Lokal samverkan i Munkedal Primärvård, Vuxenpsykiatri och Socialtjänst 1
Innehållsförteckning Bakgrund 3 Syfte med samverkansmallen 3 Uppföljning 3 1. Mall för lokal samverkan 4 1:1 Syfte med samverkansplanen 4 1:2 Ingående samverkansparter 4 1:3 Målgrupp 4 1:4 Avgränsning 4 1:5 Inventering av målgruppens behov 5 1:6 Implementering 5 1:7 Sekretess 5 1:8 Barnperspektiv 5 2. Parternas ansvarsområde 5 2:1 Processer/vårdkedjor som kräver samverkan 5 2:2 Regionen 6 2:2:1 Primärvårdens ansvar 6 2:2.2 Den Regionala psykiatrins ansvar 7 sluten- och öppenvård: 2:3 Kommunens ansvar 8 3. Övriga aktörer 10 4. Samverkan - övergripande på lokal nivå 10 4:1 Lokal samverkansgrupp 11 4:2 Handlingsplan 11 5. Samverkan - individnivå 5:1 Sekretess 11 5:2 Vårdplanering 11 5:3 Gemensamt ansvar 12 5:4 Tvister 12 5:5 Avvikelser 12 6. Överenskommelse löptid 12 7. Uppföljning 13 8. Referenser 14 Bilagor Begreppsdefinition 15 Handlingsplan 17 2
Bakgrund Inom samverkansarenan Vårdsamverkan Fyrbodal finns sedan flera år tillbaka lokala psykiatrisamverkansgrupper som har arbetat fram lokala samverkansplaner. Planerna är per idag olika gällande såväl omfattning som innehåll. I det politiska samrådet mellan Västra Götalandsregionen och VästKom har det beslutats att en överenskommelse om samverkan på kommunal nivå kring personer med psykisk funktionsnedsättning arbetas fram som en komplettering till hälso- och sjukvårdsavtalet. (Överenskommelse mellan VGregion och VästKom om samarbete och samordning för personer med psykisk funktionsnedsättning, Syfte med samverkansmallen Mot bakgrund av ovanstående har Vårdsamverkan Fyrbodal initierat ett arbete för uppdatering av de lokala samverkansplanerna så att de motsvarar såväl nationella direktiv som regional överenskommelse. Dessa planer skall i huvudsak omfatta den praktiska nivån av samarbete närmast vårdtagaren och ha en gemensam grundstruktur. Detta är även en förutsättning för tillämpning av den gemensamma kunskap som byggs upp via nationell satsning på förstärkt kompetens inom psykiatri. Inom Fyrbodal sker detta bland annat inom projekt Kunskap gör skillnad. Ett första steg i denna uppdatering är framtagandet av en gemensam mall som stöd till det lokala arbetet runt den enskilde individen där en tydlig gemensam struktur utgör ramen för samverkansavtalen. Uppföljning Vårdsamverkan Fyrbodals beredningsgrupp psykiatri/missbruk kommer regelbundet att följa upp om lokala samverkansöverenskommelser tecknas och i vilken mån dessa fungerar som arbetsredskap för den lokala samverkan. 3
1. Lokal samverkan i Munkedal 1:1 Syfte med samverkansplanen Att tydliggöra ansvarsområden hos de berörda samverkansparterna. För att på bästa sätt kunna tillgodose målgruppens behov. De lokala samverkansparterna ska besluta om gemensamma åtaganden och hur samverkan kring målgruppen kan utvecklas i närområdet. 1:2 Ingående samverkansparter Samverkansplanen avser samverkan mellan Munkedals kommun, VG Primärvård, NU-sjukvården (vuxenpsykiatri slutenvård) samt Capio psykiatri öppenvård. Parternas interna samverkansfördelning regleras ej i detta dokument. 1:3 Målgrupp Alla vuxna (över 18 år) personer som på grund av psykisk ohälsa/psykisk sjukdom, skadligt bruk (missbruk)/beroende har en funktionsnedsättning eventuellt i kombination med social problematik och som har behov av samordnade insatser från ovanstående huvudmän. (Begreppsdefinition se bilaga) Barn och ungdomar, som lever med en vuxen som har en psykisk funktionsnedsättning, allvarlig sjukdom eller skada, har missbruk eller avlider. Det finns ingen övre åldersgräns för att ingå i målgruppen. Psykisk sjukdom, ohälsa Fun ktio nsn? Social Problematik /missbruk 1:4 Avgränsning I samverkansplanen regleras inte överenskommelse gällande barn under 18 år som är aktuella inom barnpsykiatrin (BUP). Denna samverkan skall ske enligt Västbus riktlinjer. 1:5 Inventering av målgruppens behov I Munkedal lyfts frågan gällande målgruppens behov kontinuerligt i samverkansforum över tid. Vid behov görs särskild planering och prioritering. 4
1:6 Implementering Varje samverkanspart har ansvar för information och implementering av samverkansplanen i sin linjeorganisation, på arbetsplatsträffar eller liknande. Arbetet i lokal samverkan utgår från planen. LLG informeras och förmedlar information till handläggargrupper via chefslinjen. 1:8. Barnperspektiv De verksamheter som bedrivs enligt HSL och SoL har ett särskilt ansvar att beakta barns rättigheter och särskilda behov. (HSL, 2 f,)(3 kap 5 SoL), (5 kap 1, SoL). Detta innebär att barnens situation alltid ska belysas vid förälders psykiska ohälsa. Tänk på anmälningsplikt vid misstanke om att barn far illa. Information finns på www.munkedal.se/socialomsorgochomvardnad/individochfamiljeomsorg/anso kanochanmalan.kontakta socialsekreterare för rådgivning 0524-183 86 dagligen 09.00-15.00. Detta kan göras anonymt. 2. Parternas ansvarsområde 2:1 Processer/vårdkedjor som kräver samverkan De processer som berör personer med psykisk ohälsa/sjukdom och/eller funktionsnedsättningar är många och omfattande. Dessa processer kräver en omfattande samverkan och en anpassning till målgruppers olika behov. I vissa delar är ansvaret tydligt, men varje process rymmer gränssnitt där samverkan är av största vikt. 1. Hälsofrämjande/förebyggande insatser Befolkningsinriktat arbete (t ex kunskapsspridning). 2. Vägen till vård och stöd -Vårdplanering och biståndsbedömning. -Vägen till vård vid akuta behov (kända och okända patienter). -Vägen till vård vid planerade insatser. -Vägen till vård vid tvångsomhändertagande. 3. Utrednings-, behandlings- o rehabiliteringsprocesser vid psykisk ohälsa/ sjukdom -Tidig upptäckt av psykisk ohälsa (primärvården är en nyckelaktör). -Akuta insatser (psykiatr/somatik, VCT, sjukhus). -Slutenvård, institutionsvård (länspsykiatri, privata behandlingshem). -Poliklinisk behandling i öppenvård (dagsjukvård, mottagningsverksamhet i primärvård och specialistpsykiatri samt råd och stöd vid missbruksvård via kommunen). -Vård i hemmet (primärvård, kommun, spec.psykiatri). 4. Vägen tillbaka från vården till vardagen -Utskrivnings-/ utslussningsprocess en 5. Processer för att uppnå egenmakt och självtillit i sin vardag -Stöd i ordinärt boende, särskilt boende, socialt stöd 6. Processer för att känna delaktighet i samhället -Arbetslivsinriktad rehabilitering -Sysselsättning. 5
2:2 Regionen Fördelningen av ansvaret mellan primvård och specialistpsykiatrisk vård för personer med psykisk ohälsa resp. psykisk sjukdom regleras i överenskommelse mellan vårdgivarna i dokument "Vertikal prioritering" (se referensförteckning). Denna fördelning avser även personer med missbruk/beroende och samtidigt psykisk ohälsa/sjukdom. Hänvisning till Regional medicinsk riktlinje Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri 2:2:1 Primärvårdens ansvar Lag: HSL Primärvårdens ansvarar för akut och planerad vård inom det allmänmedicinska kompetensområdet. Ansvaret omfattar insatser av läkare, sjuksköterska och kurator/psykolog. Primärvårdens åtagande gäller barn, ungdomar och vuxna med psykisk ohälsa, sjukdom och funktionshinder som inte behöver vuxenpsykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk specialistkompetens. Vårdgivaren har ansvar för riskbruk, missbruk/skadligt bruk och beroende. Uppdraget omfattar tidig upptäckt och kort rådgivning/motiverande samtal, behandling av lindriga former av ospecifik alkoholabstinens som kan behandlas i öppenvård och som inte kräver specialistpsykiatrins insatser. Medicinsk behandling av alkoholmissbruk/skadligt bruk samt behandling av somatiska åkommor som är relaterade till missbruk/beroende och som inte kräver specialistvård ingår i uppdraget. Diagnostik och behandling ska ske i samverkan mellan olika yrkeskategorier och medicinska, psykologiska och sociala aspekter ska beaktas i vården. Basal funktionsbedömning ska kunna utföras. Individuella vårdplaner ska upprättas då insatser ges från flera vårdgivare. Psykoterapeutiska behandlingar av korttidskaraktär ska erbjudas vid behov i enlighet med nationella/regionala riktlinjer. Primärvården i Munkedals kommun omfattar Vårdcentralen Munkedal(läkar-, distriktssköterske-, samtals-, provtagnings- och fotvårdsmottagning). Dessa delar ingår i vårdvalssystemet vilket styr vem som har ansvaret för den enskilde medborgarens vårdinsats. En munkedalsbo kan vara listad på vilken Vårdcentral som helst inom Västra Götalandsregionen och det är den enheten som då har vårdansvaret för individen. Dessutom finns inom primärvården enheterna Sjukgymnastiken Munkedal, Barnmorskemottagningen i Munkedal och Ungdomsmottagningen i Munkedal. Dessa verksamheter samt Rehabteamet för Norra Bohuslän finns lokaliserade i vårdcentralsbyggnaden, Centrumvägen 34. Primärvårdens arbetsterapeutiska insatser utförs av Munkedals Kommuns rehabenhet, placerad på Allégården. 6
2:2:2 Den regionala psykiatrins ansvar - sluten- och öppenvård Lagar: HSL, L PT och LRV samt öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård NU-sjukvården/Område vuxenpsykiatri; sluten och öppen vård ansvarar för specialistinsatser och har enligt HSL ansvar att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. Detta innebär t ex att psykiatrin har ansvar för specialistpsykiatrisk vård och behandling även då det finns ett missbruk. Den psykiatriska slutenvården omfattar område Vuxenpsykiatri, NUsjukvården och den psykiatriska slutenvårdskliniken består av: Allmänpsykiatriska avdelningar på Näl: Avdelning 47 där uppdraget är akut vård och behandling av abstinenstillstånd, avdelning 57 0ch 67 som sköter akut vård och behandling av diagnosgruppen emotionellt instabil personlighetsstörning samt avdelning 64 där personer med svåra depressionstillstånd, affektiva sjukdomar samt ätstörningar får akut vård och behandling. På avdelning 95 och 96 på Brinkåsen i Vänersborg bedrivs akut psykosvård med inriktning mot schizofreniforma psykoser. Avdelning 70 på Uddevalla sjukhus har uppdrag att behandla och vårda akuta psykiatriska tillstånd och sjukdomar för personer över 65 år med behov av psykiatrisk heldygnsvård. Vid platsbrist kan samtliga tillstånd vårdas på annan avdelning Slutligen finns på Brinkåsen i Vänersborg finns de rättspsykiatriska avdelningarna 91,92,93 och 94 där uppdraget är att vårda personer som begått brott under inverkan av psykisk sjukdom och är dömda till vård. Den psykiatriska öppenvården, Capio psykiatri Munkedal/Sotenäs, är basen i specialistpsykiatrin för kommunens invånare. Mottagningen är belägen i Munkedals centrum. Intentionen är att personer med psykisk ohälsa/sjukdom skall få sin vård och behandling i sin närmiljö och att slutenvårdsvistelse i möjligaste mån kan undvikas. Det bedrivs en evidensbaserad psykiatrisk vård, som bygger på en helhetssyn och som innehåller medicinska, psykologiska och sociala insatser. Yrkesgrupper som är verksamma vid enheten är läkare med specialistkompetens i psykiatri, psykolog, psykiatrisjuksköterska, arbetsterapeut och skötare. Ansvarsområden i verksamheten är schizofreni och andra psykossjukdomar, bipolära syndrom, djupa depressioner, missbruk och beroende i kombination med psykisk sjukdom som hör till specialistpsykiatrins ansvarsområde, personlighetsstörning, ätstörningar på basnivå, neuropsykiatrisk sjukdom på basnivå (utredning och behandling) samt behandlingsansvar vid Öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT). Verksamheten arbetar med diagnostik och utredning, behandling och planering, krisintervention, omvårdnad, rehabilitering, habilitering samt vid behov bedömning av tvångsvårdsbehov 7
Dessutom finns verksamheten Mobil psykiatri att tillgå den tid på dygnet då mottagningen är stängd. Funktionen bemannas av sjuksköterska och skötare som utför akuta och planerade hembesök vid behov. Möjlighet att nå personal per telefon finns dygnet runt. Mobil psykiatri har som arbetsfält Munkedal, Sotenäs och Lysekils kommuner. 2:3 Kommunen Lagar: SoL, LSS, LVM, LVU och HSL Kommunstyrelsen har ett särskilt ansvar för människor med olika funktionsnedsättningar. Kommunstyrelsen skall arbeta för att människor boende i kommunen som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter svårigheter i sin vardag får möjlighet att vara delaktig i samhällets gemenskap och leva som andra. Kommunstyrelsen ska medverka till att den enskilde får bo på ett sätt som överensstämmer efter hans behov av särskilt stöd och service samt få en meningsfull sysselsättning. Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt (SoL). Den som omfattas av personkrets enligt LSS och som ej har fått sina behov av stöd och service tillgodosedda har rätt till stöd enligt denna lagstiftning till de insatser som anges under 9 2-10. Kommunen har enligt HSL, ett hälso- och sjukvårdsansvar som omfattar de personer som bor i eget boende och är inskriven i hemsjukvården, i de särskilda boendeformerna och de som är i biståndsbedömd daglig sysselsättning. Ansvaret omfattar insatser till och med sjuksköterskenivå samt rehabilitering och hjälpmedel till personer med funktionsnedsättningar. Socialtjänsten inom den kommunala verksamheten i Munkedals kommun har ansvar för invånarna i kommunen. Kommunstyrelsen har ansvar för insatser som ryms inom tre olika lagstiftningar. Organisatoriskt ligger i IFO, socialpsykiatri, LSS och AME under område Stöd. Kommunala hälso- och sjukvården organiseras i område Vård och omsorg. Socialtjänstlagen (SoL) Kommunens stöd och hjälp till sina medborgare förknippas ofta med begreppet socialtjänst som är en samlad benämning på den service, omvårdnad, ekonomisk hjälp, särskilda boenden och sysselsättning som samhället ger för att stödja och hjälpa enskilda, familjer och grupper. Kommunen har ett särskilt ansvar för människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Alla insatser föregås av en utredning där rätten till bistånd prövas. Boendeinsatser köps från extern aktör. Boendestödet ger den enskilde stöd och hjälp i det egna hemmet samt stöd i att komma ut i samhället. Den enskilde ska delta i samhällslivet och få möjlighet att leva som andra. Nivån på sysselsättningen är individuellt anpassad och är så arbetslik som möjligt. 8
IFO, individ- och familjeomsorg, deras huvudområde är; barn och ungdom, försörjningsstöd och missbruksvård. I ekonomi- och vuxengruppen handläggs ärenden gällande ekonomiskt bistånd och missbruk. Beroendemottagningen arbetar med stöd och behandling avseende alkohol och droger. Inom familjegruppen arbetar socialsekreterare och familjebehandlare med ärenden och frågor gällande barnfamiljer. Lagen om särskilt stöd och service (LSS) Kommunen har även ansvar att pröva rätten enligt LSS. Denna tillskrivs de personer som omfattas av en utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd eller har ett betydande begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder. Den kan vara orsakad av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som inte beror på normalt åldrande. Rätten ger den enskilde möjligheten att ansöka om bistånd enligt LSS. Det finns tre gruppbostäder, totalt 11 lägenheter och en servicebostad med möjlighet till 6 8 lägenhetskontrakt. Korttidsboende och avlastningsplatser köps i dag av stiftelser, företag och andra kommuner. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret motsvarar sjuksköterske-, arbetsterapeut- och sjukgymnastkompetens. Sjuksköterska ansvarar för läkemedelshanteringen till de personer som behandlande läkare bedömt inte själva kan ta det ansvaret. Omvårdnadsansvaret innefattar också stödsamtal, social träning och ADL-träning. Hälso- och sjukvårdsansvaret gäller för personer som bor i särskilt boende samt ordinärt boende där funktionshindret motiverar att sjukvård ges i hemmet. Det ingår även att ge hälso- och sjukvårdsinsatser till personer som vårdas enligt ÖPT, LPT eller LRV, som kommer hem på permission, och som behöver hemsjukvård. Det handlar om patienter med stabilt psykiatriskt tillstånd som är i behov av stöd. För vissa patienter kan ett delat ansvar mellan olika vårdgivare för hälso- och sjukvårdsinsatser uppstå. Vid vårdplanering kommer man överens om vem som gör vad. Arbetsmarknadsenheten (AME) Kommunen har en samlad enhet AME som erbjuder arbete/sysselsättning för deltagare som är aktuella för insatser enligt SoL, LSS och åtgärder via kommunens individ och familjeomsorg (IFO) och arbetsförmedlingen. Målet är att utifrån varje deltagares förutsättningar hitta passande arbete/sysselsättning på en arbetsplats eller inom AME:s olika verksamheter. Grundsynen i verksamheten är att ge personer med olika funktionsnedsättningar möjlighet att delta i samhällslivet på ett så meningsfullt och självständigt sätt som möjligt. Meningsfull sysselsättning för deltagarna handlar bl.a. om arbete, socialt umgänge, skapa insikt i samhällets normer, värderingar och fysisk aktivitet. 9
Deltagaren får alltid en kontaktpersonal som ska stödja deltagaren lite extra och vara den som upprättar genomförandeplan/samverkansplan som ligger till grund för hur sysselsättningen ska anpassas och utföras. Kontaktpersonal tillsammans med deltagaren gör en kartläggning. I detta arbete försöker personalen ta reda på vilka behov som finns, vad deltagaren vill göra, vilka intressen och vilken talang deltagaren har. När kartläggningen är klar anpassar personalen tillsammans med deltagaren lämpliga arbetsuppgifter och andra aktiviteter efter deltagarens förutsättningar. Överförmyndarenheten Överförmyndaren utser gode män och förvaltare för människor som är i behov av stöd eller hjälp med att bevaka sina rättigheter och förvalta sin ekonomi. Överförmyndaren ansvarar för redovisning över huvudmannens inkomster, utgifter, tillgångar och skulder. Munkedals kommun har avtal med Uddevalla kommun om överförmyndarverksamhet. Det innebär att handläggningen av överförmyndarärenden utförs i Uddevalla. 3. Övriga aktörer Samverkansplanen omfattar inte övriga aktörer som samverkanspart i överenskommelsen men skall ses som viktiga aktörer på såväl generell nivå som på individuell nivå. Patienter/brukare med anhörig/närstående och dess organisationer Patienter/brukare och anhöriga är med sin kunskap och erfarenhet viktiga för utveckling av vård och stödinsatser. (5 kap. 10 SoL). Ett särskilt ansvar åvilar de olika huvudmännen när det gäller stödet till barn som anhöriga till patienten/brukaren, Enskilda och privata aktörer Överenskommelserna ska omfatta även de personer som vårdas av enskilda aktörer som kommuner och landsting har slutit avtal med (3 HSL och 2 kap. 5 SoL (prop. 2008/09:193 s. 16)). Kriminalvård Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Personligt ombud Övriga grupper Det finns en rad andra grupper där samverkan sker tillfälligt eller återkommande, relaterat till det enskilda ärendet eller av mer övergripande karaktär. Varje samverkanspart bjuder in till samverkan. 4. Samverkan - övergripande på lokal ledningsnivå För att främja samverkan ska det finnas en lokal struktur, samverkansgrupp, för samverkan mellan samverkansparterna (kommun, specialistsjukvård och 10
primärvård). Den lokala samverkansgruppen ska kontinuerligt möta brukarföreträdare såsom lokala handikappråd osv. och vid behov bör den lokala samverkansgruppen föra dialog med andra huvudmän som kriminalvård, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Den lokala samverkansgruppen bör vidare genomföra gemensamma inventeringar kring målgruppen behov för att ha som underlag för verksamhets- och resursplanering och utarbeta en gemensam plan, inkl. rutiner för hur arbetet ska utvecklas enligt denna överenskommelse. 4:1 Lokal samverkansgrupp På övergripande nivå innebär samverkan mellan verksamheterna ett stöd för utveckling av verksamheternas processer och organisation samt nätverket för samverkan inom psykiatriverksamheterna och socialtjänsten. Lokal ledningsgrupp (LLG) Samverkan är en ledarfråga och ledarna inom de olika myndigheterna vill vara ett föredöme för helhetssyn och samverkansarbete. LLG är en styrgrupp med möten minst fyra gånger per år mellan myndigheternas chefer. Gruppen består av chefsrepresentanter från Arbetsförmedling, Försäkringskassa, kommun, primärvård samt psykiatriska öppenvårdsmottagningen. Gemensamma aktiviteter ska stödjas och projekt ska initieras. 4:2 Handlingsplan Förbättringsområden listas gemensamt i samverkansforum kontinuerligt och handlingsplaner upprättas. 5. Samverkan - individnivå På individnivå innebär samverkan att berörda parter upprätthåller en helhetssyn kring den enskildes behov och att alla parter individanpassar insatserna för att nå bästa resultat. 5:1 Sekretess Sekretesslagstiftningen skall följas i allt samarbete. Den enskilde måste ge tillåtelse och skall så långt det är möjligt delta när utbyte av information sker. Den enskilde skall ge medgivande till sekretesslättnad men detta medgivande gäller bara för det givna tillfället t.ex. i samband med pågående vård/behandling. (25 kap 1, 26 kap 1 Offentlighets och sekretesslagen) Undantag från sekretesslagen finns i samband med vård enligt psykiatrisk tvångsvård, LVU och LVM. Undantag från sekretesslagen gäller även i de fall ärendet rör minderårig och anmälningsplikten träder in. (14 kap 1 SoL) 5:2 Vårdplanering -/handlingsplan på individnivå En vårdplanering kan genomföras utifrån olika regelverk och skall fungera som ett processinriktat arbete med en tydlig struktur för form, innehåll och ansvar. 11
På lokal nivå upprättas en gemensam vård- handlingsplan för individen. Den som uppfattar ett behov sammankallar berörda myndigheter efter individens samtycke. 5:3 Gemensamt ansvar Lagstiftningen anger respektive huvudmans verksamhets- och kostnadsansvar. I fall då lagen inte ger tydlig vägledning om ansvarsgränser ska frågan lösas genom samarbete och överenskommelser mellan huvudmännen. Den enskildes intressen får aldrig åsidosättas på grund av att skilda huvudmän har olika verksamhets- och kostnadsansvar. Personer med psykisk funktionsnedsättning med behov av insatser från flera huvudmän har rätt att få sina behov av skydd, stöd, vård och behandling, habilitering och rehabilitering allsidigt utredda och tillgodosedda utan oskäligt dröjsmål. Huvudmännen har ett gemensamt ansvar för detta. Individens behov av utredning eller behandling ska fullföljas utan dröjsmål även om kostnadsansvaret är oklart. 5:4. Tvister Tvister som rör verksamhets- och kostnadsansvar på individnivå förutsätts lösas i linjeorganisationen. Tvister som inte kan lösas direkt av de inblandade ska anmälas till den lokala samverkansgruppen. Frågor av principiell betydelse och som inte kan lösas på lokal nivå lyfts till de delregionala vårdsamverkansgrupperna för diskussion. 5:5 Avvikelser I de fall då gällande styrdokument eller regelverk inte åtföljs eller då tvister inte kan lösas till alla parters belåtenhet skall avvikelserapport skrivas. Avvikelserapporter innebär ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete. Avvikelserapporter finns att hämta på Vårdsamverkan Fyrbodals hemsida. http://vardsamverkanfyrbodal.se/sv/vardsamverkan-fyrbodal/vi-arbetarmed/arkiv/2007/info--kom-samordnad-vardplanering/lokalt-fyrbodal/ 6. Överenskommelse löptid Denna överenskommelse gäller fr.o.m. den (2012-07 -01)2013-01-01 till och med 2014-12- 31 och följer därmed Vårdsamverkan Fyrbodals överenskommelse. Samverkansparterna ansvarar, var för sig, för att information ges kring verksamhetsförändringar som påverkar överenskommelsen. Om lagstiftning eller andra förhållanden förändras och påverkar överenskommelsen då skall den snarast revideras. 12
7. Uppföljning Uppföljning av handlingsplan 2013 och dess utfall skall regelbundet lyftas två gånger per termin i samverkansgrupp, där Capio psykiatri, primärvården och kommunen är representerade. Underskrift Dokumentet undertecknas av ansvariga / representanter för: - Kommun.. - VG Primärvårds enheter inom området.. - Specialistpsykiatri 13
8. Referenser - Förordning (1998:642) om verkställighet av frivårdspåföljder - Gemensamma överenskommelser om samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten, SKL:s cirkulär (SKL 2009:66) - Hälso- och sjukvårdsavtalet (2006-11-14) - Hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) - Krav och kvalitetsbok, VG-regionen 2012 - Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård - Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS (1993:387) - Missbruksutredningen, (SOU 2011:35) Bättre insatser vid missbruk och beroende - Nationell psykiatrisamordning, (SOU 2006:100) Ambition och ansvar - Offentlighets och sekretesslagen (2009:400) - Regeringens prop. (2008/09:193) - Socialtjänstlagen (2001:453) - SOSF (2005:27) - SOSF (2006:11) - Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen Medicinska sektorsrådet psykiatri februari 2004, reviderat mars 2006 - Överrenskommelse med Västkom om regiongemensam inriktning för nya rutiner för samordnad vårdplanering m.m. (2003-09-25) - Överenskommelse mellan VG-region och VästKom om samarbete och samordning för personer med psykisk funktionsnedsättning, (2011-12-06) - Överenskommelse utskrivningsklara patienter (2006-11-28) 14
BILAGA Mall för lokal samverkan i Fyrbodal Primärvård, Vuxenpsykiatri och Socialtjänst Begreppsdefinition Psykisk ohälsa och psykisk sjukdom Psykisk ohälsa förekommer med olika svårighetsgrad. Skador, tillstånd eller sjukdom kan vara av bestående eller övergående natur. Under vissa perioder kan personen fungera och under andra perioder har personen svårt att klara sitt dagliga liv. Begreppet psykisk sjukdom används för de inom psykiatrin allvarligaste sjukdomstillstånden. Vid psykisk sjukdom framträder symtom eller sjukdomstecken som kan identifieras genom gemensamma diagnossystem för psykiska sjukdomar som DSM-IV eller ICD10. En psykisk sjukdom kan innebära att man har behov av psykiatrisk vård, periodvis eller varaktigt. En psykisk sjukdom kan också leda till en funktionsnedsättning, men det behöver inte alltid vara så. Många lär sig att hantera och leva med sina sjukdomssymtom. Man kan skilja på sjukdomstillstånd och kristillstånd. En kris är en mer tillfällig och förståelig reaktion på en livssituation. Ett kristillstånd kan ibland vara så starkt att det får sjukdomskaraktär när reaktionen inte står i en rimlig proportion till det som utlöste den. Riskbruk, missbruk/skadligt bruk och beroende För identifiering av alkoholproblem (riskkonsumtion, skadlig konsumtion eller beroende) används frågeformuläret AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). För identifiering av narkotikaproblem används DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test). Ett annat diagnosinstrument för att bedöma skadligt bruk (missbruk) och beroende av alkohol och andra psykoaktiva droger är ADDIS-intervjun (Alkohol Drog Diagnos InStrument) som ger stöd för en klinisk diagnos enligt ICD-10 och DSM-IV. Enligt ICD-10:s kriterier för skadligt bruk och beroende gäller följande definitioner: Skadligt bruk innebär fortsatt användning trots uppenbara negativa konsekvenser. Beroende innebär en stark önskan eller känsla av tvång att ta drogen. Svårigheter med att kontrollera användningen, tidpunkten, mängden eller avsluta. Fysiologiska abstinensbesvär eller bruk av drogen för att undvika abstinens. Toleransökning och växande försummelser av andra nöjen och intressen för att istället bruka drogen eller återhämtning efter användningen. Fortsatt användning av drogen trots uppenbara negativa konsekvenser, om vilka personen skall vara eller bör förväntas vara medveten. 15
ASI (Addiction Severity Index), är en strukturerad kartläggningsintervju som innehåller frågor som är relevanta för en individs alkohol- och/eller narkotikaanvändning. Intervjun täcker förutom frågor om alkohol- och narkotika även andra livsområden som arbete, fysisk och psykisk hälsa, socialt umgänge och rättsliga problem. Funktionsnedsättning En funktionsnedsättning kan uppstå till följd av skada/sjukdom eller av störning av fysiologiska såväl som psykologiska funktioner i kroppen. Även en tillsynes mindre allvarlig sjukdom/skada kan innebära en omfattande funktionsnedsättning med betydande svårigheter för den enskilde personen i den dagliga livsföringen. Funktionsnedsättningen kan få konsekvenser för individen som begränsar individens förmåga att utföra aktiviteter och vara delaktig t ex inlärningsförmåga, tillämpa kunskap, kommunicera, röra sig/förflytta sig, klara sin personliga hygien, utföra hushållsgöromål och att klara mellanmänskliga kontakter. Funktionshinder Begreppet funktionshinder beskriver mötet mellan människor med funktionsnedsättning och omgivningen. Omgivningen utgörs av fysiska, sociala och attitydmässiga delar, t ex produkter, teknologi, naturmiljö, mänskligt skapade miljöförändringar, personligt stöd och relationer, attityder och värderingar, service och tjänster, policy mm. Begreppet fäster uppmärksamhet på brister i miljön och i samhället som hindrar människor med funktionsnedsättning från att delta på lika villkor. Det är nödvändigt att ta hänsyn till både individens behov och samhällets brister. 16
Lokal samverkan i Munkedal - Handlingsplan för 2013 (exempel på punkter som kan ingå i en lokal handlingsplan) BILAGA Mall för lokal samverkan i Fyrbodal Primärvård, Vuxenpsykiatri och Socialtjänst Aktivitet Syfte Tidplan Ansvarig Att planera Planeringsdagar 2012, ny handlingsplan för 2013 Stödja verksamheterna med nulägesbeskrivningar, underlag för planering och kunskapsutveckling Att genomföra att följa upp - att dra slutsatser - att förbättra Ta fram rutiner för information till barn till psykiskt sjuka Att ge barnen kunskap om vart man kan vända sig för hjälp och 2013 IFO, Carema, Primärvården Utbildning i Våld i nära relationer stöd Öka kunskapen kring våld i nära relationer 2012-12-20 Sammankallande Jennie Ekström Carema Gunnel Svensson Kommun 2013-03-07 2013 hösten Sammankallande Kerstin Löfving Carema Åsa Thuresson Informationsmaterial inom psykiatri Utbildning i MI Gemensam rutin för samordnad vårdplanering Utbildningsbevakning Gråzonsgrupp Broschyr med information kring vart man vänder sig för stöd vid psykisk ohälsa Att förbättra kunskapen kring bemötande och motiverande arbete med målgruppen Genomförande av KLARA hos alla huvudmän för ökad samordning Bevaka utbudet av utbildningar för att tillse önskvärd kompetensutveckling Att skapa samverkansforum kring enskilda ärenden av principiell karaktär där problem ej kunnat lösas på individnivå 2013-09-30 Susanne Thorin Karlsson Kommun 2013 - Boendestödjare Susanne Thorin Karlsson Kommun 2013 Vårdsamverkan 2013 Samtliga huvudmän Möte var 6: vecka Handläggarnivå Socialpsykiatri, IFO, Finsam, AF, FK, primärvård, Carema 17