Riktlinjer vård- och stödsamordning

SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE 2015-01-21 Beslutade av SN 75 2015-06-17 Riktlinjer vård- och stödsamordning ALLMÄNT En vård- och stödsamordnare är en särskilt utbildad person med mandat att ansvara för både organisation och utvärdering av en klients vård- och stödinsatser under hela den tid då insatserna är aktiva och klienten bedöms vara i behov av samordningen. Vård- och stödsamordning ligger organisatoriskt under stöd- och sysselsättningsenheten, Socialförvaltningen. SYFTE MED RIKTLINJERNA Riktlinjerna ska fungera som en vägledning för vård- och stödsamordnaren men får inte ses som regler utan som ett hjälpmedel. Stödet måste alltid utgå från varje individ och dennes behov. NATIONELLA RIKTLINJER Enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer Psykosociala insatser schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011 stöd för styrning och ledning bör socialtjänsten; Erbjuda personer med schizofreni som är högkonsumenter av vård, riskerar att ofta bli inlagda på psykiatriska vårdavdelningar eller som avbryter vårdkontakter, intensiv Case management enligt ACT-modellen. KOMMUNENS MÅL KIL1000, v1.0, 2013-06-14 Kils kommun har som mål att alla ska ges möjlighet att leva ett socialt värdigt och självständigt liv. Tjänster ska vara individuellt anpassade för att motsvara den enskildes behov och förväntningar. Verksamheten ska präglas av ett professionellt förhållningssätt, vilket innebär en hög tillgänglighet, korrekt och vägledande information, samt respekt för personlig integritet och självbestämmande. Ärenden skall handläggas så snabbt som möjligt. Sida 1 av 4

METOD Vård- och stödsamordning är en evidensbaserad metod (Integrerad psykiatri) som riktar sig till individer med komplexa vårdbehov där också diagnostiserad samsjuklighet kan förekomma. Ofta finns behov av insatser från både socialtjänst och psykiatri, ibland även andra aktörer. Många gånger har tidigare samverkansinsatser inte gett önskat resultat. Metoden ska vara flexibel och förespråkar att möten mellan klient och vård- och stödsamordnare ska ske i hemmiljö eller på annan plats där klienten själv känner trygghet. Detta ger vård- och stödsamordnaren en bättre helhetsbild av dennes situation och hur den upplevs. MÅLGRUPP Personer som har kontakt med både kommun och landsting har rätt att få sina stödinsatser i samverkan. Vård- och stödsamordning är en god grund för detta. Metoden biståndsbedömds inte i kommunen. Särskild blankett finns för förfrågan (se bilaga 1). Vård- och stödsamordning kan också användas när den samordnade individuella planen (SIP) har visat sig vara otillräcklig. Det kan handla om att de befintliga insatserna inte är tillfredsställande för klienten att nå sina uppsatta mål, eller där man ser ett behov av ytterligare intensifiering och samordning av de båda huvudmännens insatser. För att få en vård- och stödsamordnare ska man vara över 18 år samt: uttrycka egen vilja till förändring och aktivt deltagande i vård- och stödsamordningsarbetet. ha omfattande psykisk funktionsnedsättning/diagnostiserad samsjuklighet och/eller allvarlig psykisk sjukdom som kan bedömas vara under en längre tid. Dock skall behovet av stöd vara behovsstyrt och inte diagnosstyrt, vilket gör att varje klient skall bedömas utifrån en diskussion. ha behov av insatser från båda huvudmän (kommun och landsting) och eventuellt andra aktörer, där tidigare samverkansinsatser inte gett önskat resultat. ha stora svårigheter med följsamhet vid insatser och behandlingar. ha bristfällig anknytning/svårighet med relationer till vård och stöd. få allvarliga följder av återfall i sjukdom och missbruk. Sida 2 av 4

ha ett stort behov av ett stöd som är flexibelt och lättillgängligt. riskera att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning, och/eller ofta avbryta vård- och stödkontakter eller andra behandlingsinsatser. ARBETSGÅNG KARTLÄGGNINGSFAS OCH ARBETSBLAD Innan metoden påbörjas skriver klienten under ett samtycke (se bilaga 2). Vårdoch stödsamordningen inleds sedan med en kartläggningsfas som beräknas ta ca 3-6 månader. Under denna tid samlar vård- och stödsamordnaren in information om klienten och dennes nätverk. Till sin hjälp har vård- och stödsamordnaren arbetsblad (se bilaga 3) som används under kartläggningsfasen. De är också ett hjälpmedel för att skapa struktur i arbetet och tydliggöra individens behov och önskemål. Fördelarna med att göra en strukturerad kartläggning tillsammans med klienten är bland annat att: få en kartläggning utifrån ett brukarperspektiv. identifiera klientens egen bild av sin livssituation, problemområden och behov. få en tydligare och bättre förståelse för vad klienten själv ser som problem och mål. tillsammans med klienten göra en bedömning av vilka insatser som behövs. ARBETSFAS OCH RESURSGRUPPSARBETE Då kartläggningsfasen avslutats övergår vård- och stödsamordningen in i en arbetsfas. Nu startar också resursgruppsarbetet. Resursgruppen är de kontakter, så väl professionella som privata, som klienten anser viktiga för sin rehabilitering och för att nå sina mål. Arbetsfasen är den period mellan resursgruppsmötena då rehabiliteringsarbetet sker med stöd av vård- och stödsamordnaren och nätverket. Under arbetsfasen träffas resursgruppen var tredje månad. Sida 3 av 4

SEKRETESS Inom socialförvaltningen gäller omvänt skaderekvisit. Det vill säga att sekretess råder för uppgifter om enskilds personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men (26 kap Offentlighets- och sekretesslagen, 2009:4). Möjlighet att bryta sekretess (sekretessbrytande bestämmelser) regleras i 8-10 offentlighets- och sekretesslagen 2009:4. DOKUMENTATION OCH FÖRVARING AV HANDLINGAR Vård- och stödsamordnaren ansvarar för dokumentationen. Då metoden påbörjats i varje enskilt fall öppnas en verkställighet för dokumentation upp i Pro Capita under en redan beviljad insats. Kommunens ITsamordnare ansvarar för att dokumentationen öppnas. Kopior av arbetsblad och övriga handlingar förvaras på ett säkert sätt. Original förvaras hemma hos klient. Sida 4 av 4

SOCIALFÖRVALTNINGEN 2015-01-21 Förfrågan om Vård och stödsamordnare Namn: Personnr: Adress: Telefonnummer: Behjälplig vid ifyllande av denna förfrågan: _ Kontaktperson Kommun/Psykiatri: _ Dagens datum: Förfrågan skickas till: Erika Johansson Price Vård och stödsamordnare Möjligheten Box 88 KIL1000, v1.0, 2013-06-14 665 23 Kil Har du psykiska svårigheter som försvårar ditt liv (psykisk funktionsnedsättning)? Kils kommun Postadress Besöksadress Telefon 0554-191 00 Bankgiro 109-6510 Box 88 Kommunhuset Fax 0554-129 74 Plusgiro 12 21 10-0 665 23 Kil Östra Torggatan 2D E-post sn@kil.se Org.nr 212000-1751 Sida 1 av 5

Ja/Nej Om du svarar ja, vilka svårigheter? Missbrukar du? Ja/Nej Om du svarar Ja, vad missbrukar du? Annat som nedsätter din psykiska hälsa? Hur länge har du upplevt svårigheter? Behandling du får idag och/eller som du fått tidigare? Sida 2 av 5

Hur påverkar funktionsnedsättningen din vardag? (Sätt ett kryss på linjen) Lite Mycket Bostad --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Mat --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ekonomi --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Relationer till närstående --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Arbete/ sysselsättning --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Fritid --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Kontakter med myndigheter --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Vilket stöd har du idag från: Landstinget: Kommunen: Arbetsförmedlingen: Försäkringskassan: Förvaltare/God man: Övrigt: _ Sida 3 av 5

Vilken hjälp har du haft det senaste året från Landstinget: Sjukvården: Hälsocentral: Psykiatrin: Akuten: Vårdavdelning: Öppenvård: Övrigt: Kommunen: Boendestöd: Hemtjänst: Bostad med stöd och service: Ekonomiskt bistånd: Behandling mot missbruk: Behandlingshem: Övrigt: Arbetsförmedling: Försäkringskassa: God man: Ja/Nej Förvaltare: Ja/Nej Kriminalvården: Frivården: Anstalt: Sida 4 av 5

Vad önskar du att en vård och stödsamordnare hjälper dig med framöver? Min/mina viktigaste närstående samt vård och stödkontakter är/ får kontaktas: Ja/Nej _ Ja/Nej _ Ja/Nej _ Ja/Nej _ Ja/Nej _ Ja/Nej Annat som du ser som viktiga uppgifter vi bör känna till: Sida 5 av 5

SOCIALFÖRVALTNINGEN ARBETSBLAD KONTAKTUPPGIFTER Namn: Adress: Telefon: Vård och stödsamordnare kommun: Telefon: Vård och stödsamordnare öppenvård: Telefon: Patientansvarig läkare: Telefon: Biståndshandläggare: Telefon: Vårdcentral: Läkare/Sjuksköterska/Kontaktperson: Telefon: Andra viktiga personer: Namn och tel: KIL1000, v1.0, 2013-06-14 Namn och tel: Namn och tel: Kils kommun Postadress Besöksadress Telefon 0554-191 00 Bankgiro 109-6510 Box 88 Kommunhuset Fax 0554-129 74 Plusgiro 12 21 10-0 665 23 Kil Östra Torggatan 2D E-post sn@kil.se Org.nr 212000-1751 Sida 1 av 15

FÖRSLAG PÅ INTERVJUFRÅGOR 1. Beskriv dina besvär? 2. Vilken diagnos har dina besvär fått? Anser du att du har fått rätt diagnos? 3. Hur påverkar dina besvär ditt dagliga liv? 4. Berätta om bakgrunden till dina besvär. När började det? Varför tror du att de kom? 5. Tycker du att du har tillräcklig kunskap om dina besvär och din behandling? 6. Hur tror du att andra ser på din situation? 7. Varierar besvären från dag till dag? Vad styr variationen? 8. Hur är ditt känsloliv? Hur påverkas du av känslor? 9. Hamnar du ofta i konflikter? Vad brukar de handla om i så fall? 10. Vad får dig att må bättre? 11. Vad gör dig glad? 12. Säg några positiva saker om dig själv 13. Vad har du för intressen? 14. Vilka situationer och händelser får dig att må sämre? 15. Hur märker du att du börjar må sämre? 16. Vad gör du om du märker att du börjar må sämre? 17. Även när man mår ganska bra kan man ha vissa kvarstående problem. Har du några sådana problem som du upplever det? 18. Har du något bra knep för att hantera dessa kvarstående problem? 19. Vad anser du om den behandlingen du fått? Vad har varit bra? Vad har varit dåligt? 20. Tar du någon medicin? Vad heter den? Vilken dos tar du? 21. Vilka fördelar ger din medicin? 22. Vilka nackdelar kan din medicin ge? 23. Hur ser du på framtiden? Hur har du det om fem år? 24. Vilken insats vill du helst av allt att jag/vi gör för dig? Vad förväntar du dig av mig/oss? Vad vi verkligen skall göra bestämmer vi tillsammans när vi gjort en gemensam arbetsplan. Sida 2 av 15

EN VANLIG DAG Aktiviteter Platser Personer Vad brukar du göra en vanlig dag? Beskriv från när du stiger upp tills du går och lägger dig. Ange klockslag. Var brukar du vara på dagarna? Vem brukar du vara tillsammans med på dagarna? Är det något du gör idag som du skulle vilja göra längre stunder eller oftare? Finns det någon plats du är på idag som du skulle vilja besöka längre stunder eller oftare? Finns det någon du vill träffa oftare? Finns det något du inte gör idag som du skulle vilja göra? Finns det någon plats du inte är på idag som du skulle vilja besöka? Finns det någon du vill träffa mindre ofta? Sida 3 av 15

NÄTVERKSKARTA INSTRUKTION 1. Fyll i namnen på de du känner i kartbilden, placera de du träffar oftast närmast dig själv i cirkeln. 2. När du fyllt i alla personer du känner som ska finnas med i cirkeln kan vi diskutera frågorna nedan: Vilka personer är viktiga för dig? markera med V Vem är ett gott stöd? markera med S Vilka är trevliga att umgås med? markera med T Vilka vill du träffa oftare? markera med O Vilka är till besvär för dig? markera med B Vilka vill du träffa mer sällan? markera med ett X Sida 4 av 15

QLS 100 (Blad 1) INSTRUKTION Ringa in de saker du inte är nöjd med i ditt liv just nu. BOSTAD Bostadens storlek Ljus Värme Varmvatten Dricksvatten Kök Toalett Bad/dusch Bostadens utseende Lugn och ro Avskildhet HUSHÅLL & HYGIEN Inköp Kost och matvanor Hygien Kläder Tvätt Städning Sopor FRITID Samvaro med människor Teater Hobbys Bio Radio TV Musik Dans Konst Läsa tidningar Läsa böcker Gå på kurser Idrott Motion Naturupplevelser Resor Semester Trosfrågor OFFENTLIG SERVICE Offentliga färdmedel Post Telefon Banker Affärer KUNSKAP & UTBILDNING Förstå svenska Tillgång till tidningar Tillgång till böcker Grundskola Högre utbildning Yrkesutbildning KONTAKTER Kontakt med mamma Kontakt med pappa Kontakt med sambo/make Kontakt med barn Kontakt med övrig släkt Kontakt med vänner av samma kön Kontakt med vänner av motsatt kön Sexuell kontakt Kontakt med arbetskamrater Kontakt med personal Sida 5 av 15

QLS 100 (Blad 2) INSTRUKTION Ringa in de saker du inte är nöjd med i ditt liv just nu. KROPPSLIG HÄLSA Kroppssjukvård Tandvård Kroppslig hälsa EKONOMI Bidrag Sjukbidrag/Pension Inkomst av arbete Utgifter BEROENDE Behöva bo med andra Behöva reshjälp Behöva hjälp med att sköta pengar Behöva hjälp av släkt Behöva hjälp av andra PSYKISK HÄLSA Sömn Psykoterapi Psykiatrisk vård Medicinbehandling Eftervård INRE UPPLEVELSER Inre harmoni Glädje över livet Kunna uppnå livsmål Känna sig behövd Känsla av identitet Självtillit Frihet Uppleva kärlek Bli förstådd av andra Kunna njuta Ensamhet Sida 6 av 15

QLS 100 (Blad 3) FINNS DET YTTERLIGARE SAKER/OMRÅDEN SOM DU UPPLEVER SOM PROBLEMATISKA? HUR TYCKER DU ATT DITT LIV ÄR JUST NU? Sätt ett kryss på linjen där du befinner dig just nu i livet. Bästa tänkbara livssituation Sämsta tänkbara livssituation Sida 7 av 15

TIDIGA VARNINGSTECKEN MED KRISPLAN 1. Vad händer om jag blir försämrad? Om du till exempel varit inlagd på sjukhus; vad hände tiden innan du hamnade på avdelning? 2. Vad händer innan jag blir så försämrad, mina tidiga varningstecken? Utgå från fråga ett. 3. Vad ska jag göra om jag upptäcker mina tidiga varningstecken? 4. Om andra upptäcker mina tidiga varningstecken, vad ska de göra då? Sida 8 av 15

KONTAKTUPPGIFTER Brukare/Patient Vård och stödsamordnare Kommun Namn Telefon Psykiatrin Närstående Övriga Om jag inte får tag på någon av ovanstående kontakter ska jag: Sida 9 av 15

TIDIGA TECKEN MED KRISPLAN BILAGA Har du svårt att koncentrera dig eller känner dig störd i dina tankar? Har du haft mindre kontakt med din familj eller dina vänner? Har religion blivit mer betydelsefull för dig än tidigare? Har du svårt att fatta små vardagliga beslut? Har du haft svårt att sova? Har du ändrat på dina vanor på något sätt? Har du känt dig spänd och nervös? Har du ändrat dina matvanor, eller äter mindre än vanligt? Har du svårt att hålla sams med din familj, eller andra personer? Har du fått svårare att vistas med andra i grupp? Har du tankar på att skada dig själv? Dricker du mer alkohol eller röker mer? Tycker du att din omgivning är konstig och overklig? Sover du mer än vanligt? Tappar du snabbt intresset för saker som du tidigare tyckte var kul? Kan du läsa, se på TV, lyssna på musik med samma koncentration som tidigare? Händer det att dina anhöriga och vänner påpekar att du förändrats på något vis? Hur? Sida 10 av 15

ANALYS AV KARTLÄGGNINGSFAS Utgå från Intervju, Nätverkskarta, En vanlig dag och QLS 100 1. Tankar om förändring 2. Vilka fördelar finns med förändringen? 3. Vad hindrar mig till förändringen? 4. Tänkbara långsiktiga mål Vid flera tänkbara långsiktiga mål rangordna vad som är viktigast att börja med. Avsluta med att fylla i det viktigaste långsiktiga målet i Gemensam arbetsplan och formulera delmålen för de närmaste tre månaderna. Bjud eventuellt in andra viktiga personer till resursgruppsmötet om det är viktigt för att nå delmålen. Sida 11 av 15

GEMENSAM ARBETSPLAN Plan för personlig utveckling Datum för denna plan: Namn: _ Vård och stödsamordnare: Telefon: Långsiktigt personligt mål: Mål jag vill uppnå under de närmaste tre månaderna: Numrera dina mål! 1. 2. 3. Hur är det nu? Numrera efter dina mål! 1. 2. 3. Sida 12 av 15

Vem gör vad och när? 1. 2. 3. Utvärdering av delmål. 1. 2. 3. Denna plan diskuterad och beslutat vid resursgruppsmöte (Datum): Datum för nästa resursgruppsmöte: Denna plan godkänns av brukare/patient Ort/Datum: _ Namn: Sida 13 av 15

Problemlösning med 6 stegsmodellen Steg 1. Vad är problemet och målet? (Klargör så exakt som möjligt!). Låt alla säga sin åsikt, ställ frågor. Omformulera problemet till ett mål. Samtala om problemet eller målet tills vi vet och kan skriva ner exakt vad målet eller problemet är. Identifierat problem/mål: Steg 2. Lista upp alla möjliga lösningar. Skriv ner alla idéer, också de dåliga eller dumma. Låt var och en föreslå något. Talat inte om bra eller dåligt eller för och nackdelar i detta steg. Steg 3. Lyft mycket kort fram de största fördelarna och nackdelarna. Gå snabbt igenom listan. Få gruppen/personen att snabbt tala om vad som kan vara för/nackdelar med varje förslag. Skriv ingenting i detta steg. Jämför inte heller olika lösningar. Sida 14 av 15

Steg 4. Välj ut den mest praktiska lösningen som framkommit. Välj den lösning som kan genomföras enklast med de resurser som finns i nuläget (tid, kunskaper, material, pengar etc.) Steg 5. Planera exakt hur lösningen skall genomföras. Organisera de resurser som krävs. Överväg hur eventuella svårigheter skall hanteras. Öva alla steg Repetera och/eller rollspela. Datum och tid för uppföljning av planen: Steg 6. Följ upp framsteg och hur det gått att genomföra planen. Uppmuntra alla ansträngningar och försök som gjorts. Gå igenom framsteg för varje punkt i planen. Om det behövs, försök hitta ny lösning. Gör om planen tills målet är uppnått. Sida 15 av 15

SOCIALFÖRVALTNINGEN 2015-01-21 SAMTYCKE TILL SAMARBETE OCH INFORMATIONSUTBYTE Jag ger härmed mitt godkännande och samtycke till samarbete och informationsutbyte mellan följande parter och min vård och stödsamordnare under den period jag är aktuell för vård och stödsamordning. Jag är också medveten om att samtliga parter får en kopia av detta samtycke. Jag kan återkalla detta samtycke när jag så önskar. Med mitt samtycke ger jag min vård och stödsamordnare tillåtelse att ta del av sekretessbelagda uppgifter, nödvändiga för samordningen av mitt ärende, och att samråda och diskutera med aktuella handläggare/behandlingsansvariga inom andra verksamheter/myndigheter under tiden jag är aktuell för vård och stödsamordning. Nedan markerade verksamheter/myndigheter har jag kontakt med. I ÖVRIGT GÄLLER BESTÄMMELSER ENLIGT SEKRETESSLAGEN Kommunen Landstinget Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Kriminalvården Frivården Skola Annan verksamhet/myndighet Datum: Namnteckning: Namnförtydligande: Samtycke återkallat: Datum: Namnteckning: Namnförtydligande: