Klinisk kemi Sid 1(13) Bakgrund, indikation och tolkning För att njurarna skall fungera optimalt som regulator av volym och sammansättning hos kroppsvätskorna är den glomerulära filtrationen avgörande. Varje dygn filtreras ca 180 liter plasma varav den övervägande delen återresorberas i tubuli och kvar i den koncentrerade urinen blir metabola slutprodukter. Vid flera sjukdomstillstånd påverkas genomblödningen i glomeruli vilket resulterar i att filtrationshastigheten (GFR, Glomerular Filtration Rate) påverkas. Oftast sker en minskning av GFR, som t ex vid olika glomerulära sjukdomar eller andra njursjukdomar då den samlade filtrerande ytan minskar. Emellertid kan även GFR öka (sk hyperfiltration), när mikrostrukturen bryts ned, vilket sker vid graviditet samt tidigt vid dysreglerad diabetes mellitus. GFR kan beräknas genom att bestämma clearance för en vattenlöslig icke proteinbunden substans som idealt filtreras fritt i glomeruli och som varken utsöndras eller tas upp i tubuli. I klinisk rutindiagnostik används vanligtvis det icke-joniska röntgenkontrastmedlet iohexol eller 51 krom-edta[1-6]. GFR uttrycks som filtrerad volym per tidsenhet (ml/min) och normeras vanligen till normal kroppsyta (1,73 m 2 ) [7]. Normeringen görs för att kunna jämföra GFR mellan individer. Absolut GFR (ej kroppsyte-normerat) används vid dosering av läkemedel. Efter intravenös injektion av iohexol tas vanligtvis ett blodprov efter ca 4 timmar för bestämning av iohexolkoncentrationen. Med hjälp av ålder, kön, vikt, längd, iohexoldos, provtiden från iohexolinjektion samt uppmätt iohexolkoncentration beräknas GFR (s.k. 1-punkts clearance). Om totala distributionsvolymen inte kan beräknas utifrån morfometriska data (såsom gäller för barn, gravida, fall med allvarliga vätskebalansrubbningar eller hos patienter med extrem kroppskonstitution) krävs två blodprover för bestämning av iohexolkoncentrationen. Dessa skall då tas med minst 60 minuters mellanrum där det första tas efter ca 4 timmar efter injektion (s.k. 2-punkts clearance). I vissa undantagsfall kan även 4-punkts clearance vara aktuellt och då tas 4 prover i intervall om 20 minuter med minst en timme mellan första och fjärde prov. Vid nedsatt njurfunktion är det nödvändigt att fördröja provtagningen (ibland upp till 24 timmar eller mer) för att få en korrekt mätning av iohexol. Optimalt provtagningsschema för iohexol tas fram genom att skatta GFR via kännedom om patientens ålder, vikt, längd och kön samt uppgift på senaste S/P-kreatinin (ej äldre än 1 månad) eller via kännedom om tidigare GFR. Dessa uppgifter skall därför framgå av remissen. Externa utförare Efter överenskommelse med Provtagnings-/Funktionsenheten vid laboratoriet (instruktion och utbildning) kan administrationen av iohexol och påföljande provtagning utföras externt. Proverna med korrekt ifyllt arbetsprotokoll (klicka här) inkluderande patientens aktuella vikt, längd, exakta provtagningstider på minuten när och given dos skickas till laboratoriet som utför iohexolanalys, beräknar iohexolclearance och skickar ut svar till beställaren. I undan-
Klinisk kemi Sid 2(13) tagsfall kan koncentrationen av S-Iohexol erhållas från laboratoriet till den som gör belastningen för lokal bestämning av residualnjurfunktion hos hemodialyspatienter. I nedanstående tabell framgår de riktlinjer som gäller i Södra sjukvårdsregionen vad gäller tidig upptäckt och initial utredning av kronisk njursjukdom (klicka här). Tabell 1 Riktlinjer för klassificering av njurskada definierat utifrån relativt GFR Stadium (CKD*) (www.njur.se) relativt GFR (kroppsyte-normerat) (ml/min*1,73 m 2 ) 1. Njursjukdom (enl vissa kriterier) utan funktionsnedsättning 90 2. Njursjukdom (lätt nedsatt njurfunktion och proteinuri) 60-89 3. Njursjukdom med måttligt nedsatt njurfunktion 30-59 4. Njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion 15-29 5. Njursjukdom i slutstadium <15 * Chronic Kidney Disease Analysprincip En dosanpassad lösning av iohexol (Omnipaque) ges intravenöst till patienten och efter optimala tidsintervall tas venösa prover för iohexolanalys. S-Iohexol bestäms med HPLC (vätskekromatografi). Plasmaelimineringen av iohexol ligger till grund för beräkning av både relativt (ml/min per 1,73 m 2 kroppsyta) och absolut (ml/min) GFR. Referensintervall Iohexolclearance ger ett beräknat mått på relativt GFR (kroppsyte-normerat). GFR kan öka med 10-20% vid mycket högt proteinintag (den sk renala reserven). GFR ökar också med i genomsnitt 40% under graviditet för att normaliseras inom en månad efter partus. I tidigt skede av diabetes typ I är GFR vanligen förhöjd med ca 20% (hyperfiltration). Patienter med ödem eller ascites kan ha falskt låga GFR pga påverkan från kroppskonstitutionen.
Klinisk kemi Sid 3(13) Tabell 2 Åldersrelaterade referensintervall för iohexolclearance [8] Ålder (år) (inga könsskillnader) GFR (kroppsyte-normerat) mätt som iohexolclearance (ml/min/1,73 m 2 kroppsyta) 2-17* 86-134 18-50 80-125 51-65 60-110 >65** >60** * Uppgifterna för barn är osäkra. Njurfunktionen är inte färdigutvecklad förrän vid 2 års ålder och då bör relativt GFR ligga runt 100-120 ml/min/1,73 m 2. Hos yngre barn är det sannolikt ännu lägre. ** Referensintervall för patienter över 65 år är dåligt underbyggda men relativt GFR under 60 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta talar för njurfunktionsnedsättning. Gränsen på 60 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta anges av National Kidney Education Program i USA (klicka här). Absolut GFR (ej kroppsyte-normerat) kan beräknas från det relativa GFR (kroppsytenormerat) med hjälp av ålder, kön, längd och vikt (kalkylator finns på www.egfr.se). Det är inte relevant med referensintervall för absolut GFR. Metodkarakteristika Mätosäkerhet Reproducerbarheten hos enbart själva funktionsundersökningen på en och samma patient är uppskattad till 6-11% [1,9]. Därtill kommer bl a mätosäkerheten för metod att mäta iohexol med HPLC, antal mätpunkter av iohexol för clearance-beräkning, bestämning av vikt och längd, nivå av GFR, biologisk variation i GFR samt interlaboratorievariation. Total mätosäkerhet torde därför ligga runt ±15%. Detta ligger i paritet med vad andra metoder för att mäta GFR uppvisar [10]. Övrig information Iohexolclearance är en ackrediterad undersökning. Kontraindikationer Vid feber ( 38 C) eller tidigare reaktion på röntgenkontrastmedel skall ingen undersökning med iohexol göras. I övrigt är biverkningsfrekvensen vid undersökning med iohexol mycket låg [11]. Har patienten tidigare reagerat på kontrastmedel skall undersökningen ersättas med 51 krom-edta clearance (utförs vid Klinisk fysiologi, Kristianstad eller Bild- och Funktionsdiagnostik, SUS- Malmö). Läkare skall i det enskilda fallet fatta beslut i frågan. Förekommande symtom vid akut överkänslighetsreaktion: rodnad, värmekänsla, exantem
Klinisk kemi Sid 4(13) tecken på allvarlig anafylaktisk reaktion med urtikaria (nässelutslag), blodtrycksfall eller bradykardi (långsam hjärtrytm) För detaljerade rutiner rörande hantering av akuta medicinska tillstånd vid iohexolbelastning konsultera dokumentet Åtgärder vid allvarliga medicinska tillstånd och överkänslighetsreaktioner vid provtagningsenheterna, Klinisk kemi i Skåne (klicka här). Patientförberedelser Patienten behöver inte vara fastande utan skall äta och dricka som vanligt före funktionsundersökningen. Däremot får man inte ha genomgått undersökning med intravenös tillförsel av röntgenkontrastmedel under de senaste 4 dygnen då detta kan påverka analysresulatet för iohexol. Vid kraftigt nedsatt njurfunktion kan ännu längre karenstid gälla. Remissen (arbetsprotokollet) skall innehålla uppgift om patientens vikt, längd, senaste S/Pkreatinin (ej äldre än 1 månad) och eventuellt tidigare GFR-bestämning. En uppskattning av patientens GFR med hjälp av dessa parametrar ligger till grund för att bestämma vid vilken tidpunkt (se tabell 3 nedan) som provtagningarna för iohexol lämpligast skall ske. Patienten kallas via PASIS till Provtagningen/Funktionsenheten. I kallelsen som görs enligt gemensam mall (med lokal anpassning) framgår ytterligare information (PASIS-IohexolPt, ej ännu i drift). Kriterier för bestämning av provtagningstidpunkter vid undersökningen med iohexol I normalfallet, dvs hos patienter som ej omfattas av punkterna (i), (ii) och (iii) nedan, skall 1- punkts clearance utföras och då tas ett prov ca 4 timmar efter iohexol-injektion och ett 0- prov före undersökningen för att säkerställa att ingen iohexol tidigare givits i form av röntgenkontrastmedel (värdet i 0-provet skall vara < 5 mg/l för att korrekt beräkning skall kunna göras). (i) Om kroppsvattenvolymen ej kan beräknas från morfometriska data (såsom för gravida, barn < 40 kg, patienter med extrem kroppskonstitution eller påtagliga rubbningar i vätskebalansen) måste eliminationskurvan av iohexol definieras genom att två prover tas s.k. 2-punkts clearance. Förutom ett 0-prov, tas det första provet efter 3-4 timmar efter iohexol-injektion och det andra provet efter minst 60min. (ii) Vid väsentligen nedsatt njurfunktion (förväntat absolut GFR < 50 ml/min enligt Cockcroft-Gault [12]) tar ekvilibreringsfasen för markören i kroppsvattnet längre tid och provtagningarna vid både 1-punkts och 2-punkts clearance måste senareläggas ibland upp till 24 timmar (se tabell 3 nedan). (iii) I vissa specialfall (ex. inför njurdonation eller kliniska studier) önskas 4-punkts clearance och då tas förutom 0-prov, det första provet efter 3-4 timmar och därefter ytterligare tre prover med 20 minuters mellanrum. Tidsrymden mellan första och fjärde prov måste vara minst 60 minuter. Skattning av absolut GFR med kreatinin enligt Cockcroft-Gault [12] Bifogade länk (används i FASS) ger formler som kan användas för att skatta absolut GFR för både vuxna och barn (Skatta absgfr)[13].
Klinisk kemi Sid 5(13) Tabell 3 Rekommenderade ungefärliga provtagningstider för iohexol (i timmar efter iohexolinjektion) vid skattat absolut GFR (ej kroppsyte-normerade) enligt Cockcroft-Gault [12] GFR (ml/min) (Cockcroft-Gault) 1-punkts clearance (ett prov) 2-punkts clearance (två prov) > 50 (ml/min) 20-50 (ml/min) <20 (ml/min) inom 3-4 tim inom 6-8 tim inom 22-30 tim 3 och 4 tim* 5 och 7 tim ca 22 och 30 tim * Observera att det måste minst vara 60min mellan de båda provtagningstiderna annars lämnas inte svar ut och undersökningen måste göras om. Referenser 1. Krutzen, E., et al., Plasma clearance of a new contrast agent, iohexol: a method for the assessment of glomerular filtration rate. J Lab Clin Med, 1984. 104(6): 955-61. 2. Back, S.E., et al., Age dependence of renal function: clearance of iohexol and p-amino hippurate in healthy males. Scand J Clin Lab Invest, 1989. 49(7): 641-6. 3. Jacobsson, L., A method for the calculation of renal clearance based on a single plasma sample. Clin Physiol, 1983. 3(4): 297-305. 4. Nilsson-Ehle, P. and A. Grubb, New markers for the determination of GFR: iohexol clearance and cystatin C serum concentration. Kidney Int Suppl, 1994. 47: S17-9. 5. Brochner-Mortensen, J., A simple method for the determination of glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest, 1972. 30(3): 271-4. 6. Sterner, G., et al., Iohexol clearance for GFR-determination in renal failure--single or multiple plasma sampling? Nephrol Dial Transplant, 1996. 11(3): 521-5. 7. Dubois D & Dubois EF; A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Int Med; 1916. 17:863-871. 8. Granerus, G. and M. Aurell, Reference values for 51Cr-EDTA clearance as a measure of glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest, 1981. 41(6): 611-6. 9. Gaspari F, et al. Precision of plasma clearance of iohexol for estimation of GFR in patients with renal disease. J Am Soc Nephrol, 1998. 9:310-313. 10. Perrone RD, et al. Utility of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis, 1990. 16(3): 224-225) 11. Brockow, K., et al., Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Allergy, 2009. 64(2): 234-41. 12. Gault, M.H., et al., Predicting glomerular function from adjusted serum creatinine. Nephron, 1992. 62(3): 249-56. 13. Rowland, M. Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995.
Klinisk kemi Sid 6(13) Provtagning För aktuella provtagningsanvisningar rörande rörtyper, provvolymer och transport, hänvisas till aktuella instruktioner för S-Iohexol- respektive P/S-kreatinin-analysen på Analysportalen (klicka här). Provhantering För aktuella provhanteringsföreskrifter rörande centrifugering och hållbarhet hänvisas till aktuella instruktioner för S-Iohexol- respektive P/S-Kreatinin- analysen på Analysportalen (klicka här). Instrument och tillbehör Material för venös provtagning Injektionssprutor (2mL eller 5 ml) för intravenös administration av Iohexol Provrör enligt aktuella metodbeskrivningar Arbetsprotokoll Tidtagarur Våg för vikt Måttstock för längd Testsubstans/Läkemedel Förpackning innehållande Omnipaque 300 mg I/mL motsvarande 647 mg iohexol/ml (GE Healthcare). Certifikat med uppgift om exakt jodkoncentration finns att tillgå från producenten. Etikett med batchnummer skall klistras (eller skrivas) in på arbetsprotokollet alternativt antecknas i DecLab. Beställs från Apoteket i form av (10*10mL flaskor (artno: 067041) eller 20*25mL flaskor (artno: 068528)). Öppnad flaska används endast till 1 patient och kastas därefter. Natriumklorid (9 mg/ml), injektionsvätska, steril (artno:16882), beställs från Mediq. Utförande Kontrollera före undersökningen att patienten ej omfattas av de ovan beskrivna relativa kontraindikationerna samt att patienten ej genomgått röntgenundersökning med kontrastmedel under de senaste 4 dygnen. Läkare skall vara anträffbar i samband med undersökningen. Gå igenom arbetsprotokollet (klicka här) enligt listade punkter. 1. Väg och mät patienten före undersökningen. Notera värdena i protokollet.
Klinisk kemi Sid 7(13) 2. Lägg in venflonkanyl och tag ett förprov till iohexol-bestämning ( 0-prov ) samt vid behov ytterligare ett prov för kreatinin-bestämning (bara ifall tidigare kreatininvärde är äldre än 1 månad). Märk provrören enligt sedvanliga rutiner. 3. Dosera iohexol efter patientens vikt enligt tabellen nedan: Vikt (kg) Omnipaque (mgi/ml) Volym (ml) <10 300 rådfråga husjouren 10-40 300 2,0 ml >=40 300 5,0 ml 4. Injicera exakt mängd iohexol (med hjälp av en 2 ml- eller 5 ml-spruta), dvs i normalfallet för vuxna 5,0 ml Omnipaque (300 mg I/mL) följt av minst 10 ml steril fysiologisk koksalt-lösning. Exemplet nedan visar sprutkolvens läge vid korrekt uppdragning av 5,0 ml. Notera i protokollet exakt klockslag (på minuten när) vid avslutad injektion. Sätt batchnummer-etiketten från Omnipaque-flaskan på anvisad plats på baksidan av arbetsprotokollet (eller skriv in batch-numret för hand). Obs! I vissa specialfall (såsom vid ex. subkutan venport (SVP)) då extern sjukvårdspersonal skall injicera iohexol på patient vid Provtagningen/Funktionseneheten ingår ordination av iohexol från medicinskt ansvarig vid Klinisk kemi. Utföraren signerar då också i arbetsprotokollet. Överenskommelse finns och gäller Lungtransplantationsteamet i Lund (se i slutet under relaterade dokument ). 5. Efter 30 minuters observation dras venflonen (anteckna ev incidenter och biverkningar på arbetsprotokollets baksida). Patienten får därefter fritt disponera sin tid fram till nästa provtagning. Intag av föda är tillåtet men inte fysisk ansträngning. Vid nedsatt njurfunktion måste provtagningsschemat tidförskjutas för att undersökningen ska ge optimalt resultat (enligt tabell 3 ovan). 6. I normalfallet (1-punkts clearance) görs en ny venpunktion* efter ca 4 timmar efter avslutad iohexolinjektion och prov tas för analys av iohexol. Märk provet och notera exakt tidpunkt (på minuten när) i arbetsprotokollet. Använd samma klocka som vid injektionen! * Det är viktigt att de efterföljande venösa proverna (exempelvis vid 4-punktsclearance) tas genom nytt stick eftersom iohexol är mycket visköst och därmed svårt att skölja bort ur t.ex. en venflon. Om prov trots allt måste tas genom kvarsittande venflon tas först ett helfyllt slaskrör, som kastas. Vid undersökning av svårstuckna patienter kan prov tas kapillärt och då krävs minst 0,1 ml serum. 7. Kontrollera att arbetsprotokollets alla delar är rätt ifyllda och att alla nödvändiga uppgifter såsom längd och vikt samt aktuellt kreatinin-värde (ej äldre än 1 månad) fram-
Klinisk kemi Sid 8(13) går inklusive fullständigt namn, signatur och telefonnummer på person-ansvarig för funktionsundersökningens utförande. Skriv med hjälp av arbetsprotokollet in i lokalt anpassat databearbetningsprogram (gäller Lund och Malmö), uppgifterna om längd, vikt, iohexoldos (volym), injektionsstart med klockslag (ex. Prov 0, 09:00) samt alla aktuella iohexolkoncentrationer med åtföljande provtagningstider (ex. Prov 1, 13:05; Prov 2, 14:10). 8. I samband med funktionsundersökningen skall besöket journalföras (se under rubriken Journalföring nedan) på baksidan av arbetsprotokollet med uppgifter om ev incidenser. 9. Arkivera arbetsprotokollet i avsedd pärm märkt Arbetsprotokoll iohexol på Provtagningen/Funktionsenheten. Journalföring Besök som varje patient genomgår vid en funktionsundersökning skall journalföras av inblandad sjukvårdpersonal enligt patientssäkerhetslagen (SFS 2010:659) och patientdatalagen (2008:355). Samtliga funktionsundersökningar journalförs därför i avsedda omvårdnadsjournaler, på arbetsprotokoll alternativt i DecLab under specifik kod som då tillsammans med provresultaten svaras ut till olika journalsystem. Om undersökningen utförts med anmärkning som kan vara av intresse för beställaren eller för patientens säkerhet görs dessutom en kopia som särskilt skickas till beställaren. All journalföring sparas i avsedd pärm på Provtagningen/Funktionsenheten. Informationen i journalsystemen skall finnas kvar i enlighet med gällande direktiv om framtidsförvaring av journalhandling i Region Skåne (2003) ända tills eventuellt gallringsbeslut. Tekniskt/medicinskt godkännande Analysvärdena på iohexol godkänns tekniskt på kromatografisektionen enligt gällande metodbeskrivning. Aktuellt iohexol-clearance räknas ut enligt gängse rutiner på kromatografisektionen i Malmö och på Provtagningen/Funktionsenheten i Lund med hjälp av externa program varefter resultaten överförs till DecLab. Vid behov görs medicinsk bedömning av laboratorieläkare. Svarsrapportering Svar på iohexolclearance anges utan decimaler i ml/min per 1,73 m 2 kroppsyta (relativt GFR; kroppsyte-normerat) samt i ml/min (absolut GFR; ej kroppsyte-normerat). I förekommande fall ges också resultatet från tidigare GFR undersökning inklusive aktuellt kreatinin-värde ut som kommentar. Normalt görs ingen medicinsk bedömning utan svar går ut automatiskt från DecLab. Svar lämnas ut elektroniskt till journalsystemen eller på papper. Tillsammans med svaret går då så är möjligt också eventuella journalförda uppgifter i form av textkommentar över till de olika journalsystemen.
Klinisk kemi Sid 9(13) I svaret används gällande åldersrelaterat referensintervall enligt tabell 2 med de begränsningar som anges. Säkerhetsföreskrifter Överbliven Omnipaque skickas för destruktion till Apoteket eller kastas som riskavfall. Kanyler och provtagningsmaterial är riskavfall. För övrigt avfall följs lokala rutiner vid respektive sjukhus. Vid all provtagning föreligger risk för blodsmitta varför gällande skyddsföreskrifter måste efterföljas (se Vårdhandboken). Författare Carl-Gustaf Magnusson Bilagor 1. Formler för beräkning av 1-punkts och fler-punkts iohexol-clearance. 2. Kortfattad version för externa utförare av iohexol-undersökning Relaterade dokument 1. Arbetsprotokoll (klicka här). Ligger i Centuri som anvisning (dok-id 7215) och på hemsidan. 2. Åtgärder vid allvarliga medicinska tillstånd och överkänslighetsreaktioner vid provtagningsenheterna, Klinisk kemi i Skåne (klicka här). Ligger i Centuri som anvisning (dok-id 7283). 3. PASIS-kallelse för iohexol-clearance. Generell text med lokal anpassning. Ligger i Centuri som anvisning (ej ännu i drift). 4. Överenskommelse för hantering av patienter med SVP (subkutan venport) med Lungtransplantationsteamet, SUS Lund. 2011-09-29 Riktlinjer vid Iohexolclearance på pat med svp (subkutan venport) - gäller för Lungtransplantationsteamet. Ligger i Centuri som externt dokument (dok-id 7429) (klicka här).
Klinisk kemi Sid 10(13) Bakgrund till beräkning av iohexol-clearance (Bil 1) Allmänt Bestämning av GFR (glomerulär filtrationshastighet) med iohexol-clearance kan baseras på en- eller flerpunkts mätning och beräknas då på olika sätt med datorstöd enligt nedanstående principer. Beräkningarna ger relativt GFR uttryckt i ml/min*1,73 m2 kroppsyta. Bestämning från flera punkter Clearance (Cl) efter en engångsinjektion av en testsubstans kan generellt beräknas som: Cl = Dos/AUC där dos är den givna mängden substans (mg) och AUC är arean under eliminationskurvan. För att slippa att strikt mäta upp arean, vilket bl a skulle kräva ett stort antal blodprov tagna över en längre tid, kan man initialt göra en approximation med en enkompartmentsmodell. För en sådan gäller att arean kan beräknas som C0/k, där C0 och k står för intercept respektive lutning av den kurva som genereras efter logaritmering (naturlig) av koncentrationsdata avbildade mot linjära tid-data (se figuren nedan). Ett första närmevärde på clearance (Cl1) fås som: Cl1 = Dos * 1000/C0 /k (1000 för omvandling från L till ml) (ii) Enkompartmentsmodellen är emellertid en förenkling av verkligheten och eliminationskurvor är oftast inte approximativt räta linjer, ens efter semi-logaritmering, utan har ett utseende som visas av den övre kurvan i figuren nedan: (i) 500 ln (koncentration) 100 ln (C t ) = -k * t + ln(c 0 ) 10 0 60 120 180 240 300 T id (minuter) Avvikelsen från den räta linjen beror bl a på att fördelningen av substansen i distributionsvolymen (extracellulära kroppsvätskan) inte sker momentant utan med viss fördröjning. En areaberäkning baserad på enkompartmentsmodellen kommer således att förbise den skuggade ytan i figuren och ge ett för lågt värde. Clearance kommer därför att överskattas i enlighet med formel (i). Överskattningen är dessutom inte linjär utan större för en njurfunktion i normalområdet än för en nedsatt filtrationshastighet. Beräkningen kan dock förfinas genom att införa en korrektion med empiriska faktorer enligt Bröchner-Mortensen [4]:
Klinisk kemi Sid 11(13) Clcorr = 0,99078 * Cl1-0,001218 * Cl1 2 Uträkningen görs då på följande sätt: tag naturliga logaritmen av koncentrationsdata och beräkna regressionslinjens parametrar (ln(ct) = -k * t + ln(c 0 ). Från C 0 och k beräknas ett närmevärde på Cl, Cl 1 enligt (ii) ovan. Detta värde korrigeras sedan enligt (iii). Genom att normera för variationer i kroppsytan (BSA, body surface area) kan åldersrelaterade referensintervall beräknas. BSA fås från en formel konstruerad av Dubois & Dubois [1]: (iii) BSA(m 2 )= Vikt(kg) 0,425 * Längd(cm) 0,725 * 0,007184 (iv) Värdet på BSA anses uppgå till 1,73 m 2 för en normalperson och efter normering får man: Clearance = Clcorr * 1,73/BSA Bestämning från en punkt Ett helt annat sätt att beräkna clearance har lanserats av Jacobsson [2,3]. Med denna metod krävs endast ett representativt blodprov, taget efter att steady-state inträtt, dvs tidigast efter ca 180 min. Den formel som används följer nedan: Cl = 1/((t/V )+ 0,0016) * ln(dos * 1000/(V * c(t)) där V = korrigerad distributionsvolym m = korrektion för icke-uniform blandning (se nedan) t = tid efter injektion c(t) = iohexolkoncentration vid tiden t Om vi känner V, kan man räkna ut Cl från en punkt (c(t), t). I stället för V används initialt V, (okorrigerad distributionsvolym för iohexol), som uppskattas enligt [3,4]: V(mL)=166 * vikt(kg)+2490 (män) (vii) V(mL)=95 * vikt(kg)+6170 (kvinnor) (viii) Effekten av det fel som är inbyggt i en sådan uppskattning mildras genom att v i uttrycket (vi) förekommer både i täljaren och i nämnaren. Cl framtaget på detta vis används för att beräkna volymkorrektionsfaktorn m med hjälp av empiriskt funna faktorer enligt: m=0,9908-0,001218 * Cl Om V i formel (vi) nu ersätts med V/m, där V räknats ut med (vii) eller (viii) erhålls ett förbättrat värde på Cl. Detta värde normeras slutligen för varierande BSA enligt (v). Referenser 1. Dubois D & Dubois EF; A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Int Med; 1916. 17:863-871. 2. Jacobsson, L., A method for the calculation of renal clearance based on a single plasma sample. Clin Physiol, 1983. 3(4): 297-305. 3. Boijsen M, Jacobsson L, Tylén U. Glomerular filtration rate estimated from a single plasma sample after contrast-enhanced radiological examinations. Clin Physiol, 1988. 8:309-16. (v) (vi) (ix)
Klinisk kemi Sid 12(13) 4. Brochner-Mortensen, J., A simple method for the determination of glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest, 1972. 30(3): 271-4. 5. Krutzen, E., et al., Plasma clearance of a new contrast agent, iohexol: a method for the assessment of glomerular filtration rate. J Lab Clin Med, 1984. 104(6): 955-61. 6. Back, S.E., et al., Age dependence of renal function: clearance of iohexol and p-amino hippurate in healthy males. Scand J Clin Lab Invest, 1989. 49(7): 641-6.
Klinisk kemi Sid 13(13) Kortfattad version av Metodbeskrivning för Pt- Iohexol-clearance riktad till externa utförare (Bil 2) Patientförberedelser Patienten behöver inte vara fastande men skall inte ha genomgått undersökning med röntgenkontrastmedel de senaste 4 dygnen. Vid feber ( 38 C) skall ingen undersökning göras. Efter undersökningen skickas alla prover och korrekt ifyllt arbetsprotokoll/remiss (klicka här) samtidigt till laboratoriet för analys och beräkning av clearance. Biverkningar av iohexol är ovanliga. Fråga likväl om patienten tidigare har reagerat på röntgenkontrastmedel. Vid minsta tvekan kring dessa medicinska tillstånd konsultera medicinskt dokument (klicka här) eller skicka patienten för 51 krom-edta-clearence. Inför iohexolundersökning på barn med vikt < 10kg konsultera medicinskt ansvarig. Utförande vid 1-punkts clearance (vid förväntat absolut GFR > 50 ml/min för vuxna) Sätt en venflonkanyl och tag ett 0-prov före iohexol-injicering samt vid behov ett prov för kreatinin (används för skattning av absolut GFR enligt Cockcroft-Gault (skatta absgfr här). För aktuella provtagningsanvisningar se Analysportalen (klicka här). Injicera exakt volym Omnipaque (med 2,0 respektive 5,0 ml spruta) enligt doseringsschema i tabellen nedan (se bild på sprutkolvens korrekta läge vid exemplet på 5,0 ml). Efterskölj med minst 10 ml fysiologisk koksaltlösning. Notera exakt klockslag på arbetsprotokollet vid avslutad injektion. Signera. Använd samma klocka därefter! Efter 30 minuters observation dras venflonen och patienten får fritt disponera sin tid fram till följande provtagning som i regel görs ca 4 timmar efter iohexolinjektionen (1-punkts clearance). Ange exakt klockslag i protokollet. Vid nedsatt njurfunktion tas efterprovet i stället 6-7 tim (absgfr 20-50 ml/min) eller 24 tim (absgfr < 20 ml/min) efter iohexol-injektion. Annat provtagningsschema På barn (<40kg) görs alltid 2-punkts clearance likaså på vuxna vid avvikande vätskebalans eller kroppskonstitution samt gravida. Då tas förutom 0-provet två efterprover vid 3 och 4 timmar (med minst 60 minuter emellan) efter iohexol-injektion. Vid nedsatt njurfunktion skall proverna tas efter 5 och 7 tim eller efter 7 och 24 tim. I undantagsfall görs 4-punkts clearance då tas förutom 0-prov fyra efterprover vid 180min, 200min, 220min och 240min. Information och frågor För ytterligare information kring iohexol-clearance hänvisas till hemsidan eller ring till Provtagnings-/Funktionsenheten, Klinisk kemi på respektive sjukhus (länk ej ännu klar). Vikt (kg) Omnipaque (mg I/mL) Volym (ml) 10-40 300 2,0 40 300 5,0