HYFS delrapport 2006-2009 2010-09-30 1
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 2 INLEDNING 3 BAKGRUND 4 HYFS - Från Idé till verklighet Göteborgs förskolor Strama-studien Hygienrutiner i förkolan Förskolebarns infektioner Samhällskostnader Regelverk för förskolan Socialstyrelsens tillsynsprojekt Hygien i förskolan Folkhälsopedagogik och hälsokommunikation PROJEKTETS SYFTE 16 METOD 16 Genomförandet Hur vi praktiskt gick tillväga. Enkät Hygienrutiner - Formulär Hygienrond Hälsoekonomisk utvärdering RESULTAT 21 Formulär Hygienrond Samlade iakttagelser och intryck Samhällskostnader DISKUSSION OCH SLUTSATS 50 REFERENSLISTA 2
INLEDNING Små barn har fler infektioner per år än äldre barn och vuxna. Oftast handlar det om infektioner i luftvägar och mage. Det finns en nytta med dessa vardagsinfektioner då de hjälper barnen att bygga upp ett immunförsvar som ger ett skydd mot framtida infektioner. Men, barn som vistas i förskolan är oftare sjuka än barn som är hemma (Strangert 1976, Ståhlberg 1980, Uldall 1987, Alho 1990, Uldall 1990). Man räknar med att förskolebarn har infektioner ca 25 % mer än barn som vistas hemma och någon nytta med en sådan översjuklighet är inte påvisad. Om man kan minska förskolebarnens översjuklighet blir effekterna många. Barnen blir friskare och antibiotika- och annan läkemedelsanvändning minskar. Föräldrarna får ett minskat inkomstbortfall om de mer sällan behöver stanna hemma för vård av sjukt barn. Belastningen på sjukvården minskar. Försäkringskassan får minskad utbetalning för vård av barn (VAB). Samhället får ett minskat produktionsbortfall. Det finns studier som visar att skärpt hygien och kunskap om de vanligaste infektionssjukdomarna och deras smittvägar minskar sjukfrånvaron i förskolan. Spridning av infektioner i småbarnsgrupper kan alltså begränsas. Projektet HYFS skall i Göteborg försöka upprepa de goda erfarenheterna och studieresultaten från bland annat Finland och Danmark, där man med enkla, billiga hygienförbättringar, utbildning och tydliga riktlinjer har lyckats få ner både förskolebarnens översjuklighet och deras antibiotikaförbrukning. Under 2009 genomförde Socialstyrelsen ett nationellt tillsynsprojekt på landets förskolor där bland annat hygienrutinerna inventerades. Denna tillsyn i Göteborg genomfördes efter det att HYFS implementerats i de allra flesta av stadens förskolor och blev ett därför ett slags kvitto på HYFS-projektets resultat. Denna delrapport redovisar: 1. Hur HYFS-projektet har genomförts i Göteborg under åren 2006 2009 2. Resultat från HYFS hygienronder 3. Göteborgs resultat i Socialstyrelsens tillsynsprojekts 4. Iakttagelser och intryck från hygienronderna på förskolorna 5. En kostnadsanalys av förskolebarnens sjukfrånvaro 6. En diskussion om hur vi ska fortsätta 3
BAKGRUND HYFS Från idé till verklighet Idén med en hygiensjuksköterska som arbetar för förskolor föddes på Smittskyddsenheten i Göteborg i slutet av 1990-talet. Göteborgs kommun hade då inrättat en helt ny hygiensjukskötersketjänst som skulle bistå den kommunala vården. Sahlgrenska Universitetssjukhuset hade haft en spridning av Methicillinresistenta stafylokocker (MRSA). Risken fanns att bakterierna även skulle spridas på äldreboendet när patienter skrevs ut från sjukhuset. Det saknades vårhygienisk expertis på kommunens äldreboenden som kunde utbilda personalen i förebyggande arbete mot vårdrelaterade infektioner (Alla kommuner i regionen har numera en hygiensjuksköterska för den kommunala vården). Smittskyddsenheten fick så gott som dagligen telefonsamtal från förskolor som hade problem med smittspridning i barngrupperna och oftast handlade det om så kallade vardagsinfektioner. Smittskyddsenhetens roll är att övervaka och utreda stora och/eller svåra sjukdomsutbrott samt sjukdomar som lyder under Smittskyddslagen. Vardagsinfektioner på förskolor bör lämpligen hanteras av barnhälsovården, men det visade sig att förskolorna i hög grad saknade sådan kontaktperson. Tanken väcktes då på att man som ett projekt skulle anställa en hygiensjuksköterska som kunde arbeta för förskolorna på samma sätt som hygiensjuksköterskan för kommunala äldreboenden. En hygiensjuksköterska som en förstärkning till BVC och Smittskyddsenheten skulle kunna hjälpa förskolepersonalen och utbilda dem i frågor som rör förskolerelaterade infektioner och förebyggande åtgärder som bland annat basala hygienrutiner. Detta var en helt ny modell och det tog nästan femton år från idé till verklighet. Projektet som finansieras av Västra Götalandsregionen är ett samarbete mellan Smittskyddsenheten i Västra Götaland, Barnomsorgen i Göteborg, Centrala barnhälsovården i Göteborg och Göteborgs Strama. Miljöförvaltningen i Göteborg var inte med från första början men blev delvis delaktiga som konsulter under det första året. Projektet begränsades under de första åren till Göteborgs stad som vid projektstart hade 354 kommunala förskolor. Sedan mars 2009 ingår alla 49 kommuner i Västra Götaland i projektet. Denna delrapport avser förskolorna i Göteborg under perioden 2006 2009. 4
HYFS-historik Slutet av 1990-talet Idén föds med en hygiensjuksköterska som arbetar mot förskolor då Smittskyddsenheten i Göteborg har sett att förskolor saknar kontakt med barnhälsovård. 2001 Socialstyrelsens bok Smitta i förskola ges ut. Här poängteras vikten av en kontaktläkare för förskolorna Mars 2005 Maj 2005 Juni 2005 Oktober 2005 November 2005 April 2006 Maj 2006? Oktober 2006 November 2006 Januari 2007 April 2008 Oktober 2008 Mars 2009 Juni 2009 December 2009 September 2010 Smittskyddsenheten påbörjar planeringen för utformningen av HYFS-projektet Strama-rapport Hygienrutiner i förskolan 2003 2004 visar att förskolor saknar kontaktpersoner i sjukvården och att personalen saknar utbildning om barns sjukdomar, smitta och hygien Regeringsproposition (2005/06:50) Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar. Här står det att översjukligheten i förskolan skall förebyggas. Målet är att minska antibiotikaförbrukningen bland förskolebarn med 25 %. Styrgrupp för projekt HYFS tillsätts Styrgruppen lämnar ett förslag till HSU om ett treårigt HYFS-projekt Presentation av projektet för HSU. Anslag beviljas. Rekryteringsarbete påbörjas HYFS sjuksköterska projektanställs Framtagning av informationsblad och skrivna riktlinjer Högsbo blir första stadsdelen som ett pilotprojekt Projektet startar i Stadsdelen Torslanda Hälften av Göteborgs förskolor har besökts Beslut om utökning till hela regionen Rekryteringsarbetet påbörjas 4 nya hygiensjuksköterskor för HYFS anställs De blir placerade på Smittskyddsenheterna i regionen. Eva Olsson för Fyrbodal 50 % Kristina Hall för Skaraborg 50 % Kajsa Lundqvist för Älvsborg 50 % Ann Jansson för Göteborg 50 % och Södra Bohuslän 50 % En kostnadsanalys av projektet läggs fram som en magisteruppsats vid Göteborgs universitet. antal förskolor i Göteborg som har ingått i projektet Rapporten från Socialstyrelsens tillsynsprojekt Hygien i förskolan ges ut. Den visar att Göteborg har goda resultat jämfört med riket. 2010 HYFS delrapport 5
6
Göteborgs förskolor En allt större andel barn vistas idag i förskolan. Vid projektets start hösten 2006 var 79 % av alla 1-5 åringar i Göteborg inskrivna i förskolan Tre år senare, hösten 2009 hade den siffran höjts till 82 % (tabell1). Det är värt att notera att befolkningsmängden dessutom har ökat vilket innebär ännu fler barn i förskolan. Årskullar i Göteborg 2006 1 år 2 år 3 år 4 år 5 år Totalt 1-5 år Antal barn i varje årskull 5 924 5 624 5 274 4 952 4 764 26 538 Antal barn i förskola 2 288 4 759 4 809 4 668 4 493 21 017 Totalt andel barn i förskola 39 % 85 % 91 % 94 % 94 % 79 % Årskullar i Göteborg 2009 1 år 2 år 3 år 4 år 5 år Totalt 1-5 år Antal barn i varje årskull 6 679 6 224 5 974 5 539 5 238 29 654 Antal barn i förskola 2 875 5 565 5 566 5 244 5 009 24 259 Totalt andel barn i förskola 43 % 89 % 93 % 95 % 96 % 82 % Tabell 1. Det finns såväl kommunala som enskilt bedrivna förskolor. Antalet kommunala förskolor i Göteborg har på dessa tre år som HYFS pågått ökat från ca 350 vid projektstarten till ca 390 hösten 2009. Antal inskrivna barn i förskola och ped omsorg 1999-2009 Antal barn 25 000 Kommunal förskola Kommunal ped oms Enskild förskola 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 År Bild 1. Källa: Stadskansliet Göteborgs stad, september 2010 7
År 2009 fanns 390 kommunala förskolor i Göteborg. I bild 1 åskådliggörs utvecklingen inom de kommunalt bedrivna förskolorna de senaste tio åren med särskilt fokus på de tre år HYFSprojektet pågått. Kommunala förskolor i Göteborgs stad 1999 2006 2007 2008 2009 Antal inskrivna barn 14 693 17 460 18 440 19 489 20 469 Antal förskoleavdelningar i.u. 1019 1 077 1 138 1 147 Antal inskrivna barn per årsarbetare 4,9 4,9 5,0 5,1 5,3 Andel (%) årsarbetare med pedagogisk högskoleutbildning 50 53 55 55 55 Antal barn per avdelning i.u. 17,1 17,1 17,1 17,8 Tabell 2. Källa: Stadskansliet Göteborgs stad, september 2010 Av tabell 2 framgår att såväl antal barn i förskoleåldrarna som andelen barn som innehar en kommunal förskoleplats har ökat betydligt de senaste 10 åren. Även den senaste treårsperioden har antalet platser i Göteborgs förskolor blivit fler. Barngruppernas storlek har ökat med 0,7 barn medan personaltätheten minskat något. Dessa försämringar av verksamhetens strukturella förutsättningar kan dels förklaras med det svåra ekonomiska läget, dels med att trycket på att skapa fler förskoleplatser alltjämt är högt. En jämförelse med riksgenomsnittet visar att det i allmänhet är ett barn mer per grupp i Göteborg än i de flesta andra kommuner medan personaltätheten och personalens utbildningsnivå är likvärdig med resten av landet. Det finns förskolor med endast en avdelning men de flesta är uppdelade i två eller flera avdelningar. Ålderssammansättningen på barngrupperna varierar, de vanligaste alternativen är dock antingen avdelningar för 0-3-åringar och 3-5-åringar eller att grupperna omfattar hela förskoletiden, det vill säga från 1 till 5 år. Det totala antalet avdelningar har ökat för varje år. Vanligast är en barngrupp som har mellan 18 och 20 barn men den gruppstorlek som ökat mest i antal är grupper med 21 till 25 barn. I tabell 3 redovisas variationen i gruppstorlekar för åren 2006 till 2009 och i tabell 4 hur gruppstorlekarna varierat i småbarnsgrupperna. Av tabell 4 framgår att även om det under alla tre åren varit vanligast att småbarnsgrupperna har mellan 14 och 16 barn har det blivit allt vanligare med 17 eller fler barn i grupperna. Av grupperna med barn i åldern 0-3 år har 84 % 14 eller fler barn och 26 % fler än 17 barn. Antal förskoleavdelningar totalt med År < 15 16-17 barn 18-20 barn 21-25 barn > 26 summa barn barn 2006 344 161 349 143 22 1019 2007 354 190 368 150 15 1 077 2008 348 195 385 197 13 1 138 2009 291 204 378 258 16 1 147 Tabell 3 Källa: Stadskansliet Göteborgs stad, september 2010 8
Antal förskoleavdelningar för barn 1-3 år År < 10 > 17 11-13 barn 14-16 barn barn barn summa 2006 22 88 175 36 321 2007 24 84 202 45 355 2008 28 76 192 67 363 2009 12 45 205 92 354 Tabell 4. Källa: Stadskansliet Göteborgs stad, september 2010 Sammanfattningsvis kan sägas att sett under en tioårsperiod har antalet barn i förskolorna ökat, vilket framförallt visar sig i fler förskolor men även till viss del genom större barngrupper. Inskrivna barn i förskola 2006-2009 Kommunal och enskild regi 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 2006 2007 2008 2009 600 400 200 - S Skärgården Frölunda Tuve-Säve Högsbo Härlanda Kärra-Rödbo Bergsjön Älvsborg Backa Majorna Biskopsgården Linnéstaden Kortedala Örgryte Askim Gunnared Lundby Tynnered Centrum Lärjedalen Torslanda Bild 2. Inskrivna barn i kommunal och enskild regi per stadsdel 2006-2009. 9
Bild 3. Karta över stadsdelsnämnder i Göteborg Göteborgs förskolor är fördelade på 21 stadsdelar med sina stadsdelsnämnder och from jan 2010 är det 20 stadsdelar (bild 3). I nämndernas uppgifter ingår att fördela medel och skapa en organisation som kan uppfylla de krav som ställs på förskolorna i skollagen, läroplanen för förskolan och andra bestämmelser. Det operativa ansvaret för att uppnå målen inom de angivna budgetramarna innehas av ett antal förskolechefer/förskolerektorer. I varje stadsdel finns också en skolchef som har det övergripande ansvaret för bl a förskolorna. (bild 4) Stadsdels chef Verksamhetschef /Skolschef Förskole rektor Förskole rektor Förskole rektor Förskola Förskola Förskola Förskola Förskola Förskola Förskola Avdelning Avdelning Avdelning Avdelning Avdelning Avdelning Avdelning Avdelning Avdelning Avdelning Avdelning Bild 4. Organisationsschema, en stadsdel i Göteborg. Lokalerna förvaltas av lokalförsörjningsförvaltningen (LFF), som är en kommungemensam förvaltning vilken går utanför stadsdelsnämndernas budget och mandat. LFF ansvarar för underhåll och ombyggnationer som föranleds av verksamhetsförändringar eller slitage vilket förutsätter en tydlig dialog mellan LFF och nämnderna. Förbrukningsmaterial och lösa inventarier inryms däremot i stadsdelsnämndernas ansvar. Barnhälsovårdens roll i förskolan Barnhälsovården fick 1978 ansvar för hälsovården på förskolan (SOSFS 1978:6). Syftet med hälsovård i förskolan var att ge hälsoupplysning och hälsoövervakning för en hel barngrupp och för enskilda barn som behövde speciell uppmärksamhet. Socialstyrelsens författning som gav dessa riktlinjer gäller inte längre. I BVC-sjuksköterskans uppdragsbeskrivning har denna roll i förskolan varit otydlig sedan dess, vilket har lett till en osäkerhet både hos BVC och på förskolan om hur och om vad man ska samverka. Förskolorna har ökat kraftigt i antal under senare år och på många ställen har man inte haft möjlighet att upprätthålla kontakt mellan BVC och förskola. 10
Barnhälsovårdens mål är att, främja barnens hälsa, trygghet och utveckling, genom att stödja föräldrar, upptäcka och förebygga fysisk och psykisk ohälsa hos barn och uppmärksamma och förebygga risker för barn i närmiljö och samhälle. För att uppnå dessa mål behöver BVC samverka med förskolan, eftersom det är där mer än 80 % av barn mellan 1-5 år tillbringar huvuddelen av sin vakna tid. I Socialstyrelsens bok Smitta i förskolan som kom ut år 2001 rekommenderas förskolorna att ha en kontaktläkare knuten till sig. Det har dock varit otydligt i BVC s verksamhetsbeskrivning hur deras ansvar för förskolorna ser ut. Det är först på hösten 2009 när det nya vårdvalet börjar gälla i Västra Götalandsregionen som kravet på områdesansvar för vårdgivarna tydliggörs i Krav- och kvalitetsbok för primärvård (feb 2009, sid 14) Barnavårdscentralen ska samverka med andra vårdgivare, myndigheter och huvudmän med mål att erbjuda barn och föräldrar ett lättillgängligt stöd i närområdet. Samverkan omfattar olika nivåer från strukturell samverkan utifrån ansvar inom närområdet till individ- och gruppnivå. Inom närområdet ansvarar barnavårdscentralen för att komma överens om samverkansformer med kommuner och andra aktörer, där ansvaret för hälsoarbetet med barn och föräldrar tydliggörs och regleras. Barnavårdscentralen ska bland annat samverka kring stöd i föräldraskap, hälsofrämjande och förebyggande insatser, frågor om social eller utvecklingsmässig problematik och tidig upptäckt av ohälsa hos barn. När det gäller barn i förskola ingår även ansvaret att samverka i frågor om hygien och smittskydd. STRAMA-studien Hygienrutiner i förskolan STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) genomförde under åren 2003-2004 en nationell studie i syfte att kartlägga faktorer som kan ha betydelse för smittspridning i svenska förskolor, såsom t.ex. handtvätt, blöjbyte, utevistelse och livsmedelshantering. Ett annat syfte var att studera vilka riktlinjer som fanns för hantering av infektionssjukdomar samt hur information om infektioner och smittspridning förmedlades till personalen i förskolan. Studien visade att endast 20 % av personalen deltagit i utbildning om infektioner under de senaste två åren och att endast en knapp tredjedel av förskolorna hade regelbunden kontakt med sjuksköterska från barnavårdscentral. Skrivna riktlinjer för hygienrutiner saknades i nästan samtliga av studiens förskolor. (Hedin 2005) Förskolebarns infektioner Förskolan har positiv betydelse för barnets sociala och kognitiva utveckling men den bidrar också i stor utsträckning till små barns sjuklighet i infektioner. Vistelse på förskola innebär att många barn befinner sig på liten yta och smittspridningen kan ses som en trängseleffekt. Små barn har i genomsnitt mellan 6 och 7 infektionstillfällen per år. Antalet sjukdomstillfällen minskar snabbt med barnets stigande ålder och efter treårsåldern har barn omkring fyra infektioner per år. Oftast rör det sig om förkylningssjukdomar som snuva, hosta, halsont eller öroninflammation. Tarminfektioner är också vanligt. Under vinter och vårmånaderna är det vanligt med norovirus som orsakar vinterkräksjuka i alla åldrar och RS-virus som orsakar besvärlig nedre luftvägsinfektion hos små barn. Över 90 % av alla infektioner i förskolan orsakas av virus. I 10-årsåldern har de flesta barn, precis som vuxna, en till två förkylningar om året. (Ståhlberg 1980, Uldall 1987, Flemming 1987, Hurwitz 1991) 11
Öroninflammation är den vanligaste orsaken till att barn ordineras antibiotika. Av alla svenska barn har 20 % haft öroninflammation minst en gång innan de fyllt 1 år, och över hälften av alla svenska barn har drabbats före 4 års ålder. (Socialstyrelsen 2001) I Skandinavien har flera studier visat att barn i kollektiv barnomsorg är mer sjuka än barn som vistas hemma. Flera studier visar också att förbättrade hygienrutiner kan minska denna översjuklighet. En studie i Finland visade att genom skärpt hygien minskade sjukfrånvaron och antibiotikaförbrukningen bland förskolebarn med ca 25 %. En Dansk studie har visat att skärpt handhygien reducerade sjukfrånvaron i förskolan med 34 %. (Ulldal, 1990; Uhari, 1999; Pönkä, 2004; Ladegaard, 1999). Samhällskostnader När förskolebarn drabbas av vanliga så kallade vardagsinfektioner är det inte bara de själva och deras föräldrar som påverkas. När föräldrar stannar hemma från arbetet för att vårda sina sjuka barn får det ekonomiska konsekvenser på olika håll i samhället. Cost of illness (COI) För att kunna värdera potentiella kostnadsbesparingar när intervention ger effekt kan en cost of illness-studie användas. En COI beskriver vilka kostnader en sjukdom ger upphov till, oftast under en viss tidsperiod. Den kan till exempel användas för att redovisa hur mycket en influensaepidemi har kostat samhället totalt. Analysen tar inte hänsyn till huruvida resurser används effektivt eller ej, och räcker därför inte om man vill jämföra effekterna av olika influensavaccinationsprogram. En COI är ändå värdefull eftersom den visar var de stora kostnaderna finns. Direkta kostnader Direkta kostnader är kostnader för resursförbrukning dvs. de kostnader som uppstår som en omedelbar effekt av själva sjukdomen. Hit hör sjukvårdskostnader, läkemedelskostnader och interventionskostnader Sjukvårdskostnader Samhällets direkta kostnader för förskolebarn som är hemma p.g.a. sjukdom identifieras här som sjukvårdskostnader, vilket innebär kostnader för läkarbesök. Läkemedelskostnader Vanliga läkemedel vid förskolebarns vardagsinfektioner är paracetamol, nässpray/droppar och ibuprofen i barnberedningar. Antibiotikaförbrukningen i Sverige för barn 0-4 år ligger på samma höga nivå som för personer över 65 år och är följaktligen ett vanligt läkemedel för barn i förskoleåldern. Interventionskostnader Västra Götalandsregionen har finansierat projektet med 600 000 kronor år 2006 Indirekta kostnader Indirekta kostnader uppkommer till följd av produktionsbortfall när en person måste stanna hemma från arbetet för att vårda ett sjukt barn. Värdet av produktionsförlusten antas motsvara den lönekostnad, inklusive sociala avgifter, som arbetsgivaren skulle ha betalat om personen förvärvsarbetade. Med hjälp av statistik för medelinkomst, storlek på sociala avgifter och antal uttagna VAB-dagar 2006 är produktionsbortfallet på grund av sjuka förskolebarn i Göteborg beräknat till ca 121,7 miljoner kronor. Aktörer som blir ekonomiskt drabbade när förskolebarn är sjuka Föräldrar Inkomstbortfall 12
När föräldrar stannar hemma från arbetet för vård av sjukt barn innebär det att de får ett inkomstbortfall. Detta inkomstbortfall kompenseras till 80 % av föräldraförsäkringen tillfällig föräldrapenning, vård av barn. I Göteborg förlorade föräldrarna nästan 92 miljoner kronor i inkomst när de var hemma med sjuka barn år 2006. Detta kompenserades av föräldraförsäkringen med drygt 77 miljoner kronor, vilket innebar en nettoförlust på knappt 15 miljoner kronor. Läkemedelskostnader Antibiotika Det skrevs ut 17 551 antibiotikarecept för barn 1-5 år boende i Göteborg år 2006. Dessa recept kostade föräldrarna i Göteborg 2 342 164 kronor att lösa ut. Läkemedel som lämnas ut mot recept är momsfria. Receptfritt Apoteket säljer receptfria läkemedel i barnberedningar som är febernedsättande och smärtstillande. Den vanligaste substansen är paracetamol som ofta används vid barns vardagsinfektioner. Ibuprofen är också en febernedsättande och smärtstillande receptfri medicin som numera finns i barnstyrkor. Nässpray och näsdroppar är vanliga läkemedel vid övre luftvägsinfektioner. Apotekets försäljning av dessa läkemedel mäts både i apotekets utpris (AUP) och antal förpackningar. För dessa receptfria läkemedel finns det ingen statistik som visar hur de olika åldergrupperna konsumerat läkemedlen. Det finns heller ingen statistik över försäljning av dessa på kommunnivå, endast för hela Västra Götaland. Beräkningarna grundar sig därför på följande resonemang: Av hela Västra Götalands antibiotikaförskrivning till 1-10-åringar utgör Göteborgs 1-5-åringar 17,25 %. Med den statistiken som grund antas att paracetamol, ibuprofen och nässpray-/droppar till barn 1-5 år i Göteborg också utgör 17,25 % av försäljningen i Västra Götaland. Enligt ovan angivet beräkningssätt beräknas Göteborgs 1-5-åringar brukat: Nässpray/droppar för 1 013 934 kronor (exklusive moms). Paracetamol för 1 427 563 kronor (exklusive moms). Ibuprofen för 204 512 kronor (exklusive moms). Således fick föräldrarna till Göteborgs 1-5 åringar betala 2 342 164 kronor för antibiotika samt, om förhållandet är detsamma, 3 307 511 kronor inklusive moms för receptfria läkemedel så som paracetamol, ibuprofen och näsdroppar/spray. Detta blir tillsammans 5 649 675 kronor. Se tabell Ingen hänsyn är tagen till de barn som har frikort Inkomstbortfall och läkemedelskostnader kostade alltså Göteborgs förskolebarns föräldrar nästan 20,5 miljoner kronor. Staten Staten påverkas på två sätt. 1. Minskade intäkter på grund av uteblivna sociala avgifter. Föräldrarnas förlorade inkomst på nära 92 miljoner kronor skulle ha generat sociala avgifter på 32,3 % d.v.s. att staten gick miste om nästan 30 miljoner kronor. 2. Försäkringskassan fick betala ut Tillfällig föräldrapenning, vård av barn till en kostnad av drygt 77 miljoner kronor till förskolebarns föräldrar. Staten förlorade därmed nära 107 miljoner kronor på sjuka förskolebarn i Göteborg 2006. 13
Västra Götalandsregionen Förskolebarns vardagsinfektioner behöver oftast inte belasta sjukvården, omvårdnad i hemmet brukar räcka men ibland kan komplikationer tillstöta. Till exempel kan en bakteriell öroninflammation efterträda en virusförkylning och behöva antibiotikabehandlas. Hälso- och sjukvården bär hela kostnaden för läkarbesök eftersom det i regionen råder avgiftsfrihet för barn under 20 år. Enligt Primärvårdens statistik över läkarbesök (inom både offentlig och privat vård) i Göteborg, besökte barn i åldern 1-5 år läkare 52 948 gånger år 2006. Av dessa besök gjordes 20 857 i den offentliga vården och 32 091 besök gjordes på privatläkarmottagningar. Barnhälsovårdsbesök inom ramen för BVC-programmet är inte inräknat. Det är svårt, rent av omöjligt, att utifrån statistik veta vilka läkarbesök som kan relateras till barns så kallade vardagsinfektioner. Den offentliga vården redovisar sin verksamhet bland annat genom diagnosstatistik. Utifrån den kunskap som finns om förskolebarns infektioner så har de diagnosgrupper valts ut som närmast förknippas med barns vardagsinfektioner. Detta ger att 29 254 läkarbesök kan vara relaterade till sjuka förskolebarn. Enligt Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) och Socialstyrelsens (SoS) öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet kostade år 2006 ett läkarbesök i Västra Götalandsregionen 1 187 kr (riket 1 220 kr) (SKL och SoS 2007). Läkarbesöken som år 2006 skulle kunna relateras till förskolebarns vardagsinfektioner kostade alltså sjukvården 34 724 498 kr. Bilaga Samhället Kostnaden för samhället är summan av produktionsbortfall (inkomstbortfall plus sociala avgifter) ca 121,7 miljoner kronor, läkemedelskostnader ca 5,6 miljoner kronor och sjukvårdskostnader ca 34,7 miljoner kronor. I tabell 5 visas samhällskostnaden för sjuka barn mellan 1 5 år i Göteborg beräknas till ca 162 miljoner kronor. Kostnadsanalys av sjuka förskolebarn i Göteborgs kommun 2006 (kostnad i tusen kronor Direkta kostnader Kronor Sjukvårdskonsumtion 34 724 Läkemedelskostnader 5 650 S:a resursförbrukning 40 374 Indirekta kostnader kronor Produktionsbortfall 121 668 S:a kostnad för samhället 162 042 Tabell 5 Kostnader Enskilda aktörers kostnader för sjuka förskolebarn i Göteborg 2006 (kostnad i tusen kronor) Individen Staten Regionen Totalt Förälder Sociala avgifter F-kassan Sjukvård Samhället Inkomstbortfall 91 978 29 690 121 668 Föräldrapenning VAB -77 157 77 157 0 Sjukvårdskonsumtion 34 724 34 724 14
Läkemedelskostnader 5 650 5 650 S:a kostnader 20 471 29 690 77 157 34 724 162 042 Tabell 6. Regelverk för förskolan Förskoleverksamheten vänder sig till barn som inte går i skolan och bedrivs i form av förskola, pedagogisk omsorg (från 1 juli 2009 ersattes begreppet familjedaghem av pedagogisk omsorg) och öppen förskola. Verksamheten har av tradition haft en dubbel funktion i Sverige. Den ska dels möjliggöra för föräldrar att förena föräldraskap och förvärvsarbete, dels genom en god pedagogisk verksamhet bidra till att ge barn goda uppväxtvillkor. Den har en viktig utbildningspolitisk betydelse samtidigt som den utgör en central del av svensk social- och familjepolitik. Kommunerna är enligt skollagen skyldiga att tillhandahålla förskoleverksamhet i den utsträckning som behövs för att föräldrarna ska kunna förvärvsarbeta eller studera eller om barnet har ett eget behov av verksamheten. Skyldigheten omfattar även förskoleverksamhet för barn vars föräldrar är arbetslösa eller föräldralediga för ett syskon. Dessa barn ska erbjudas plats i förskola eller pedagogisk omsorg minst tre timmar per dag eller 15 timmar per vecka. Dessutom har alla barn rätt till avgiftsfri förskola minst 525 timmar per år från och med höstterminen det år de fyller fyra år (s.k. allmän förskola). Kommunerna har också ett särskilt ansvar för barn som behöver särskilt stöd i sin utveckling. De ska erbjudas plats i förskola om inte deras behov kan tillgodoses på annat sätt. Kommunen ansvarar också för förskoleverksamhetens kvalitet, (Socialstyrelsen 2008) Plats i förskoleverksamhet ska enligt skollagen erbjudas utan oskäligt dröjsmål, det vill säga inom tre till fyra månader efter det att vårdnadshavaren anmält behov av plats. Plats ska erbjudas så nära barnets hem som möjligt och skälig hänsyn ska tas till föräldrarnas önskemål. I lagen sägs också att kommunerna kan lämna bidrag till enskild förskoleverksamhet om verksamheten uppfyller lagens krav på kvalitet och om avgifterna inte är oskäligt höga. Förskoleverksamhetens uppgift är att genom pedagogisk verksamhet erbjuda barn fostran och omvårdnad. Även kvalitetskrav finns preciserade i lagen. De beskriver de förutsättningar som ska finnas för att barnens behov av omsorg och en god pedagogisk verksamhet ska tillgodoses. Kraven rör barngruppernas sammansättning och storlek, lokaler och personal. För att driva en förskoleverksamhet förväntas det att ansvarig följer och har kännedom om den lagstiftning som reglerar verksamheten. Skollagen säger att Det ska finnas personal med sådan utbildning eller erfarenhet att barnens behov av omsorg och en god pedagogisk verksamhet tillgodoses Barngrupperna ska ha en lämplig sammansättning och storlek Lokalerna ska vara ändamålsenliga Verksamheten ska utgå från varje barns behov Förskolan ses som det första steget i utbildningssystemet och har sedan 1998 en egen läroplan (Lpfö -98). I läroplanen anges förskolans värdegrund och vilka mål och uppdrag förskolan 15
har. Den gäller för alla kommunala förskolor och används också vid tillståndsprövning för nya enskilda förskolor. Alla kommunala förskolor arbetar alltså mot samma mål. Läroplanen fastställer dock inte hur förskolorna ska arbete för att nå målen. Varje förskola avgör alltså själva hur de ska nå målen. Det är flera olika myndigheter som ansvarar för tillsynen av smittskyddsåtgärder i förskolan. Socialstyrelsen är en central tillsynsmyndighet som ansvarar för det nationella smittskyddsarbetet och de har en samordnande funktion. Socialstyrelsen har tagit fram kunskapsöversikten Smitta i förskolan med syfte att öka kunskapen om de vanligaste smittsamma infektionerna i förskolan och att ge råd och riktlinjer kring hur man förebygger och begränsar smittspridningen i förskolan. I varje landsting finns det en Smittskyddsenhet som har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom sitt område. Ansvaret för smittfrågor i förskolan ligger ytterst hos förskolerektor. Miljöbalken (1998:808) Miljöbalken har som syfte att skydda människors hälsa och miljö och förhindra uppkomsten av olägenheter i miljöbalkens mening. Kommunens miljöförvaltning har på lokal nivå tillsynsansvaret över denna lag. Verksamhetsutövaren är skyldig att känna till miljöbalken och följa lagen bl a genom dokumenterat egenkontrollprogram. Det innebär att förskolan regelbundet ska kontrollera och dokumentera eventuella miljö- och hälsorisker. Skrivna rutiner syftar till att stödja personalen i arbetet med t ex att begränsa smittspridningen i förskolan och genom att tydliggöra vem som gör vad. Detta är mycket viktigt inte minst vad gäller städ- och hygienrutinerna på förskolan. Ansvarig för förskolan ska se till att barnen vistas i en sund inomhusmiljö. Arbetsmiljölagen (1977:1160) Arbetsmiljölagens syfte är att ge en tillfredsställande arbetsmiljö och arbetsförhållanden som är anpassade till människors förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende (1 kap AML.) Inom barnomsorgen omfattas personal och arbetsgivare av lagen. Barnen omfattas inte av lagen men får indirekt nytta av de krav som ställs med stöd av arbetsmiljölagen. Livsmedelslagen (2006:804) Alla som hanterar livsmedel i arbetet, oavsett yrkesprofession, lyder under livsmedelslagen. Enligt livsmedelslagstiftningen måste alla som yrkesmässigt hanterar livsmedel ha en fungerande egentillsyn över sin verksamhet, beskrivet i ett skriftligt egenkontrollprogram. Egentillsynen innebär att man, genom en god verksamhetskännedom, redan i ett tidigt stadium kan identifiera de hygieniska riskerna för att sedan, genom planering och kontroll, kunna förebygga dessa. Smitta via livsmedel kan uppkomma och spridas vid felaktig livsmedelshantering på förskolan. Personal på förskolan förutom kökspersonal som hanterar eller bereder livsmedel ska därför ha grundläggande livsmedelshygieniska kunskaper, d.v.s. veta vad som gäller ang. skyddskläder, handtvätt, varmhållning och kylförvaring o.dyl. Om förskolepersonal förväntas ersätta kökspersonal vid eventuell sjukdom bör denna person läras upp av ordinarie kökspersonal. Nivån på livsmedelshygieniska kunskaper bland personalen bör styras av vilken livsmedelshantering som personalen utför och risken för smittspridning. Hygien i förskolan Socialstyrelsens tillsynsprojekt 2009 Under 2009 genomförde Socialstyrelsen ett nationellt tillsynsprojekt om hygien i förskolan. Syftet var att skapa förutsättningar för att förebygga och minska smittspridningen i 16
förskolorna genom en ökad medvetenhet om egenkontrollkravet enligt miljöbalken. Det var 197 kommuner som deltog vilka var fördelade i 20 av landets 21 län. Det var Miljöförvaltningarna i de deltagande kommunerna som utförde tillsynen på förskolorna utifrån Socialstyrelsens utarbetade material. Efter tillsynsbesöken har kommunerna redovisat sina insamlade uppgifter till Socialstyrelsen som har sammanställt en rapport. Denna rapport publicerades i september 2010. Målgrupp för rapporten är främst kommunernas miljöförvaltningar. Även departement och andra myndigheter inom barn- och utbildningsområdet eller tillsynsområdet kan ha nytta av resultaten. Folkhälsopedagogik och hälsokommunikation Syftet med information, budskap och rådgivning är att det ska mottas på ett sätt så att det leder till förändring av kunskaper, värderingar och handlande. Kommunikation betyder att förmedla kunskap och påverka attityder och beteenden. För att faktiskt kunna påverka beteenden måste kommunikationen anpassas till varje grupps kunskap, normer, attityder och beteenden. Den effektivaste kommunikationen sker direkt mellan människor. För att vi ska ändra ett visst beteende krävs det ofta flera samtal med personer som vi har förtroende för eller som vi kan identifiera oss med. Den interpersonella kommunikationen (kommunikation mellan individer), är det viktigaste kommunikationssättet för att direkt påverka människors beteende (Jarlbro, 2004; Fossum, 2007). Erfarenheter från flera hälsoinformationsprojekt visar att många informationsinsatser kan leda till förbättrade kunskaper och förändrade attityder medan få insatser verkligen får effekter på individens beteenden. Det är viktigt att budskapet intresserar mottagargruppen och får den att känna att detta rör mig. Tidigare erfarenhet har visat att peer-education kamratfostran där jämlike informerar/undervisar jämlike har haft störst effekt. Fördelen med att låta en som tillhör målgruppen förmedla budskapet är att den förmodas ha ett stort mått av kulturkompetens. Om budbäraren är lik målgruppen ur socio-kulturellt hänseende förväntas denne känna till vilka normer, värderingar och attityder som råder inom målgruppen. Sändaren, den som är bärare av informationen, kan då formulera budskapet på rätt känslo- och språknivå (Jarlbro, 2004). SYFTE Syftet med HYFS-projektet är att kartlägga och vid behov förbättra hygienrutinerna på Göteborgs förskolor och därmed minska antalet infektioner och sjukfrånvaron bland barnen. METOD Här redovisas hur projektet genomförts, hur enkäten i hygienronden användes samt modellen för kostnadsanalysen. Genomförandet av HYFS Hur det praktiskt gick till 17
Under hösten 2005 initierade Smittskyddsenheten tillsättning av en styrgrupp för projektet. Styrgruppen bestod av: Ann Söderström Smittskyddsläkare Västra Götalandsregionen (VGR) Projektledare Peggy Österberg Smittskyddsjuksköterska (VGR) Thomas Arvidsson Barnhälsovårdsöverläkare Göteborg Lena Holmberg Verksamhetsutvecklare för Barnhälsovården GPV Madeleine Lundberg Planeringsledare för barnomsorgen i Gbg Styrgruppen lämnade i november samma år ett förslag till regionens Hälso- och Sjukvårdsavdelning (HSA) om att i ett treårigt projekt tillsätta en hygiensjuksköterska i Göteborg med uppgift att förbättra hygienrutinerna i förskolorna. Hälso- och sjukvårdsutskottet (HSU) i regionen beviljade anslag härom i april 2006. Marianne Bengtsson projektanställdes som hygiensjuksköterska den 1 oktober 2006 och påbörjade då, i samråd med styrgruppen, utarbetandet av en modell för förskolehygieniskt utvecklingsarbete. Detta innebar bland annat: Att skapa en modell för interventionen Att pröva modellen i ett pilotprojekt Att utarbeta informationsblad till förskolepersonal och föräldrar om projektet, om riktlinjer vid sjukdom samt några diagnosspecifika informationsblad om vissa vanliga diagnoser bland förskolebarn. Att upprätta en tidsplan Styrgruppen kom att förändras under de första två åren. Marianne Bengtsson blev projektledare från mars 2008. Madeleine Lundberg ersattes av Helen Svelid och Miljöförvaltningens livsmedels- och närmiljöavdelningar i Göteborg blev delvis delaktiga som konsulter. Anna Lindqvist, Epidemiolog på Smittskyddsenheten har sammanställt sjukfrånvarorapporteringen och bearbetat hygienenkäterna. 18
Modell för interventionen Detta är den slutliga modellen. En justering av ursprungsmodellen gjordes under pilotprojektet. 1. Uppstartsmöte med rektor och BVC 2. Besök på förskolan hygienrond genomgång av enkät 3. Besök på förskolan Utbildning av personal- återkoppling hygienronden 4. Besök på förskolan Uppföljning Bild 5. Modell för interventionen. 1. Uppstartsmöte med rektor och BVC I god tid innan planerad uppstart av HYFS-projektet i stadsdelen kontaktas verksamhetschefen/skolchefen och beskrivning av projektets syfte och arbetsmetod presenteras. Projektet och dess upplägg presenteras därefter vid ett rektorsmöte för stadsdelens samtliga rektorer. Områdets BVC bjuds in till detta möte via samordnaren för Barnhälsovården. Efter rektorsmötet bokas tider för hygienrond och utbildningstillfällen på respektive förskola. Föräldrarna får ett informationsbrev om att HYFS-projektet pågår på förskolan (Bilaga m.1). Alla rektorer ombeds att utse ett hygienombud på varje förskola. Hygienombudets roll var att: vara kontaktperson mellan förskolan, hygiensjuksköterskan och barnhälsovården. informera nya medarbetare om hygienrutinerna vara drivande när det gäller att genomföra nya hygienrutiner på arbetsplatsen. tillsammans med rektor/hygiensjuksköterskan ta fram skrivna riktlinjer regelbundet informera all personal om det fortsatta hygienarbetet. 2. Besök på förskolan Ett formulär med frågor om förskolans hygienrutiner skickas ut till varje avdelning på förskolan inför besöket (bilaga m.2.). Vid besöket träffar hygiensjuksköterskan rektor och förskolepersonal (i vissa fall deltar även städ- och kökspersonal). En hygienrond görs som innebär genomgång av det ifyllda formuläret och de befintliga hygienrutinerna. Det görs också en rundvandring och inspektion av lokalerna. Vid mötet informerades personalen om Smittskyddsenhetens och HYFS hemsida. 3. Utbildning av personalen Hygiensjuksköterskan återkommer till förskolan när all personal finns samlad (även köks- och städpersonal) vid en arbetsplatsträff (APT). Syftet med utbildningen är att ge personalen säkrare arbetsrutiner så att de själva kan identifiera riskområden. Det handlar bland annat om grundläggande hygienkunskaper som smittvägar, god handhygien för alla, baskunskaper i livsmedelshygien och att använda adekvat skyddshjälpmedel när behov finns. Resultatet av förskolans hygienrond redovisas och eventuella förbättringsåtgärder diskuteras. 4. Uppföljning 19
Efter några månader besöker hygiensjuksköterskan förskolan igen för att följa upp förbättringsarbetet kring hygienrutinerna. Vid mötet som varar ca 1 timme deltar rektor och hygienombud alternativt en representant från respektive avdelning. Pilotprojekt i Högsbo För att testa om modellen fungerade startades ett pilotprojekt i stadsdelen Högsbo hösten 2006 som vid uppstartstillfället hade nio kommunala förskolor. Förskolechefer och BVCsjuksköterska bjöds in till ett gemensamt informationsmöte på Smittskyddsenheten. Arbetsmetoden med hygienrond, hygienutbildning och uppföljning presenterades. En enkät med frågor om förskolans hygienrutiner togs fram som modifierades efterhand som nya frågor aktualiserades. Det beslutades att varje avdelning skulle fylla i en egen enkät eftersom många förskolor består av flera avdelningar med olika rutiner och förutsättningar. Ett personligt besök av hygiensjuksköterskan på varje avdelning var också nödvändigt för att få en heltäckande bild. Förskolepersonalen uttryckte tidigt önskemål om att få konkreta råd och tips om hur de praktiskt kunde arbeta med förbättrade hygienrutiner på avdelningen. Detta uppfylldes bäst på plats i förskolan. Barnhälsovården (BVC i Högsbo) planerade under samma period sina föräldramöten på förskolan. Flera möten mellan HYFS- och BVC-sjuksköterskan genomfördes för att hitta lämplig nivå på föräldrainformationen. Ett föräldrainformationsmaterial som kunde användas av BVC arbetades fram. BVC- och HYFS-sjuksköterskan höll tillsammans två föräldramöten på två olika förskolor, därefter höll BVC själva föräldramöten med resterande förskolor i stadsdelen. Varje förskola fick en kontaktsjuksköterska på BVC. För att utvärdera effekterna av de förbättrade hygienrutinerna behövdes det en frånvarorapportering där det framgick orsaken till barnens sjukfrånvaro. Tillsammans med förskolepersonal utvecklades en variant av den befintliga dagjournalen. Barnens sjukfrånvaro delades in i fyra olika diagnosgrupper, A = övre luftvägsinfektioner, B = gastroenterit, C = övriga infektioner, D = annan sjukfrånvaro (bilaga m.3) Inrapportering till HYFS av barnens sjukfrånvaro med den nya dagjournalen (bilaga m 3) påbörjades under våren 2007 i stadsdelarna Högsbo, Torslanda och Kärra. I november 2007 började den användas i hela Göteborg Utbildning och information Åtgärder och insatser Styrgruppen har i samråd med förskolepersonal tagit fram riktlinjer och utbildningsmaterial där målgruppen varit förskolerektorer, förskolepersonal och föräldrar. Materialet har lagts ut på Smittskyddsenhetens hemsida. (www.vgregion.se/smittskydd) Nyhetsbrev har under projekttiden skickats ut till de kommunala förskolorna. De första breven var ren information om projektet men efterhand blev det temanummer om aktuella infektioner. En gång per termin bjuds rektorer och hygienombud in till en halv utbildningsdag i ämnet förebyggande infektionsarbete på förskolan. HYFS-projektet, Smittskyddsenheten, barnhälsovården och miljöförvaltningen ansvarade för föreläsningen tillsammans. 20
Tillsammans med Göteborgs Stads upphandlade företag utformades en beställningssedel med bilder på rekommenderade hygienprodukter som är lämpliga i förskolan. Företagen har en produktutställning vid de halvdagsutbildningar som hålls för rektorer och hygienombud. Smitta i förskolan har legat till grund för det mesta av det material som har tagits fram. Inspiration har även hämtats från hygienrutiner inom den kommunala vården samt från Sundhedsstyrelsen, Danmark. Ett inspirerande studiebesök gjordes av styrgruppen i september 2007 till Odense i Danmark där man sedan flera år tillbaka målmedvetet arbetar med hygienrutiner i förskolor. Deras modell bygger på att fyra BVC-sjuksköterskor har en kombinationstjänst där de förenar sitt ordinarie BVC-arbete med att ansvara för stadens förskolor. Där har man bland annat utarbetat ett teaterstycke med tillhörande sagobok om Prinsessan som inte ville tvätta händerna som HYFS har låtit översätta till svenska. Tidsplan för HYFS Efter pilotprojektet togs en tidplan fram med preliminära starttider för de resterande 20 stadsdelarna med tillsammans 341 förskolor. Tidplanen skickades ut till alla verksamhetschefer/skolchefer i stadsdelarna för kännedom. (Bilaga m.4) BVC i Högsbo Hur de arbetar under projekttiden Under pilotprojektet har BVC Högsbo i Göteborg drivit ett eget delprojekt, med målsättning att via projektet få ökad kontakt med områdets förskolor. Åtgärder som genomfördes var att: Ansvaret för förskolorna fördelades mellan Högsbos BVC-sjuksköterskor BVC deltog i hygiensjuksköterskans utbildningar på förskolorna BVC tog del av hygiensjuksköterskans hygienprotokoll från varje förskola BVC utarbetade undervisningsmaterial till föräldramöten på förskolan BVC informerade på förskolornas föräldramöte 21
Utvärdering Hygienrondernas formulär Alla svar från hygienformuläret registreras i en databas. Där registreras också hygiensjuksköterskans intryck från besöket. Sammanställningen och enkätsvar skickas sedan till respektive förskolerektor. Förskolemiljön fotodokumenteras vid besöket som ett komplement till det samlade intrycket av miljön. Frånvarorapporter Flera stadsdelar i Göteborg använder sedan tidigare en dagjournal (Procapita) för registrering av barnens frånvaro. Alla stadsdelar har tillgång till den och sedan november 2007 uppmanas alla kommunala förskolor i Göteborg att varje månad skicka in en avidentifierad kopia på dagjournalen till Smittskyddsenheten. Inrapporteringen pågår under hela projekttiden. Rapporterna sammanställs i en databas I dagjournalen registrerades barnens närvaro, deras frånvaro på grund av sjukdom och deras frånvaro på grund av ledighet. Under projektet infördes rapportering av orsak till sjukfrånvaro som delades in i fyra olika diagnosgrupper, A= övre luftvägsinfektioner, B= gastroenterit, C= övriga infektioner, D= annan sjukfrånvaro. Sjukfrånvaron kan därefter beräknas i procent genom att antalet beräknade närvarodagar som barnen har varit hemma pga. sjukdom divideras med antalet faktiska närvarodagar. Hälsoekonomisk kostnadsanalys ur ett samhällsperspektiv Metoden är cost of illness-studie (COI). Den räknar med samhällets direkta och indirekta kostnader som kan relateras till att förskolebarn är hemma på grund av sjukdom. Datastatistik har hämtats från Statistiska centralbyrån, Skolverket, Apoteket och Försäkringskassan. Till de direkta kostnaderna hör sjukvårdskostnader (läkarbesök), läkemedelskostnader och interventionskostnader. Till de indirekta kostnaderna hör produktionsbortfall. Föräldern, staten och Västra Götalandsregionen är de huvudaktörer som berörs i denna kostnadsanalys. Dessa omfattar även enskilda aktörer som Försäkringskassan (Staten), Hälsooch sjukvården och Smittskyddsenheten (Västra Götalandsregionen). Beräkningar som har gjorts för de enskilda aktörerna: Föräldrar: Inkomstbortfall och läkemedelskostnader Staten, Försäkringskassan: utbetalning av Tillfällig föräldrapenning Vård av barn (VAB) Staten övrigt: Uteblivna sociala avgifter Västra Götalandsregionens Hälso- och sjukvård: Kostnader för läkarbesök Västra Götalandsregionen: Projektkostnaden 22
Samtliga kostnader kommer att jämföras under åren 2006 2009. RESULTAT Under 2006-2009 har hygiensjuksköterskan besökt 289 förskolor (780 avdelningar) vid minst två tillfällen för hygienrond och utbildning. Ytterligare uppföljningsbesök har utförts på ett antal förskolor. Dessutom har hygiensköterskan medverkan på föräldramöten vid speciella tillfällen Utbildning/information Hygienrutiner och basal kunskap om hygien har införlivats i det dagliga pedagogiska arbetet. Från flera förskolor finns goda exempel på hur man genom bilder, lekar, sånger har undervisat barn när och hur man skall tvätta händerna. Utbildningsmaterial, frågeformulär Hygienrond, föräldrainformation om projektet, informationsblad om de vanligaste infektionssjukdomar i förskolan, Hygienråd för förskolan är något av det informationsmaterial som arbetades fram i början av projektet. Alla informationsblad skickades sedan ut till alla kommunala förskolor i hela Göteborg, oberoende av när de gick in i projektet, under 2007. Material ligger ute på Smittskyddsenhetens hemsida. De flesta förskolorna delade ut informationsmaterialet vid höstens inskolningar medan andra lämnade ut informationen vid infektionsutbrott. Nästan alla förskoleavdelningar hade en anslagstavla i entrén där HYFS materialet hängdes upp väl synligt. Där informerades även föräldrar om eventuella infektioner i barngruppen och vilka åtgärder som rekommenderades. Vid sju utbildningstillfällen har representanter från Hyfs utbildat rektorer och hygienombud om smitta och smittspridning och barnsjukdomar. Det har funnits ett stort intresse hos rektorer och hygienombud för dessa samverkansutbildningar. Erfarenheten har visat att utbildningen på flera håll har varit ett startskott för förskolans förändringsarbete. Nyhetsbrev Idén med det första nyhetsbrevet som skickades ut till förskolorna var att lämna information om projektet och dess fortskridande men också att informera om infektionsläget i samhället. Nyhetsbreven har under det senaste året gått mer mot att informera om det aktuella infektionsläget i samhället och att ge hygienråd utifrån den aktuella infektionen och mindre mot att hålla förskolorna uppdaterade om HYFS projektet. Nyhetsbrev med ett aktuellt ämne som svininfluensan, magsjuka och RS-virus har fått positiv respons från förskolepersonalen. Oftast har nyhetsbrevet satts upp på förskoleavdelningens anslagstavla för att även föräldrarna ska kunna ta del av brevet. Två till tre nyhetsbrev per år skickades ut. 23
Eftersom de flesta barn i förskoleåldern vistas idag i förskolan, så kan förskolan vara en bra informationskanal för att nå föräldrarna. Det visade sig hösten 2009 under pandemin. Samarbete mellan olika aktörer Introduktion av HYFS-projektet har genom åren sett lite olika ut i stadsdelarna. Verksamhetschefen/skolchefen har endast vid något enstaka tillfällen deltagit vid introduktionsmötet, istället har introduktionen genomförts tillsammans med förskolerektorerna. De förskolerektorer som inte hade möjlighet att delta vid mötet kontaktades efteråt av HYFS-ssk eller tog själva senare kontakt. Rektorer som även ansvarade för skolverksamheten var inte alltid närvarande vid mötet. I stort sett har det fungerat med att nå ut till alla ansvariga. Vid ett par tillfällen har uppstarten av HYFS fördröjts eller blivit flyttad längre fram i tiden pga. att informationen inte har gått ut till förskolerektorerna eller att mötet inte har prioriterats i stadsdelen. I en stadsdel gick det inte att genomföra ett möte med förskolerektorerna pga. pågående förändringar inom förvaltningen. En kontaktperson utsågs istället som hygiensjuksköterskan hade kontakt med under perioden. Kontakten med barnhälsovården har skötts av verksamhetsutvecklaren inom Barnhälsovården. I två stadsdelar hade barnhälsovården inte möjlighet att delta pga. att mötestiden bestämdes med kortvarsel. Oftast har en till flera BVC-ssk deltagit vid uppstartsmötet i stadsdelen. När enbart en sjuksköterska har deltagit från barnhälsovården har ansvaret att dela med sig av informationen legat hos barnhälsovården själva inom den egna organisationen. Efter önskemål har barnhälsovården i Högsbo, Älvsborg, Askim, Backa, Torslanda, Styrsö fått enskilda besök av hygiensjuksköterskan. BVC-ssk och HYFS-ssk har i stadsdelarna Högsbo, Älvsborg, Kärra och Styrsö haft gemensamma föräldrainformationsträffar på förskolan Hygienombudets roll På många förskolor har man utsett en pedagog som ansvarigt hygienombud. Hygienombudet utsågs oftast utifrån tidigare erfarenhet från sjukvård. Det visade sig vara svårt för hygienombudet att genomföra förändringar som skulle gälla hela förskolan. Erfarenheten har visat att där ansvarig chef beslutar om införandet av nya hygienrutiner och tar hjälp av hygienombudet för att genomföra förändringarna, där har det fungerat bäst. Några förskolor har utsett ett ombud för varje avdelning. På flera förskolor har hygienombudet tillsammans med sina kollegor använt den nya kunskapen på ett kreativt sätt i verksamheten med syfte att göra alla medvetna om hygienens betydelse för begränsningen av smittspridningen. Besök på förskolorna Totalt har enkätsvar kommit in från 282 förskolor från dessa har 780 enkäter bearbetats se bild 6 och tabell 7. Rond, utbildning och genomgång av hygienrutiner har dock genomförts på totalt 289 förskolor. Sju förskolor har inte skickat in någon enkät, från stadsdelarna Gunnared (1), Centrum (1), Majorna (4) samt Älvsborg (1). I Biskopsgården har två förskolor gemensamt svarat på en enkät. 24
Antal förskolor 35 30 25 20 15 10 Antal förskolor som haft besök av projektet under studietiden 2006-2009 (Totalt 282 förskolor från vilka vi har fått in 780 enkäter) Enkätsvar ( n=282 förskolor) Totalt antal förskolor (n= 304 förskolor) 5 0 Örgryte Linné Härlanda Lärjedalen Centrum Lundby Torslanda Gunnared Älvsborg Kortedala Tynnered Majorna Backa Askim Bergsjön Biskopsgården Högsbo Kärra Frölunda Styrsö Tuve/Säve Bild 6 I några stadsdelar finns fler enkätsvar än antal förskolor, detta beror på att avdelningar lagts ner. Besök planeras 2010 i stadsdelarna Härlanda, Linné samt Örgryte och redovisas därför ej. Utbildning och besök i Tuve/Säve påbörjades hösten 2009 och slutförs 2010. Antal inkomna enkäter till lika hygienrond per år (Totalt 780 enkäter) 2006 2007 2008 2009 Antal enkäter 25 (3 %) Tabell 7 274 (35 %) 193 (25 %) 288 (37 %) Genom de personliga besöken har hygiensjuksköterskan fått en inblick i och en värdefull kunskap om förskoleverksamheten. Nio förskolor har inte haft möjlighet att ta emot hygiensjuksköterskan. Fem av dessa har dock deltagit vid ett utbildningstillfälle på annan förskola. Vid det uppföljande utbildningstillfället skedde en genomgång av hygienronden. Ansvariga fick en sammanställning av resultat från hygienrond. Hur denna kunskap därefter har använts i det fortsatta hygienarbetet på respektive förskola varierar. På en del förskolor har detta aktiverat utvecklingen av hygienrutinerna. Syftet med återkopplingen var att lämna konkreta råd kring förbättringsåtgärder och att råden skulle kunna användas när förskolan arbetade fram egna skrivna rutiner Frågorna i enkäten har under projektets gång ändrats, några har tagits bort och några har tillkommit. Enkäten ifylldes inför hygiensjuksköterskans första besök på förskolan. Någon uppföljningsenkät har inte gjorts. En avdelning kan ha svarat på en enkät likväl kan flera avdelningar ha gått ihop och svarat på en enkät. Detta medför att vi bl a inte kan säga om antal barn i barngruppen förändringar under studieperioden, antal personal, eller om barnen äter fler måltider på förskolan. Här redovisas ett urval av frågorna och i stort sett enbart de frågor som har varit gemensamma genom alla enkäterna. 25
Handhygien Personal -handtvätt och handsprit Alla svarar att de tvättar händerna med tvål och vatten. 636 svarar att det finns rutiner för handhygien av dessa anger 533 att det finns rutiner men att de ej är nedskrivna. Endast 103 svarar att det finns nedskrivna rutiner. Av 780 enkäter svarar 766 att de har tillgång till handsprit (handdesinfektionsmedel) på avdelningen. Handsprit har funnits i flera år inom förskolan och det var få avdelningar som inte hade tillgång till den. Hur och när handsprit bäst skulle användas var för personalen mera oklart. Användningen av handsprit inom personalgruppen varierade. Personal med tidigare erfarenhet från sjukvården var mer benägna att använda handsprit jämfört med dem som inte hade den bakgrunden, vilket har framkommit vid samtal med personalen. Förbrukningen har ökat under projektets gång vilket bekräftas av ansvariga inom förskolan men hur mycket handsprit som används av personalen går inte att få fram. Vi kan inte utifrån enkätsvaren redovisa om handspritsanvändningen har ökat. En vanlig missuppfattning var att handsprit torkade ut händerna därför fanns det en viss tveksamhet mot att använda det. Vid besöken uppmärksammades att tillgången till handsprit på syskonavdelningar, 3-5 år, fanns i mindre utsträckning. Handsprit var oftast tillgängligt i skötrum, i köket och i entrén på avdelningen. När använder personalen handprit? HYFS-rekommendationer: Handhygien Med handhygien menas att händerna tvättas med flytande tvål och vatten och torkas torra med engångshandduk. När ingen synlig smuts förekommer på händerna kan handsprit ersätta tvål och vatten. Handsprit tar effektivt och skonsamt bort smittämnen från huden. Handsprit är samtidigt återfettande och en bra hudvårdsprodukt för händerna Handdesinfektion rekommenderas för vuxna och vid speciella situationer även till barnens händer. Handtvätt (med tvål och vatten) bör ske: efter toalettbesök /blöjbyte /pottanvändning före alla måltider före matlagning/dukning efter utevistelse när man har snutit sig när händerna är smutsiga Flytande tvål, pappershanddukar i lämplig behållare, användarvänliga kranar och handfat i rätt höjd förväntas alla avdelningar vara utrustade med. Då textilhanddukar används är rekommendationen att de hänger åtskilda och byts dagligen. Stjärthandduk bör bytas efter varje användning. Handdesinfektionsmedel ska finnas lättillgängligt och vara placerad på flera ställen på avdelningen alternativt kan den finnas i fickförpackning. Antal enkätsvar 600 500 400 300 200 Uppgift saknas Sällan Aldrig Oftast Alltid 100 0 Efter toalettbesök Vid blöjbyte Vid måltid Före matlagning Vid utevistelse Efter snutit sig Vid annat tillfälle (infektioner) Bild 7 Bild 8 Det är relativt vanligt med gemensam handduk för all personal. 26
En gemensam handduk kunde hänga i avdelningens kök, i skötrummet och på barn eller vuxentoaletten. På några förskolor var vikarier och tillfälliga besökare hänvisade till en gemensam handduk på personaltoaletten. Personalens egen kommentar till den gemensamma handduken var att den bara användes av personalen och inte av barnen. När hygiensjuksköterskan gjorde personalen uppmärksam på handduken kom det oftast fram att ingen egentligen använde den, utan de flesta föredrog en engångshandduk. I enkäten gavs det möjlighet att komma med egna kommentarer på frågan finns det riktlinjer kring personalens handhygien, se bild 9. Vi har rutiner men kanske inte gemensamma Samlad yrkeserfarenhet 100 år ger sunda vanor Man tror ju att de vuxna kan tvätta sina händer Det borde finnas skrivna riktlinjer Var och en har sina egna riktlinjer Finns riktlinjer kring personalens handhygien? Det finns inget gemensamt. Sunt förnuft hoppas man att alla har och kännedom om Behövs inga riktlinjer det är så självklart för oss Varje person ansvarar för sin personliga hygien Vi vet själva när vi behöver tvätta oss Outtalade regler eget ansvar Det är upp till varje pedagogs kunskap och sunda förnuft Vi har skrivna riktlinjer för all personal Bild 9. 27
Engångshandskar Inom förskolan används oftast två olika typer av engångshandskar, plasthandskar och vinylhandskar. Alla avdelningar hade tillgång till handskar majoriteten svarade att plasthandskar användes mest. Förskolepersonalen önskade att få använda vinylhandsken i större utsträckning än vad som gjordes idag. Som skäl till varför vinylhandskar inte fanns på avdelningarna gavs oftast den förklaringen att de var dyrare och att budgeten måste hållas. Användningen av handskar skilde sig mycket åt i personalgruppen, vilket är svårt att visa utifrån enkätsvaren. Några använde alltid handskar vid t ex blöjbyte medan andra aldrig använde handskar. Där enbart tillgång till plasthandskar fanns användes handskar mera sällan än där vinylhandsken fanns. HYFS-rekommendationer: Handskar Engångshandskar är för engångsbruk. Samma handskar ska inte användas till flera arbetsmoment. Handskar används när det finns risk för kontakt med blod, kräkningar och avföring som till exempel vid blöjbyte. De används på båda händerna och byts mellan varje barn. Tvätta alltid händerna alternativt handdesinficera dem efter att handskarna har tagits av. Det finns olika typer av engångshandskar, plasthandskar och vinylhandskar. Vid besök observerades att engångshandskar inte alltid byttes mellan varje barn. Flergångshandskar förekom på förskolan och användes av städpersonalen vid rengöring ute på avdelningarna. Vid observation kunde samma flergångshandske användas vid flera olika arbetsmoment som t ex städning av flera toaletter. Majoriteten av personalen (80 %) svarade att de alltid använder någon typ av handske vid kontakt med kräkningar eller när avdelningen hade problem vid t ex magsjuka. Vid kontakt med blod svarade dock bara 40 % att de använde handskar, bild 10. När använder personalen handskar? Antal enkätsvar 700 600 500 400 Sällan Uppgift saknas Aldrig Oftast Alltid 300 200 100 0 Vid hantering av kräkningar Vid hantering av blod Vid speciella tillfällen t ex det finns magsjuka Bild 10. Barn -handtvätt och handsprit 731 svarade att det fanns rutiner för barnens handtvätt. Av dessa svarade 105 att rutinerna fanns nedskrivna. 48 angav att de helt saknades rutiner för barnens handtvätt. Barnen använde flytande tvål vid handtvätt (739 ja), 20 svarade att de i de flesta fall använde endast vatten. Förskolepersonalen likställde det med handtvätt med tvål och vatten, vilket har framkommit efter samtal med pedagogerna. Majoriteten av barnen tvättade alltid händerna efter toalett besök men få barn gjorde det efter blöjbyte. Handtvätt efter toalettbesök hos barnen är en målsättning hos personalen men det 28
kontrollerades inte alltid. Större barn gick oftast själva på toaletten utan tillsyn av en vuxen. Barnen har bråttom och tvättade därför inte alltid händerna. Blöjbarn fick sällan hjälp till att tvätta händerna efter blöjbyte om inte blöjbytet inte skedde i direkt anslutning till utevistelse. Det flesta barn tvättade alltid eller oftast händerna före måltid (lunch och mellanmål) enligt enkätsvaren bild 11. Handtvätt före frukost skedde däremot sällan vilket har framkommit vid samtal med personalen. Efter utevistelse tvättade majoriteten av barnen händerna. Handtvätt hos barnen efter toalettbesök? (n=780) Antal enkätsvar 600 500 400 300 200 100 0 491 232 9 12 36 Aldrig Sällan Uppgift saknas Oftast Alltid Bild 11. Någon undervisning i handtvätt förekom oftast inte på förskolorna utan personalen uppmanade barnen att gå och tvätta händerna. Då förväntades det att barnen kunde göra och gjorde detta. Vad torkar barnen händerna med? (n=825) 6% 26% Pappershandduk Enskild textilhandduk Gemensam textilhandduk 68% Bild 12. Några avdelningar har svarat att barnen använde både pappers- och textilhandduk bild 12. På de avdelningar där det fanns en gemensam handduk fanns det även tillgång till en personlig textilhandduk eller pappershandduk i tvättrummet. Enligt enkätsvaren sade sig 6 % ha gemensam handduk. I samband med hygienronden uppmärksammades dock att en gemensam handduk förekom betydligt oftare. För barnen hängde den gemensamma 29
handduken oftast på toaletten i entrén. Där enskilda textilhanddukar förekom hängde de oftast tätt. De flesta avdelningar som använde textilhanddukar bytte dem en gång i veckan och hade en rutin att ta bort dem vid infektionsutbrott. Vissa avdelningar använde speciella enskilda textilhanddukar vid blöjbyte. Dessa kunde både användas som en flergångs och engångshandduk Det förekom att enskilda textilhanddukar och den speciella handduken som användes vid blöjbyte hängde intill varandra i skötrummet. Tvål och pappershanddukar fanns inte vid alla handfat på avdelningarna. Detta var en vanlig observation vid handfat på toaletten i entrén. Barnen hänvisades istället till tvättrummet som låg en bit bort. Tvål förvarades många gånger oåtkomligt för barnen eftersom personalen inte alltid hade uppsikt över vad som skedde i tvättrummet. Det försvårade för barnen att kunna tvätta händerna på ett fullgott sätt. Vid frågan om man låter barnen använda handsprit svarar 150 ja. Av de avdelningar som svarade ja så svarade de att det främst användes vid infektionsutbrott, bild 13. När använder barnen handsprit? 90 80 70 60 50 Alltid Oftast Uppgift saknas Sällan 40 30 20 10 0 Toa måltid matlagning utevistelse snytning vid annat tillfälle (infektioner Bild 13. Förskolepersonalen var tveksam till att låta barnen använda handsprit men användningen av handsprit på barnens händer har ökat under projekttiden och då främst vid anhopning av infektioner i barngruppen. Föräldrars inställning (ibland positiv/negativ) till handsprit hade också en viss inverkan på användningen vilket har framkommit vid samtal med förskolepersonalen. Skyddskläder/förkläde Flera typer av förkläden användes. Vid köksarbete var det oftast förkläde av gjorda galon eller tygmateriel. Plastförkläde för engångsbruk som skall användas vid risk för stänk och spill av kroppsvätskor används mycket sällan (31) bild 14. Detta är troligen p.g.a. att de inte är inköpta till avdelningen och att det saknats rutiner för när de skall användas. Förskolepersonalen saknade ofta kunskap om smittrisken via de egna kläderna. HYFS-rekommendationer: Plastförkläde Plastförkläde av engångstyp bör användas vid risk för stänk, t.ex. vid diarré och kräkning. Plastförklädet skyddar arbetskläderna från nedsmutsning. 30
800 700 Använder pedagogerna plastförkläde vid hantering av barn som kräks och har diarré 722 600 Antal enkätsvar 500 400 300 200 100 0 31 27 Nej Ja Uppgift saknas Bild 14. Rutiner kring blöjbyte och pottor Vid frågan om personalen vet om det finns riktlinjer för blöjbyte svarade 510 att det fanns men endast 98 svarade att de fanns nedskrivna bild 15. Blöjbyte skedde oftast i ett gemensamt tvättrum men det förekom att skötbord även var placerat i en entré eller på en toalett. Ibland saknades närhet till vatten och tvättho. Rengöring av skötbord och området närmast skötbordet inkl tvättho var ibland oklart vem som ansvarade för, om det var städ- eller förskolepersonalen. HYFS-rekommendationer: För att begränsa smittspridning vid skötbordet är det viktigt att det finns gemensamma hygienrutiner för blöjbyte. Rutinerna skrivs ner och hängs upp vid blöjbytesplatsen så att ny personal, vikarier och föräldrar kan ta del av dem. Blöjbytesrutiner Blöjbyte görs på skötbord med avtorkningsbar dyna och engångsunderlägg. Använd engångshandskar när barnet har bajsat Barnen tvättas och torkas med engångstvättlappar Dynan torkas av med alkoholbaserad ytdesinfektion efter blöjbyte Blöjan kastas i en hink med lock, oåtkomlig för barnen Händerna tvättas efter blöjbyte, gäller både barn och vuxna. Rengör skötbord inkl tvättho dagligen med rengöringsmedel Plastförkläde av engångstyp används vid risk för stänk, t.ex. vid diarré och kräkning Rutiner för blöjbyten? 700 600 500 488 577 Ja Nej Inga blöjbarn Uppgift saknas Antal enkätsvar 400 300 200 100 0 390 285 155 118 98 101 101 5 4 4 Finns rutiner för blöjbyte Skrivna riktlinjer om blöjrutiner Riktlinjer finns men ej skrivet Bild 15. 31
Vid frågan vilket underlägg som användes på skötbordet, svarade en tredjedel av avdelningar att de använde frotté underlägg. Av 780 svar angav 448 att de använde pottor. Pottorna sköljdes oftast ur med vatten direkt efter användning. En observation som gjordes var att pottorna ibland kördes i diskmaskinen. Pottorna stod vanligtvis på golvet i skötrummet men kunde även förvaras i en öppen hylla i skötrummet, på golvet i en entré eller på golvet på en barntoalett. Rutiner för rengöring av pottor saknas. Desinfektion, rengöring och städning Ytdesinfektion fanns på 503 avdelningar, framförallt på småbarnsavdelningen i skötrummet. Istället för ytdesinfektion använde 22 handdesinfektion för rengöring av ytor. Kunskap saknades ofta om hur desinfektionsmedel skulle användas. När avdelningen har svarat att de har ytdesinfektion kan det betyda att de använde handsprit. Ett ytdesinfektionsmedel som användes på några avdelningar späddes inte enligt rekommendationerna utan användes outspätt direkt på skötbordet eller golvet. Några barn hade reagerat med hudutslag efter att ha legat direkt på skötbordet. Alkoholbaserad ytdesinfektion hälldes ibland över i en sprayflaska. Det hände även att man sedan spädde ut den med vatten. Det var oftast städpersonalen som rengjorde toaletterna och 605 svarade att det gjordes dagligen och 32 svarade tre gånger i veckan och 53 svarade två gånger i veckan. På 55 enkäter saknas det uppgift. På 432 avdelningar arbetade städpersonal även i köket. Rutinrengöring av leksaker gjordes en gång per termin på 331 avdelningar, 296 gjorde det en gång per år medan 14 svarade att leksakerna aldrig rengjordes. HYFS-rekommendationer: Ytdesinfektion Man skiljer på rengöring och desinfektion. Rengöring avlägsnar damm och smuts medan desinfektionsmedel avdödar smittämnen. Oftast är det fullt tillräckligt med den dagliga rengöringen men ibland kan det finnas behov av effektivare medel. Situationer när ytdesinfektion kan behövas på förskolan är efter blöjbyte, när någon har kräkts och vid blodspill. Städning av toalett Toaletter och handfat ska rengöras dagligen och vid behov. För att säkerställa städrutinerna bör det finnas ett städschema där det tydligt framgår var, hur och hur ofta städningen ska göras och vem i personalgruppen som ska utföra arbetsmomenten. Rengöring av leksaker Leksaker på förskolan är en smittorisk och då framför allt de leksaker som barnen gärna stoppar i munnen och textilleksaker. Leksakerna bör tvättas regelbundet, gärna en gång i månaden och oftare under vinterhalvåret då barnen vistas mycket inomhus. Vid hygienronderna framkom det att det inte var helt klart på avdelningarna vem som ansvarade för städningen av vissa ytor och material på avdelningen. Sovmiljö Barnen på förskolan sov oftast inomhus. Rummen där barnen sov varierade, stora lekhallar var vanligast (374 av 780) men även små rum förekom, vissa saknade fönster. Antal barn per vilrum varierade. I rummen sov oftast så många barn som fick plats på golvet. Ibland användes två mindre rum som vilrum. Dessa rum användes enbart för vila. Madrasser och sängkläder låg då oftast kvar på golvet och rummen städades mer sällan. Det var oftast förskolepersonalen som bestämde vilket HYFS-rekommendationer: Rutiner kring sovmiljön Madrasser, sängkläder och kuddar som används vid vilan ska vara personliga och förvaras på ett lämpligt sätt så att de hålls åtskilda, t.ex. i ett madrasskåp. Tvätt av sängkläder bör ske 2 gånger i månaden och vid behov i 60 grader. Sovrummet vädras före och efter vilan. Undvik att avsätta ett rum för enbart vila om det kan kan göra attbarnens lekyta begränsas. Rekommendationer gällande krav på ventilation finns i miljöbalken se bakgrund 32
rum som skulle användes, val av rum skedde då utifrån vad som var mest praktiskt för verksamheten och inte utifrån vilket rum som var optimal miljö att sova i. Barnens upplevelse att det var mysigt och tryggt att sova många i samma rum hade också en viss betydelse. Förvaring och rutiner kring tvätt av sängkläder skiljde sig åt. På vissa avdelningar låg madrasserna kvar på golvet efter vilan, på andra förvarades de i madrasskåp. Rutiner kring tvätt av sängkläder varierade från 1g/v till 1g/termin, tabell 8. Förklaringen som pedagogerna gav till att madrasser och sängkläder blev kvar på golvet var tidsbrist och oro för arbetsskada. Alla barn hade inte personbundna madrasser eller sängkläder, bild 16. Ibland låg barnen inte på madrasser när de vilade, istället låg de direkt på en stor textilmatta. Rekommendationer om ventilation finns reglerat men tillsynen av detta skall göras av Miljöförvaltningen och har inte studerats i projektet. Vid frågan om vädring svarade 363 att de vädrade dagligen.. Antal enkätsvar 600 500 400 Har barnen några personbundna madrasser/sängkläder när de sover? 476 516 Ja Nej Barnen sover inte på avd Uppgift saknas Inga madrasser 300 200 213 165 100 0 71 71 19 28 Persnonbundna madrasser Örngott och filt Bild 16. När tvättas barnens örngott och madrassöverdrag Örngott Madrassöverdrag 1g/v 153 99 1g/mån 222 260 2g/mån 184 196 1g/termin 31 37 Uppgift saknas/har inga sovbarn 145 141 Vid behov 10 6 Andra alternativ * *2-3 g/termin, 2g/v, 1g/år, 1g/v-2g/mån1-2g/mån, 2-4g/mån, sällan, tvättas av föräldrarna 35 40 1g/t-1g/år, 1g/mån, 1g/termin, sover i egen vagn eller inte alls på avdelningen Tabell 8. Utevistelse Enligt Socialstyrelsens bok Smitta i förskolan finns rekommendationer om barns utevistelse. Rutiner för utevistelse fanns på 343 avdelningar och 394 skrev att det saknades. Det framkom att barnen vistades allt från en till sex timmar ute per dag vilket berodde på väder och årstid. Majoriteten svarade dock att de vistades en timma per dag utomhus. 33
Vattenlek Enligt enkäten svarar 386 att balja/bassäng användes vid utomhuslek och160 använde balja inomhus. Vattenlek med vattenspridare rekommenderas eftersom det finns risk att diarrésjukdomar sprids vid bad i gemensam pool och balja. Mathantering Det var inte ovanligt (427 av 780) med så kallade kombinationstjänster där den personal som städade även hanterade livsmedel. Även den pedagogiska personalen alternerade mellan olika arbetsuppgifter, som hantering av mat (beredning av frukost och mellanmål bild 17) och blöjbyten. Det fanns också förskolor där en kock var anställd som enbart lagade maten och avdelningar där pedagoger inte hade någon mathantering alls. HYFS-rekommendationer: Rutiner kring mathantering God personlig hygien innebär att händerna alltid tvättas före mathantering, att naglarna hålls korta, att inga ringar bärs och att ett rent köksförkläde används vid mathantering. Vid sår eller eksem på händerna ska hantering av livsmedel undvikas. Små mängder av smör, ost och annat pålägg plockas fram till måltiden. Den mat som har varit framme på matbordet kastas. Disktrasan byts dagligen. Matborden torkas av före och efter måltid. Barnen dricker ur egen mugg. Sjuka barn och vuxna ska inte hantera livsmedel. Vid hygienronden framkom det att den pedagogiska personalen ofta saknade utbildning i livsmedelshygien. Egenkontrollen utfördes av kokerskan som arbetade i tillagnings och mottagningskök. Förskolepersonalen var inte bekant med kraven på ett egenkontrollprogram. Därmed fanns en osäkerhet om det skett en säker hantering från det att maten lämnade tillagnings mottagningsköket till att det serverades. Frukost, mellanmål, lunch som pedagogerna tillagar/förbereder Antal enkätsvar 350 300 250 329 221 200 150 155 100 50 27 25 23 0 Ja, frukost och mellanmål Nej Ja, mellanmål Ja, frukost, lunch och mellanmål Uppgift saknas Ja, frukost Bild 17. På grund av en stressad arbetsmiljö med många barn som skulle äta samtidig under en kort tid upplevde personalen att säkerheten vid mathanteringen blev lidande. Det var svårt att få alla barn att tvätta händerna före alla måltider. Smörgåsar serverades uteslutande direkt på matbordet. Matbordet fungerade också som barnens lekbord och torkades sällan av före måltid. Att avsätta en vuxen som förberedde måltiderna var också svårt att genomföra framför allt vid frukost och mellanmål då det oftast bara fanns två vuxna på plats. Eftersom det inte var klart vem som hade ansvar för kylskåpet ute på avdelningarna var det oklart vem som skulle rengöra det och ha kontroll över de livsmedel som förvarades där. Detta berodde på att köken ute på avdelningen inte innefattades av förskolans egenkontroll. 34
Några förskolor hade redan ändrat sina rutiner för hantering av livsmedel vid hygiensköterskans hygienrond. Några hade tidigare fått besök av en livsmedelsinspektör från Miljöförvaltningen och gjort de uppmärksammade på rutiner som borde förändras. Andra hade varit i kontakt med Smittskyddsenheten och HYFS-projektets hemsida eller blivit uppmärksammade via media. Riktlinjer vid sjukdom hos förskolebarn Förskolan har ett ansvar att ta fram riktlinjer kring sjukt barn, 677 svarade att detta fanns och att de använde riktlinjer från flera enheter/myndigheter bild 18. Antal enkätsvar 350 300 250 200 Vilka riktlinjer används gällande när barn skall vara hemma på grund av infektion? (n=811) 208 294 194 150 100 115 50 0 Bild 18. Från Socialstyrelsen Från BVC/Barnmottagning Smittskyddsenheten Egna Socialstyrelsens bok Smitta i förskola är känd ute på stadens förskolor men användes inte alltid aktivt i verksamheten. De flesta hade ett exemplar av boken men all personal kände inte till var den fanns på avdelningen. Den användes när man behövde information om en specifik sjukdom. HYFS-projektets informationsblad om olika sjukdomar användes flitigt ute på förskolorna. De hängde ofta på avdelningarnas anslagstavla. Särskilt uppskattat var informationsbladet När barnet blir sjukt Föräldrainformation. Dagligen hade förskolepersonalen samtal med föräldrar om sjuka barn. Beslutet att ringa hem ett barn pga. sjukdom togs gemensamt i arbetslaget. Vid samtal med personalen framkom det att de upplevde att föräldrarna föredrog att personalen ringde hem ett sjukt barn än att föräldrarna själva fattade det beslutet på morgonen. Personalen trodde att föräldrarna tyckte att det var lättare att säga till sin arbetsgivare att barnet hade insjuknat under dagen än att själva ringa på morgonen och anmäla vård av sjukt barn. Hur förskolan skulle hantera barn med olika infektioner och infektionsutbrott fanns det sällan någon plan för i praktiken. Oftast löste personalen det utifrån tidigare erfarenheter. Råd och riktlinjer skiljde sig mellan avdelningarna. I den första versionen av hygienrondens enkät fanns en fråga om vilken kontakt förskolan hade med BVC. Detta fält lämnades oftast tomt. I flera fall saknades en regelbunden kontakt med barnhälsovården. Förskolan upplevde att BVC och eller Vårdcentralen gav råd om när ett barn kunde återgå till förskolan efter sjukdom utan egentlig information om eller kunskap om 35
den aktuella situationen på förskolan. Förskolans personal upplevde ett stort behov av tydliga riktlinjer och de önskade att riktlinjerna inte gick att misstolkas. De tyckte att det var bra att riktlinjerna var framtagna av någon myndighet eller någon annan med kompetens inom smittskyddsområdet. På detta sätt kunde informationen till barnens föräldrar underlättas. Förskolepersonalen tog regelbundet upp ämnet barninfektioner vid föräldramöten men de upplevde inte att de hade rätt kompetens inom området. Önskemål från förskolorna var att en sjuksköterska med kompetens inom området kom ut och höll en föreläsning för föräldrar i ämnet. De första stadsdelarna som ingick i projektet hade möjlighet att i enkäten skriva ner egna frågor om de områden de ville ha särskilt råd och stöd med. Nedan i bild 19 redovisas några av dessa frågor. Något område ni skulle vilja ha hjälp med att förbättra Vill gärna ha skrivna regler för barnen vid infektionssjukdomar. Tydliga och gemensamma rekommendationer till föräldrarna vid infektionssjukdomar Efterlyser bättre samarbete med föräldrarna. Personalen önskar bättre och tydligare riktlinjer för när barnen bör vara hemma. Barn som kommer för snabbt tillbaka till förskolan efter sjukdom Förbättra förståelsen hos föräldrarna vad gäller smittorisken och hur länge barnen ska vara hemma Öka förståelse hos föräldrarna vad gäller smittorisken. Gränsen för dåligt allmäntillstånd? När man mår för dåligt för att vara på förskolan Samma riktlinjer i hela stadsdelen. Vilket ansvar har vi som pedagoger? Vilket ansvar har städpers? Vem ansvarar för det som blir över lamporna t ex? Vad bör man tänka på vid infektionsutbrott. Blöjbytesrutiner, blöjbytesplatsen. Pottor hur rengör vi dem? Tvätta händer, Mathygienen Pappershanddukar/återvinning. Tvålpump, toalettborstar. Plasttallrikar? Pappershanddukar istället för frottéhanddukar. Info till föräldrar Minska smittspridningen Mer tydliga skriftliga ordningregler, leksaker mm. Mer tydliga riktlinjer för föräldrar/personal Lera, smittkälla? Städrutiner ok? Att smårum städas 1g/v, utebliven städning vid sjukdom Handfat i barnens nivå eller pallar Det är svårt att hinna hjälpa barnen att tvätta sig. Hantering av blod Bra med gemensamma regler och vem som ska ansvara för vad på avdelningarna, schema el dylikt. Bild 19. Hygienprodukter Att köpa in lämpliga hygienprodukter till förskolan visade sig inte vara helt lätt att genomföra. Den som hade mandat att bestämma vilka produkter som skulle köpas in var oftast också samma person som ansvarade för köks- och städuppgifterna på förskolan och hade inte alltid erfarenhet av att arbeta i barngrupp. Den personen hade också en begränsad budget för dessa produkter vilket försvårade inköpen ytterligare. 36
Frånvarorapportering enligt enkät Registrering av sjukfrånvaron var viktig att följa för att kunna utvärdera effekterna av projektet. Enligt enkäten svarade 755 att de har någon form av frånvaroregistrering men det var bara 548 som angav orsaken till frånvaron, bild 20. Registering av frånvaro? 800 755 Antal enkätsvar 700 600 500 400 300 200 548 215 Ja Nej Uppgift saknas Ja, ibland Oftast 100 0 14 10 10 1 4 3 Registering av sjukfrånvaro barn? Registeras orsak till frånvaro barn? Bild 20. Allt fler avdelningar har under projektets gång registrerat frånvaron, bild 21. Antal enkätsvar 600 500 400 Avdelningar som skickat in frånvarorapporter till Hyfs (kumulativt antal) 548 300 273 200 100 99 0 1 2006 2007 2008 2009 Bild 21. 37
Dagjournal (frånvarorapportering) För att kunna utvärdera effekterna av förbättrade hygienrutiner är registrering av sjukfrånvaron nödvändig. Det har inte funnits något gemensamt datoriserat system tidigare. Vid uppstarten av projektet var det flera förskolor som inte registrerade barnens sjukfrånvaro. Det var upp till varje rektor att besluta om registrering av sjukfrånvaron skulle ske. Upprepade diskussioner har förts med ansvariga inom Göteborgs stad för att få ett enkelt datorsystem där personalen på avdelningarna direkt kan registrera sjukfrånvaron. Detta har hittills inte lyckats. I väntan på datorisering har vi försökt få in uppgifter via den dagjournal som används sedan november 2007. Hygiensjuksköterskan har varit med i utformningen. Det har tagit en hel del tid att få ansvariga att förstå vikten av att rapportera in sjukfrånvaro, från vissa stadsdelar har detta fungerat bra från andra mindre bra. Från vissa förskolor saknas uppgifter om sjukfrånvaron helt. Arbetet har också varit tidskrävande med att korrigera, mata in dessa uppgifter. Dessa uppgifter har legat på hygiensköterskan vilket har tagit avsevärd tid från projektarbetet. BVC BVC-sjuksköterskornas summering av projektet visar följande vinster för BVC Naturlig samverkan och gemensamma riktlinjer vid infektioner ger tryggare personal på förskola och BVC och gemensamt budskap till föräldrar. Uppdaterad kunskap hos BVC och förskolepersonal BVC ges möjlighet att i annat forum möte föräldrar i området. Pilotprojektet i Högsbo resulterade i att BVC besökte och medverkade vid föräldramöten i samtliga förskolor i stadsdelen. Tabell 9. Antal besökta förskolor i Högsbo År 2005 6 av 12 (50 %) 2006 3 av 14 (21 %) 2007 10 av 10 (100 %) 2008 9 av 11 (82 %) 2009* 0 av 7 (0 %) Tabell 9. *Under 2009 infördes VG primärvård vilket innebar omflyttning av listade barn och stora förändringar för BVC personalen. All tid och kraft fick ägnas åt basarbete och massvaccination. 38
Samhällskostnader Här redovisas preliminära resultat för: Tillfällig föräldrapenning Vård av barn (VAB) Inkomstbortfall Produktionsbortfall Läkemedelskostnader Tillfällig föräldrapenning Vård av barn (VAB) Det totala antalet utbetalda VAB-dagar har ökat något från 2006 till 2009 (tabell 10). Dock har befolkningen, och därmed antalet barn i ålder 1-5 år, ökat så att antal uttag av VAB-dagar per barn faktiskt har minskat i Göteborg under dessa år. Detta är en nationell trend. Färre VAB-dagar per barn tas ut i Göteborg jämfört med riket (tabell 11) Andelen barn i befolkningen vars föräldrar nyttjar VAB är också lägre i Göteborg än i riket (tabell 12) VAB i Göteborg 2006-2009, efter antal barn, nettodagar och belopp VAB i Göteborg 0-1 år 2 år 3 år 4 år 5 år totalt 0-5 år 2006 Summa av Antal barn 2 684 3 503 3 296 2 995 2 787 15 265 Summa av Nettodagar 28 833 34 952 28 908 22 428 20 267 135 387 Summa av Belopp 21 883 386 27 771 766 22 651 159 17 695 628 15 834 307 105 836 246 2007 Summa av Antal barn 2 650 3 637 3 383 3 044 2 840 15 554 Summa av Nettodagar 29 207 35 735 29 295 22 720 19 345 136 302 Summa av Belopp 21 532 674 28 413 383 23 147 029 17 907 949 15 136 645 106 137 680 2008 Summa av Antal barn 2 413 3 882 3 427 3 112 2 954 15 788 Summa av Nettodagar 25 155 39 298 29 756 22 103 19 117 135 429 Summa av Belopp 18 462 386 31 243 066 23 514 805 17 570 013 15 231 631 106 021 901 2009 Summa av Antal barn 2 310 3 688 3 456 3 017 2 848 15 319 Summa av Nettodagar 25 998 37 143 31 997 23 083 19 545 137 766 Summa av Belopp 19 629 110 30 583 392 26 443 334 18 736 934 16 184 019 111 576 789 Tabell 10. Källa: Försäkringskassan År VAB i Göteborg nettodagar Antal VAB-dagar för barn 1-5 år i Göteborg och i Riket Befolkning 1-5 år Göteborg Antal VAB-dagar per barn i Göteborg 2006 135 387 26 538 5,10 2007 136 302 27 475 4,96 2008 135 429 28 603 4,73 2009 137 766 29 654 4,65 År VAB i Riket nettodagar Befolkning 1-5 år Riket Antal VAB-dagar per barn i Riket 2006 2 844 029 500 758 5,67 2007 2 749 098 516 959 5,32 2008 2 778 640 530 444 5,24 2009 2 665 291 541 684 4,92 Tabell 11. 39
Del av befolkningen som nyttjar VAB i Göteborg och i Riket År Befolkning 0-5 år Göteborg Antal barn i Göteborg som nyttjat VAB Del av befolkningen som nyttjat VAB 2006 26538 15 265 57,50% 2007 27475 15 554 56,60% 2008 28603 15 788 55,20% 2009 29654 15 319 51,70% År Befolkning 0-5 år Riket Antal barn i Riket som nyttjat VAB Del av befolkningen som nyttjat VAB 2006 500758 309664 61,80% 2007 516959 310791 60,10% 2008 530444 315783 59,50% 2009 541684 301707 55,70% Tabell 12 Inkomstbortfall I medeltal betalade Försäkringskassan ut 749 kr per dag till kvinnor och 859 kr per dag till män år 2009. Eftersom Försäkringskassan endast ersätter 80 % av SGI (sjukpenninggrundande inkomst) innebär detta att kvinnorna förlorade 134 kr och männen 215 kr för varje dag de stannade hemma för vård av sjukt barn 2009. Tillsammans fick föräldrarna detta år ett inkomstbortfall på nästan 23 miljoner kronor vilket ska jämföras med året 2006 som gav 18,4 miljoner kronor i inkomstbortfall. Om man slår ut inkomstbortfallet på antal barn (som ökat under de tre åren) blir det en ökning med 11,9 % (jämför med konsumentprisindex som mellan 2006 och 2009 steg med 6,54 %). Föräldrarnas inkomstbortfall vid VAB 1-5 år i Göteborg under2009 2009 Dagligt inkomstbortfall Antal VAB-dagar Totalt inkomstbortfall kronor Kvinnor 134 kronor 82 660 11 076 440 Män 215 kronor 55 106 11 847 790 Summa 22 924 230 Tabell 13. Produktionsbortfall Produktionsbortfall vid föräldrars frånvaro från arbete p.g.a. sjuka barn 1-5 år i Göteborg År Sociala avgifter Kvinnor Män Produktionsbortfall totalt 2006 32,28% 66 746 658 54 921 810 121 668 468 2007 32,42% 88 159 918 81 072 727 169 232 645 2008 32,42% 91 495 382 83 479 052 174 974 434 2009 31,42% * * * 40
Tabell 14, *Inkomststatistik saknas för 2009, kommer troligen den 29 september 2010. Läkemedelskostnader Antibiotika och vissa receptfria läkemedel i barnberedningar Antibiotika Statistik från Apoteket visar att det skrevs ut 21 405 antibiotikarecept (J01) för barn 1-5 år boende i Göteborg år 2006. Dessa recept kostade föräldrarna i Göteborg 2 838 848 kronor (Apotekets utpris, AUP) att lösa ut. Antalet utskrivna recept ökade året därefter (2007) för att sedan minska år 2008 och 2009 (tabell 15) Apotekets försäljning av antibiotika (J01) till barn 1-5 år i Göteborg. J01 1-5 år 2006 2007 2008 2009 AUP exkl. moms 2 838 847,75 3 450 889,00 3 368 195,25 3 400 830,50 Varurader 21 405,00 25 202,00 24 371,00 24 245,00 Invånare 25 835,00 26 545,00 27 475,00 28 605,00 Varurader/ 1000 invånare 828,53 949,41 887,02 847,58 Tabell 15. Källa Apotekets Xplain (2006) och Concise (2007-2009) Receptfria läkemedel. För paracetamol, ibuprofen och nässpray/droppar finns ingen statistik som visar hur olika åldergrupper har konsumerat läkemedlen. Det finns heller ingen statistik över försäljning av dessa på kommunnivå, endast för hela Västra Götaland. Om dessa läkemedel används av barn upp till ca 10 år så kan man jämföra denna läkemedelsförbrukning med antibiotikaförbrukningen i Västra Götaland och Göteborg. Av hela Västra Götalands antibiotikaförskrivning till 1-10-åringar utgör Göteborgs 1-5-åringar 17,25 %. Med den statistiken som grund antas här att paracetamol, ibuprofen och nässpray- /droppar till barn 1-5 år i Göteborg också utgör 17,25 % av försäljningen i Västra Götaland. Försäljningen av dessa läkemedel har ökat något under åren 2006 2009 men befolkningsökningen har kompenserat så att om man slår ut försäljningssumman per år med antal barn i befolkningen (här Göteborgs 1-5 åringar) så har försäljningen inte ökat utan legat på en ganska stabil nivå. Försäljning av paracetamol, ibuprofen och nässpray/droppar i barnberedningar i Västra Götaland och Göteborg AUP exkl. moms kronor ibuprofen, barnberedningar 2006 2007 2008 2009 1 185 577,72 1 431 181,31 1 746 828,77 1 999 559,86 41
paracetamol, barnberedningar Näsdroppar och -spray barnstyrkor 8 275 727,15 8 682 308,99 8 905 123,37 9 338 109,27 5 877 879,22 6 030 363,51 6 043 601,95 6 086 971,06 S:a receptfritt 15 339 184 16 143 854 16 695 554 17 424 640 S:a inkl moms i Västra Götaland 19 173 980 20 179 818 20 869 443 21 780 800 Varav 1-5 åringar i Göteborg (17,25 %) 3 307 512 3 481 019 3 599 979 3 757 188 Medelpris (kr)/barn i Göteborg 125 127 126 127 Tabell16. Källa Apotekets Xplain (2006) och Concise (2007-2009) samt egna beräkningar Uppföljning Uppföljningsbesök har genomförts i en mindre omfattning, knappt 50, i flera stadsdelar med rektor och hygienombud och ibland även avdelningspersonal. Det som har framkommit vid samtliga besök är att alla har fått en ökad medvetenhet kring hygienrutiner och då framförallt kring handtvätt och blöjbytesrutiner. Personalen upplever att de har fått en ökad kunskap kring barns infektioner och upplever att det hjälper dem i den vardagliga kontakten med föräldrar. Hyfs-projektets informationsmaterial känns som ett stöd i det arbetet. Vid barnens inskolning informeras föräldrarna kring förskolans riktlinjer kring sjukt barn. Överlag finns det ett stort intresse och engagemang hos förskolepersonalen kring det förebyggande arbetet på förskolan. 42
Socialstyrelsens nationella tillsynsprojekt 2009 Hygien i förskolan Resultat från ett nationellt tillsynsprojekt 2009 Under 2009 genomförde Socialstyrelsen ett nationellt tillsynsprojet i Sverige. Totalt inspekterades 3 627 förskolor. Här redovisas resultatet från riket totalt samt de 101 förskolor som besöktes i Göteborg. 64 kommunala förskolor och 37 enskilda förskolor. Miljöförvaltningen i respektive stad genomförde inspektionen. Hela rapporten finns att läsa på Socialstyrelsens hemsida. Här redovisas några av de frågor som ställdes vid besöken. Barn Barnens handhygien Finns rutiner för barnens handhygien? Göteborg 59 40 2 Totalt 1343 2219 4124 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Bild 22 Ja, skriftliga Ja, muntliga Rutiner saknas (tom) När använder barnen handsprit/används handsprit på barnen? - Efter toalettbesök Göteborg 50 3 5 43 Totalt 2671 100 181 94 558 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Aldrig (0%) Alltid (100%) Ej aktuellt Ofta ( 50%) Sällan (<50%) (tom) 43