Jämlikhetsparadoxen Varför finns det fortfarande ojämlikhet i hälsa i Sverige? Olle Lundberg, professor Örebro 1 februari 2013
Livslängd och social utveckling Livslängd används som en viktig indikator på livsvillkor och utveckling (HDI) Sverige ett av de länder med högst medellivslängd (79/83) Dock tappat från 1:a 1970 till 7:a 2010 (74,6/81) Livslängd/dödlighet fungerar som allmän indikator pga stark koppling till ekonomiska och sociala villkor
Dödsdansen ger en bild av hur fåfängt och förgängligt det jordiska livet är Människor från alla skikt och grupper får följa Döden till graven Kort sagt menade man att alla är lika inför Döden
Men dödligheten är inte lika för alla Alla ska vi en gång dö, men alla lever inte lika länge! Dödligheten i en befolkning eller grupp (antal döda per 100 000 levda år) kan variera stort! Dödligheten i olika åldrar kan användas för att beräkna medellivslängd Dödlighet/livslängd varierar över tid, mellan platser, mellan åldrar, mellan män och kvinnor,
Medellivslängd vid födelsen, män i Sverige, Frankrike och England/Wales 1800-2003 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1800 1805 1810 1815 1820 1825 1830 1835 1840 1845 1850 1855 1860 1865 1870 1875 1880 1885 1890 1895 1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000, Sweden France Engl.& Wales
Men inte bara skillnader i tid och rum Det finns även ojämlikhet i dödlighet i Sverige idag Systematiska skillnader mellan sociala grupper Utbildningsgrupper Inkomstskikt Samhällsklasser Etc Dessa sociala skillnader är både stora och ökande Bland kvinnor alarmerande utveckling! 2013-02-21 / Olle Lundberg
Återstående medellivslängd vid 30 Män, Sverige 1986-2010 56 54 52 50 48 +5,1 +4,5 +3,3 46 44 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Grundskola Gymnasium Eftergymnasial
Återstående medellivslängd vid 30 Kvinnor, Sverige 1986-2010 +3,7 56 54 52 +2,5 +1,0 50 48 46 44 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Grundskola Gymnasium Eftergymnasial
Sverige i internationellt perspektiv Tidiga studier pekade mot mindre skillnader i Sverige Hur ser det ut i dag?
Dödlighet per 100 000 Män, 30-74 år, början av 2000-talet
Dödlighet per 100 000 Kvinnor, 30-74 år, början av 2000-talet 3000 2500 2000 1500 1000 500 Low Mid High 0 Sweden Finland Denmark Norway England & Wales Scotland Netherlands Brussels France Austria Switzerland Tuscany Turin Barcelona Basque Madrid Estonia Lithuania Hungary Poland Czech
Relativ ojämlikhet (Rate ratios) Total dödlighet, män 30-74 år
Relativ ojämlikhet (rate ratios) Total dödlighet, kvinnor 30-74 år
Ojämlikhet i dödlighet Generellt fenomen men variationer mellan länder Minsta ojämlikheten i södra Europa, störst i östra Europa Variationen mellan länder mycket större bland lågutbildade För dem med små egna resurser spelar det större roll var man bor Sverige klarar sig ganska bra i jämförelse Låg dödlighet och mindre absoluta skillnader Men samtidigt ökar ojämlikhet i dödlighet i Sverige Även om de flesta lever längre ökar skillnaderna i Sverige Kvinnor med låg utbildningsnivå stagnerar
Så hur kan vi förstå detta? Vilka orsaker är centrala för hälsa och ojämlikhet? Vilka åtgärder borde påverka dessa orsaker? Vilka av dessa åtgärder finns på plats (och fungerar)?
Orsaker till ojämlikhet Sociala bestämningsfaktorer / resurser Uppväxtvillkor Kunskaper och utbildning Arbete, arbetsvillkor, arbetsmiljö Inkomster och ekonomiska resurser Boende, närmiljö Handlingar och beteenden Hur vi reagerar och handskas med förhållanden / resurser Hälsovanor
Bestämningsfaktorer över livet Samhälle Institutioner Sociala grupper Grannskap Nätverk Historisk tid Familj Barngeneration Födelse Barndom Ungdom Vuxenliv Ålderdom Livslopp Föräldrageneration Beteenden Psykologiska processer Biologiska processer Ohälsa, sjukdom, död
Åtgärder mot ojämlikhet blir därmed Insatser för att stärka människors resurser / möjligheter Generella system av god kvalitet, bland annat Barnomsorg och skola Arbetsvillkor Socialförsäkringar, inkomstomfördelning Boende, närmiljö Åtgärder riktade mot specifika risker eller grupper, tex Alkohol- och tobakskontroll Komplementära skyddsnät
Paradoxens kärna Moderna välfärdsstater i allmänhet, men särskilt länder som Sverige, har en lång tid drivit sådan politik: Utbildning öppen för alla, gratis vid användande Offentligt finansierad vård och omsorg av god kvalitet Generösa socialförsäkringar Aktiv strävan mot inkomstutjämning Aktiv arbetsmarknadspolitik Ändå kvarstående och ökande skillnader! Varför?
1. Sociala bestämningsfaktorer inte så viktiga? Finns det någon okänd faktor som vi missat? Nej knappast!
2. Åtgärdernas räckvidd är begränsad? Inkomstutjämning mer påtaglig i Sverige, men kanske otillräcklig? Ojämlikhet i resurser har det alltid funnits Inkomstojämlikheten historiskt sett hög, minskande till 1980, sedan ökande Den sammantagna effekten okänd
3. Jämlikhet i chanser ger ej jämlikhet i utfall med automatik Utbildning och kunskaper centrala resurser för att kontrollera och medvetet styra sitt liv, direkt och via inkomster m.m. Har expanderad utbildning lett till mer selektion och sortering av personliga egenskaper? Kanske, men ej säkert Men resursmultiplikation kan bidra till att ökade chanser kan nyttjas mer av resursstarka. Trolig delorsak!
4. Motverkande krafter Externa faktorer som ökad global konkurrens och krav skulle ha gett ännu större ökning utan välfärsdstat Knappast. Vi ser ändå påtagliga ökningar av livslängd Interna ökad jämlikhet kan i sig ha bidragit till ökande hälsoskillnader Inte omöjligt mer jämlik fördelning av välstånd har också gett fler möjlighet att konsumera också hälsofarliga varor. Långsiktigt övergående?
5. Välfärdspolitiken har försämrats Diskussionen om paradoxen bygger ofta på en idealbild som inte motsvarar verkligheten (nånsin) Men - ett antal välfärdsystem har urholkats, särskilt efter 90-talskrisen, exempelvis: Ersättningsnivåer lägre (A-kassa under OECD snitt) Socialbidragen minskar (60 till 45% av medianinkomst) Högre arbetslöshet, inkomsterna mer ojämlika Kan vara en bidragande orsak, men inte hela förklaringen
Summering: Varför ökande skillnader när vi gör en hel del rätt? Historiska kvarlevor ojämlikhet på 30- och 40-talen? Resursmultiplikation - chanserna kan nyttjas bättre av resursstarka? Oavsedda konsekvenser av jämlikheten? Fortfarande för lite resursutjämning, och allt mindre?
Trots allt storleken på sociala utgifter är kopplade till bättre hälsa! Predicted probabilities of poor health 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 Net Total Social Expenditures in PPP's (men) 0 Primary Secondary Tertiary Predicted probabilities of poor health 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 Net Total Social Expenditures in PPP's (women) 0 Primary Secondary Tertiary Källa: Dahl & van der Wel, SS&M 2012 (in press)
Vad vill vi, vad kan vi?
Men hur ska det gå till? Historiskt social investeringar har gett effekt, tex Läskunnighet, Folkskola, utbildningsreformer Barnmorskor Människors resurser i fokus samhället kan bidra med Stöd att skapa egna resurser - utbildning, arbetsmarknadspolitik Goda kollektiva resurser socialförsäkringar, vård, omsorg Viktigt med flera lager av skyddsnät Vad gör vi bra, vad gör vi sämre, vad gör vi dåligt? Inte en enda stor lösning, utan summan av många små!
Tack!