Riktlinje för förebyggande arbetssätt inom områdena fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen med Senior alert som verktyg Dokumenttyp: Riktlinje Giltigt f.r.o.m: 2016-12-01 Befattning: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Utvecklingsledare Sida 1 av 10 Version/D.nr: Upprättad av: Gun Andersson Sofia Isaksson
Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Målgrupp... 3 Syfte... 3 Mål... 3 Framgångsfaktorer... 3 Definitioner... 4 Hälsofrämjande arbetssätt... 5 Delaktighet... 5 Personcentrerad vård & teamarbete... 5 Bedömningsinstrument... 5 Avvikelserapportering... 6 Ständiga förbättringar... 6 Dokumentation... 6 Patientinformation vid registrering i kvalitetsregister... 6 Utträde ur registret eller uttag av uppgifter från registret... 7 Ansvar... 7 Utbildning... 8 Organisation... 9 Bilaga 1... 10 2
Bakgrund Senior Alert (SA) är ett nationellt kvalitetsregister som bygger på prevention och syftar till att utveckla vårdens och omsorgens kvalitet utifrån riskområdena fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Arbete i linje med Senior alert genererar ett förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Den förebyggande arbetsmetoden innebär systematik, struktur samt synliggörande av resultat. Registret är tillgängligt via webben där varje person, 65 år eller äldre, kan efter samtycke registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom ovan nämnda riskområden. Om personen ej samtycker används ändå arbetssättet men inga uppgifter förs in i registret Senior alert infördes som ett projekt i Socialförvaltningen 2011 och är idag en del av den ordinarie verksamheten. Målgrupp Alla personer som är 65 år eller äldre och har kommunal hälso- och sjukvård ska inkluderas i arbetssättet Senior alert. Syfte Syftet är motverka fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen samt att kvalitetssäkra det förbyggande arbetssättet inom dessa riskområden. Mål 80 % av alla riskbedömningar med risk ska ha minst en utförd åtgärd. Framgångsfaktorer Avgörande faktorer för att identifiera, förebygga och behandla fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen är att: Den enskilde individens värderingar, rätt till självbestämmande och behov av delaktighet beaktas i all vård och behandling Alla vårdenheter har tillgång till personal med formell kompetens inom områdena All personal har kunskap om hur risker inom områdena uppstår, hänger ihop och hur de kan förebyggas och åtgärdas Alla berörda verksamheter har rutiner för riskbedömning, dokumentation och informationsöverföring samt för planering, utförande och uppföljning av åtgärder. Det finns en tydlig ansvarsfördelning mellan berörda professioner i det förebyggande arbetet Lämpligt forum för teamarbete finns och är prioriterat bland alla berörda professioner Resultat efterfrågas från ledningen och att det finns en tydlig koppling mellan registrering i Senior alert och användandet av resultatet för återkoppling och förbättringsarbete i den egna verksamheten All personal ges utrymme tidsmässigt att arbeta med Senior alert som arbetssätt och register 3
Definitioner Munhälsa Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Bristande munvård, men också muntorrhet, som kan orsakas av läkemedelsbehandling eller vara symptom för ett sjukdomstillstånd, utgör en ökad risk för ohälsa i munnen. Munhälsa påverkar personens möjlighet att tugga, svälja och uppleva smak, något som är en förutsättning för en god nutrition. En person med dålig munhälsa får svårare att äta, vilket i sin tur kan leda till en ökad risk att falla. Undernäring kan också bidra till en högre risk för trycksår. Om en person ramlar och skadar sig och därefter får svårt att röra sig, bidrar även det till en ökad risk för trycksår. Munhälsan är därför en mycket viktig del i den vårdpreventiva processen kring riskområdena undernäring, fall och trycksår. Fall Ett fall definieras som en händelse då någon oavsiktligt hamnar på golvet eller marken oavsett om skada uppstår eller ej. Riskfaktorer för fall kan ofta identifieras utifrån symptom kopplade till diverse sjukdomar eller diagnoser. Vanliga symptom som utgör en ökad risk för fall är exempelvis nedsatt gång- eller rörelseförmåga, undernäring och nedsatt muskelstyrka, nedsatt kognitiv funktion och nedsatt syn och/eller hörsel. Biverkningar från en del läkemedel kan också utgöra en ökad fallrisk. I vardagsmiljön finns många riskmoment för fall och det är också där de flesta fall sker. Ofta kan man dock minska risken genom att tidigt identifiera vilka risker som finns hos varje enskild individ och i den miljön personen befinner sig i, och åtgärda dem. Undernäring Undernäring uppstår vid obalans mellan intag och förbrukning av näringsämnen. Det är ett tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp. En person som är 65 år eller äldre anses vara i riskzonen för att utveckla undernäring om det föreligger någon av de tre riskfaktorerna: ofrivillig viktförlust, lågt BMI eller svårigheter att äta normalt. Under den sista tiden i livet är det vanligt att man utvecklar ett tillstånd av undernäring som en naturlig del i avslutningen av livet. Trycksår Trycksår är en lokal skada i hud och/eller underliggande vävnad, vanligtvis över benutskott, och är ett resultat av tryck, skjuvkrafter eller friktion. Det finns ett antal bidragande faktorer som kan leda till trycksår. Exempel på bidragande faktorer är undernäring, nedsatt allmäntillstånd eller att personen är mycket sängliggande eller rullstolsburen. 4
Hälsofrämjande arbetssätt Inom socialförvaltningen skall hälsofrämjande arbetssätt genomsyra allt arbete och tillämpas på såväl verksamhets- som individnivå. En del i detta är att arbeta förebyggande inom områdena fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen med hjälp av kvalitetsregistret Senior alert. Förebyggande arbetssätt Riskbedömning i Senior alert genomförs i syfte att identifiera risker hos kunden/patienten inom nämnda riskområden. Nästa steg i det förebyggande arbetet är att undersöka vilka bakomliggande orsaker som finns till risken, för att sedan planera och utföra förebyggande åtgärder. Slutligen följs åtgärderna upp för att ge en bild av hur väl åtgärder fungerade. Genom det förebyggande arbetssättet synliggörs och motverkas risker på individnivå och på verksamhetsnivå leder resultaten till en ökad kunskap och möjlighet att arbeta med förbättringar. Delaktighet En förutsättning för att arbeta med ett hälsofrämjande arbetssätt och med förebyggande arbete är personens delaktighet. Riskbedömning ska därför ske tillsammans med kunden/patienten och åtgärder ska beslutas i dialog med personen, som också meddelas resultatet av uppföljningen. Personcentrerad vård & teamarbete En annan avgörande utgångspunkt i hälsofrämjande arbetssätt är att vården är personcentrerad. Personcentrerad vård kännetecknas bland annat av att vården är individuellt anpassad. Det förebyggande arbetssättet som Senior alert grundas på utgör ett verktyg för att just upptäcka risker hos den enskilda individen och utifrån dennes behov planera och genomföra individanpassade åtgärder. Personcentrerad vård bygger också på att vården är samordnad. Förutom kunden/patienten ska därför professioner som arbetar nära kunden/patienten vara delaktiga i arbetet. Det är den samlade kompetensen från dessa professioner som ligger till grund för riskbedömning, de åtgärder som planeras samt uppföljningen av åtgärderna. Samverkan och samarbete i vården är också viktiga förutsättningar för en god kundkvalitet och hög patientsäkerhet. Handlednings- och informationsmöte är lämpligt forum för teamarbete i det förebyggande arbetssättet inom områdena munhälsa, fall, undernäring och trycksår. Bedömningsinstrument De olika riskbedömningarna görs med evidensbaserade mätnings- och bedömningsinstrument och tillsammans med evidensbaserade åtgärder skapas en gemensam struktur för alla vårdgivare. För trycksår används Modiferad Norton Scale och Risk Assessment Pressure Sore [RAPS]. Mini Nutritional Assessment [MNA] används vid bedömning av undernäring och Downton Fall Risk Index [DFRI] bedömer fallrisk. För ohälsa i munnen används bedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide [ROAG]. 5
Avvikelserapportering När en vårdskada inträffat skrivs en avvikelserapport enligt lokala rutiner. Parallellt kan händelsen/avvikelsen dokumenteras i Senior alert. Vid PPM-mätning ska fall och trycksår registreras i Senior alert. Alla avvikelser ska analyseras för att erfarenhet ska kunna dras av det inträffade. Erfarenhet och kunskap ska spridas i verksamheten och leda till förbättringsarbete. Ständiga förbättringar Genom att tidigt identifiera och dokumentera såväl risker som avvikelser kan man på individsåväl som på verksamhetsnivå följa resultatet av det dagliga arbetet med ett förebyggande arbetssätt. Genom att också registrera åtgärder samt uppföljning i Senior alert kan man med hjälp av diverse rapporter följa hela den vårdpreventiva processen, både på en övergripande verksamhetsnivå men också för varje individ. Rapporten Koll på läget som hämtas från Senior alert är ett verktyg för chefen för att följa utvecklingsarbetet på för just sin verksamhet och ständigt göra förbättringar. Att ta fram och sprida resultat för personalen ger en direkt feedback på det arbete som lagts ner på Senior alert både som arbetssätt och som registret. Det gör det också enklare att identifiera framgångsfaktorer och eventuella hinder i arbetet, för att vidare kunna utveckla arbetet med det förebyggande arbetssättet. Dokumentation Riskbedömning, åtgärder och uppföljning av åtgärder ska dokumenteras av respektive profession samt registreras i Senior alert av Senior alert-ombudet. Riskbedömning dokumenteras av sjuksköterskan i bedömningsmodulen som finns i Procapita. Åtgärder och uppföljningar dokumenteras av respektive leg. personal i HS-journalen. Dessa ska hållas ihop av en hälsoplan. Baspersonalen dokumenterar resultatet av riskbedömningen, åtgärder och uppföljning i SOLjournalen. Dokumentation ska följa lokala rutiner/styrdokument. Patientinformation vid registrering i kvalitetsregister En förutsättning för att kunna inkludera en person i ett nationellt kvalitetsregister är att personen fått information om registret och därefter inte motsatt sig registrering. Det krävs alltså inget aktivt samtycke till registreringen, men personen har enligt Patientdatalagen rätt till information och till att säga nej till registrering av uppgifter i registret. Denna rättighet ska tillvaratas för alla individer, även för de som exempelvis p.g.a. demens eller annan kognitiv svikt inte själv har förmåga att ta emot information och ge uttryck för sin vilja. Verksamheten måste då använda andra sätt för att ta reda på vad patienten vill. Se Rutin för information om registrering i kvalitetsregistren Senior alert & BPSD-registret 6
Förebyggande arbetssätt enligt Senior alert skall ske oavsett om samtycke till registrering i registret ges eller inte. Detta för att säkerställa en likvärdig vårdkvalitet för alla. Riskbedömning, åtgärder och uppföljning sker då i pappersform och dokumenteras i journalen istället. Utträde ur registret eller uttag av uppgifter från registret Person har enligt Patientdatalagen rätt att få sina uppgifter borttagna ur registren. Om personen som är registrerad i Senior alert vill begära utträde ur registret, eller vill få ut uppgifter som sparats i registret, krävs att en blankett skrivs på och skickas in till Senior alert. Dessa blanketter finns på http://plus.rjl.se/senioralert (Senior/närstående Blanketter för utträde och uttag). Ansvar Senior alert-ombud Ansvarar för att: Göra riskbedömningarna (om man inte bestämt att det är kontaktpersonen som gör dem, i så fall vara ett stöd för kontaktpersonen vid riskbedömning) Ansvarar för att se till att riskbedömning och uppföljning görs i tid och registreras i registret, samt registrerar fall och trycksår vid PPM-mätning Göra risker och åtgärder kända för övriga i personalen Dokumentation av Senior alert-arbetet görs i SOL-journalen Vara förberedd inför handlednings- och informationsträffar och där aktivt delta i dialog kring Senior alert PAS får kännedom om riskbedömningen innan handlednings- och informationsmötet Introducera ny personal på enheten i senior alert-arbetet tillsammans med chefen Hålla listan på kunder/patienter i registret aktuell genom att avsluta personer som inte längre finns på enheten samt lägga till nya Kontaktpersonen Ansvarar för att: Göra riskbedömningarna (om man inte bestämt att det är senior alert-ombudet på enheten som gör dem) Vid behov uppdatera genomförandeplanen när risker identifieras och åtgärder planeras Informera kund/patient och eventuellt anhöriga om registret enligt Rutin för information om registrering i kvalitetsregistren Senior alert & BPSD-registret. Informera kund/patient och eventuellt anhöriga om risker som identifierats och åtgärder som planerats Informera Senior alert-ombudet när förändringar upptäcks hos personen, alternativt om någon åtgärd ej verkar ha god effekt 7
Enhets-/verksamhetschef Ansvarar för att: Lägga upp lokalanvändare/senior alert-ombud på enheten Efterfråga, ta ut och sprida resultat för enheten kontinuerligt Identifiera utbildningsbehov på enheten och lyfta till regionkoordinatorn Identifiera utvecklingsbehov i arbetssättet lyfta och till regionkoordinatorn Nyanställda och vikarier får en introduktion av Senior alert som arbetssätt Nattpersonalen inkluderas i Senior alert-arbetet Vara uppdaterad på området med hjälp av information regionkoordinatorn Listan på lokalanvändare/senior alert-ombud i registret är uppdaterad och aktuell Legitimerad personal Ansvarar för att: Vara ett stöd för Senior alert-ombud och kontaktperson samt handleda i det preventiva arbetet utifrån sin profession Ta del av riskbedömningar inför handelnings- och informationsmöten. Sjuksköterska ansvarar för att vid behov skicka bevakning till arbetsterapeut och/eller fysioterapeut. PAS inom entreprenad ansvarar för att riskbedömning vid behov görs känd för arbetsterapeut och/eller fysioterapeut Aktivt delta i diskussion kring risker, åtgärder och uppföljning på handlednings- och informationsträffar och vara förberedd inför dessa möten Dokumentera riskbedömningen i HSL-journalen (gäller sjuksköterskor) Utföra de åtgärder som ligger inom professionen och ge handledning till personalen för de åtgärder som de utför, samt följa upp åtgärderna och dokumentera detta i HSL-journalen. Utbildning Varbergs kommun genomför kontinuerlig utbildning i förebyggande arbetssätt inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa med Senior alert som verktyg. Inom varje enhet/verksamhet ansvarar senior alert-ombudet/lokalanvändaren tillsammans med lokalkoordinatorn (enhets-/verksamhetschef) för introduktion för nya senior alert-ombud till dess att personen kan gå en utbildning. Webbutbildning och manual (skriftlig och i film) finns på hemsidan www.senioralert.se 8
Organisation Den övergripande organisationen runt Senior alert och de övriga nationella kvalitetsregistren BPSD-registret och Palliativregistret består av följande forum: Styrgrupp - hantera frågor av strategisk karaktär för systemets utveckling och användande samt beslutar om budget för löpande vidareutveckling, underhåll, drift och utbildning. Styrgruppen beslutar även om förvaltningsplan som föreslås av systemansvariga för systemet. Verksamhetsråd - här lyfts utvecklingsfrågor för arbetet med kvalitetsregistren tillsammans med funktioner som berör verksamheterna. Det kan exempelvis röra behov av utbildning eller revidering/upprättande av rutiner och/eller lathundar. I verksamhetsrådet analyseras också resultat från kvalitetsregistren på en övergripande nivå. Förvaltningsråd - ansvarar bl.a. för att uppdatera och följa upp förvaltarplan samt sprida information om eventuella förändringar och åtgärder vad gäller tekniken kring systemen. Användarmöte/nätverksträff - är till för att stötta användarna i deras arbete med registren vad gäller registrering såväl som arbetssätt. Organisationen finns mer utförligt beskriven i Förvaltning av kvalitetsregistren (Atlas/Vinden) 9
Bilaga 1 Dokument som styr målsättningen och arbetet med Senior alert Personuppgiftslagen (PUL), Offentlighets- och Sekretesslagen, Patientdatalagen (PDL), Patientlagen (PL), Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Dessa lagar har betydelse för hur och av vem vård och omsorg ska utföras, dokumenteras och följas. Nationella riktlinjer för arbetet med i satsningen Bättre liv för sjuka äldre Näring för god vård och omsorg. En vägledning för att förebygga och behandla undernäring, Socialstyrelsen 2011. Regionala riktlinjer för Halland i samarbetet i den regionala stödstrukturen Anna & Lars hälsa - för en god och förebyggande vård i Halland Mål och handlingsplan 2016-2018 Programområde: Äldre (Region Halland) Varbergs kommuns digitala agenda Verksamhetsplan socialnämnden 2016-2019 Socialförvaltningens utvecklingsmål för IT/IS 2016-2018 Riktlinje och rutin för handlednings- och informationsmöte Rutin för Senior alert Rutin för information om registrering i kvalitetsregistren Senior alert & BPSD-registret 10