Rehabiliteringsgarantin

Rehabiliteringsgarantin RESULTAT FRÅN DE TVÅ FÖRSTA KVARTALEN 2012 Rehabiliteringsgarantin 1

Rehabiliteringsgarantin 2

Förord För att stödja personer att återgå i arbete eller att förebygga sjukskrivning tecknade Sveriges Kommuner och Landsting en överenskommelse med regeringen 2008 om en rehabiliteringsgaranti som har förlängts till 2012. Garantin är till för patienter som har långvarig diffus smärta och/eller patienter med måttlig till medelsvåra ångestsyndrom, depression eller stress. Orsakerna är att dessa diagnoser står för mer än hälften av alla sjukskrivningsfall. Därför var det angeläget att öka tillgången på behandlingar och rehabilitering för dessa patientgrupper. Denna rapport beskriver utvecklingen kvartal 1-2 2012 jämfört med samma period 2011 samt det arbete som sker i respektive landsting. Stockholm i september 2012 Göran Stiernstedt Avdelningen för vård och omsorg Rehabiliteringsgarantin 3

Innehåll Sammanfattning... 5 Bakgrund till sjukskrivningsmiljarden... 8 Rehabiliteringsgarantin en överenskommelse mellan SKL och regeringen... 9 Landstingens arbete med rehabiliteringsgarantin... 11 Redovisning för kvartal 1 och 2 åren 2011 och 2012... 12 Blekinge... 14 Dalarna... 15 Gotland... 15 Gävleborg... 16 Halland... 17 Jämtland... 18 Jönköping... 19 Kalmar... 19 Kronoberg... 20 Norrbotten... 21 Skåne... 22 Stockholm... 23 Sörmland... 24 Uppsala... 25 Värmland... 25 Västmanland... 26 Västerbotten läns landsting... 27 Västernorrland... 28 Västra Götaland... 29 Örebro... 30 Östergötland... 31 Rehabiliteringsgarantin 4

Sammanfattning Rehabiliteringsgarantin är en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting som syftar till att hjälpa sjukskrivna personer med lättare och medelsvår psykisk ohälsa och/eller långvarig generaliserad smärta eller att förebygga sjukskrivning. Dessa personer ska få tillgång till bedömning och vid behov behandling och rehabilitering med god kvalitet. Syftet är att öka tillgängligheten till behandling för de diagnosgrupper som står för den största delen av sjukskrivningarna. Enligt överenskommelsen mellan SKL och Socialdepartementet har under åren 2009 fram till 2012 avsatts drygt en miljard kronor årligen för att öka tillgången till medicinska rehabiliteringsinsatser. Under 2012 har landstingen möjlighet att få del av 900 miljoner kronor och dessutom är 100 miljoner kronor avsatta för forskning, utvärdering och utvecklingsinsatser. Landstingen ska erbjuda multimodal rehabilitering till patienter med långvarig smärta i axlar, nacke och rygg och/eller generaliserad smärta, och kognitiv beteendeterapi, interpersonell psykoterapi eller kognitiv psykoterapi till personer med lättare eller måttlig depression, ångest eller stress. Under de två första kvartalen 2012 har landstingen påbörjat eller genomfört 2 718 multimodala rehabiliteringar (MMR) dvs. en minskning med 43 procent jämfört med samma period år 2011. Under samma tid redovisade landstingen 11 487 KBT-behandlingar vilket är en minskning med 59 procent från året innan. Under första två kvartalen 2012 har kvinnor fått del av 72 procent av rehabiliteringsinsatserna, dvs. fördelningen mellan kvinnor och män är i stort sett densamma som 2011. Behandlingar hos privata vårdgivare har ökat sedan förra perioden och nu ges behandlingar i stort sett i samma utsträckning i privat (51 %) och offentlig regi (49 %). Samtliga landsting förutom Gotland, Gävleborg, Jönköping, Kalmar, Västmanland och Örebro har minskningar av antalet rapporterade rehabiliteringsinsatser jämfört med samma period förra året (antingen KBT eller MMR). De främsta orsakerna för majoriteten av landstingen är att rapporteringsformen har ändrats från och med år 2012. Tidigare har det varit möjligt att rapportera påbörjade eller avslutade behandlingar. Från och med 2012 rapporteras endast avslutade behandlingar. Det innebär att det blir en eftersläpning i redovisningen samtidigt som alla patienter inte fullföljer sin behandling och därmed inte kommer med i rapporteringen. Andra förklaringar till ett minskat antal behandlingar är att landstingen har skärpt kraven för vilka som får verka inom ramen för garantin, och då har Rehabiliteringsgarantin 5

utförarna minskat i antal. Några uppger även att efterfrågan på behandlingar har minskat i och med att ett tidigare uppdämt behov har klarats av. Ett antal landsting uppger att det är fler patienter som får KBT-behandlingar än vad som har rapporteras eftersom det finns krav på att patienterna ska genomgått minst tio behandlingar för att det ska rapporteras inom ramen för garantin. Det innebär att patienter som har behov av kortare behandlingsperiod inte rapporteras. Orsakerna till att ett antal landsting inte har vare sig minskat eller ökat antalet behandlingar jämfört med samma period förra året är bland annat att de har flera utförare. En del av dessa landsting rapporterade redan förra året endast genomförda behandlingar så deras resultat påverkas därmed inte av eftersläpningen eller av att patienter inte fullföljer sina rehabiliteringsinsatser. Rehabiliteringsgarantin 6

Rehabiliteringsgarantin 7

Bakgrund till sjukskrivningsmiljarden Under senare år har ett flertal initiativ tagits för att utveckla en bra sjukskrivningsprocess i Sverige med syfte att minska sjukskrivningarnas längd och antal för att nå en långsiktigt stabil nivå. En av dessa är den så kallade sjukskrivningsmiljarden vars syfte är att öka kvaliteten i bedömning, vård och rehabilitering för människor i yrkesverksam ålder som har problem med att stanna kvar eller, efter en sjukskrivning, återgå i arbete. Staten betalar upp till en miljard kronor per år till landstingen under 2006 2012. Rehabiliteringskedjans införande i sjukförsäkringen 2008 har påverkat arbetet i hälso- och sjukvården bland annat genom krav på snabbare tillgång till hälsooch sjukvårdens resurser. Arbetet i länen har varit och är framgångsrikt genom omfattande utveckling av kunskap, metoder och organisation. Ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd har införts, dvs. rekommendationer för det försäkringsmedicinska arbetet och rekommenderade tider vid sjukskrivning. Samverkan mellan olika professioner utvecklas på enheterna inom landstinget, bland annat har rehabiliteringskoordinatorer tillsatts i många län, och arbete i team har utvecklats. I ett antal län finns speciella läkare i primärvården som har ett försäkringsmedicinskt uppdrag. Samverkan utvecklas också mellan primärvården och specialistkliniker, och med externa rehabiliteringsaktörer. Vidare har kvaliteten i sjukintygen förbättrats och de flesta intyg skickas digital från läkare till handläggare på Försäkringskassan. Landstingen har ett ledningssystem för sjukskrivningsprocessen och arbetar med olika insatser för kompetensutveckling. De verkar också för att sjukskrivning ska göras jämställd. Rehabiliteringsgarantin 8

Rehabiliteringsgarantin en överenskommelse mellan SKL och regeringen Huvudsyftet med rehabiliteringsgarantin är att de diagnosgrupper som står för merparten av både korta och långa sjukskrivningar ska erbjudas utökad möjlighet till medicinsk rehabilitering för att främja arbetsförmåga och förebygga sjukskrivning. Villkoren tydliggjordes inför och under första hälften av 2009. Patienter i åldern 16-67 år ska få tillgång till bedömning, vård och rehabilitering för att lättare kunna stanna kvar i, eller återgå i arbete under eller efter sjukskrivning. De patientgrupper som rehabiliteringsgarantin vänder sig till är patienter som bedöms ha lättare eller måttliga psykiska besvär (depression, ångest eller stressrelaterad ohälsa) eller långvarig smärta i axlar, nacke, rygg och/eller generaliserad smärta. Behandlingsmetoderna ska vara evidensbaserade vilket enligt överenskommelsen innebär kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell psykoterapi (IPT) eller kognitiv psykoterapi (KP) för psykiska besvär. I fortsättningen benämns dessa KBT. Patienter med långvarig smärta som bedöms ha behov av mer omfattade rehabilitering erbjuds idag multimodal rehabilitering (MMR), vilket innebär en kombination av välplanerade och synkroniserade åtgärder som utförs av ett team bestående av olika professioner. I MMR ingår vanligen teori om smärta och medicinering, förslag till beteendeförändringar, kroppsterapier och hantering av balansen mellan olika aktiviteter i livet. I rehabiliteringsteamen ingår i regel läkare, socionom, psykolog, arbetsterapeut och sjukgymnast. Andra professioner, till exempel sjuksköterska, friskvårdsansvarig och dietist kan också ingå. Från och med överenskommelsen 2012 är MMR indelat i två olika nivåer MMR1 och MMR2. MMR1 erbjuds vanligtvis i primärvården till patienter vars problem inte är så komplexa, medan MMR2 vanligvis erbjuds i den specialiserade vården där patienterna har mer komplexa problem. För år 2012 har regeringen avsatt 900 miljoner kronor. 100 miljoner avsätts för utveckling och forskning inom rehabiliteringsgarantins ämnesområde i ett forskningsprogram som kallas REHSAM. Rehabiliteringsgarantin 9

Ersättningen till varje landsting är beräknad utifrån antalet invånare i länet i förhållande till hela befolkningen. Landstingen får 12 000 kronor i ersättning för varje patient som behandlas med KBT och 25 000 kronor för MMR1- och 45 000 kronor för MMR2-patienter. Om ett landsting inte genomför behandling/rehabilitering upp till den nivå som det finns statliga medel avsatta för (dvs. länets eget tak), går överskottet i stället till de landsting som har genomfört fler behandlingar eller rehabiliteringar än upp till sitt tak. Ett extra bidrag utbetalas också till alla landsting för att ytterligare stimulera utvecklingen. Denna summa uppgår till 1000 kronor/behandling. Detta bidrag används av landstingen för att på olika sätt öka tillgången till rehabiliteringsinsatser, bland annat för kompetenshöjning inom KBT och MMR och för att utveckla en lämplig organisation för bedömning och rehabiliteringsinsatser. Det går också till system för ackreditering av behandlare och team och uppföljning av behandlingsinsatser. Forskningsprogrammet REHSAM REHSAM är ett forskningsprogram för bättre och effektivare rehabilitering för vissa diagnosgrupper inom ramen för rehabiliteringsgarantin. De vanligaste orsakerna till sjukskrivningar är smärttillstånd av ospecifik karaktär i nacke, rygg, armar och axlar samt psykisk ohälsa såsom lätta och medelsvåra depressioner, ångestsyndrom och stress. Det är därför av särskilt intresse att förbättra situationen och inrikta rehabiliteringsgarantin på dessa diagnosgrupper för att stödja människor att återgå i arbete eller för att förhindra en sjukskrivning. Programmet påbörjades 2009 och har inneburit tre utlysningar åren 2009, 2010 och 2011. Forskning pågår i drygt 25 program och de första resultaten presenterades i samband med en konferens i maj 2012. Vårdalstiftelsen ansvarar på uppdrag av Försäkringskassan för utlysningsprocessen och expertbedömningar av ansökningar. Den bidrar även till nätverksbyggande mellan de forskargrupper som får finansieringsstöd. Rehabiliteringsgarantin 10

Landstingens arbete med rehabiliteringsgarantin Landstingen har under flera år arbetat med att utveckla sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården, bland annat med stöd av överenskommelsen mellan SKL och regeringen, genom den så kallade Sjukskrivningsmiljarden från 2006. Den innehåller ekonomiska incitament för att utveckla en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess. Insatserna har bidragit till ökad kvalitet i sjukskrivningsprocessen och idag hanteras patienternas sjukskrivning med en högre medvetenhet som en del i vården och behandlingen. Överenskommelsen mellan regeringen och SKL om en rehabiliteringsgaranti har ytterligare förstärkt möjligheten för landstingen att i större omfattning erbjuda evidensbaserade och medicinska rehabiliteringsinsatser för de vanligaste sjukskrivningsdiagnoserna. Erfarenheterna från arbetet med sjukskrivningsmiljarden har bidragit till att landstingen relativt snabbt har kunnat bygga upp en organisation även för rehabiliteringsgarantin. Rehabiliteringsgarantin är till för patienter med långvarig diffus smärta och/eller lättare till måttlig ångest, depression eller stress. Dessa diagnosgrupper har valts ut för att de står för två tredjedelar av alla sjukskrivningsfall. Sedan starten i mitten av 2008 har tillgången till både kognitiv beteendeterapi och multimodal rehabilitering ökat. Under de två första kvartalen 2012 har landstingen påbörjat eller genomfört 2 718 multimodala rehabiliteringar (MMR)vilket är en minskning med 43 procent jämfört med samma period år 2011. Vad gäller KBT-behandlingar redovisade landstingen 11 487 behandlingar under det första halvåret 2012, vilket är en minskning med 59 procent jämfört med samma period året innan. Under samma period 2012 har kvinnor fått 72 procent av rehabiliteringsinsatserna, vilket betyder att fördelningen mellan kvinnor och män är i stort sett densamma som tidigare år. Behandlingar hos privata vårdgivare har ökat sedan förra perioden, och nu ges behandling i stort sett i samma utsträckning i privat (51 %) som i offentlig regi (49 %). Samtliga landsting förutom Gotland, Gävleborg, Jönköping, Västmanland och Örebro visar på mindre eller större minskningar av antalet rapporterade rehabiliteringsinsatser under det första halvåret 2012 jämfört med samma period året innan. De främsta orsakerna till detta är för majoriteten av landstingen att rapporteringsformen har ändrats från och med år 2012. Tidigare har det varit möjligt att rapportera även påbörjade eller avslutade behandlingar. Från och Rehabiliteringsgarantin 11

med år 2012 ska endast avslutade behandlingar rapporteras. Det innebär att det blir en eftersläpning i redovisningen. Dessutom fullföljer inte alla patienter sin behandling och kommer därmed inte med i rapporteringen. Andra förklaringar till minskat antal behandlingar är att landstingen har skärpt kraven för vilka som får verka inom ramen för garantin, och då har utförarna minskat i antal. Några uppger även att efterfrågan på behandlingar har minskat i och med att ett tidigare uppdämt behov har klarats av. Ett antal landsting uppger att fler patienter får KBT-behandlingar än vad som rapporteras eftersom det finns krav på att patienterna ska ha genomgått minst tio behandlingar för att det ska rapporteras inom ramen för garantin. Det innebär att patienter som har behov av kortare behandlingsperiod inte rapporteras. Jönköping, Västmanland och Örebro ökade sin andel MMR år 2012 jämfört med 2011 medan Gotland, Gävleborg, Kalmar och Västmanland ökade andelen KBT-behandlingar. Det ökade antalet rehabiliteringsinsatser beror på att landstingen har ökat tillgången på utförare av MMR och KBT. Flera av dessa landsting har dessutom redan under 2011 redovisat endast genomförda behandlingar så deras resultat påverkas därmed inte av eftersläpning och av att patienterna inte fullföljer rehabiliteringsinsatser. Redovisning för kvartal 1 och 2 åren 2011 och 2012 Tabell 1: Rehabiliteringsgarantin 2011-2012. Q1+Q2 MMR Län 2012 2011 MMR nivå 1 MMR nivå 2 Tot. MMR 1-2 MMR Blekinge 5 32 37 96 Dalarna 8 5 13 159 Gotland 23 0 23 37 Gävleborg 48 40 88 89 Halland 20 11 31 129 Jämtland 13 46 59 103 Jönköping 137 26 163 127 Kalmar 118 8 126 215 Kronoberg 63 21 84 96 Norrbotten 23 40 63 128 Skåne 0 840 840 966 Stockholm 17 269 286 676 Södermanland 31 26 57 97 Uppsala 84 61 145 217 Värmland 44 75 119 248 Västerbotten 20 0 20 241 Västernorrland 0 51 51 133 Västmanland 36 40 76 65 Västra Götaland 177 68 245 657 Örebro 31 27 58 45 Östergötland 118 16 134 271 Summa 1016 1702 2718 4795 Rehabiliteringsgarantin 12

Tabell 2. Rehabiliteringsgarantin 2011-2012. KBT/IPT 2011 2012 Man Kvinna KBT/IPT Man Kvinna KBT/IPT Blekinge 170 478 552 61 186 210 Dalarna 251 694 786 111 278 376 Gotland 31 124 118 30 85 92 Gävleborg 113 304 328 194 516 622 Halland 153 409 433 44 115 128 Jämtland 83 222 202 29 129 99 Jönköping 306 640 819 143 387 367 Kalmar 196 389 370 184 434 492 Kronoberg 67 181 152 50 182 148 Norrbotten 113 399 384 35 116 88 Skåne 1 429 3 553 4 016 1 286 3252 3698 Stockholm 2 137 5 215 6 676 193 438 345 Södermanland 282 696 881 149 348 440 Uppsala 264 789 836 81 287 223 Värmland 173 419 344 80 230 191 Västerbotten 106 320 185 15 56 51 Västernorrland 115 331 313 57 139 145 Västmanland 208 688 831 215 611 750 Västra Götaland 2 811 6 718 8 872 683 1705 2143 Örebro 112 330 397 44 174 160 Östergötland 299 779 807 261 592 719 Summa 9 419 23 678 28 302 3 945 10 260 11 487 Förklaring tabell 1 och 2 MMR Antal multimodala rehabiliteringsserier/person som är påbörjade (endast 2011) eller genomförda. MMR1 och MMR2 Antal multimodala rehabiliteringsserier/person som är genomförda. MMR1 genomförs för patienter med mindre komplexa problem och MMR2 genomförs för patienter med mer komplexa problem. KBT/IPT Antalet serier/person med kognitiv beteendeterapi eller interpersonell terapi som är påbörjade (endast 2011) eller genomförda. Under 2012 redovisas färdigbehandlade patienter. Män-Kvinnor Antalet män respektive kvinnor som har fått eller får antingen KBT- eller IPT-behandling eller multimodal rehabilitering. Rehabiliteringsgarantin 13

Blekinge I stort sett samtliga vårdcentraler kan nu erbjuda KBT. I samtliga länets kommuner finns det möjlighet för medborgarna att lista sig på en vårdcentral som erbjuder KBT. Det finns sju anställda KBT-terapeuter på vårdcentralerna samt avtal med fem privata företag. Landstinget har två MMR-team inom primärvården men huvuddelen av MMR sker i de två specialistteamen på sjukhuset. Antalet inrapporterade KBT-behandlingar har minskat pga. skärpning av kraven för inrapportering. Vår bedömning är dock att antalet patienter som erhåller KBT är oförändrat eftersom alla patienter inte rapporteras inom garantin. Antalet MMR gick ned under första kvartalet. Orsaken var personalförändringar inom specialistvårdens team. Under andra kvartalet var vi uppe i samma nivåer som tidigare. Utifrån kompetensnivån i de olika teamen har vi enats om att behandling inom specialistvården definieras som MMR2 medan behandling inom primärvården definieras som MMR1. Vi särskiljer därmed MMR1 och MMR2 utifrån om det är en primärvårdsenhet eller specialistenhet som rapporterar. Landstingets krav på innehållet inom rehabilitering i Blekinges primärvård har ännu inte tydliggjorts. Trots detta kommer sannolikt ett tredje team att starta med MMR1 senare i höst. Utbildning i KBT steg 1 pågår och beräknas vara avslutad under våren 2013. Landstinget blir mindre sårbart för utebliven satsning från regeringen och får genom fler egna terapeuter chansen att skapa ett väl integrerat arbete vad gäller psykisk ohälsa som orsak till nedsatt arbetsförmåga. Landstinget kommer även att anställa en psykiatriker inom primärvården. Syftet är att utveckla den psykiatriska kompetensen i primärvården. Detta innebär att primärvården höjer sin kompetens att tidigt bedöma, diagnostisera och erbjuda rätt behandlingar på rätt vårdnivå. Tillgång till psykiater innebär även en förbättring och förstärkning av kunskap för att identifiera den psykiska ohälsan. Den bärande tanken är att skapa såväl ett mer kvalitetssäkert som kostnadseffektiv omhändertagande. Fortsatta utvecklingsinsatser på de vårdcentraler som är kopplade till Blekinges befintliga primärvårdsteam för MMR. En ökad dialog och samverkan mellan primärvården och specialistvårdens smärtteam. Fortsatt arbete med utveckling av rehabiliteringsplan. Rehabiliteringsgarantin 14

Dalarna Under 2012 har vi ca 40 samtalsterapeuter med grundläggande psykoterapiutbildning med inriktning på KBT i primärvården. För närvarande pågår också en utbildning i KBT steg 1 för 10 personer. MMR-teamen har minskat i antal pga. de nya kriterierna, vilket bland annat innebär att det krävs ackreditering för att bli godkänd som team och därmed kunna få ersättning från rehabiliteringsgarantin. För närvarande är två team godkända. Flera team har ansökt om godkännande och fler kommer göra det under hösten, men ännu inte blivit godkända då de ännu inte uppfyller alla kriterier. Antalet patienter har minskat under de två första kvartalen 2012. Anledningen till detta är att det under år 2011 rapporterades in påbörjade patienter till rehabiliteringsgarantin. Under år 2012 rapporteras avslutade patienter i stället. Dessutom har vi inte lika många team som rapporterar in MMR-patienter. År 2011 hade vi 16 MMR-team, men för närvarande har vi endast två godkända team. För att tillgodose och särskilja MMR 1 och MMR 2 har vi utformat lokala behandlingsriktlinjer med ramar för multimodal rehabilitering. Dessa har förankrats brett i olika yrkeskategorier och varit ute på remiss. Riktlinjerna bygger på de nationella indikationerna för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Hösten 2012 påbörjas en tvådagars ACT-utbildning (Acceptance and Commitment Therapy) för 20 personer. Ytterligare en kurs i ACT planeras att genomföras under hösten. AC T-kursen riktar sig till KBT-terapeuter men även till andra personalkategorier som arbetar med patienter inom ramen för rehabiliteringsgarantin. För MMR-behandlingar planeras att två till tre personer får gå SKL:s utbildning för utbildare i multimodal rehabilitering. Gotland Vi har i dagsläget sex terapeuter med KBT steg1-kompetens som arbetar på deleller heltid inom ramen för rehabiliteringsgarantin (både när det gäller rena KBT-behandlingar för ångest och depression och MMR1). I dagsläget är det inte full täckning. Det saknas 1,0 tjänst inom egen regi, och när vi sjösätter ett centralt MMR-team (smärtteam) kommer det att saknas 1,5 tjänster. MMR står inför en förändring då ett centralt smärtteam är under uppbyggnad på vårt rehabcentrum. Detta innebär att vi minskar antalet MMR-team inom primärvården då detta nya team ska ersätta några av teamen inom primärvården. I skrivande stund har vi fyra MMR-team inklusive det centrala smärtteamet som Rehabiliteringsgarantin 15

genomför MMR2 och har tillgång till steg 2-terapeut. Tillgången blir därmed tillfredsställande utifrån behov. Minskat antal KBT-behandlingar beror på att vi har svårt att tillsätta tänkt tjänsteutrymme inom så kallad egen regiverksamhet enligt tidigare beskrivning. Gällande MMR har vi utfört färre interventioner. Vi håller på att förändra vilket påverkar flödet till MMR-teamen i det korta perspektivet. Ett centralt smärtteam är under uppbyggnad och det ska vara på specialistnivå. MMR-teamen i primärvården ska komplettera för att vi ska nå en välfungerande helhet. Vi skiljer MMR1 från MMR2 dels genom att vi specificerar patientens komplexitetsnivå för att genomföra MMR1 eller MMR2. Sedan har vi specificerat vad programmet ska innefatta för att kunna vara ett MMR1- eller MMR2-program. Vi har följt de nationella rekommendationerna indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Vi arbetar med LEAN och finner att vi behöver förbättra ledorden fånga tidigt inom både KBT och MMR. Avseende KBT provar vi en frågemall och ska genomföra en motivationsanalys, just för att fånga tidigt och rätt patient. För MMR kommer vi följa upp redan pågående arbete med att använda det så kallade Linton-formuläret (Gula flaggor) Detta är nyckeln. Sedan strävar vi hela tiden efter att utveckla våra rehabiliteringskoordinatorers uppdrag och kommer under hösten att sätta extra fokus på återgång i arbete eller förebyggande av sjukskrivning. Utöver detta strävar våra arbetsterapeuter att hela tiden efter att utveckla området kring återgång i arbete, i nuläget främst kopplat till MMR. Gävleborg Tillgången är god. Vid utgången av kvartal 2 noteras rehabilitering rapporterad från 80 KBT-behandlare. Merparten av dessa har kompetens motsvarande steg 1. Övriga har steg 2. 15 MMR team har rapporterat rehabilitering. Ett av dessa team är ett rent MMR2-team. Fem team har rapporterat både MMR1 och MMR2, resterande team enbart MMR1. En ökning har skett. Beslut togs redan 2010 i vårt landsting att enbart redovisa avslutade behandlingsserier. Detta har inför 2012 slagit igenom och fallit på plats. Ett ständigt pågående arbete med kvalitetsfrågorna finns. En konkretisering av kraven för arbete på de olika nivåerna har gjorts i den landstingsövergripande rutinen. Nationella indikationen för MMR ligger som grund vilket framgår i vårt material. För att få behandla på MMR2-nivå ska ny Rehabiliteringsgarantin 16

ansökan inkomma och vårdplan och kompetenser redovisas. Teamen har ett stort egenansvar att se till att de följer landstingets krav. I den landstingsövergripande rutinen framgår att arbetsrehabrelaterade mål ska finnas. Bedömning av införande av krav på att initiera kontakt från teamen med försäkringskassan och arbetsförmedlingen ska göras. Seminarium om arbetsperspektivet i rehabiliteringsgarantin hålls för MMR-team och KBTbehandlare i slutet av november. Halland Tillgången på KBT och MMR upplevs som god. 40 vårdenheter presenterar team enligt MMR 1-beskrivning och det finns en MMR2-leverantör och två smärtbedömningsenheter. 67 KBT-terapeuter är registrerade med kompetensbevis i KBT. Den processinriktade uppbyggnaden har lett till att i stort sett alla vårdenheter anger att de har tillgång till MMR för sina patienter antingen i egen verksamhet eller via underleverantörer. Efterfrågan på MMR 2 är liten. Endast sju patienter har behandlats av Region Hallands leverantör av MMR 2 till och med kvartal 2 utifrån de kriterier som styr MMR-behandling och redovisning av patientbehandlingar idag. Endast tio MMR1-team och MMR 2-teamet har levererat ansökningar till och med kvartal 2 år 2012. Tillgången på utförare verkar mycket större än efterfrågan, vad det beror på ska s vi nu ska undersöka djupare. Ansökningarna har minskat påtagligt under 2012. Följande faktorer kan spela in. Då det är genomförda behandlingar som räknas kan det vara en fördröjning i rapporteringen. Vissa genomförda behandlingar når inte upp till de fastlagda miniminivåerna för ansökan om rehabersättningsmedel/registering. Uppdämt rehabiliteringsbehov nu i avtagande? De insatser vi har genomfört t ger inte samma rehabiliteringsbehov, dvs. behov av MMR i den beskrivna formen? Byte av rehabsamordnare i verksamheterna ger en längre startsträcka för samordningen/mandatet m.m.? Förändringar av personal i teamen? För krångliga och komplexa krav på vårdenheterna? Det finns en remissgång som beskriver när, hur och på vilket sätt vårdenheterna kan remittera till smärtbedömningsenheter och/eller MMR2-behandling. Utbildning har hållits för att ge stöd till att selektera patienter till de olika nivåerna. Ett arbete pågår för att utreda innehåll och organisation och gränssnitt i vården för bl.a. behandling av MMR2-patienter och andra patienter med svår refraktär smärta. Rehabiliteringsgarantin 17

Arbetet med att säkerställa försäkringskassans medverkan vid MMRrehabilitering fortsätter genom uppföljning av ansökningar och innehåll i behandlingar. Försäkringskassan ska också kontaktas om sjukskrivningsstatus kvarstår efter genomförd KBT-behandling. Under perioden september-oktober ska försäkringskassans handläggare på vårdenheterna återkoppla de fall där de anser att det finns behov av KBT eller MMR. Återkoppling sker såväl till rehabsamordnare som till regionkontoret. Bilden av efterfrågan av och tillgänglighet till behandlingarna kan då göras tydligare. Jämtland Tillgången på KBT finns på nästan alla hälsocentraler med 22 KBT-terapeuter och en extern psykolog som har KBT-grupper. Tillgången på MMR1 finns i stort sett på alla 27 hälsocentraler samt MMR2 på smärtrehab och rygginstitutet. Alla hälsocentralerna är inte certifierade för att göra MMR men har team för bedömningar. Vi rapporterar nu avslutade behandlingar mot tidigare påbörjade behandlingar. Vi införde tidigare en rutin som innebar att patienter sjukskrivna över 30 dagar rapporterades i teamsamverkan och där förs diskussion om patienten är behov av insatser inom ramen för garantin om han eller hon inte redan har fått denna insats. En av orsakerna till denna rutin är att vi har många stafettläkare. Eftersom det inte har varit möjligt att få ut sjukskrivningsstatistik under sex månader så kan det innebära att vi har missat patienter. Nu kan vi dock åter igen få ut statistiken. Vid teambedömningarna avgörs om och i så fall vilken rehabilitering patienten ska erbjudas - MMR1 på hälsocentralerna eller specialistvården/mmr 2 på rygginstitutet eller smärtrehab, där vi har satsat mycket på kompetenshöjning. Bygga upp rutiner för tidigt samarbete med arbetsgivare /arbetsförmedling och företagshälsovården. Två rehabkoordinatorer kommer att samarbeta på två hälsocentraler för att bygga upp/utveckla nya rutiner med tidigt samarbete med interna och externa aktörer. Fortsatt arbete med att identifiera tidiga signaler för att sätta in tidiga insatser. Uppföljning på hälsocentralen eller teamträff efter utförd MMR2 i specialistvården. Rehabiliteringsgarantin 18

Jönköping Relativt god. Något mer MMR1-team skulle behövas. 20 MMR1-team och ett MMR2-team. Vårdcentralerna diskuterar att indela sig i kluster och där hjälpas åt med MMR1, men det har inte kommit i gång ännu. Cirka 85 KBT-terapeuter/psykologer (något osäker siffra) som rapporterar inom rehabiliteringsgarantin. Antalet KBT- behandlingar har minskat vilket beror på att rapportering sker i efterhand.. År 2011 gjordes ändring i Jönköping att endast rapportera genomförda multimodala rehabiliteringar. Omställningen och ökat antal utförare innebär att vi har ökat antalet MMR-behandlingar under 2012. MMR1 sker i primärvård och varje enhet har fått presentera sitt program och redovisa kompetens. MMR2 sker endast vid specialistklinik (rehabmedicinska kliniken) och hittills har denna resurs varit tillräcklig. Avstämningsmöte krävs när MMR- och KBT-behandling avslutas då patienten är sjukskriven. Vid MMR krävs trepartssamtal (med arbetsgivare/arbetsförmedling, vården, patienten) om patienten inte är sjukskriven. Kalmar Hur är tillgången på KBT- och MMR- kompetensen i ert landsting? Team finns på alla länets hälsocentraler inom hälsoval. Förutom KBTterapeuter på alla hälsocentraler finns KBT terapeuter inom psykiatrisk öppenvård, och åtta privata företag har blivit ackrediterade KBT-terapeuter inom rehabiliteringsgarantin. MMR har minskat. Anledningen är att vi nu rapporterar avslutade patienter vilket har fått en eftersläpning i rapporten som följd. KBT har ökat vilket beror på att antalet KBT-terapeuter är större än under 2011 då vi har gjort en upphandling Samtliga hälsocentraler är ackrediterade på MMR1-nivå. Vi har dessutom skrivit avtal med fyra externa enheter för MMR2-nivå. Landstingets smärtenhet är på gång för ackreditering. I MMR2 ingår specialistläkare i smärta, högre kompetens inom smärta hos övriga behandlare och intensivare behandlingsprogram. Rehabiliteringsgarantin 19

Ackreditering av enheterna har medfört att vi har bättre kontroll på vad som utförs. Vi har satt stimulanspengar till enheterna för utrednings- och uppföljningsdelen i MMR. Vi kommer att anmäla tre team i länet till utbildningen för att genomföra utredningar inför MMR. Ett projekt för MMR pågår mellan smärtenheten och primärvården. Smärtspecialist deltar en gång/månad tillsammans med ansvarigt team från tre hälsocentraler i mellersta länet i undersökning av patienter och planering av behandling. Ett försök att föra ut och öka kompetensen i primärvården. Kronoberg Rehabiliteringsteam finns på nästan alla vårdcentraler i länet. Alla jobbar dock inte med MMR1, smärtrehabiliteringsprogram. Under hösten 2012 genomförs MMR1 på sju vårdenheter i länet och MMR2 på två vårdenheter. Det finns ca 40 KBT-terapeuter med steg1-kompetens och två personer med steg 2 i primärvården. Antalet behandlingar minskat marginellt för både MMR och KBT/IPT. När det gäller den marginella minskningen av KBT-behandlingar är en av orsakerna att det från och med 2012 krävs minst 10 behandlingar för att få ersättning från rehabiliteringsgarantin. Det förekommer dock fler behandlingar där patienter inte har behov av tio behandlingar och de räknas därmed inte med i garantin. När det gäller MMR, så tror vi det uppdämda behov som fanns tidigare och hos dem som blev utförsäkrade från den 1 januari 2010 delvis är borta. Vårt arbete baseras på de nationellt framtagna indikatorerna. Om det är oklart om en patient ska ha MMR1 eller MMR2, eller om primärvården bedömer att det handlar om MMR2 ska alltid remiss gå till landstingets specialistenhet inom smärtrehab för en second opinion. Vi har också gjort en upphandling med en privat aktör för att klara behovet av MMR2. Ett samarbete mellan landstingets specialistenhet och den privata aktören har också påbörjats för att optimera resursfördelningen och för att erbjuda patienten rätt vård på rätt ställe utifrån dennes behov. För att få upp flödet och för att säkerställa kompetensen inom rehabteamen som arbetar med MMR1 inom primärvården har MMR1-verksamnheten koncentrerats till ett fåtal primärvårdsenheter. Under hösten kommer samtliga rehabiliteringsteam inom primärvården bland annat att erbjudas utbildning i olika verktyg för bedömning av vilken behandling patienten bäst är i behov av. Utbildningen kommer också att innehålla hur rehabiliteringsplanen kan användas för bättre plan/fokus på Rehabiliteringsgarantin 20