HTA-enheten CAMTÖ Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus med fokus på sköra äldre RMK 2016-03-11, uppföljning av CAMTÖ-rapport 2014 SBU Gul rapport nr 221 http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/akutvard_aldre_sammanfattning.pdf Kontaktpersoner CAMTÖ: Mia Svantesson Sandberg mia.svantesson@regionorebrolan.se Håkan Geijer hakan.geijer@regionorebrolan.se Ann-Britt Zakrisson ann-britt.zakrisson@regionorebrolan.se Kort sammanfattning av SBU:s slutsatser Integrerat strukturerat omhändertagande av sköra äldre leder till bättre funktionsförmåga (personlig ADL) och ökar möjligheten att bo kvar i eget hem. Integrerat strukturerat omhändertagande = En helhetsbedömning görs tillsammans av ett multiprofessionellt team som har direktansvar för patienten under vårdtiden. Teamet består av läkare, sjuksköterska och minst en profession till, främst med rehabiliteringskompetens. Teamet har ett interdisciplinärt synsätt, dvs. de olika yrkesgrupperna delger varandra sina bedömningar och arbetar mot ett gemensamt mål. Oftast krävs regelbundna teammöten. Sammanfattning av läget inom Region Örebro Län år 2014 CAMTÖ skickade oktober 2014 en enkät om nulägesbeskrivning av omhändertagandet av sköra äldre till verksamhetschefer och rehabiliteringspersonal på kliniker som bedömdes vårda de sköra äldre. Av svaren framkom att av 17 tillfrågade kliniker angav två verksamhetschefer att slutsatsen inte följdes, det fanns samstämmigt svar från tre kliniker om följsamhet, sex samstämmiga svar att slutsatserna delvis följdes och på resterande sex kliniker fanns en diskrepans mellan verksamhetschefernas och rehabiliteringspersonals uppfattning. 1
I samråd med Ingrid Östlund beslutades att göra en uppföljning av SBU:s slutsatser hösten 2015 med en omarbetad enkät till de nya närsjukvårds- och områdescheferna. Uppföljning av omhändertagandet 2015 Av 17 kliniker har 10 kliniker på enkäten. Kommentarer från rapporterande kliniker (citeras ordagrant) USÖ Geriatriska kliniken Vi har teamronder på samtliga enheter där vi arbetar. Fysioterapeuter anställs av oss i det kommunala korttidsboendet Tullhuset (52 VPL) som är ett samarbetsprojekt med primärvård (delar läkaransvar med oss) och Örebro kommun (har arbetsterapeut ssk, usk ). Det som saknas här är kurator. På ortogeriatriken där vi ansvarar medicinskt för äldre sköra från dag 2 (opdag dag0), där tillför vi läkare, arbetsterapeut, fysioterapeut och samarbetet uppbyggt för övrigt av ortopedens personal. Öppenvårdsteamet har i dagarna börjat ett ökat uppdrag gentemot akutmottagningen och ambulansen. Vi följer upp de patienter som av ambulanspersonal bedöms vara sköra men ej i behov av sjukhusvård och lämnas kvar hemma, samt de sköra som inkommer till AKM och efter bedömning återgår till hemmet. Vi lovar kontakt nästkommande vardag. Teamet arbetar må-fr 08-17. Skillnaden mot tidigare är att vi tar kontakt med alla som bedöms som sköra äldre, alltså inte beroende av om läkare/annan personal kommer ihåg eller tror att teamet kan tillföra något vid uppföljning. Även om patienten läggs in på vårdavdelning följer blankett med bedömning skör med i journalen en signal till mottagande avdelning för behov av särskilt omhändertagande. På AKM är det tänkt att skör äldre ska bli prioriterad i sin triagefärg samt få extra tillsyn under vistelsen på AKM. Detta ombesörjs av AKM-personal med hjälp av vårdkoordinator men extra uppgift för sköra äldre. Förslag på åtgärder: Vi arbetar enligt konceptet men skulle gärna se att dietist kunde anställas. Detta ryms dock idag inte i budget. Akutkliniken Begreppet Strukturerat omhändertagande av äldre såsom det definieras på sidan 14 i SBUrapporten (december 2013) är inte direkt applicerbart på Akutklinikens/Akutmottagningens verksamhet. Kliniken arbetar istället självt, eller i samverkan, med att på olika sätt underlätta och förbättra den geriatriska patientens resa genom akutsjukvården. Inom ramen för ViSam-projektet bidrar kliniken såväl operativt som kunskapsmässigt för att optimera bedömningen av patienter som kan behöva akutsjukvård. 2
Sedan SBU-rapporten har kliniken också initierat projektet DIVA (DIrektinläggning Via Ambulansen), där ambulanspersonal identifierar medicinskt stabila patienter med ett uppenbart slutenvårdsbehov. Efter avstämning med beslutskompetent läkare förs patienterna, utan att passera akutmottagningen, direkt till vårdavdelning för inskrivning. I praktiken berör detta närmast uteslutande geriatriska patienter. Uppföljningar har påvisat mycket stora flödesmässiga vinster för denna patientgrupp. För ytterligare information kring DIVA kontakta Andreas cobsson, projektansvarig, på ambulansavdelningen vid Akutkliniken, USÖ. Arbetssättet med tidig, teambedömning på akutmottagningen möjliggör också att medicinskt stabila patienter med uppenbart slutenvårdsbehov vid ankomst till akutmottagningen dirigeras direkt till vårdavdelning för inskrivning. Processen liknar i hög utsträckning DIVA enligt ovan, med den skillnaden att dirigeringsbedömningen sker direkt via den s k teamläkaren. Slutligen har Akutkliniken och Geriatriska kliniken påbörjat ett ambitiöst samarbete för att dels förbättra vår förmåga att identifiera sköra äldre patienter som sökt akutmottagnigen, dels förbättra omhändertagande, omvårdnad och planering för dessa patienter. Hittills har fokus legat på att samla kunskap om gruppen geriatriska patienter på akutmottagning, och att identifiera förbättringsmöjligheter ifråga om omhändertagandet. I nästkommande steg, under hösten 2015, kommer olika modeller för identifiering och förbättrad omvårdnad att testas inom ramen för det ordinarie arbetet. Kontaktpersoner för detta projekt är Åsa Andersson, Ger klin, och Marcus Lundell, Akutklin. Infektionskliniken Inga kommentarer utöver tabell 1 och 2 nedan. Neurologiska kliniken Dietist endast vid behov. Förslag på åtgärder: Vi använder inte rutinmässigt begreppet sköra äldre, men eftersom vi dagligen vårdar strokepatienter och andra neurologiskt sjuka patienter är vi ganska vana vid att hantera denna grupp. Ofta blir tiden på sjukhus för kort för att vi ska kunna identifiera och utreda en multisjuk patients alla problem. Rehabiliteringen för denna grupp har också försämrats allt eftersom vårdplatsantal har reducerats. Fler vårdplatser i sluten vård är därför det främsta behovet. Medicinkliniken AVA har ingen gemensam teamträff. Fyster, arbter och ev kurator får rapport vid 10.30 som har fungerat sådär. Bättre dock under senare delen av hösten. I och med att äldre patienter har möjlighet att flyttas över till Rynningeviken så får patient inte alltid rätt aktivitets/funktionsbedömning av rehabpersonal. Den äldre patient får tex inte alltid med sig rätt förflyttningshjälpmedel som ska främja dennas ADL-förmåga. Patienter kan vara sängliggande för länge ibland men visst fungerar det ofta bra också. 3
Gröna spåret har vi inte märkt ngt av på AVA. Det har inte förkommit några teamträffar. Avd 83 och 93 har regelbundna teamträffar. AVA har inte längre någon akut geriatrisk konsult vilket de hade förra gängen enkäten var ute. Förslag på åtgärder: Tydliga teamträffar eller rapporteringstillfällen, där rehab personal också får info aktuell aktivitets-/funktionsförmåga och om vidare planering. Inte bara att det inte är något (AVA), för den kompetensen har inte enstaka personalkategorier möjlighet att bedöma. På avd 83 och 93 är rehabpersonal en mer självklar del av teamet, men även där har det oftare brustit i dialogen mellan personalkategorier under 2014. Det hela kan ha sin orsak att vårdkoordinatorer givetvis är pressade av det alltid prekära vårdplatsläget. Men för den skull ska man inte välja bort andra personalkategoriers bedömningar/åtgärder utan försöka tänka på den äldre patientens helhetsbehov och vad kan vara aktuellt att vi skickar hjälpmedel och har genomfört adekvata tester med honom/henne innan han/hon lämnar vår vårdenhet. Kirurgkliniken Förslag på åtgärder: Senior Alert bedömning (tryck, undernäring, fall) på alla patienter som är över 65 år. Riskbedömning på alla som är inneliggande mer än 1 vecka oavsett ålder. Ortopedkliniken Inga kommentarer utöver tabell 1 och 2 nedan. Kärl-Thoraxkliniken Inga kommentarer utöver tabell 1 och 2 nedan. Urologkliniken. Reumatologkliniken. Hjärtlungkliniken. Karlskoga Med/Ger kliniken 4
. Kirurgkliniken. Ortopedkliniken. Lindesberg Med/Ger kliniken Vid strokepatienter deltar stroketeamet. Gällande övriga patientgrupper vid behov, ej regelbundet. Kirurgkliniken Inga kommentarer utöver tabell 3 nedan. Rapportering till Rådet för Medicinsk Kunskapsstyrning: Håkan Geijer 2016-03-11. Beslut i RMK: Det multiprofessionella teamet är av stor vikt för effektivitet och kvalitet i vården av patientgruppen. Vårdkedjan och var vården ges är viktigt för patienten samt hälso- och sjukvårdens ekonomi. Långa vårdtider kan bero på brister i strukturen där fasta team är A och O. Utredningen Effektiv vård sätter fokus på detta. Tandvården måste vara med i vårdkedjan och fast kontakt med tandvården är av stor vikt. I uppföljningen saknas svar från Karlskoga (se bilaga 2). Vid mötet informerades om att i Karlskoga finns sjukgymnast och arbetsterapeut knutna till avdelningen men den fasta teamstrukturen saknas och förstärkning behövs. Spridning: Via publikation på CAMTÖ:s hemsida och verksamheternas representanter. 5
Tabell 1: Professioner med rehabiliteringskompetens som ingår i bedömningen av sköra äldre, samt tjänstgöringsgrad. USÖ. KLINIK Arbetsterapeut Fysioterapeut Kurator 2014 2015 2014 2015 2014 2015 Geriatriska kliniken /750 /700 /? /800 /? /300 Akutkliniken Nej Nej Nej Nej Nej Nej Läge 2014 Läge 2015 Teamronder på samtliga enheter. Hjälper AKM att identifiera sköra äldre. Ambitiöst samarbete med Ger Klin för förbättrat omhänder-tagande. DIVA har införts = direkt inläggning via ambulans Infektionskliniken /50 /50 /80 80 Nej /90 Stor grupp äldre multisjuka patienter. Här behövs mer resurser. Ibland dietist. Ingen förändring i övrigt? USÖ Neurologiska kliniken /600 /400 Delvis Medicinkliniken /250 /250 Delvis Delvis Många äldre vårdas på denna avdelning, prioriteras ofta bort pga akuta ärenden. Svårt att hinna med de personer som är inlagda för rehabilitering, stort tryck med akut neurologiskt sjuka, neurokirurgiska patienter, samt avancerad andningsvård på neuropatienter med andningssvikt. AVA och allmänmedicin skulle behöva bemannas med fler fysioterapeuter. Patienter på AVA skulle kunna gå hem på ett säkrare sätt. Rehabilitering har försämrats pga färre vårdplatser Arbetssättet beror på vilken personal som arbetar. Inga teammöten på AVA. Inte längre geriatrisk konsult Kirurgkliniken /55 /80 /150 /375 Nej /150 Många äldre vårdas på denna avdelning, prioriteras ofta bort pga akuta ärenden Ortopedkliniken /180 /280 /450 /570 Delvis /75 Många äldre vårdas på denna avdelning, prioriteras ofta bort pga akuta ärenden. Viss förstärkning har skett sedan ortogeriatriska teamet infördes. Innebar 1 heltid fysioterapeut till och ger utökad geriatrisk kompetens. (Kärl)- Thoraxkliniken Nej Nej Nej/130 Nej Nej Nej 6
Urologkliniken /20 /25 Reumatologkliniken /235 /125 Hjärtlungkliniken /120 /180 Nej Många äldre vårdas på denna avdelning, prioriteras ofta bort pga akuta ärenden 7
Tabell 2: Förekomst av multiprofessionellt team, möten och följsamhet till SBU:s slutsatser. USÖ. Multiprofessionellt team med interdisciplinärt synsätt Team-möten Följsamhet SBU:s slutsatser Förslag på förbättringar 2014 2015 2014 2015 2014 2015 Geriatriska kliniken Anställa dietist Akutkliniken Nej Nej Nej Nej Nej Delvis Projekt pågår Infektionskliniken Nej Nej Nej/ Nej Delvis Neurologiska kliniken Delvis Delvis Behövs fler vårdplatser Medicinkliniken Delvis Delvis Delvis /Nej Delvis Delvis Tydliga teammöten med rehab pers på alla avd USÖ Kirurgkliniken Nej Nej Nej Delvis Delvis Senior Alert bedömning (tryck, undernäring, fall) på alla patienter som är över 65 år. Riskbedömning på alla som är inneliggande mer än 1 vecka oavsett ålder. Ortopedkliniken (Kärl-) Thoraxkliniken Nej Nej Nej Nej Nej Nej Urologkliniken Nej Nej Delvis Reumatologkliniken Hjärtlungkliniken Delvis/ Nej/ Nej/Delvis 8
Tabell 3: Professioner med rehabiliteringskompetens som ingår i bedömningen av sköra äldre, samt tjänstgöringsgrad. Karlskoga/Lindesberg KLINIK Arbetsterapeut Fysioterapeut Kurator 2014 2015 2014 2015 2014 2015 Läge 2014 Läge 2015 KGA LBG Med/Ger kliniken Kirurgkliniken /Nej Har många andra uppgifter än omhändertagande av sköra äldre. Det finns också en brist på överlappning mellan sjukhus och Ortopedkliniken kommun. Det behövs ett multidisciplinärt team och hemrehab, inte bara konsultbasis. Med/Ger kliniken Ibland dietist/logoped. Vid strokepatienter deltar stroketeamet. Kirurgkliniken /Nej 30 /Nej 60 /Nej 70 Ibland dietist Tabell 4: Förekomst av multiprofessionellt team, möten och följsamhet till SBU:s slutsatser. Karlskoga/Lindesberg. KGA LBG Multiprofessionellt team med interdisciplinärt synsätt Team-möten Följsamhet SBU:s slutsatser 2014 2015 2014 2015 2014 2015 Med/Ger kliniken Nej/delvis Delvis Kirurgkliniken Delvis Delvis Ortopedkliniken Nej Med/Ger kliniken /delvis Delvis Kirurgkliniken /delvis Förslag på förbättringar 9