0-09- Korrektion:Kalciumblockare Verkningsmekanism binder till L-typ Ca-kanal och minskar sannolikhet att denna ska vara öppen Atheroskleros, lipoproteinmetabolism och dyslipidemier Use-dependence Inaktiverad kanal Korrektion!! I.Ökar tröskel för AP, stoppar ffa ektopiska AP och hindrar fortledning i reentry-slingor II. Hämmar ektopiska pacemakerpotentialer och minskar inflöde av Ca under AP. Förlänger refraktärtid stopp av reentry-slingor. III. Förlänger refraktärtid stopp av reentry-slingor Endotel-skada av olika genes Endoteldysfunktion med cellexsudat och inflammation med makrofagaktivering och glattmuskelrekrytering IV. Ca-blockad: effekt som typ I men i AVknuta och påv på Cainflöde under AP Hyperkalemi (kap 8) Serum-K> 6.5 mm; Ses vid: -Kronisk njursvikt -Hypoaldosteronism (Addison s sjukdom) -Läkemedelsbehandling: vid blockad av ATII bildning eller effekt ( -blockad, ACE-hämmare, AT-rec blockare, K-sparande diuretika) Behandling: -Ca + intravenöst motverkar effekt av hyperkalemi på hjärtat; -Cellulärt upptag av K + : Glukos + insulin (stimulerar Na/K ATPas via okänd receptor), salbutamol (stimulerar Na/K ATPas via receptorstimulering och bildning av camp) Patogenesatheroskleros Patogenesatheroskleros (forts) Endoteldysfunktion med cellexsudat och inflammation med makrofagaktivering och glattmuskelrekrytering Lipoproteinansamling och oxidation av lipider som ger mer inflammation osv med mer cellproliferation och ackumulation av bindväv (fibros) och extracellulära lipider Ond cirkel: tillväxt, förkalkning mm
0-09- Patogenes-atheroskleros (forts) Primär form Dyslipoproteinemier Sekundär form (hög LDL):. Diabetes Mellitus. Nefrotiskt syndrom. Alkholism 4. Hypothyreodism Atheroskleros-vad bör angripas? PAUS Lipoproteinomsättning Dyslipidemi Läkemedelsboken: 5 4 Behandling med blodfettssänkande läkemedel är aktuell som -sekundärprevention vid manifest aterosklerotisk kärlsjukdom (för att sjukdom ej ska förvärras) -primärprevention för personer med hög risk för aterosklerotisk kärlsjukdom kd samt vid familjära blodfettsrubbningar. bb Framförallt statiner har visats minska risken för hjärtinfarkt, och i viss grad stroke. Nyttan - avhängig av patientens absoluta risk för framtida hjärtkärlsjukdom. Börja med livsstilsinterventioner. LDL receptor
0-09- Livsstilsinterventioner (Läkemedelsboken 0-) Kost och blodfetter - Minskat intag av mättat fett sänker halten av LDL-kolesterol -Ökat intag av transfettsyror höjer LDL. Ersätt med enkel/fleromättat fett. -Vissa fibrer har kolesterolsänkande effekt (havrefibrer samt frukt och grönsaker). Mm.. om triglycerider.. Och nytta av motion samt marina fetter. Kost och kardiovaskulär sjukdom Samband svåra att dokumentera bl a då de är komplexa med stor variation mellan individer, många interagerande faktorer. Starkast evidens: gynnsam effekt av medelhavskost m högt intag av grönsaker och nötter samt ogynnsam effekt av transfettsyror och kost med högt glykemiskt index. Måttlig evidens gynnsam effekt av fisk och marina fettsyror, folat, fullkorn samt rikligt innehåll av vitamin C och E, betakaroten, alkohol, frukt och kostfibrer. Flertal studier med vitaminer i tablettform utan positiv effekt Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet är grundläggande beståndsdel vid både primär- och sekundärprevention av hjärtkärlsjukdom. En rad gynnsamma effekter varav positiv effekt på blodfettsammansättning är en (HDL upp exv). Statiner Ex. Simvastatin, lovastatin, pravastatin, atorvastatin Mekanism: se ovan ffa sänkt LDL men har också andra effekter (se Rang et al). Farmakokinetik: Absorberas väl efter oral administration och tas upp av hepatocyter. Biverkningar: Vanligen lätta som muskelsmärta, gastrointestinala störningar, insomnia. Sällsynt med allvarliga som myosit med rhabdomyolys Mekanismer? Jämför med läkemedel!! Lipoproteinomsättning och läkemedel Statiner viktigast! Övriga substanser vid dyslipidemier Läs själva igenom 5 4 LDL receptor Minskad dödlighet vid statinbehandling The Scandinavian simvastatin survival study: Pat m ischemisk hjärtsjukdom och väldefinierad plasma kolesterolnivå Sänkte plasma-ldl med 5 % och kardiovaskulär dödlighet med 40 % (total dödlighet med 0 %) PAUS
0-09- Hemostas och trombos -Normal respons på kärlskada/sår (trombocyt plugg, blod koagulation, vasokonstriktion) -Trombbildning: -Endothelskada, stört blod flöde, hyperkoagulabilitet (ärftlig störning, graviditet, läkemedel, malignitet, trauma) a) Artärer: huvudsakligen vit tromb vid ruputrerat atherosklerotiskt plack, trombocytplugg, infarkt b) Vener: huvudsakligen röd tromb; ytliga (tromboflebiter) eller djupa (speciellt vad med risk för lungembolus) Hemostas och trombos - läkemedelsöversikt Skydd (ffa friskt endotel):. Fibrinolys. Heparin/hepar ansulfat. NO 4. Prostacyklin 5. Omvandl. av ADP till adenosin 6. Trombomodulin rec. För trombin prot C-aktivering 7. Antitrombin III (plasmaprot. binder heparin +heparansulfat dominant after rupture of atheroma -4 4
0-09- Heparin Sulfaterade glykosaminoglykaner Binder till ATIII som ko-faktor ökar affinitet för koagulationsfaktorer som är serinproteaser, bla Xa och IIa. Dessa inaktiveras Helst används lågmolekylära fragment som har effekt ff a mot faktor X med mindre risk för blödningar än helt heparin. Kontraindicerade vid njursvikt. Heparin Användning: -Motverka djup ventrombos t ex efter kirurgi; - Motverka tillväxt av djup ventrombos; Lungembolus; Motverka hjärtinfarkt vid instabil angina pectoris mm. Heparin (ff a LMW) används ff a vid akuta tillstånd eller vid kortvarig profylax exv efter kirurgi. Jmf orala antikoagulantia Farmakokinetik: - LMW har mkt enklare farmakokinetik än HMW med första ordningens kinetik. Ges vanligen subkutant. Kan ej ges oralt (stor, laddad molekyl). Biverkningar:- Blödningar (finns antidot protaminsulfat). Osteoporos vid långtidsbehandling + lite mer speciella biv. Direktverkande trombininhibitorer och relaterade substanser Hirudiner: Substanser relaterade till de i blodiglars saliv (Hirudo medicinalis). Lite speciella användningsområden där heparin inte är så bra. Måste ännu ges parenteralt Andra Strävan att hitta orala antikoagulantia med lite speciella verkningsmekanismer Direktverkande trombininhibitorer och relaterade substanser Orala antikoagulantia vitamin K antagonister: warfarin Hämmar syntes av fungerande faktorer II, VII, IX och X 5
0-09- Orala antikoagulantia vitamin K antagonister: warfarin Hämmar syntes av fungerande faktorer II, VII, IX och X : - karboxyglutaminsyrarester inkorporeras ej Antitrombocytmedel Antitrombocytmedel Användningsområden: -Akut hjärtinfarkt; -Hög risk för hjärtinfarkt; -Instabil angina pectoris; -Stabil angina pectoris; -efter ballongutvidgning och stentning eller kranskärlskirurgi; -TIA-attacker. ASA: oralt medel. Ges i lågdos -Irreversibel hämning COX ger hämning av TxA syntes under trombocyters livstid då de ej kan bilda nytt COX. -Bildning av endotelcellers PGI hämmas också men nytt COX bildas i dessa celler.. Klopidogrel: oral prodrug. -Irreversibel hämning PY receptorer och därmed av ADP effekter på trombocyter. Additiv effekt med ASA. +ASA +ASA Kumulerade vaskulära händelser vid koronara syndrom Warfarin Användning: Som heparin men för långtidsbehandling Farmakokinetik relaterad till verkningsmekanism: Besvärlig. -Polymorfism i VKORC och CYPC9 (medel t / ~40 h) -Verkar på syntes av II, VII, IX och X. Effekt fördröjd ett par dagar. -Läkemdelsinteraktioner: NSAID, amiodaron mm (förstärker eff); carbamazepin (minskad effekt) -Sjukdomar: hypothyreos (minskad effekt); hyperthyreos (ökad effekt) Biverkningar: Blödningar, teratogen Behandling: sätt ut warfarin, vit K, plasma Monitorera behandling: protrombintid Antitrombocytmedel Användningsområden: -Akut hjärtinfarkt; -Hög risk för hjärtinfarkt; -Instabil angina pectoris; -Stabil angina pectoris; -efter ballongutvidgning och stentning eller kranskärlskirurgi; -TIA-attacker. GPIIb/IIIa receptorantagonister: abciximab och syntetiska molekyler (t ex tirofiban) inhiberar diverse agonister som ADP och TXA. Ges Iv för korttidsbehandling. 6
0-09- Fibrinoloys: Plasminogenaktivatorer - % allvarliga blödningar; Dyrt. Nu helst ballongsprängning och stentning vid hjärtinfarkt. Även stroke. Rekombinant vävnadsplasminogen aktivator Från streptokocker Hemopoetiska systemet och behandling av anemier Järnbristanemi: vid blödning (menstruation, cancer, trauma); graviditet och bristande järnintag. Hypokrom, mikrocytär anemi. Brist på folsyra och/eller vitamin B Makrocytär anemi. Folsyrabrist: exv vid graviditet eller dietär brist (lever, grön grönsaker). B -brist: Dietär brist (kött, ägg, mjölkprodukter) eller defekt syntes av intrinsisk faktor i magsäck (parietalceller) med minskad absorption i ileum. Perniciös anemi autoimmun med atrofisk magsäcksslemhinna. Mycket stor lagrad mängd i levern. Inte bara anemi utan också neurologiska skador (potentiellt allvarliga). Sekundära former: exv. njursvikt (lite erytropoietin), läkemedelstoxicitet (exv cellgifter) och strålning, leukemier mm Akutterapi-akuta koronara syndrom (läkemedelsboken) Järnomsättning och järnbristanemi Alla akuta koronara syndrom (ST-höjningsinfarkt, non-st-höjningsinfarkt, instabil angina) Syrgas Nitroglycerin sublingualt Morfin ASA 500 mg gperoralt ADP-receptorhämmare LMW heparin subkutant Ev GP IIb/IIIa receptorhämmare intravenöst Vid ST-höjningsinfarkt Direkt-PCI (perkutan koronar intervention; i första hand) eller trombolys Järnkelator (desferrioxamin) vid järnförgiftning med bl a leverskador 5-0 mg/dag Transferrin Fe + Reglering: Absorption i jejunum och ileum GIstörningar -Vid akut hjärtsvikt (loop diuretika) + intravenöst nitroglycerin+ levosimendan -Allvarliga arrytmier: defibrillering + antiarrytmika Redan ganska liten blödning ger stor förlust Sekundärprevention efter akuta koronara syndrom (läkemedelsboken) Folsyra och B vid nukleinsyrasyntes Terapirekommendationer Kortverkande nitroglycerin Betablockare ACE-hämmare /ARB Statin (simvastatin) ASA (75 mg/dag) ADP hämmare (klopidogrel eller prasugrel) i - månader Fysisk aktivitet på recept Annan mek. För neurologisk störning+ demethylering Tillför vid brist: folsyra (oralt) Hydroxykobolamin (B ) injektion eller oralt Negligerbara biverkningar 7
0-09- Hemopoietiska tillväxtfaktorer, ff a erytropoietin Används vid sekundära anemier: cancerbehandling, njusvikt mm Hemopoietiska tillväxtfaktorer 8