Sida 1(14) Handläggare Mona-Lisa Lundqvist 023-77 70 97 mona-lisa.lundqvist@regiondalarna.se Datum Reviderat 2013-05-21 SAMORDNAD PLANERING Rutiner för samverkan mellan kommunerna och landstinget i Dalarna vid in och utskrivning av patienter i slutenvård. Myntgatan 2 SE-791 51 Falun +46 (0)23 77 70 00 info@regiondalarna.se bg 5599-3331 org nr 222000-1446 www.regiondalarna.se
2(14) Dokumentet upprättat av arbetsgrupp från 2009-06-01 kommunerna och landstinget. Reviderat 2009-06-24 Reviderat 2012-03-08 Reviderat 2013-05-21 Innehåll Bakgrund sidan 3 Huvudprinciper sidan 4 Inskrivningsmeddelande sidan 5 Kallelse till vårdplanering sidan 6 Vårdplanering sidan 7 Vårdplan sidan 8-9 Utskrivningsmeddelande sidan 9 Utskrivning sidan 10 Betalningsansvar sidan 11 Avvikelsehantering m m sidan 13 Utvärdering sidan 14 Arbetsgrupp sidan 14
3(14) Bakgrund Socialstyrelsen har i en av sina föreskrifter (SOSFS 2005:27) slagit fast att landstingen och kommunerna ska arbeta fram gemensamma rutiner för vårdplanering och överföring av information innan patienter skrivs ut från sluten vård till öppenvård och socialtjänst. Den gemensamma vårdplaneringen ska säkra patientens rätt till trygghet, delaktighet och inflytande när olika vårdinsatser planeras och genomförs. Vårdplaneringen ska också klargöra ansvar och tidsgränser för ett kommunalt betalningsansvar för de patienter som är klara för utskrivning men som ändå finns kvar i landstingets slutenvård. Med sådan vård avses somatisk akutsjukvård, geriatrisk och psykiatrisk vård. Betalningsansvarslagen 10 b En vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vården eller annan öppenvård. Dessa rutiner har antagits politiskt av kommunerna och landstinget. Rutinerna omfattar endast ett urval av betalningsansvarslagens bestämmelser. Allt patientarbete ska i övrigt utföras i enlighet med aktuell lagstiftning och Socialstyrelsens föreskrifter och rekommendationer. Dokumentet ska hållas tillgängligt för all personal i kommunerna och landstinget som arbetar med vård och omsorgsplanering av inneliggande patienter.
4(14). Huvudprinciper Patienten skrivs ut från slutenvård och överförs till annan vårdform så snart han/hon är utskrivningsklar utan att tidpunkten för betalningsansvaret inväntas. Begreppet utskrivningsklar innebär att patienten utan dröjsmål kan lämna avdelningen. En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård och förutsättningar för tvångsvård saknas. Före utskrivning ska slutenvårdsläkaren förvissa sig om att det medicinska ansvaret övertas av primärvårdsläkare eller av läkare inom psykiatrisk öppenvård. Den sammanhållna vård- och omsorgskedjan ska vara säkerställd. Varje huvudman är suverän i sina bedömningar och beslut: för landstingets del gällande vård och behandling, för kommunens del gällande boende, omsorg och kommunal hälso- och sjukvård. Vårdtiden får inte förlängas på grund av administrativa rutiner i samband med vårdplaneringen. Resursbrist får aldrig vara ett skäl för huvudmannen att inte ta sin del av ansvaret för vård, omsorg och stöd till patienten. Informationsöverföring mellan huvudmännen ska utgå från huvudprincipen att det inte är tillåtet att lämna ut information om patienten, om patienten säger nej till detta. Om patientens vilja inte kan uttolkas ska utlämnandet av information föregås av s.k. men-prövning som ska antecknas i journalen. En klar och tydlig viljeyttring ska respekteras. Slutenvården kallar till vårdplanering när riktning finns på vården av patienten. Ansvarig läkare avgör detta.
5(14) Inskrivningsmeddelande Betalningsansvarslagen 10 a När en patient skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det, skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatrisk vård eller annan öppenvård. Bistånd enligt socialtjänstlagen och insatser enligt LSS förutsätter att den enskilde själv eller en ställföreträdare ansöker om sådana insatser. En ansökan kan vara muntlig eller skriftlig. Även insatser enligt hälso och sjukvårdslagen bygger på att patienten accepterar vad som erbjuds. Inskrivningsmeddelande ska innehålla namn och personnummer på patienten, datum för och orsak till inskrivningen samt avsändande enhet. Inskrivningsmeddelande skickas vid ett och samma tillfälle till berörda informationsmottagare i folkbokföringskommunen, landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Behandlande läkare i slutenvården ska anges för varje patient. Denne är ansvarig för att inskrivningsmeddelande skickas. Kommunen, landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård ska förse slutenvården med en ständigt uppdaterad lista över vilka som har behörighet att ta emot inskrivningsmeddelande i TakeCare. Om den inskrivna patienten redan har insatser av kommunens eller landstingets öppna hälso- och sjukvård ska, efter samtycke från patienten eller efter genomförd menprövning, information överföras till sjukhuset gällande aktuella insatser, patientens status (senaste ADL-status), aktuella läkemedel och eventuella hjälpmedel och eventuell profil från senior alert. Inskrivningsmeddelande får inte innehålla kallelse till vårdplanering.
6(14) Kallelse till vårdplanering Betalningsansvarslagen 10 c I Skall kallelsen en vårdplan ska framgå upprättas namnet enligt på 10 den b behandlande skall den behandlande läkare som läkaren ansvarar kalla till för en planen. vårdplanering. Tid och Vårdplaneringen plats för vårdplaneringen skall påbörjas senast ska anges. dagen Kallelsen efter det att kan kallelsen enligt mottagits. särskilda rutiner överlåtas till annan befattningshavare. I kallelsen ska framgå namnet på den behandlande läkare som ansvarar för planen. Tid och plats för vårdplaneringen ska anges. Kallelsen kan enligt särskilda rutiner överlåtas till annan befattningshavare. Formen för vårdplanering avgörs i varje enskilt fall. Kallelsen till vårdplanering ska innehålla uppgifter som gör att kommunen, primärvården, öppna psykiatriska vården samt annan vårdgivare kan avgöra på vilket sätt de deltar i vårdplaneringen. Kommuner och landsting ansvarar för att det finns rutiner som säkerställer hanteringen i samband med kallelsen. Kommunen ska utse en huvudhandläggare för den enskilde patienten. Patienten och/eller den som patienten väljer som stöd, bör delta i vårdplaneringen. Om inget annat överenskommes ska vårdplaneringen påbörjas senast första vardagen efter det att kallelsen mottagits. Under lördag, söndag och helgdagar görs ingen vårdplanering.
7(14) Vårdplanering Betalningsansvarslagen 10 c En vårdplan skall utformas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatrisk vård eller annan öppenvård. Patienten eller hans eller hennes närstående bör delta i vårdplaneringen. Vårdplaneringen kan påbörjas alternativt genomföras via möte, telefon eller digitala media. Då ska förutsättningarna för den fortsatta planeringen klarläggas såsom behov av socialt stöd, sjukvård och/eller rehabilitering i hemmet samt vilken huvudman som har ansvar för de olika insatserna. När en patient bedöms ha behov av fortsatta habiliterings- /rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel efter utskrivning från den slutna vården ska personal med sådan kompetens delta i vårdplaneringen alternativt ha lämnat sådan information vid vårdens övergång. Särskilt utsedd personal i slutenvården sammanfattar vårdplanen. Varje huvudman har dock möjlighet att dokumentera i sin ruta i SVPL modulen i TakeCare.
8(14) Vårdplan Betalningsansvarslagen 10 d En vårdplan skall innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser enligt 10 b samt uppgifter om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. Av vårdplanen ska framgå vilka sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser som patienten behöver samt vilken berörd enhet inom kommunen och/eller landstinget som har ansvaret att tillgodose dessa. Insatserna kan vara: medicinska åtgärder och andra behandlingar, omvårdnad, hemsjukvård, egenvård, omsorg, stöd, service enligt socialtjänstlagen och/eller LSS, rehabilitering, habilitering, förskrivning av hjälpmedel, medicinsk utrustning eller förbrukningsartiklar. Fortsatt läkaransvar efter utskrivning ska vara klargjort. Planen ska innefatta eventuella åtgärder som vidtas av andra än landstinget eller kommunen. Det ska framgå om patienten och någon närstående varit delaktiga i vårdplaneringen. Planen ska klargöra vilka insatser som är planerade för patienten direkt efter utskrivningen från den slutna vården. Former och tidpunkt för uppföljning av planen i förekommande fall ska framgå. Var och en av berörda enheter inom landstinget och kommunen svarar för att utse ansvariga att justera vårdplanen. Justering innebär i detta sammanhang att berörda parter är överens om innehållet i vårdplanen. Detta bekräftas genom justering av planen vilket bekräftar att planen därmed är fastställd. Justering ska ske utan dröjsmål och kan göras direkt i samband med vårdplaneringen eller senast 48 timmar efter vårdplanens färdigställande. Varje huvudman ansvarar för att säkerställa att den överenskomna åtgärden är korrekt återgiven i vårdplanen samt att fungerande rutiner finns. Vårdplanen är justerad när samtliga berörda har justerat. Behandlande läkare på utskrivande enhet är ansvarig för att bevaka att vårdplanen blir justerad.
9(14) Vid oenighet om innehållet i planen finns möjlighet att ändra i sin egen ruta så att korrekt information finns. Utskrivningsmeddelande Betalningsansvarslagen 10 e Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från den slutna hälso- och sjukvården skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett utskrivningsmeddelande underrätta ansvariga enheter enligt 10 d. Utskrivningsmeddelandet ska innehålla patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress samt tidpunkt när patienten beräknas skrivas ut. I utskrivningsmeddelandet ska anges när vårdplan är upprättad och när kommunens eventuella betalningsansvar inträder. Utskrivningsmeddelandet skickas till dem som har ansvaret för de insatser som anges i den upprättade vårdplanen. Utskrivningsmeddelande som inkommit till kommunen före klockan 16 anses inkommit den dagen medan meddelande som sänts och inkommit efter klockan 16 anses inkommit påföljande dag.
10(14) Utskrivning Vid utskrivning ska omvårdnadsepikris, medicinsk information och läkemedelslista medfölja patienten. Information från profil senior alert kan kopieras in i omvårdnadsepikris. Läkemedel för minst tre dygn eller enligt särskild överenskommelse ska medfölja. Hjälpmedel som behövs för att klara första veckan inom bostaden och som medicinskt ansvarig läkare bedömer vara nödvändiga ska vara ordnade vid utskrivning. Följande information ska lämnas till öppenvård och/eller socialtjänst vid utskrivning: inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen, vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården, sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården, patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd. Om en vårdplanering inte kan genomföras på grund av att patienten inte ger sitt medgivande skrivs patienten ut när behandlande läkare, utifrån de aktuella omständigheterna, bedömer att patienten är utskrivningsklar. I en sådan situation inträder inte kommunens betalningsansvar.
11(14) Betalningsansvar Betalningsansvarslagen 10 En kommun har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård som är utskrivningsklara och för vilka en vårdplan är upprättad. En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Betalningsansvarslagen 11 Kommer inte ett landsting och en kommun överens om en annan tidpunkt inträder kommunens betalningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. För en patient i den somatiska akutsjukvården eller den geriatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För en patient i den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast trettio vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. Efter det att landstinget skickat kallelse till vårdplanering inträder kommunens betalningsansvar enligt ovanstående tidsgränser oberoende av om kommunen kvitterat mottagandet av kallelsen eller inte. Avgörande är att kallelsen gjorts tillgänglig för kommunen. Kallelsen anses kvitterad och mottagen när slutenvården får klartecken på att den registrerats i det IT-stöd för samordnad vårdplanering som används eller genom godkänt faxkvitto. Beror det på kommunen att en vårdplan inte blir upprättad inträder ändå kommunens betalningsansvar. Exempel på detta kan vara att kommunens företrädare inte anser sig ha tid att delta eller att ansvarig tjänsteman är frånvarande. Beror det på landstinget att de insatser som enligt vårdplanen, landstingets primärvård eller öppna psykiatri ansvarar för, inte kan utföras blir inte kommunen betalningsansvarig. Vid förändring av hälsotillståndet hos patienten som medför att tidigare planerad utskrivning inte kan fullföljas inträder inte kommunens betalningsansvar. Behövs ny vårdplanering inför utskrivning skickas ny kallelse till vårdplanering, i annat fall anmäls patienten utskrivningsklar. Om patienten lämnar sjukhuset den dag betalningsansvar inträder debiteras kommunen för den dagen. Samverkan vid psykiatrisk vård. För patienter som vårdas frivilligt inom den psykiatriska slutenvården gäller samma samverkansprinciper som för övriga patienter inom Landstinget Dalarna.
12(14) Vid tvångsvård finns ytterligare några hållpunkter som bör förtydligas. LPT/LRV Kommunen kan få betalningsansvar för patienter som har vårdats enligt sluten psykiatrisk tvångsvård, LPT eller sluten rättspsykiatrisk vård, LRV varför inskrivningsmeddelande och kallelse till vårdplanering skall skickas även för dessa patienter. När en patient vårdas enligt LPT eller LRV (utan utskrivningsprövning) ska chefsöverläkaren regelbundet bedöma om förutsättningarna för tvångsvård finns. När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård så beslutar chefsöverläkaren att tvångsvården ska upphöra. Vården övergår då till frivillig vård enligt hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Vid permission är patienten inte utskrivningsklar. Patienter som fortfarande är i behov av tvångsvård (inom slutenvården) är inte utskrivningsklara. Kommunerna kan därför inte bli betalningsansvariga för vården av patienter på permission. En patient som har tvångsvård har fortfarande rätt att få sitt behov av stöd i hemmet tillgodosett. Tvångsvård i sig innebär inte att den enskilde kan nekas insatser av kommunen. För att möjliggöra en utslussning från tvångsvården kan patienten under permission ha behov av SoL eller LSS-insatser t.ex. ett anpassat boende, kontaktperson etc. ÖPT/ÖRV Om läkaren anser att en patient efter sluten psykiatrisk tvångsvård, LPT/LRV har behov av öppen psykiatrisk tvångsvård, ÖPT eller öppen rättspsykiatrisk vård, ÖRV så ansöker chefsöverläkaren om denna vårdform hos förvaltningsrätten när chefsöverläkaren anser att patienten bör ges sådan vård. Till ansökan skall bifogas en samordnad justerad vårdplan. En patient med tvångsvård kan göras utskrivningsklar först då domstolen fattat beslut om ÖPT eller ÖRV. Då en patient har pågående ÖPT/ÖRV sker vårdplanering inför varje ny ansökan om ÖPT/ÖRV. Slutenvården är sammankallande till dessa vårdplaneringar även om patienten inte är inneliggande.
13(14) Avvikelsehantering i samverkan Vid brister mellan landstinget och kommunerna kring in och utskrivning av patienter i slutenvård ska avvikelserapport skrivas så att förbättringar kan ske. Vid avvikelserapportering ska rapport skickas till synergiansvarig chef i landstinget och till medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, i kommunen. Rapporten ska bedömas, analyseras och åtgärdas enligt i kommun och landsting gällande rutiner. Patienter utan behov av slutenvård Endast personer som har behov av de specifika resurser som finns inom landstingets slutna hälso- och sjukvård ska behandlas inom slutenvården. Dock förekommer det ibland att personer skrivs in på vårdavdelning av andra skäl. En orsak kan vara att kommunen är oåtkomlig efter ett polikliniskt akutbesök sent på kvällen eller natten. Landstinget kan då tvingas nyttja sina resurser och erbjuda en sängplats på avdelning trots att skäl inte föreligger för medicinsk slutenvård. Inskrivningen i dessa fall sker av rent humanitära skäl. Kommunen och primärvården informeras om patientens återgång till sin normala hemsituation genom ett utskrivningsmeddelande. Patientens utskrivning ska alltid föregås av telefonkontakt. IT-stöd för samordnad vårdplanering Landstingets tillhandahållande och support av IT-stöd vid samordnad vårdplanering samt kommunens åtaganden i samband med detta ska regleras i särskild ordning mellan huvudmännen. Avtal finns och bifogas. Bilaga 1 Rapporter och uppföljning Landstinget förbinder sig att kvartalsvis lämna rapporter till respektive kommun innebärande att kommunen kan följa upp tillämpningen av betalningsansvarslagen och kommunens kostnader. Miniminivå för rapportering ska omfatta antal utskrivningsklara patienter som kvarligger i slutenvård, antal vårddygn och fördelningen av kostnaden för landstinget och kommunen i dessa fall. Rutiner vid invändningar mot fakturor gällande utskrivningsklara patienter Alla invändningar/bestridanden av fakturor gällande utskrivningsklara patienter, sker skriftligen och skickas till Eva Ström, Ekonomi avd., Ludvika lasarett, 771 81 Ludvika. Original faktura eller kopia på den samt kopia av varselföde från TakeCare och ett tydligt formulerat bestridande med hänvisning till betalningsansvarslagen ska medfölja.
14(14) Utvärdering Dessa rutiner ska utvärderas senast i mars varje år. Utvärderingen görs gemensamt av företrädare för landstinget och kommunerna genom en partsgemensam grupp på tjänstemannanivå. Sammankallande till utvärderingsmöte är Region Dalarna. Resultatet av utvärderingen kan komma att föranleda revidering av dokumentet. Dokumentet har reviderats av nedanstående arbetsgrupp. Victoria Lindmo, Processledare SVPL, Landstinget Dalarna. Åsa Nilsson, Vårdsamordnare Allmänpsykiatriska kliniken Falun & Säter Mona Westman, Bitr. verksamhetschef Gagnefs vårdcentral Inger Lund Petersen, Kontaktsjuksköterska Falu kommun Maria Englund, MAS Vansbro kommun Marit Raninen Lundin, utvecklingsledare Region Dalarna Mona-Lisa Lundqvist, Regional samordnare E-hälsa Region Dalarna Vid framtida revidering bör följande funktioner finnas med om någon av ovanstående slutat: Biståndshandläggare Rehabpersonal Medicinskt ansvarig sjuksköterska Hemsjukvårdsansvarig Verksamhetsansvarig primärvård Verksamhetsreprentant psykiatri Verksamhetsreprentant slutenvård (medicin, ortoped) Representant Region Dalarna, äldre Representant Region Dalarna (samordnare) Processledare SVPL landstinget Dalarna