Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Ett nationellt perspektiv Jan Olov Strandell

Mål för hälso- och sjukvården 2 Hälso- och sjukvårdslagen Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

Det hänger inte ihop! Dirigent saknas! Kvalitativ uppföljning Gävle 2008

Den kvalitativa uppföljningens 6 utmaningar - Det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen kring de multisjuka äldre - Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser för de multisjuka äldre - Det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar kring de multisjuka äldres läkemedelsanvändning - De multisjuka äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utsträckning i utformningen av det kommunala stödet - Kontinuiteten i kontakten med hemtjänsten är bristfällig och det saknas ofta någon som de äldre har en förtroendefull relation med - Anhöriga står för en stor del av de multisjuka äldres omsorg men de ges inte tillräckligt stöd för att hjälpa sina närstående

Brister i samordning och planering - Uppskattningsvis hölls samordnad vårdplanering endast vid 30 procent av utskrivningarna från sjukhus - Primärvården, hemtjänsten och den kommunala hemsjukvården tar inte i tillräcklig utsträckning över ansvaret efter utskrivning från sjukhus - Det saknas ofta en fungerande planering och kommunikation mellan vårdcentral och hemtjänst

Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser - Trots att det medicinska ansvaret för den stora majoriteten av gruppen ligger på vårdcentralen träffar de multisjuka äldre endast läkare vid vårdcentral i genomsnitt fyra gånger på 18 månader - Under samma period var tre olika läkare vid vårdcentralen, och totalt 15 läkare i samtliga vårdformer, involverade i de äldres vård

Brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar för läkemedelsanvändning - Det är betydande skillnader mellan läkemedelslistan och de läkemedel de äldre säger sig använda - Gruppen har i genomsnitt fler än fem läkemedelsrelaterade problem - Det saknas oftast aktuella läkemedelsgenomgångar - Indikation, mål och uppföljningsplan saknas ofta för behandlingen - Information om läkemedel misstolkas eller tappas ofta bort i samband med övergångar i vården

De äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utsträckning - Färre än hälften av de äldre får möjligheten att själva definiera sitt behov av stöd - Många äldre säger upp hemtjänstinsatser eftersom de inte är nöjda med kvaliteten eller på grund av att insatserna inte bemöter deras behov - Hemtjänsten följer sällan upp varför insatser sägs upp

Kontinuiteten i kontakten med hemtjänsten är bristfällig och det saknas ofta någon som de äldre har en förtroendefull relation med - De äldre som har beviljats hemtjänst får i genomsnitt besök av 8 olika personer från hemtjänsten per månad men för vissa äldre är det avsevärt fler som kommer hem till dem - Tre av fyra äldre har en utsedd kontaktperson men de upplever ändå att de saknar en person som de känner att de kan diskutera frågor kring sin hemtjänst med - Kontaktpersonerna träffar bara de äldre i genomsnitt en gång per månad

Anhöriga står för en stor del av de multisjuka äldres omsorg men de ges inte tillräckligt stöd för att hjälpa sina närstående - Anhöriginsatserna var mer omfattande än hemtjänstinsatserna för gruppen - Anhöriga upplever att de får ett för stort ansvar för att koordinera vården och omsorgen runt de äldre och att de inte ges tillräckligt stöd för att hjälpa de äldre - 18 procent av de multisjuka äldre fick dagvård, växelvård, anhörigavlastning eller korttidsvård någon gång under 18 månader

SKL s mål - Kongressens inriktningsmål 2012 2016 - SKL ska verka för att vården och omsorgen om de mest sjuka äldre blir mer effektiv. - Indikatorer 2012 - Överbeläggningarna på sjukhus har minskat med en tredjedel. - 75 procent av personer som avlidit på särskilt boende har fått ett läkarsamtal om att livet närmar sig slutet. - 5 000 vårdenheter inom svensk vård och omsorg har infört ett strukturerat förebyggande arbetssätt och är aktiva användare av kvalitetsregistret Senior Alert. - 500 vårdcentraler registrerar sina demensutredningar i kvalitetsregistret SveDem.

Regeringens satsning - Överenskommelser sedan 2010 - stödja kommuner och landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete - användning av kvalitetsregister och åtgärder för att förbättra möjligheterna till uppföljning och utveckling - försöksverksamheter som bygger på sammanhållen vård och omsorg och helhetslösningar - kommun- och landstingsgemensamma utvecklingsledare - betydligt större satsning med syftet att ge stöd till ett långsiktigt förbättringsarbete med fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre.

Målgruppen

Överenskommelsen SKL-regeringen Struktur för ledning och styrning i samverkan Stöd till långsiktigt förbättringsarbete - Utvecklingsledare - Ledningskraft - att gå från ord till handling - Kvalitetssäkrad välfärd - Försöksverksamheter kring sammanhållen vård och omsorg - Stöd till förändrat arbetssätt med hjälp av kvalitetsregister - Nationell samordning Prestations/resultatersättning - God vård i livets slutskede - Preventivt arbetssätt - God vård vid demenssjukdom - God läkemedelsbehandling för äldre - Sammanhållen vård och omsorg

Förbättringsarbetet Sammanhållen vård och omsorg Uppföljande telefonsamtal Undvikbar slutenvård Återinläggningar 30 dagar Uppföljande telefonsamtal Läkemedelsgenomgångar Standardiserade utskrivningsmeddelanden Webbkollen Tidiga vårdplaneringar Aktiv hälsostyrning Sviktmottagningar Vårdlotsar.

Resultatet

25,00% 20,00% Andel vårdtillfällen undvikbar slutenvård av totalt antal vårdtillfällen 65+ baseline uppföljningsperiod målvärde 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

25,00% 20,00% Andel vårdtillfällen återinskrivning 1-30 dagar av totalt antal vårdtillfällen 65+ baseline uppföljningsperiod målvärde 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

10,00% 8,00% Sammanvägd förändring 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% -2,00% -4,00% -6,00% -8,00%