Trycksår Christina Lindholm Leg. sjuksköterska/med. dr professor Sophiahemmet Högskola Styrelseledamot EPUAP
Trycksår tidigare: liggsår, decubitus
Hur vanligt är det med trycksår SKL 2014 17% akutsjukvården 14% kommunerna
Hur mäter man förekomst av trycksår? Incidens (trycksår som uppstår under en definierad vårdepisod) Punktprevalens Ögonblicksbild Hur ser det ut nu?
TOLKA SIFFRORNA RÄTT Prevalens bara = förekomst Hur många kategori 1 respektive 3-4? Var sitter trycksåren? Sacrum- madrasserlägesändring Hälsår- hälavlastning- sittsårsittdynor/lägesändring Terminalt sjukdomsskede? Vilka sår är förvärvade- med vilka kommer patienten in?
Varför är trycksår en så viktig kvalitetsindikator????
Kostnader för samhälle och individ Jönköpings läns landsting 53 miljoner att läka trycksår (enbart akutsjukvård). Nederländerna: Tredje största utgiften för hälsooch sjukvården (efter hjärt-kärlsjukdomar och cancerbehandling) Hallboom The Lancet Oändligt lidande, död
Djupa trycksår startar från mötet ben-muskel Tryck+skjuv MR image during sitting Strain distribution Linder-Ganz et al.. J Biomech, 2007. 8
Kompletterande teorier om hur trycksår uppstår Mekanisk belastning + skjuv muskelpåverkan Muskelceller tänjs ut och läcker vävnadstoxiska produkter Gefen A, Oomens C.
Sitt-sår cave rullstol och fåtölj
Den sårbara hälen/prevention
Tryck av medicinsk-teknisk utrustning-generellt ödem
Trycksår? Inkontinensdermatit? Svampinfektion? IAD
Hur ska vi minska antalet trycksår?
Målbild: svävande patienter
care-bundles Madrassöversyn Riskbedömning inom 2 timmar Hudbedömning inom 2 timmar och dagligen på alla riskpatienter Tryckavlastning, lägesändring- klockor 30 GRADERS VINKEL, HÄLAR! Näringstillskott med arginin Inkontinensvård /tvättservetter Modern sårbehandling
Formell och personlig riskbedömning inom 2 timmar
Hudbedömning inom 2 timmar
Riskfaktorer Hög ålder, hudens motståndskraft minskar Medicinska sjukdomstillstånd/nedsatt aktivitet och mobilitet minskar successivt Tunga patienter cave hälar Lätta: bålen Anämi Läkemedel Tidigare haft trycksår Dehydrering Nedsatt näringstillstånd protein/kalori malnutrition Zink, selen, mangan, koppar, C-vitamin, folsyra, B6
Tryckfördelande/avlastande madrasser Avmagrade patienter- bålen Mycket tunga patienter- risk för hälsår
Alternerande? Tempur? Aldrig standardskum till riskpatienter
Daglig hudbedömning- alla riskpatienter!
Bedömningsexperter PUCLASträning www.epuap.org/puclas
Orörlighet Palliativ vård- alltmer orörliga Signifikant associerat till trycksår Orörlighet på grund av smärta
Lägesändring även vid avancerade madrasser- glidlakan!!!
30 graders vinkel var 3:dje timme 26
30 graders vinkel
Lägesändring- dokumenteras Regelbundna lägesändringar i stol och säng beroende på patientens tillstånd och underlagets kvalitet Förflyttningsteknik- glidlakan (motsvarande)
Hälavlastning, polyurethanskum
Sårläkningens faser, Immunförsvar Näringsbehov
Malnutrition Svårläkta sår drabbar främst äldre personer Äldre personer är ofta undernärda/intorkade Det kan bero på: Bristande aptit, bristande törst, ensidig kost, svårigheter att föra mat till munnen och att svälja Äldre personer kan ha anämi Sårläkning är en stor utmaning för kroppen!
Malnutrition Stora proteinförluster vid kraftig sårsekretion (2,9g/dl) Dehydrering ökar risken för trycksår Näringsdryck med Protein-kaloritillskott, arginin, zink, selen, koppar, B6, folsyra, C-vitamin* påskyndar sårläkning vid trycksår. * Ämnen som också stärker immunförsvaret Cereda Febr 2015 Annals of Internal Medicine
Arginin-berikad näringsdryckdokumentation CUBE-studien RCT * N=43 signifikant snabbare sårläkning vid trycksår (ej malnutrierade patienter) Öppen multi-centerstudie**: signifikant snabbare sårläkning hos malnutrierade trycksårspatienter (Kategori 3 och 4). OEST-studien, RCT***8-veckors arginin(n=157) Malnutrierade 3 och 4 snabbare sårläkning 10/11 studier: positiv effekt av arginintillskott Systematisk review (2016) Neyens et al *Benati et al, ** van Anholt et al ***Cereda et al
Näringsbrist: 82% geriatriska patienter Åtgärd: 2 näringsdrycker med arginin/dag förebygger trycksår Möjliggör läkning
Sårläkningens faser, Immunförsvar
Inkontinens-dermatit Urin och faeces alkaliska Frätskador Huden blir uppluckrad, överfuktad Mer känslig för tryck och friktion
MÄTA (Prevalens) Incidens
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Andel inneliggande patienter med trycksår Källa: PPM Geriatriken och Palliativa enheten, samtliga patienter (inklusive % anlända senaste dygnet) 37% 25% 29% 35% 24% 23% 19% 17% 13% 18% 25% PPM Trycksår Våra extra PPM 18% 11% 0% v40, 2011 v10, 2012 v40, 2012 v10, 2013 v17, 2013 v21, 2013 v37, 2013 v40, 2013 v7, 2014 v10, 2014 v23, 20 14 v37, 20 14 Vecka 40 2013 t o m vecka 37 2014 deltog inte Palliativa enheten v4 0, 20 14
Andel inneliggande patienter med trycksår, utvecklade hos oss Källa: Punktprevalensmätningar PPM Trycksår Våra extra PPM Geriatriken och Palliativa enheten, samtliga patienter 22,1% (inklusive anlända senaste dygnet) 10,4% 12,7% 11,9% 8,8% 9,4% 8,2% 4,6% 4,7% 8,5% 3,2% 9,5% Mål 2014 2,1% 5,0% v40, 2011 v10, 2012 v40, 2012 v10, 2013 v17, 2013 v21, 2013 v37, 2013 v40, 2013 v7, 2014 v10, 2014 v23, 2014 v37, 2014 v40, 2014 39 Vecka 40 2013 t o m vecka 37 2014 deltog inte Palliativa enheten
Djupa sår i sacrum Smärta Cave osteit Ortopedkonsult? Specialförband -silver, honung,phmb? Antibiotika?
Sårbehandling djupa trycksår Avlastning Cave smärta- infektion- osteit cave anaerober, (tarmflora). Debridera, Antiseptiska preparat
Hydrofiber i såret, Cavilon på hudkanterna, 4 dagar
Kan man dö av trycksår? 35% med trycksår döda inom 3 månader (Lindholm et al) Trycksår- kan vara en indikator på att döden nalkas (SCALE www.wpuap.org)
Stålmannen dog av trycksår
Kennedy Terminal Ulcers 55% dör inom 6 veckor 62,5% dör inom 2 veckor (Hansson) Akut och kronisk hudkatastrof Kan ej förebyggas vid multiorgansvikt Behandling: värdighet, komfort, önskemål
Trycksår- vanligaste sårtypen i palliativ vård Trycksår 60% av alla patienter i palliativ vård (N=664) (Maida 2008) Smärta är det svåraste symtomet (31%) Sårsekretion (29%) Sårets utseende, plåga (18%) Lukt 10% (Maida 2009)
Palliativ vård Balansen mellan välbefinnande/trycksårsbehandling Älsklingsposition vs trycksårsrisk Smärta- lindra för att möjliggöra lägesändring Balans i smärlindringen-sedering??
Kan alla trycksår undvikas? Kennedy terminal ulcers 1989 Döende patienter Päronformat Hästskoformat Fjärilsformat Över coccyx eller sacrum Rött-gult svart Uppstår plötsligt Signalerar att döden är nära förestående www.epuap.org SCALE
Närstående Involvera- beskriv- förvissa dem om att ni gör allt ni kan men att trycksår kan uppstå trots detta. Hänvisa till SCALE-dokumentet (kan laddas ner på www. epuap.org
Trycksår och livskvalitet
Gorecki et al 2010 Exudat, obehaglig lukt Allvarliga trycksår: Påverkade det dagliga livet, intimitet, närhet till andra, sociala kontakter, ledde till självvald isolering- att inte kunna delta i sociala aktiviteter. Emotionell stress, skam Täta såromläggningar, förbandet ramlar av, smutsar ner kläder
Gorecki forts. Sårets utseende och självbild Sårets rent fysiska uppenbarelse var skrämmande, fruktansvärd, avskyvärd och chockerande Bara att tänka på att jag har det där på min kropp- det stora, svarta, gapande hålet Jag hade inte väntat mig det Storleken, djupet, benet synligt Det är uppmuntrande att se att såret läker, det är värt allting!
Hopkins et al 2006 Smärta Har ont hela tiden (7/8) Det gör så ont att det kan få en vuxen man att gråta Smärtan: konstant lidande, chock Förbandsbyten: Det känns som en nål som skrapar mina naglar
Sammanfattning Tryckavlasta, tryckavlasta, tryckavlasta Använd hjälpmedel för förflyttning ex.vis glidlakan, glidbrädor Ge v.b. näringstillskott med arginin för att förebygga/läka trycksår Noggrann kontroll på mikroklimatet Urin-och faecesinkontinens (IAD) Cave djupa sår i sacrum-osteitrisk Kraftig påverkan på livskvaliteten
Ett ögonblick av neglect kan ge oändligt lidande- och död
EPUAP riktlinjer Ladda ner gratis: Quick Reference Guide www.epuap.org Köpa Riktlinjerna i sin helhet (292 sidor) 75 dollar
European Pressure Ulcer Advisory Panel 17 November 2016 Ett mål i hela världen:
Medlemstidning, SSiS gratis för medlemmar, www.sarsjukskoterskor.se (200 kr/år) 5 nr/år