på Furosemid eller är njurinsufficient ges inj. Furosemid10 mg/ml 8 ml i. v. Ta 12 - avlednings EKG.Sänd 12-avl.EKG till HIA/MIVA. Lungödem orsakas ofta av hjärtinfarkt. AHLR-beredskap. MONITORERING Pulsoximeter, andning, 12-avl.EKG, P och BT följs fortlöpande. 2.3 AVANCERAD HJÄRT-LUNG-RÄDDNING VUXEN Allmänt Vid cirkulationsstillestånd är det viktigt med tidig och obruten hjärtlungräddning samt tidig defibrillering. Tyvärr har i många fall den värdefullaste tiden gått förlorad redan innan ambulanspersonalen kommit till patienten om anhöriga inte tillräckligt snabbt påbörjat HLR. För utförligare beskrivning hänvisas till utbildningshäftet i A-HLR. Regionala Ambulansgruppen 2003 17

2. CIRKULATION BEHANDLING Läkemedel Hjärtstopp vuxna Indikation Adrenalinet skall ges var tredje minut under pågående hjärtstoppsbehandling oavsett om patienten har en defibrilleringsbar rytm eller ej. Dosering Intravenöst: Adrenalin 1 mg i.v. var tredje minut under pågående hjärtstopp. Första dosen ges tre minuter efter hjärtstopp, maxdos 5 mg. Använd den färdigspädda injektionslösningen som innehåller Adrenalin 0,1 mg/ml. Endotrakealt: Om Adreanlin inte kan ges intravenöst ge 2 mg Adreanlin i trakealtuben var tredje minut, maxdos 10 mg. Använd den färdigspädda injektionslösningen som innehåller Adrenalin 0,1 mg/ml. NaCl-flush Varje läkemedelsdos bör följas av minst 20 ml NaCl för att skjutsas in i den centrala cirkulationen. Koppla inf. NaCl 250 ml till venflonnålen via en trevägskran. Regionala Ambulansgruppen 2003 18

2. CIRKULATION Regionala Ambulansgruppen 2003 19

2. CIRKULATION 2.3.1 NÄR KAN MAN AVSTÅ FRÅN HLR? Se kap. 12:1 2.3.2 NÄR KAN HLR AVSLUTAS? Se kap 12:2 2.4 HJÄRTRYTMRUBBNINGAR - ARYTMIER Allmänt Hjärtfrekvensen varierar kraftigt med en rad olika faktorer ex. ålder, fysiskt och psykiskt status, allmän kondition, medicinering, grundsjukdom m.m. De flesta vuxna brukar ligga mellan 60 och 80 slag per minut. Frekvensdefinitioner - Vuxna Bradycardi - Pulsfrekvens < 50 slag/min Tachycardi - Pulsfrekvens > 100 slag/min Pulsfrekvens hos barn: Se kapitlet Pediatriska data Många andra arytmier finns naturligtvis med olika kliniska följder och EKG-mässiga utseende men ett urval måste naturligtvis här göras. För vidare studie kan Sverker Jerns bok Klinisk EKG-diagnostik rekommenderas. 2.5 FÖRMAKSFLIMMER Vanligaste behandlingskrävande arytmin hos vuxna. Snabb, oregelbunden förmaksaktivitet Olika delar av förmaken depolariseras asynkront och okoordinerat EKG: Regionala Ambulansgruppen 2003 20

2. CIRKULATION P-vågor saknas Oregelbundna flimmervågor kan ibland ses Oregelbunden kammarrytm 2.6 FÖRMAKSFLADDER EKG: Förmaket depolariseras med mycket hög regelbunden frekvens, 250-350/min. Endast en av dessa överleds till kamrarna och orsakar kammardepolarisering. Även kammarfrekvens är ofta hög Kammarrytmen är ofta oregelbunden men kan även vara regelbunden. Sågtandade p-vågor i en frekvens mellan 250-350. Efter endast en del av p-vågorna följer ett QRS-komplex. 2.7 AV-BLOCK (ATRIO-VENTRIKULÄRT BLOCK) EKG: AV-block I Förlångsammad impulsspridning mellan förmak och kammare Vanligt ffa hos gamla och multifarmakabehandlade Ofta vid hjärtinfarkt och myocardit Kan, men behöver inte, ge symtom - behöver således sällan behandlas prehospitalt. Normal P-våg, normal QRS-sekvens Alla P-vågor följs av ett QRS-komplex PQ-tiden > 0.2 sek AV-block II Normal P-våg, normal QRS-sekvens Vissa P-vågor följs ej av QRS-komplex Regionala Ambulansgruppen 2003 21

2. CIRKULATION AV-block III ( Totalblock ) Regelbunden P-vågsrytm Regelbunden QRS-rytm Ingen relation mellan dessa Ofta långsam kammarrytm 2.8 PAROXYSMAL SUPRAVENTRIKULÄR TACHYCARDI (PSVT) EKG: Attacker med abrupt påkommen, snabb hjärtfrekvens (ofta >150/min) Vanligt hos unga och friska människor Slutar ofta lika snabbt som de debuterade Ger vanligen ingen hemodynamisk påverkan hos i.ö. hjärtfriska patienter. Om tillståndet stått under flera timmar eller inträffar hos en hjärtsjuk patient Normala QRS-komplex P-våg kan vanligen ej ses Snabb och regelbunden kammarfrekvens 2.9 VENTRIKELTACHYCARDI (VT) Ventrikulärt utlösa slag med en frekvens >100/min EKG: Breddökade QRS-komplex P-vågor saknas Regionala Ambulansgruppen 2003 22

2. CIRKULATION 2.10 VENTRIKELFLIMMER (VF) Olika delar av kammrarna depolariseras oberoende av varandra Hjärtat vibrerar och pumpar inget blod EKG: Inga P-vågor eller QRS-komplex Fin- eller grovvågigt EKG som alltid är oregelbundet 2.11 ASYSTOLI - KAMMARSTILLESTÅND. Ingen elektrisk aktivitet EKG: Isoelektrisk baslinje BEHANDLING - Arytmier För ambulanssjukvården gäller att endast symtomgivande arytmier ska behandlas. Dessa kan variera från ytterst subtila till livshotande. Tänk tidigt på eventuell läkarkontakt. Vanliga symtom som ska föranleda tanke på behandling är: Bradycardi, HR < 50 med Lågt blodtryck (< 80-90 mmhg systoliskt) Svimning/tendens till svimning Svår yrsel Medvetslöshet VID SYMTOMGIVANDE BRADYCARDI För vuxna och barn >10 år Inj. Atropin 0.5 mg/ml 1ml i.v.kan upprepas. Vid asystoli, ventrikelflimmer samt ventrikeltachycardi med medvetslöshet och pulslöshet A-HLR enligt Cardiologföreningens schema. I övrigt symtomgivande arytmier behandlas efter ordination av kardiolog/medicinläkare. Regionala Ambulansgruppen 2003 23

3. CENTRALA NERVSYSTEMET 3. CENTRALA NERVSYSTEMET Regionala Ambulansgruppen 2003 24

3. CENTRALA NERVSYSTEMET 3.1 AKUT MEDVETSLÖSHET Allmänt En rad olika tillstånd kan ge medvetslöshet - coma. Om inte orsaken är uppenbar ska en rad vanliga orsaker uteslutas. Vid en del av tillstånden kan man påbörja behandlingen redan prehospitalt. MIDAS Vanliga orsaker till medvetslöshet Meningit Intoxikation Diabetes Andningsinsufficiens Subdural/subarachnoidalblödning Andra vanliga orsaker till medvetslöshet är status epilepticus även utan kramper och stroke. Ibland kan vissa psykogena tillstånd medföra tillstånd som kan uppfattas som medvetslöshet t.ex. hyperventilation, konversionshysteri. Viktiga uppgifter som kan vara vägledande för diagnos: Anamnes: När, var, hur påträffades patienten? Tabletter? Burkar? Sprutor? Flaskor? Avskedsbrev? Kräkning? Urinavgång? Faecesavgång? När sågs patienten senast? Vem larmade? Plötsligt insjuknande? Trauma? Känd tidigare sjukdom? Status: Saturation, puls, blodtryck, blekhet, kallsvettighet, lukt, stickmärken, petekier, temperatur, andningsfrekvens, tungbett, blåsdistension, nackstelhet, pupiller, rörelser, pareser, tecken på trauma/våld, Regionala Ambulansgruppen 2003 25

3. CENTRALA NERVSYSTEMET BEHANDLING Akut medvetslöshet Grundlägande är att säkra vitalfunktionerna och parallellt driva diagnostik och transportera patienten till enhet där ytterligare diagnostik kan bedrivas och/eller definitiv behandling kan ges. Fri luftväg. Ge syrgas >10 l/min på mask. Eventuellt assisterad ventilation. Pulsoximeter, andning, P, BT, arytmiövervakning och RLS nivån bestäms. Venväg. Vätska om systoliskt blodtryck < 80 mmhg Kontrollera blod-glukos. Vid hypoglykemi behandla enligt anvisning för diabetes. 3.2 STROKE Allmänt Stroke - slaganfall är ett samlingsnamn för CerebroVaskulärSjukdom.(CVS) Ibland uttrycks det som CVL (cerebro-vaskulär-lesion) eller cerebral insult (-egentligen endast hjärnskada utan närmare specifikation). Orsakerna är många. Hjärt-kärlsjukdom, liksom hypertoni och diabetes predisponerar. Kongenitala missbildningar, trauma och intoxikationer är andra orsaker. Senare års forskning har givit en delvis annan syn på behandling och omhändertagande av denna sjukdomsgrupp. Tidigare ansågs prognosen vara tämligen dyster och några mer aktiva behandlingsformer fanns ej att tillgå (förutom akut operation av vissa av nedan subarachnoidalblödningar). Nya diagnos- och terapimetoder har emellertid utvecklats och tidsaspekten har på ett helt annat sätt kommit i fokus. Inom den närmaste framtiden kommer med stroke hos yngre (orsakad av propp) bli en mycket högprioriterad sjukdomsgrupp då man i pilotundersökningar kunnat ta bort eller lösa upp proppen i hjärnan och patienterna har fått fullgod neurologisk funktion tillbaka. Här kommer tidsaspekten vara mycket viktig. Inom 3 timmar från symtomdebut bör proppen vara åtgärdad. NÅGRA DEFINITIONER Minor stroke - TIA-transitorisk ischemisk attack=fokala neurologiska symtom som helt går i regress inom 24 timmar. RIND-reversed ischemic neurologic deficit=som TIA med symtomen går i regress inom 1-3 dygn. Progressive stroke - symtomen progredierar (infarkten utvecklas) Manifest stroke - symtomen kvarstår efter 3 veckor Regionala Ambulansgruppen 2003 26