Specialist i Allmänmedicin Familjeläkare i Karlskrona Grundkurs EBM i Oxford, 2000 EBM-lärare 2003 EBV-ansvarig på halvtid Conflict of Interest?

Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson sept 2013 ulf.eriksson@ltblekinge.se 1 Specialist i Allmänmedicin Familjeläkare i Karlskrona Grundkurs EBM i Oxford, 2000 EBM-lärare 2003 EBV-ansvarig på halvtid Conflict of Interest? 1

Unsound Research (1) Evidence-Based Medicine Questioning Skills in EBM Evidence Resources Time (substitution) (5) Patient Choice Decision Aids Education Compliance aids Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to (2) Sound Research (3) Systems (bottomline +/- ref) Synopses (user summary of research) (4) Quality Improvement Skills Systems ~20% Systematic Reviews and CATs (search; appraise; synthesis) 3 4 2

http://bit.ly/ebmbook Blekinge Kompetenscentrum Lite name-dropping? 3

http://bit.ly/sicily 7 EBM som metod EBM Evidence-based Medicine är en samling metoder för att söka, värdera och tillämpa kunskap. Metodiken används i och för kompetensutveckling, kunskapsbasering, ständigt lärande EBM baseras på ämnet Klinisk epidemiologi 8 4

EBM - Väger samman: Bästa tillgängliga evidens Kontext -Egen kunskap, situation, tillgång till vård, etiska överväganden mm Patientens/vårdtagarens/klientens värderingar önskemål etc Step 4 Implementing evidence. 10 5

EBM - network Centre for EBM Oxford www.cebm.net Toronto www.cebm.utoronto.ca/ Teachers and developers of EBM Courses, workshops Conferences 11 12 6

Metoder som kan ha mönstrats ut för långsamt Sängläge vid akut hjärtinfarkt Långvarig vila mot akut okomplicerad ryggsmärta Tidig röntgen vid akut ryggont utan annan misstänkt sjukdom Syrahämmande läkemedel vid funktionell dyspepsi Operation (Nefropexi) mot rörlig njure Blindtarmskirurgi vid diffusa bukbesvär ( Kronisk appendicit ) Förebyggande uttagning av visdomständer som inte brutit fram Neuroleptika mot oro hos äldre (utan psykos) Rutinmässig lungröntgen eller EKG inför operation Källa SBU 13 Metoder som kan ha införts för långsamt Acetylsalicylsyra (ASA) efter hjärtinfarkt och slaganfall. ACE-hämmare vid hjärtsvikt eller hjärtinfarkt. Blodproppsförebyggande behandling före stora operationer Trombolys vid hjärtinfarkt Betablockerare efter hjärtinfarkt Rådgivning för rökavvänjning Mini-intervention vid risk-drickande Strukturerad psykosocial behandling av alkoholmissbruk Rådgivning om fluortandkräm för att förebygga karies Källa SBU 14 7

15 Blekinge Kompetenscentrum 8

Blekinge kompetenscentrum Which doctor do you want? William Osler, 1900 Blekinge kompetenscentrum Smart young doctor Which doctor do you want? Wise & experienced smart young doctor 9

Blekinge kompetenscentrum 19 Blekinge kompetenscentrum Evidence-based Medicine: Fem-stegs-metoden Doer User X X 4 Apply X X X X 5 Assess (X) 1 Ask 2 Acquire 3 Appraise X Replicator X Centre for Evidence-Based Medicine 20 10

Steg 1 ASK Formulera en fråga Formulera en kliniskt fokuserad fråga i PICO-format För patienter med., som. P for Patient: I for Intervention: C for Comparison / Control: O for Outcome: om man. jämfört med att. för att uppnå/undvika http://www.cebm.net/index.aspx?o=1036 21 Translate your PICO to Search Terms Patient, or group of patients; gender, age, diagnosis etc Intervention Often Subheading / Keyword Comparison Often Placebo, standard treatment or none! Outcome! Use POEMs: Patient Oriented Evidence that Matters! 22 11

Step 2: The best evidence depends on the type of question What are the phenomena/problems? What is frequency of the problem? (FREQUENCY) Does this person have the problem? (DIAGNOSIS) Who will get the problem? (PROGNOSIS) How can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY) Is the intervention expensive? (COST-EFFECTIVENESS) 23 Step 2: The best evidence depends on the type of question What are the phenomena/problems? Ø Qualitative methodology What is frequency of the problem? (FREQUENCY) Ø Cross-sectional epidemiological Does this person have the problem? (DIAGNOSIS) Ø Diagnostic test accuracy. Cross-sectional w Gold Standard Who will get the problem? (PROGNOSIS) Ø Cohort studies (Case-control if rare) How can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY) Ø RCT (Cohort if randomisation not possible) Is the intervention expensive? (COST-EFFECTIVENESS) Ø Health economy studies 24 12

Blekinge kompetenscentrum Steg 2 Acquire- Informationsökning EMBASE, CINAHL, m fl Centre for Evidence-Based Medicine Blekinge kompetenscentrum 26 13

Step 2 - What s your Search Strategy? What do I do If I get: To many hits To few hits Nothing useful at all Problems with: Database - where to look Search engine - how to look Search terms - how to perform search ASK A LIBRARIAN! Bring your PICO! Evidencebased Librarianship! 27 28 14

Figure "4S" levels of organisation of evidence from research. Haynes, R B. Evid Based Med 2001;6:36-38 Copyright 2001 BMJ Publishing Group Ltd. 29 15

Steg tre - Kritisk granskning: Svarar på TVÅ viktiga frågor om medicinsk information HUR bra/farligt/effektivt är det? Hur SÄKER är du på det? Level of evidence: 1a 5 GRADE www.gradeworkinggroup.org 31 Level of Evidence exemplet Behandling Level 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b Therapy SR (with homogeneity) of RCTs Individual RCT (with narrow Confidence Interval) All or none SR (with homogeneity ) of cohort studies Individual cohort study (including low quality RCT) "Outcomes" Research; Ecological studies SR (with homogeneity) of case-control studies Individual Case-Control Study 4 Case-series (and poor quality cohort and case-control studies ) 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" 32 16

Steg 3 : Svara på TRE frågor om studier: Är det sant? Är det signifikant? Statistiskt? Kliniskt? Är det relevant? 33 Steg 3 Hjälpmedel för Kritisk granskning http://bit.ly/ebmcasp 2015-02-22+23 17

PICO(T): the 5 parts Patients/Participants P Intervention Group I C Comparison Group Time T O Outcomes Adapted from Rod Jackson, www.epiq.co.nz Using evidence more comprehensively Studies (SRs & MA) RR/OR (95% C.I.) A B C D E F G H Total 0.51 (0.38,0.98) 0.1 0.2 1 5 10 favours treatment favours placebo 36 18

Impact of searching on correctness of answers to clinical questions Right to Right Wrong to Right Right to Wrong Wrong to Wrong McKibbon (GP or IM) 28% 13% 11% 48% Quick Clinical (GPs) 21% 32% 7% 40% Hersh (Med students) 20% 31% 12% 36% Hersh (Nursing) 18% 17% 14% 52% 2014-02-19+20 Steg 4 - Implementing. 38 19

Problem med att implementera forskningsresultat Forsknings patienter Forsknings rapport Verkliga patienter 39 20

Blekinge Kompetenscentrum 21

Blekinge Kompetenscentrum Blekinge Kompetenscentrum 22

Steg 5 Assess -Tid för Reflektion How often am I in this situation? What do I usually do? What do my colleagues do? Is there a better way of doing this? 45 Blekinge Kompetenscentrum Vår utgångspunkt Jämför med Att vara jour Att skriva remisser Att tolka röntgenbilder En del av yrkesrollen! 23

Blekinge Kompetenscentrum Step 2: Finding the best evidence 24

http://www.cebm.net Tack ulf.eriksson@ltblekinge.se 49 25