2011-12-15 Socialdepartementet 103 33 Stockholm Remissvar: Kommunaliserad hemsjukvård SOU 2011:55 Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) vill avge följande synpunkter. Vi instämmer i utredningens slutsatser. Men i utredningen saknar SFAM värdering av patientsäkerhetsfrågor och resonemang om hur de organisatoriska förändringarna påverkar dessa. Det saknas också värdering av hur påtagliga resursbrister inom området åtgärdas. I den samlade vården av multisjuka patienter med långvarigt vårdbehov krävs alltid ett lagarbete där en rad personer med olika yrkeskompetens deltar. Oberoende av var man drar den organisatoriska gränsen, allt ifrån högspecialiserad sjukhusvård till omvårdnadsinsatser i personens hem, måste särskild uppmärksamhet riktas mot de olika professionerna så att de kan ha ett nära samarbete kring den enskilde patienten över den organisatoriska gränsen. Om vården skall fungera säkert måste med detta förslag speciellt samarbetet mellan kommunens sjuksköterskor och patientens ansvarige läkare fungera väl. Vi saknar värdering av dessa frågor i utredningen och vilka implikationer de kan ge på juridiska frågor kring journalföring, på införande av gemensamma medicinska rutiner och vid ekonomiska gränsdragningar. Vi anser att detta kräver 1. Gemensam medicinsk journalföring för dessa patienter. Det är förödande om t ex laboratoriedata och läkemedel inte hanteras gemensamt över huvudmannagränsen. 2. Att ekonomiska huvudmannafrågor är lösta ovanför den löpande vården för att undvika att gråzoner i detta avseende överlåts personer i det dagliga patientarbetet. 3. Att man löser frågan om ett medicinskt ledningsansvar för hela vårdkedjan över huvudmannagränsen 4. Fritt läkarval underordnas behovet av teamarbete för dessa patienter Uppdraget kan sammanföras i tre olika frågor 1. En nationell samordnare ska stödja landsting och kommuner i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården från landstinget till kommunerna. Syftet med uppdraget är att på frivillig väg få ett enhetligt kommunalt huvudmannaskap för den kommunala hälso- och sjukvården och hemsjukvården i landet. Samordnaren ska - Identifiera och analysera vilka hinder och problem som finns för att resten av landets kommuner på frivillig väg ska överta ansvaret för hemsjukvården. - Formulera strategier samt ta fram regionalt anpassade modeller för hur ett frivilligt övertagande av hemsjukvården från landsting till kommunerna kan genomföras i de landsting där landstinget är huvudman för hemsjukvården. Svensk förening för allmänmedicin Telefon kansli +46 8-23 24 05 Postgiro 65 59 74-4 Box 503 Telefax +46 8-20 03 35 Bankgiro 5459-4866 S-114 11 Stockholm E-post kansli kansli@sfam.se Org nr 802009-5397 Besöksadress: Grev Turegatan 10 E Hemsida www.sfam.se
2. Den nationella samordnaren ska även utreda frågan om kommunerna ska ges befogenhet att kunna anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare samt i övrigt. - Utreda om kommunerna ska ges befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare samt i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård. - Analysera konsekvenserna av ett eventuellt sådant förslag, samt, om samordnaren bedömer att en sådan befogenhet ska ges, lämna nödvändiga författningsförslag. 3. Ska belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård. Förutsättningar som är viktiga ur medicinsk synpunkt Arbetsförutsättningar som behövs i vårdens vardag Det finns stora brister i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre, personer som behöver och får hemsjukvård är en del av den patientgruppen. Ett stort problemen är bristen på samordning. För att vården ska fungera behövs nära samarbete, teamarbete i den dagliga vården och tydlig ansvarsfördelning. Med tanke på att det idag rör sig om svårt sjuka personer behöver teamet inkludera både läkare och sjuksköterska och i det fall det finns behov av omsorg även hemtjänst, vilket inte är alla personer med hemsjukvård har. Många är även i behov av ett funktionsbevarande och rehabiliterande arbetssätt varför även arbetsterapeut och sjukgymnast ofta behöver vara en resurs i teamet. Dels behöver dessa svårt sjuka personer få möjlighet att få del av de olika yrkesgruppernas kompetens. Dels behövs ett samarbete i teamet så att t.ex. ansvarig sjuksköterska lätt kan få tag på ansvarig läkare för att få hjälp med bedömning och råd när medicinska problem ska lösas. Ansvarig läkare behöver dessutom ha ett nära samarbete med bl.a. ansvarig sjuksköterska för att den medicinska vården ska kunna vara säker. Många patienter i hemsjukvården är antingen svårt sjuka eller har minnessvårigheter som gör att de inte klarar av att ta kontakt med läkaren när de blir dåliga, inte klarar av att bedöma hur de mår t.ex. vid en försämring, klarar inte av att sköta sin egen behandling och klarar ofta inta av att förklara och berätta för läkaren hur de mår. Ansvarig läkare är beroende av att sjuksköterskan kan övervaka hur patienten mår, kan hjälpa patienten med behandling, kan slå larm vid försämring och hålla ansvarig läkare informerad om hur patientens tillstånd utvecklas, om insatt behandling har önskad effekt. Utan det samarbetet kan man inte garantera säker medicinsk vård i hemsjukvården. Eftersom de personer som får hemsjukvård är svårt sjuka och i behov av ofta komplex medicinsk vård behöver ansvarig läkare ha både mandat och förutsättningar för att kunna leda den delen av teamets arbete. Den basala hemsjukvården har på många håll har stora brister som brist på samverkan, att så många olika aktörer (kommunala, landstingsdrivna och privata) är inblandade, bristen på en tillgänglighet anpassad efter de här patienternas behov, otydlig ansvarsfördelning samt resursbrist vilket inte minst socialstyrelsens Hemsjukvård i förändring visade på. Den avancerade hemsjukvården å andra sidan, ofta i form av läkarledda team, är en verksamhet som socialstyrelsens utredning visar fungerar bra dygnet runt och som både patienter och vårdgrannar lovprisar. Ändå föreslår man i betänkandet att denna verksamhet, som skulle kunna fungera som förebild för övrig hemsjukvård, ska organiseras om. Den ska enligt betänkandet organiseras om med den kommunaliserade basala hemsjukvården som förebild. Det trots att den basala hemsjukvården ofta har stora brister och problem oavsett om kommunen eller landstinget ansvarar för den. En distriktsläkare med lång erfarenhet skriver: Min erfarenhet från arbete både som distriktsläkare som läkare i enhet för avancerad hemsjukvård, och av mängder av möten med hemsjukvårdsfolk på utbildningar på olika håll, är att hemsjukvården över lag saknar funktionalitet för att kunna erbjuda vård i hemmet för människor som är riktigt sjuka och går in i livets sista kapitel. Dessa patienter erfar en otrygghet och nödgas söka sig till landets akutmottagningar istället för att få sin vård hemma. Även på de håll där man försöker skapa struktur med inskrivning i hemsjukvård, vårdplaner och tillgänglighet till vårdcentralen så fungerar systemet nästan undantagslöst illa efter kl 17 vardagar. Om hemsjukvården skall spela den förväntade rollen i sjukvårdssystemet och erbjuda en trygg vård hemma istället för pendlandet fram och tillbaka till sjukhus så måste läkaren vara närvarande i patientens hem och som ledare för teamet runt patienten. Vården måste vara proaktiv och ha muskler när patienten behöver vård, och dessa måste finnas dygnet runt. Distriktsläkaren skriver vidare: hur bra det är i Västra Götaland där man inte har några parallella organisationer utan all hemsjukvård är kommunal. Västra Götaland är ju en vit fläck på kartan vad gäller avancerad hemsjukvård och palliativ hemsjukvård!
Vad som tydligt framkommer i Socialstyrelsens Hemsjukvård i förändring är att det ofta är en omfattande resursbrist i hemsjukvården. Man beskriver både underbemanning och bristande tillgänglighet. För att arbetet i hemsjukvården ska fungera krävs dels att det finns resurser för det rena patientarbetet där möten med de mest sjuka äldre ofta är tidskrävande, dessutom ingår omfattande så kallat indirekt arbete, delegation, rådgivning till andra i teamet vid problem, telefonkontakt med hjälpmedelscentraler, anhöriga och sjukhus t.ex. Förutom det krävs tid för möten där de som är ansvariga för den enskilda patientens vård har möjlighet att diskutera och samordna sina insatser dessutom är själva resan till och från hemmet tidskrävande. Behov av kompetens och samverkan på ledningsnivå Förutom samverkan/teamarbete i det dagliga arbetet behövs samarbete på ledningsnivå mellan kommun och landsting oavsett vem som ansvarar för sjuksköterske-, sjukgymnast- och arbetsterapeutinsatser i hemsjukvården. Det eftersom allt sjukare patienter idag sköts utanför sjukhusen. Det innebär att primärvårdsläkaren måste kunna leda det medicinska arbetet, men ofta finns också behov av bedömning av olika specialistläkare och många gånger behov av återkommande sjukhusvård. Om personer med hemsjukvård ska ha rätt till vård på lika villkor måste de också ha tillgång till primärvårdsläkare och andra specialister efter behov på samma sätt som andra innevånare. För att kunna garantera det krävs samverkan och samplanering mellan kommun och landsting kring personer med hemsjukvård i ordinärt och särkilt boende. Att planera, organisera och bemanna sjukvården för de mest sjuka äldre med hemsjukvård i särskilt och ordinärt boende kräver hälso- och sjukvårdskompetens på alla ledningsnivåer. MAS och MAR funktionen är viktig men behöver kompletteras. Dels behövs även medicinsk kompetens dels behövs en översyn så att hälso- och sjukvårdskompetens finns med när beslut tas på olika nivåer i organisationen. Synpunkter på Kommunaliserad hemsjukvård SOU 2011:55 Fråga 1. Syftet med uppdraget är att på frivillig väg få ett enhetligt kommunalt huvudmannaskap för den kommunala hälso- och sjukvården och hemsjukvården i landet. Analysera hinder och formulera strategier. Uppdraget: Ända sedan Ädelreformen har det funnits påtryckningar som syftat till att hemsjukvården ska kommunaliseras och helst på ett enhetligt sätt. Upprepade försök har gjort att visa att kommunaliserad hemsjukvård är bättre. Utredningarna har ofta visat på problem men har inte lyckats visa att det är ändrat huvudmannaskap som är lösningen. Socialstyrelsens Hemsjukvård i förändring visade på stora brister oavsett huvudmannaskap men visade också att t.ex. provtagning dygnet runt var bättre tillgodosett inom kommunal hemsjukvård och att ansvaret ofta var mer splittrat över dygnet i landstingsdriven hemsjukvård. De ger flera förslag på förändringar. Inga av de förslagen löses genom en kommunalisering. Det behövs en mer omfattande översyn och förändring och en sådan översyn är på gång via det uppdrag som Äldresamordnaren Eva Nilsson Bågenholm leder när det gäller all vård av de mest sjuka äldre. Uppdraget känns därför lite prematurt. Om Äldresamordnarens översyn visar att en kommunalisering av hemsjukvården skulle kunna leda till en lösning av de problem som finns i vården av de mest sjuka äldre med hemsjukvård kan detta betänkande användas som en del i arbetet med en kommunalisering. Genomförandet: Den nationella samordnaren för hemsjukvård har fokuserat på att träffa förtroendevalda och tjänstemän runt om i landet och nätverk för dessa. Företrädare för dem som faktiskt deltar i vården förefaller inte ha deltagit. Samordnarens förslag kommer också mer att handla om ekonomiska, lagliga och administrativa förutsättningar än om förutsättningar för det dagliga vårdarbetet. Samordnaren visar sedan några goda exempel på hur kommunaliserad hemsjukvård kan fungera t.ex. hur samverkan på ledningsnivå kan organiseras och att en sammanhållen organisation för hemsjukvård i både särskilt och ordinärt boende och gör det lättare att planera den samlade kommunala vården samt att sjukvårdspersonalen kommit närmare hemtjänst. Hur detta närmande ser ut och om man fått till stånd ett närmare teamarbete redovisas 3.
inte trots att detta är en av de allra viktigaste frågorna. Lösningen ser mycket olika ut i olika kommuner och enbart kommunalisering löser inte frågan om samverkan. Vårdcentraler och sjukhus är båda verksamma inom landstinget och trots det har samverkan mellan dessa verksamheter varit ett problem i många år. Inte heller tas frågan om hur den på vissa håll omfattande privatiseringen av äldreomsorgen påverkar förutsättningarna för samverkan mellan hemsjukvården och en privat äldreomsorg och hur det påverkar detta med en sammanhållen organisation. Familjemedicinska institutet genomförde 2005 en PDS studie (problem detection study) där man via djupintervjuer och enkäter till arbetsterapeuter, distriktssköterskor, sjukgymnaster, undersköterskor verksamma i län med kommunaliserad hemsjukvård och läkare som arbetade med dem. Syftet var att identifiera faktorer som olika kategorier vårdpersonal inom vård av patienter med hemsjukvård upplever som hinder i såväl det egna arbetet som för utvecklingen av svensk hemsjukvård i stort. Tanken var att kunna använda detta inför framtida kommunalisering inom andra områden. Bland de faktorer som rankades som de tio största hindren var att kommunpolitiker och ledande tjänstemän i kommunen vet alltför lite om vården av patienter med hemsjukvård, villkoren för denna vård och vårdpersonalens dagliga arbetssituation. Mot den bakgrunden är det olyckligt att utredaren valt att enbart tala med dess när förslaget tagits fram. En kommunalisering av arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor som arbetar i hemmet innebär att den nära samverkan mellan läkare och framför allt distriktssköterska på vårdcentralen försvåras. Då måste man kunna visa på att samverkan/teamarbetet med hemtjänst verkligen förbättras. Att vårdcentralernas arbete blir mer renodlat efter en kommunalisering är inget argument. Det finns goda exempel på hur man inom ramen för vårdcentralens arbeta avsatt speciella distriktssköterskor och speciella läkare som arbetar med hemsjukvård Sammantaget visar varken uppdraget eller förslaget under denna punkt på hur de viktiga frågorna om samverkan/teamarbete och resursförstärkning kan lösas med hjälp av en kommunalisering. De stora strukturförändringarna i svensk sjukvård med neddragning av slutenvårdsplatser och överföring av vård från sjukhusen till primärvården har lett till ett behov av att utveckla en tydlig organisation för hemsjukvård som innefattar både medicinsk vård, omvårdnad och när det behövs omsorg, en samverkan med den specialiserade vården som tillåter bedömning av dessa i hemsjukvården och ett nära samarbete med sjukhusen när slutenvård behövs. Betänkandet ger inte svar på hur detta kan lösas. Fråga 2. Den nationella samordnaren ska även utreda frågan om kommunerna ska ges befogenhet att kunna anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare samt i övrigt Med tanke på att majoriteten av patienterna hör till gruppen de mest sjuka äldre och att många patienter tidigare under lång tid ansågs behöva sjukhusvård är det anmärkningsvärt att resonemanget i betänkandet är läkarexkluderande i resonemanget. Fördelarna som radas upp är utifrån föreställningen att det är distriktssköterskan och hemtjänsten, arbetsterapeut och sjukgymnast som utgör hemsjukvårdsteamet och nu får mycket bättre möjlighet till samordning. Hemsjukvård måste inkludera medicinsk vård som kräver läkarmedverkan och ett nära samarbete mellan läkaren och de andra i hemsjukvårdsteamet. I betänkandet beskrivs hur viktigt det är att landsting och kommun avtalar om läkarinsatserna. Med tanke på hur beroende läkaren är av att kunna få hjälp av framför allt distriktssköterskan i hemsjukvården för att kunna erbjuda en säker medicinsk vård är det viktigt med ömsesidiga avtal. Läkare som arbetar mot kommunaliserad hemsjukvård i både särskilt och ordinärt boende vittnar om hur de inte kan genomföra säker medicinsk vård pga. neddragningar av antalet sjuksköterskor, att sjuksköterskor med fel kompetens anställs eller att kommunens beslut om hur sjuksköterskorna ska bedriva sitt arbete. Det behövs således inte bara ett avtal om läkarmedverkan utan ett ömsesidigt avtal om hur förutsättningarna för att bedriva säker hälso- och sjukvård inklusive medicinsk vård i hemsjukvården ska garanteras. Här behövs också avtal om hur samarbete med den specialiserade vården och sjukhusen ska se ut så att hemsjukvårdspatienternas rätt till vård på lika villkor kan upprätthållas. 4.
Palliativ hemsjukvårdvård är ofta ett eftersatt område där framför allt cancerpatienterna fram till idag via den avancerad hemsjukvård antingen i primärvårds- eller sjukhusregi kunna erbjudas en högkvalitativ hemsjukvård. Övriga patientgrupper kan sällan erbjudas detta. Istället för att slå sönder den fungerande palliativa vård som finns krävs ett samarbete för att utveckla förutsättningarna för en fungerande palliativ vård för alla patienter. Det krävs ett läkarlett teamarbete med tillgänglighet via telefon och hembesök dygnet runt, utvecklad kompetens i att bedriva palliativ vård samt tid och stöd för reflektion över de ofta svåra etiska frågor som uppstår. Här behövs ett nära samarbete och också avtal om hur samarbetet kan utvecklas. Ett stort hinder i det dagliga arbetet är avsaknad av gemensamt journalsystem. Oavsett var gränsen mellan kommun och landsting går behöver de som ska samarbeta kunna ha gemensam information. Utredarens förhoppning är att den Nationella journalportalen ska lösa problemet. Frågan om informationssystem som tillåter informationsdelning är idag löst på vissa håll inom den landstingsdrivna sjukvården, men på många håll saknas sådana lösningar trots att frågan diskuterats i decennier. Det är idag inte tekniken som är ett hinder utan vår förmåga att samordna oss och fatt gemensamma beslut över organisations, landstings och kommungränser. Även om det pågår ett arbete med en Nationell patientöversikt som kommer att tillåta viss form av informationsdelning kommer det att ta tid innan detta kan lösa de dagliga informationsproblemen i hemsjukvården. Här skulle betänkandet ha behövt visa på behovet av att kommuner och landsting så fort som möjligt tar fram lösningar som tillåter informationsdelning, men göra det så att det ligger i linje med det nationella arbete som pågår. Utredaren diskuterar diskrepansen mellan vårdvalsprincipen och lagens krav på att landstingen ska avsätta läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i den kommunala verksamheten. Vad vårdval och det fria valet har för konsekvenser för den samverkan/det teamarbete som krävs kring den enskilda individen tas inte upp i betänkandet. Om varje enskild individ ska kunna handplocka de enskilda personer som deltar i arbetet så fråntar man organisationen att utveckla samarbete och rutiner. Om man i tanken skulle applicerar samma typ av valmöjlighet på en vårdavdelning inser man att detta skulle skapa kaos. Inom särskilt boende har man i praktiken ofta kringgått valfriheten för att skapa förutsättningar för sitt arbete. De enskilda patienter som väljer att utnyttja sin valfrihet när det gäller läkare får ofta en sämre medicinsk vård eftersom rutiner för samarbete mellan det särskilda boendet och den enskilda läkaren inte är upparbetat. En lösning som samordnaren lyfter fram är Närsjukvården i Skara, som genom att samverka över huvudmannaskapsgränsen och ha särskilda läkare i hemsjukvården kan reducera behov av slutenvård och konsumtion av öppen vård för patientgruppen. Detta är en fråga som vi hoppas att Äldresamordnarens arbete ska kunna belysa bättre. I väntan på det är bättre ömsesidiga avtal bidra till bättre förutsättningar för både utveckling och för det befintliga dagliga arbetet i hemsjukvården. Fråga 3. Belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård. Det som slår en vid genomläsningen är att samordnaren här har fokuserat på de ekonomiska förutsättningarna. Det är kanske inte konstigt med tanke på att det är förtroendevalda och tjänstemän man diskuterat med. Dessutom redovisas framför allt ekonomiska problem som hinder i de landsting där man efter utredning beslutat sig för att avstå från en kommunalisering av hemsjukvården. Det är ett förtjänstfullt arbete med bra förslag hur ekonomiska frågor kan lösas i samband med att kommunerna tar över hemsjukvården. Däremot saknas ett långsiktigt perspektiv. Det saknas en analys av de samlade behoven av resurser för hemsjukvård. Socialstyrelsens Hemsjukvård i förändring visar tydligt på de resursbrister som finns. Den förändrade sjukvårdsstrukturen i kombination med en åldrande befolkning ställer stora krav på hemsjukvården. Vård har förts över från slutenvården till primärvården och hemsjukvården utan att resurserna följt med. I framtiden kommer ett ökande antal äldre att ytterligare öka behovet av resurser för hemsjukvård. Vilka möjligheter har kommunerna att möta detta och hur kan en kommunalisering påverka detta? 5.
Vad som saknas är en översyn av kommunernas kompetens för att planera, organisera och bemanna sjukvården för de mest sjuka äldre med hemsjukvård i särskilt och ordinärt boende. För det krävs som nämns inledningsvis hälso- och sjukvårdskompetens på alla ledningsnivåer. MAS och MAR funktionen är inte tillräcklig. Det behövs även medicinsk kompetens och dessutom behöver hälso- och sjukvårdskompetens finns med när beslut tas på olika nivåer i organisationen. För Svensk förening för allmänmedicin Kenneth Widäng Ledamot av styrelsen kenneth@widang.se Sonja Modin Ordförande för SFAMs råd för Hemsjukvård 6.