Vad har ögat med kroppen att göra?

NUMMER 6 NOVEMBER 2006 INNEHÅLL Vad har ögat med kroppen att göra?...1 Interagerar Roaccutan (isoretionin) med läkemedel mot epilepsi?...4 Läkemedelsverket påminner om utsättningsreaktioner av tramadol...4 Ordförande har sista ordet...6 KALENDARIUM Ons 31 januari Tema: Kloka Listan Ons 21 februrari Tema: Suicid Ons 28 mars Tema: Ångest Ons 25 april Tema: Barn och Läkemedel Vad har ögat med kroppen att göra? Av: Leif Tallstedt, docent, överläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus AB Ögat utgör en liten del av kroppen, men är ofta involverat i sjukdomar som primärt engagerar andra delar av kroppen. Exempel på sådana sjukdomar är diabetes, hypertyreos, reumatoid artrit och sarkoidos; vid dessa sjukdomar ses ofta ögonengagemang. Ögonläkaren kan ibland bidra till diagnostiken av sådana systemsjukdomar, och kan behöva konsulteras för att optimera behandlingen. Icke-oftalmologen bör vara medveten om eventuella ögonengagemang och ge akt på ögonsymptom hos patienten. Ögon och läkemedelsbiverkningar Ögat består av alla tre grobladen vilket gör att i princip alla typer av biverkningar kan drabba ögat. Ögat har dessutom mycket hög specificering och känsliga undersökningsmetoder vilket borde göra det lätt att diagnosticera eventuella biverkningar. Dock - de flesta mediciner ges till äldre och ögats eventuella reaktioner på läkemedel liknar många gånger de som kan vara en följd av åldrandet (till exempel katarakt). Ögonläkare är därför inte alltid inställda på att ögonfyndet kan vara en läkemedelsbiverkan. Likaså tror många icke-ögonspecialister att den lilla ögondroppen knappast kan ge generella biverkningar. Men - läkemedelskoncentrationen är ofta hög i ögondroppar för att effekten ska nå in i ögat. Absorptionen via näsa och halsslemhinna är större än den in i ögat och sker dessutom genom direktabsorption. Följden är att även en liten ögondroppe kan ge generell påverkan. Exempel på ögonbiverkningar av generellt givna läkemedel: Förändringar av synskärpa och synfält Kan bero på såväl lins-, näthinne- och synnervpåverkan Lins: Antikolinergika och ganglieblockerare påverkar ackommodationen medan exempelvis tiazider, För anmälningar E-posta norralakemedelskommitten@sll.se För mer info besök www.janusinfo.se Allergisk konjunktivit

sulfonamider liksom debut av diabetes och insulininsättande kan ge brytningsändringar. Katarakt ses bland annat vid steroidbehandling, cytostatika med fler. Klorokin, Fentiacin och metallsalter kan ge inlagringar i linsen Näthinna: Salicylika och antikoagulantia kan ge blödningar (P-piller trombos) Ögat känsligt för preparat med melaninaffinitet till exempel klorokin, Myambutol, med fler. Synnerv: Ett hundratal preparat ofta med neurologisk toxicitet kan ge opticusneurit Ökning av intraokulära trycket Tryckstegring hos patienter med trångvinkelglaukom Ex antikolinergika, (narkosmedel) Preparaten är ej kontraindicerade hos glaukombehandlade pat Förändringar i bindehinna och hornhinna Såväl generella som lokala reaktioner kan förekomma Inflammation: Delfenomen i allergier, Stevens- Johnson, till exempel sulfapreparat, Tegretol Inlagringar: Exempelvis klorokin, metallsalter, Cordarone Motilitetsrubbningar och diffus symtom Dubbelseende, nystagmus, ptos, blixtar, färgförändringar Olika neurofarmaka, sympatikus dämpande medel, digitalis, Viagra Blefarit Bakteriell konjunktivit Ögondroppar med generella biverkningar Av glaukomdropparna är främst beta-blockerarna kända för ett flertal möjliga biverkningar varav bradycardi och påverkan av lungfunktion är de mest framträdande Mindre känt är att pilokarpin kan ge bronchokonstriktion Atropinderivat kan ge tachycardi och konfusion framför allt hos barn och äldre Det röda ögat De vanligaste akuta ögonsjukdomarna presenterades. Vi diskuterade vilka patienter som kan behandlas av allmänläkare samt vilka som bör remitteras till Olika typer av injektioner kan ge en preliminär uppfattning om vilken del av ögat som är angripet. - Stasinjektion är typisk vid akut glaukom, orsakas av högt ögontryck (kraftigt blandinjektion med vidgade blodkärl). - En ciliär eller perilimbal injektion (blåröd injektion kring korneala limbus) informerar om att kornea är angripet till exempel främmande kropp. Förekommer även vid keratit (bakteriellt, virus till exempel herpes samt immunologiskt) samt vid irit. Korneala skador kan inspekteras med infärgning av fluorescein. Vid belysning av ögat med blått ljus fluorescerar infärgad epitelskada grönaktigt. - Blandinjektioner ser man vid exempelvis keratokonjunktiviter (ofta virus). - Konjunktival injektion (rodnad i tarsala konjunktiva samt diskret på bulben) förekommer vid bakteriell konjunktivit men även vid allergiska reaktioner (tillsammans med konjunktival svullnad, så kallad chemos). De flesta sjukdomar i ögats bakre segment orsakar ingen injektion, till exempel näthinneavlossning, cirkulationsskador, inflammationer i glaskropp samt en del infektioner i retina. Allergisk konjunktivit kan behandlas med till exempel natriumkromoglikat (Lecrolyn) 1x2. Ibland förekommer det att bara ena ögat är angripet, vid till exempel kontaktallergi eller insektsangrepp. Vid kraftigare allergiska reaktioner kan man lägga till histamin H1-antagonist till exempel emedastine (Emadine) 1x2. Om möjligt bör man använda läkemedel i form av pipetter som är fria från konserveringsmedel. Bakteriell konjunktivit kan vid ringa symtom behandlas konservativt, men vid tydlig varig sekretion rekommenderas fucidinsyra (Fucithalmic) 1x2 i 1 vecka. Staff Aureus är den vanligaste patogenen. Vid utebliven förbättring bör odling genomföras. Var frikostig med odling vid konjunktiviter hos nyfödda barn, tänk på chlamydia och gonorrhoe. Inflammation i iris, sklera samt vid episklerit ger förutom typisk injektion även värk, ofta av molande karaktär samt med påtaglig palpationsömhet. Ibland förekommer synpåverkan. Dessa fall bör i första hand handläggas av Olika förändringar i ögonlockens funktion, (entropion, ectropion, trichiasis, pterygium och symblefaron) är ofta operationsfall och bör handläggas av Pinguecula är en degenerativ förändring i konjunktiva. Förändringen påver-

kar inte ögats funktion. Vid konjunktivit kan förändringen framstå som blekare mot omgivande injicerade vävnad. Vid irritation kan tårsubstitut lindra. Subkonjunktivala blödningar, så kallad hyposfagma, kan behandlas konservativt. Det är viktigt att patienten kan stänga ögat så att konjunktiva inte exponeras när man blundar; i sådana fall rekommenderas mjukgörande salva för att undvika intorkning av konjunktiva. Vid remiss till ögonläkare bör remissen innehålla information om aktuella symtom, duration av åkomman, eventuella läkemedel som patienten använder samt status, inklusive visus. Torra ögon Tillfällig eller långvarig ögonirritation kan bero på att ögonen är torra. Ofta är tillståndet idiopatiskt, ibland biverkning till läkemedel och ibland associerat till Sjögrens syndrom. Det är viktigt att utesluta andra orsaker till ögonirritation (till exempel blefarit, allergi, ögonlocksfelställning etc.) och informera patienten om att behandlingen av torra ögon oftast är långvarig med ögondroppar och -salvor. Tårersättningsdroppar kan köpas receptfritt på apoteket. På www.janusinfo.se finns en preparatförteckning som kan vara Bakteriell keratit användbar både för vårdpersonal och för patienter. Remiss till ögonläkare kan vara motiverad vid diagnostisk osäkerhet samt vid svåra former av ögontorrhet där åtgärder på specialistklinik (till exempel punktumplugg, steroidbehandling) är nödvändiga. Förskrivning av ögonläkemedel inom Stockholms läns landsting Diagrammet nedan beskriver förskrivna och uthämtade ögonläkemedel till boende inom Stockholms läns landsting. Under perioden 2005-10-01 till 2006-09- 10 kostade ovan nämnda läkemedel 88 miljoner kronor. Jämfört med samma period föregående år ökade kostnaden med 3 procent. Kostnaden för medel vid glaukom samt miotika stod för mer än hälften av den totala kostnaden för ögonläkemedel, omkring 50 miljoner kronor. Kostnaden för gruppen avsvällande medel och antiallergika stod för drygt 10 miljoner. Omkring hälften av kostnaden för övriga medel vid ögonsjukdomar representerar ett enda läkemedel, ögondropparna Metylcellulosa. Metylcellulosa används för att behandla torra ögon och förskrivningen har i till övervägande del skett hos S01 Medel vid ögonsjukdomar Ögonläkemedel på recept till innevånare boende inom SLL 100000000 90000000 80000000 AUP kronor 70000000 60000000 50000000 40000000 30000000 20000000 10000000 0 S01 Medel vid ögonsjukdomar antiinfektiva antiinflammatoriska medel medel vid glaukom samt miotika mydriatika och cykloplegika avsvällande medel och antiallegika övriga medel vid ögonsjukdomar (torra ögon) R12 2006-09 Figur 1 ATC-koder S01 R12 2005-09

Interagerar Roaccutan (isoretionin) med läkemedel mot epilepsi? Av: Charlotte Asker specialistläkare och Sigurd Vitols, docent, överläkare, Klinisk farmakologi Solna, Karolinska Universitetssjukhuset, Fråga En 15-årig pojke med epilepsi behandlas med fenytoin och karbamazepin. Han har svår acne och behandling med isotretinoin (Roaccutan) överväges. Kan isotretinoin interagera med epilepsi-läkemedlen? Svar En fallrapport ger stöd för interaktionsrisk mellan karbamazepin och isotretinoin. Vid samtidig medicinering med bägge läkemedlen noterades lägre plasmakoncentrationer för karbamazepin och dess huvudmetabolit (1, 2). En indirekt interaktion mellan fenytoin och isotretinoin skulle kunna uppstå på grund av att karbamazepin och fenytoin kan påverka varandras metabolism (4). En minskning av fenytoinkoncentrationen (medel 26 procent, oförändrad fri fraktion) noterades när karbamazepin sattes ut i en prospektiv kontrollerad studie (5). Trolig mekanism är att karbamazepins hämmande effekt på fenytoins metabolism minskar (5). Huruvida detta har klinisk betydelse vid samtidig administrering av isotretinoin, karbamazepin och fenytoin är oklart. Tätare koncentrationsbestämning med avseende på både karbamazepin och fenytoin vid behandling med isotretinoin rekommenderas därför. Påverkan på skelettomsättningen bör beaktas vid långtidsbehandling med antiepileptika och isotretinoin (4, 6, 7). Kramper uppges som ovanlig biverkning till isotretinoin (<1/10 000) (7). Sammanfattning Information om isotretinoins interaktionspotential vid samtidig behandling med antiepileptika är knapphändig. I en fallrapport noterades en sänkning av karbamazepin-koncentrationen vid samtidig behandling med isotretinoin. En sänkning av karbamazepins plasmakoncentration kan teoretiskt medföra en sänkning av fenytoins plasmakoncentration genom ökad metabolism. Tätare koncentrationsbestämningar av båda antiepileptika rekommenderas vid samtidig behandling med isotretinoin. Referenser 1. Marsden JR. Effect of isotretinoin on carbamazepine pharmacokinetics. Br J Dermatol, 1988; 119:403-4. 2. British National Formulary, www.bnf.org 3. Martindale, The Complete Drug Reference. (electronic version) Ed by JFF Reynolds. Micromedex. Micromedex Healthcare Series, Englewood, Colorado 2003. Carbamazepine interactions 4. Fass 2003 (tryckt version) 5. Duncan JS, Patsalos PN, Shorvon SD. Effects of discontinuation of phenytoin, carbamazepine and valproate on concomitant antiepileptic medication. Epilepsia, 1991, 32; 1:101-115. 6. Clinical pharmacology: www.cp.gsm.com 7. Produktinformation isotretinoin: www.emea.eu.int Läkemedelsverket påminner om utsättningsreaktioner av tramadol Tramadol kan, också efter behandling under kort tid, ge besvärande utsättningssymtom. Det visar en genomgång av de senaste tio årens biverkningsrapporter. Av totalt 510 biverkningsrapporter för tramadol var 71 kodade som abstinensbesvär/utsättningssymtom. Problemen förekom även vid låg till normal dosering (50-400 mg per dag) och med en behandlingstid från någon vecka till mindre än sex månader. Patienterna behöver därför, enligt författarna av rapporten, tydliga riktlinjer för att stegvis avsluta medicineringen. Ett flertal patienter tycks också vara i behov av specialistbehandling i öppen eller sluten vård för att kunna sätta ut behandlingen. Förutom utsättningssymtom var också 49 rapporter klassade som beroende/ tillvänjning eller toleransökning. Risken verkar vara större för patienter med tidigare beroende av läkemedel och/eller alkohol. Däremot hade inget fall av andningsdepression registrerats för tramadol vilket kan ses som ett stöd för låg andningsdepressiv påverkan jämfört med till exempel dextropropoxifen. Försäljningen av tramadol har mer än fördubblats under åren 2000-2005. Under samma period har försäljningen av dextropropoxifen minskat med mer än 60 procent. Ulrika Nörby, Janusredaktionen Källa Persson M, Thurelius J, Huss M, Korkmaz S, Vikander B. Utsättningsreaktioner av tramadol ett större problem än förväntat? Läkemedelsverket 2006-11-14.

Notis www.janusinfo.se Förordning om barnmediciner antagen EU: s ministerråd antog den 23 oktober slutgiltigt den förordning som ska göra det lättare att få tillgång till mediciner, som är godkända speciellt för att användas till barn. Förutom att barnmediciner ska vara testade på barn innebär de nya reglerna även att informationen förbättras om hur barnmediciner ska användas. EU-förordningen, som tidigare i år fick klartecken av Europaparlamentet, bygger på en kombination av skyldigheter och uppmuntrande åtgärder. Bland annat får läkemedelsföretagen en förlängd patenttid på sex månader. Förordningen träder i kraft den 1 januari 2007. Men det kommer att ta åtminstone 1 2 år innan de nya reglerna ger effekt i form av bland annat ett förändrat utbud av läkemedel riktade till barn, tror professor Anders Rane på avdelningen för klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Han är ordförande i European Society for Developmental Pharmacology och en av initiativtagarna till förordningen. Det finns ett uppdämt behov av att få utföra studier på barn, både gällande befintliga läkemedel på marknaden men också av nya läkemedel som är på väg. Men kliniska prövningar ska ju först godkännas av myndigheterna, så startar man nu tar det nog ändå ett eller ett par år innan vi ser några resultat, säger Anders Rane. Peter Örn, Frilansjournalist Källa EU-upplysningen. Rådet antog ny förordning om barnmediciner. Nyhet 2006-10-24. Uppdatering av aktuella SBU-rapporter Ljusterapi, Depressionsrapporten D-vitamin, Osteoporosrapporten Metoder för att främja fysik aktivitet Datum Onsdagen den 6 december 2006, Klockan 18:00 19:30. Buffé serveras från kl.17:00 Plats Praktikertjänst/Konferensvalvet, Holländargatan 10 Målgrupp Läkare Moderator Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus Arrangörer Norra Stockholms läkemedelskommitté Föreläsare Nina Rehnqvist, professor, styrelseordförande, SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering Agneta Pettersson, projektledare, SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering Ingemar Eckerlund, projektledare, SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering Anmälan Senast den 30 november 2006 E-posta norralakemedelskommitten@sll.se eller faxa på 08-737 29 26 Bekräftelse Antalet kursplatser är begränsat. Vi bekräftar din anmälan! Inbjudan Se www.janusinfo.se Seminarium om framtidens läkemedel utan spaning ingen aning Datum Plats Målgrupp Arrangör Moderator Föreläsare Torsdagen den 14 december 2006, Klockan 13.00 17.00 därefter buffé Landstingssalen, Landstingshuset, Hantverkargatan 45, Stockholm Läkare och sjuksköterskor med intresse för framtidens läkemedel, politiker, beställare och informationsapotekare Läksak, Stockholms läkemedelskommittéer, forum för kunskap och gemensam utveckling, Stockholms läns landsting Lars L Gustafsson, Professor, ordförande Läksak, Stockholms läns landsting Nina Rehnqvist, professor, styrelseordförande, SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering Agneta Pettersson, projektledare, SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering

Ordföranden har sista ordet Jag är just hemkommen från höstmötet med Läkemedelskommittéordförandekonferensen (LOK). Det är mycket givande att utbyta erfarenheter med landets övriga LK-ordföranden och att ge varandra nya idéer och infallsvinklar för vårt kollegiala läkemedelsarbete. Infektionsprofessorn Sten Iwarsson från Göteborg överlämnar nu ordförandeskapet till Uppsala LK-ordföranden Kerstin Hulter-Åsberg, en eldsjäl för förbättring av läkemedelsbehandlingen av äldre. Representationen från Stockholm kunde vara bättre vid dessa möten, men vi var i alla fall fyra LK-ordföranden härifrån som höll ställningarna. En programpunkt som ansluter till min föregående kolumn i Läkemediet, väckte livlig debatt. Det handlade om läkemedelsindustrins önskan om dialog med kommittéerna och deras expertgrupper. Upprinnelsen var ett bistert brev från Sverige-chefen för en stor internationell läkemedelskoncern till flera LK-ordföranden för drygt ett år sedan. Missnöjet gällde att företagets angiotensinreceptorblockerare (ARB) då ej hade tagits upp på rekommendationslistorna runt om i landet och i brevet påfordrades beslutsprotokoll och annat underlag, vilket företaget ansåg att offentliga myndigheter som kommittéerna var skyldiga att lämna ut. Tonen i brevet var kontraproduktiv och med få undantag erhölls därför inte begärt underlag i den mån det fanns. Istället tog Sten Iwarsson kontakt med brevavsändaren för att på ett diplomatiskt vis delge honom synpunkten att denna typ av försök ej främjade sitt syfte. Den kontakten har sedermera lett till en process, där företaget i fråga sammanfattat sina synpunkter och önskemål i en ambitiös pärm, som vid nu aktuell programpunkt överlämnades till åhörarna av företagets nuvarande medicinske chef, en svensk kollega. I pärmen framhölls att de stora landstingen tillhandahöll godkända motiveringar för sina rekommendationer via nätet eller på annat sätt. Men detta räckte inte. Man önskade en ökad transparens och dialog med kommittéerna redan från starten av det årliga rekommendationsarbetet och till och med nästan en delaktighet i själva processen. Försiktigtvis påpekade vi unisont det orimliga i detta önskemål men vi förklarade oss villiga till en ökad dialog före starten och efter slutet av rekommendationsprocessen, men inte under densamma. Och, tyckte vi, transparensen kunde förbättras, men framförallt gentemot förskrivare och patienter, men någon påtaglig ökning gentemot industrin, såg vi mindre möjligheter till. Mötespunkten präglades dock hela tiden av den sansade dialog med industrin som vi ju vill vinnlägga oss om. Men den fick dock ett antiklimaxartat slut när industriföreträdaren till slut verkligen såg fram emot upptagandet av deras ARB på listorna eftersom man precis hade sänkt priset med 20 procent! Övriga avhandlade ämnesområden vid LOK-mötet var äldre-frågorna där det bland annat föreslogs att särskilda vårdprogram mot polyfarmaci skulle tas fram. Förslaget innefattade ett generellt direktiv om aktivering av ett sådant vårdprogram när en patients 7:e, 8:e, 9:e eller tionde läkemedel stod i begrepp att ordineras. Då skulle man vara tvungen att prioritera bort ett eller flera läkemedel för att antalet ej skulle få överstiga den nivå man bestämt sig för enligt ovan. Ett sådant vårdprogram skulle ges samma prioritet och genomslagskraft som de olika specialitetsvårdprogrammen. Nota bene: det automatiska insättandet av fyra läkemedel efter en hjärtinfarkt, oavsett patientens ålder, enligt de kardiologiska vårdprogrammen. Vidare förslogs skapandet av ett särskilt vårdprogram för patienter med ApoDos. Sammanfattningsvis var detta åter ett givande LOK-möte och nästa kommer att avhållas i slutet av april 2007. Avslutningsvis hoppas jag att läsarna haft glädje av detta nummers referat från Onsdagsseminariet Vad har ögat med kroppen att göra, avhållet på konferensvalvet onsdagen den 18 oktober 2006. Daniel Schmidt docent, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus Ordförande, Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemediet Ansvarig utgivare Daniel Schmidt Redaktör / Layout Åsa Overgaard, Ann Ahlbom Sundqvist Redaktionsråd Lena Bergstrand, Malena Jirlow, Aleksander Mathé, Daniel Schmidt, Åsa Overgaard Telefon 08-737 32 57 Telefax 08-737 29 26 E-post norralakemedelskommittén@sll.se Postadress Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemedelscentrum Box 17533, 118 91 Stockholm Intern postadress Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemedelscentrum, Fatburen 2, via Västgötagatan 2, Stockholm Notis www.janusinfo.se Inget fel på influensavaccin som använts i samband med dödsfall i Israel Företaget Sanofi-Pasteurs utredning av de israeliska dödsfallen i oktober efter influensavaccinering visar att det vaccin som användes uppfyllde gällande krav på kvalitet. I Sverige saluförs vaccinet under namnen Vaccin mot influensa (SBL) och Vaxigrip (Sanofi-Pasteur). Men just den vaccinsats som användes i Israel har inte funnits tillgänglig här. Läkemedelsverket rekommenderar även fortsättningsvis vaccinering mot influensa med de preparat som är godkända i Sverige, inklusive Vaxigrip och Vaccin mot influensa (SBL). /UN Källa: Läkemedelsverket