Social dokumentation En vägledning för personal i äldreomsorgen
Förord Dokumentation ska enligt socialtjänstlagen (SoL) ske, både under handläggning och under genomförandet av beslut om stödinsatser, vård och behandling. Denna vägledning behandlar utförarnas dokumentation av insatser som ska tillgodose enskildas behov av service och omsorg. Vägledningen vänder sig till dem som fått till uppgift att sköta dokumentationen under genomförandet. Dokumentationen ska bland annat ge en bild av hur den enskilde klarar sin vardag, ges full delaktighet i samhällslivet samt känner sig trygg och upplever meningsfullhet i gemenskap med andra. Den är av betydelse för såväl den enskilde som verksamheten och utgör ett viktigt underlag för insyn och tillsyn. Nämnden i kommunal verksamhet och huvudmannen för enskild verksamhet avgör vem som har till uppgift att dokumentera. För att uppfylla lagstiftningens krav krävs att den som fått denna uppgift får utbildning och att tid avdelas för att sköta dokumentationen. Vägledningen har utarbetats av Länsstyrelsen i Jönköpings län i samarbete med Regionförbundet Jönköpings län. Det är vår förhoppning att den ska vara ett stöd i arbetet med dokumentationen under genomförandet av fattade biståndsbeslut. Iris Dovrén Råsbrant Socialdirektör, Länsstyrelsen i Jönköpings län Produktion: Regionförbundet Jönköpings län, 2010 Bilder: www.smalandsbilder.se Postadress: Box 255, 551 14 Jönköping Besöksadress: Västra Storgatan 18 A Telefon: 036-10 75 57 Fax: 036-10 20 16 E-post: regionforbundet@regionjonkoping.se» Ladda ner denna vägledning på www.regionjonkoping.se 2
Vad är social dokumentation? Social dokumentation är den information som personalen inom äldreomsorgen skriver ner i samband med utförandet av den hjälp och det stöd som den äldre har beviljats enligt socialtjänstlagen. Dokumentationen innebär en säkerhet för både den äldre och för personalen, och består av olika delar, till exempel: Journalanteckningar Eventuell levnadsberättelse Genomförandeplan Varför och för vem sker dokumentationen? För den enskilde Dokumentationen* fyller en viktig funktion då det gäller den enskildes rättssäkerhet. Den spelar även en roll för den enskildes medverkan i planeringen av insatser och för insynen i ärendet. För verksamheten Dokumentationen är ett arbetsverktyg för att man ska kunna följa åtgärder, faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Ny personal ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter. Den enskilde ska inte drabbas av att personalen inte får tillräcklig kunskap om vederbörandes behov. För att utveckla och säkerställa kvalitet i omsorgsarbetet gentemot den enskilde krävs en tillfredställande dokumentation. En sådan krävs även för att möjliggöra uppföljning och omprövning av insatser. Dokumentationen behövs för verksamhetsplanering och framtagande av statistik. Den fyller även en viktig funktion för de anställdas rättssäkerhet i samband med klagomål och anmälningar. För insyn och tillsyn För att möjliggöra insyn (t.ex. socialnämnden) och tillsyn (t.ex. revisorer, Länsstyrelsen, Justitieombudsmannen (JO)) är det viktigt att genomförandet av insatser för den enskilde kan följas. En ofullständig dokumentation medför svårigheter för verksamheten att lämna korrekta uppgifter rörande den enskilde. Vad står i lagen? Kraven på dokumentation regleras i socialtjänstlagen och dokumentationen ska utgå från ett individuellt biståndsbeslut. Vissa allmänna förvaltningsrättsliga regler återfinns i förvaltningslagen (FL). Ett syfte med denna lag är att stärka rättssäkerheten och att *Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten, sid. 176. 3
underlätta för medborgaren att bättre kunna ta tillvara sin rätt i sina kontakter med myndigheter. Dessa ska lämna upplysning, vägledning, råd och hjälp till enskilda i frågor som rör deras verksamhetsområde. Språket ska vara så lättbegripligt som möjligt (4-6 FL). I socialtjänstlagen finns mer preciserade bestämmelser om hur dokumentationen ska utformas. I 11 kap. 5 anges: Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. För att dokumentationen ska kunna fylla sin huvuduppgift krävs att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Endast de uppgifter som har betydelse med hänsyn till verksamhetens art och den enskilde individen behöver dokumenteras. Ansvariga* får inte låta bli att dokumentera under någon längre tid och det ska alltid vara möjligt att följa vad som händer. I 11 kap. 6 socialtjänstlagen anges vidare: Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig ska detta antecknas. Härmed förstås bland annat att den enskilde ska behandlas med aktning. Dokumentationen ska vara objektiv och saklig. Utgångspunkten är att uppgifterna i dokumentationen ska, på ett korrekt underlag, vara av verklig betydelse för saken och inte vara av nedsättande eller kränkande natur. Den enskilde ska kontinuerligt informeras om att det förs anteckningar och att han/hon har rätt att ta del av dessa. I 7 kap. 3 socialtjänstlagen anges: Bestämmelserna i 11 kap. 5 och 6 gäller i tillämpliga delar i enskild verksamhet som står under Länsstyrelsens tillsyn enligt denna lag. I 3 kap. 5 socialtjänstlagen anges: Insatserna ska utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. Även vid omfattande behov av insatser har den enskilde rätt att kunna påverka sin vardag. Det ska t.ex. vara möjligt att själv kunna ha inflytande på sina tider och att göra det man fortfarande kan. Hjälpen ska inriktas på att stödja oberoendet. *Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten, sid. 172. 4
Vem har ansvar för dokumentationen och vem skriver? I kommunal verksamhet har nämnden ansvar för den lagstadgade dokumentation och i enskild verksamhet är det huvudmannens ansvar. Tydliga rutiner behöver tas fram för hur dokumentationen ska genomföras. Tänk på detta när du skriver: Skriv så att den enskilde inte tar illa upp. Använd inte slangord eller förkortningar utan att förklara. Skriv bara om sådant som har betydelse för hjälpen och stödet. Skriv enkelt och lättförståeligt. Det är upp till varje organisation att avgöra vem som ska sköta dokumentationen. Den personal som fått denna uppgift behöver utbildning, tid och tydliga rutiner för att kunna sköta dokumentationen på ett bra sätt. 5
Vad ska dokumentationen innehålla? Kopia av biståndsbeslutet Kopia på de delar av biståndsutredningen som behövs för att genomföra beslutade insatser, eventuellt biståndsutredningen Genomförandeplan Journalanteckningar Eventuell levnadsberättelse Biståndsbeslut Beslutet föregås av en utredning. Av beslutet framgår vad som har beviljats och det utgör grunden för genomförandeplanen. Genomförandeplan Genomförandeplanen* är en plan som beskriver hur en beslutad insats praktiskt ska genomföras och vilken målsättning som finns för hjälpen och stödet. Av planen bör framgå den enskildes behov och önskemål, både fysiska, sociala, psykiska och existentiella. Uppgifter i genomförandeplanen Faktauppgifter Den enskildes namn, persondata och adress. Uppgifter om anhörig, kontaktperson, biståndshandläggare, enhetschef, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, läkare, hemsjukvård m.m. Uppgift om god man eller förvaltare. Uppgift om andra insatser som exempelvis färdtjänst. Namn på de personer som utöver den enskilde deltagit i planeringen. Datum för upprättandet av genomförandeplanen. Datum för uppföljning. Övriga uppgifter, exempelvis vägbeskrivning. Nuvarande situation Med levnadsbeskrivningen som eventuell utgångspunkt förs samtal kring den enskildes nuvarande situation. För att få en helhetssyn förs samtal kring hur den enskilde klarar sig i sitt dagliga liv och vad han/hon behöver för att känna sig trygg och för att få meningsfullhet i vardagen. Exempel på frågor som kan beröras: Vad kan den enskilde klara själv och vilket stöd behöver han/hon? Hur upplever den enskilde sitt hälsotillstånd; syn, hörsel, förflyttning osv? Vilken kontakt finns och vilka kontakter önskar den enskilde ha med anhöriga, vänner och/eller frivilligorganisationer? Hur ser den enskilde på sin framtid? Omsorgsinsatser Tillsammans med den enskilde genomförs en planering för genomförandet av beviljade insatser: Här görs en beskrivning av vilka insatser som blivit beviljade av kommunens handläggare. Därefter förs en diskussion utifrån den enskildes önskemål om hur insatserna ska utföras. Överenskommelsen mellan den enskilde och utföraren innefattar även när och vem som ska utföra insatsen. Även det angivna målet/delmålet med aktuell insats diskuteras och dokumenteras. Underrubriker som kan finnas: Mål/delmål Vad Hur När Vem Uppföljning Observera att skyddad identitet** kan föreligga, vilket kräver extra uppmärksamhet. *Allmänna råd SOSFS 2006:5 (S) 6 kap.1. Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten, sid.169. **Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten, sid. 236. 6
Får man ha arbetsmaterial? Med arbetsmaterial menas de anteckningar som används för att underlätta informationsöverföring mellan personalen. Det kan t.ex. vara anteckningar om inköp som behöver göras, att en genomförandeplan uppdaterats och bör läsas osv. Anteckningarna förstörs när de inte längre behövs. Även arbetsanteckningar ska föras och förvaras med respekt för den enskildes integritet och sekretesslagens bestämmelser. Journalanteckningar I vissa fall dokumenterar personalen direkt i journalen. I andra fall gör personalen löpande arbetsanteckningar. Den som ansvarar för journalföring på arbetsplatsen, t.ex. arbetsledaren, går sedan igenom dessa och tar ställning till vilka uppgifter som ska föras in i journalen. Arbetsanteckningarna är att anse som arbetsmaterial och ska förstöras när de inte längre är aktuella. Ett syfte med löpande anteckningar i en journal* är att få en aktuell bild av den enskildes situation och hur denna utvecklas. De ska beskriva exempelvis när mål har uppnåtts, när åtgärder vidtas, faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Anteckningarna ska inte vara mer omfattande än vad som behövs och ska beskriva det som är viktigt. De ska föras kontinuerligt, i kronologisk ordning samt vara daterade och signerade. Se exempel på anteckningar i bilagan. Åtgärder som vidtas kan vara: Erbjudande om insatser, som den enskilde avböjer. När sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast kontaktas. Utförarens kontakter av vikt med anhörig eller god man. Uppföljning av den sociala genomförandeplanen. Faktiska omständigheter kan vara: Det som avviker från uppgjord planering och varför. Kontakter med vårdcentral, inläggning på sjukhus etc. Händelser av betydelse kan vara: Den enskildes upplevelser. Utflykter och besök hos släktingar. Klagomål/synpunkter. Levnadsberättelse Levnadsberättelsens syfte är att underlätta för personal att se den enskilde som en individ bakom de funktionshinder och/eller sjukdomar som den enskilde har. Den är av särskilt värde då det gäller personer som har drabbats av demenssjukdomar. Samtalet som leder till upprättandet av en levnadsberättelse öppnar för möjligheten att komma in på frågor som är av särskild vikt för den enskilde; det som har varit, nuvarande livssituation och framtiden. Tillsammans med den enskilde och/eller anhöriga beskrivs frågor som rör: Bostadsförhållanden. Släkt och familj. Tidigare arbete. Kultur/språk. Vardagsvanor. Intressen; husdjur, vilken musik man lyssnat till osv. Det är frivilligt för den enskilde att medverka i upprättandet av en levnadsberättelse och den görs alltid med respekt för den personliga integriteten. *Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten, sid. 172 7
Vem har rätt att läsa? Den enskilde Den enskilde* har rätt att ta del av allt som skrivs om honom/henne och har också rätt att framföra om han/hon anser att något i dokumentationen är felaktigt. Detta ska i så fall dokumenteras i den sociala journalen. Anhöriga/Närstående Sekretess gäller i förhållande till anhöriga/närstående. För att ha rätt att ta del av information om den enskilde krävs att vederbörande är utsedd som företrädare. I alla andra fall måste den enskilde ge sitt samtycke till att anhörig/ närstående få ta del av information och dokumentation. Samtycke ska dokumenteras. Personal Den personal som deltar i omsorgen om den enskilde har rätt att ta del av den dokumentation som behövs för att utföra arbetsuppgifterna. Förvaring av dokumentationen Journalen ska förvaras i den verksamhet som ansvarar för genomförandet av insatsen och således inte hos den enskilde. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras** på ett betryggande sätt så att obehöriga inte får tillgång till dem. De ska också förvaras, så att de inte förstörs exempelvis av skadegörelse, brand, stöld och vatten. Det ställer krav på olika lösningar beroende på om dokumentationen finns på papper eller i datamedium. Medium papper eller dator Den enskilde ska på begäran snarast få tillgång till den dokumentation som förs om honom/ henne oberoende om dokumentationen förs på papper eller med hjälp av dator. Det innebär att det alltid ska finnas möjlighet att kunna läsa och skriva ut dokumentationen. För inkommande handlingar ska det finnas en personakt.*** *Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten sid. 182. **Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten sid. 178. ***Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten sid. 51 och 168. 8
Signering och ändring i dokumentationen Dokumentationen ska innehålla uppgift om vem och vilken befattningshavare som har gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes. Tillägg, ändringar och rättelser i journalen ska göras på sådant sätt att det tydligt framgår att det är fråga om ett tillägg, en ändring eller en rättelse. Den ursprungliga texten får inte göras oläslig utan ska strykas över. Den som gjort rättelsen ska datera och signera den. Ej gemensam dokumentation enligt SoL och HSL Dokumentationen enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ska hållas åtskild* eftersom det är olika lagar som styr verksamheten. Om samma pärm används ska flikar skilja dokumentationen rörande de båda lagarna. Hänvisning Socialtjänstlagen, SoL (2001:453) Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten (Socialstyrelsen 2008 Artikelnr 2008-101-1) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:5 S) *Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten sid. 175. 9
Bilaga Exempel på anteckningar i journal/social akt Nedan finns exempel på anteckningar över åtgärder som vidtas, faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Erbjudande av insatser som den enskilde avböjer: 2008-10-23 NN erbjuds idag städning eftersom vi inte städade den 18/10. Tackade nej. /Anna Svensson usk/kontaktman När sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast kontaktas: 2008-10-25 Ringer sjuksköterskan Lena Andersson angående NN:s röda finger (långfinger höger hand)./anna Svensson usk/kontaktman 2008-10-29 NN låg på golvet när jag kom dit klockan 9.30. NN hade svårt att prata och hade inte ringt på trygghetslarmet. Ringer sjuksköterskan Lena Andersson som säger att jag ska ringa efter ambulans. God vän Axel Karlsson är underrättad./anna Svensson usk/kontaktman Utförarens kontakter av betydelse med anhöriga eller god man: 2008-10-29 Ringer till god man och berättar att NN behöver pengar till frisörbesök m.m. /Anna Svensson usk/kontaktman Det som avviker från uppgjord planering och varför: 2008-10-30 NN hade inte fått hjälp med att stiga upp och tvätta sig idag. Vid förmiddagens besök låg hon fortfarande kvar i sängen. Larmklockan låg för långt från henne (vid kläderna) för att NN skulle kunna nå den. NN fick hjälp med att stiga upp, tvätta sig och med att äta frukost kl. 10.00. Larmklockan sattes på armen. Jag har fyllt i blanketten för fel och brister och lämnat den till enhetschef Eva Jonsson. /Bengt Johansson usk Besök hos sjukvården, exempelvis hos läkare, inläggning på sjukhus: 2008-11-05 NN inlagd på sjukhus, medicinkliniken, misstänkt hjärtinfarkt. Sonen Gunnar är underrättad. /Eva Jonsson enhetschef 2008-11-12 Vårdplanering på sjukhuset. NN har haft hjärtinfarkt. NN ska komma hem 2008-11-15. /Emma Bengtsson biståndshandläggare 2008-11-15 NN hem från sjukhuset, ny genomförandeplan från och med idag. /Eva Jonsson enhetschef Sammanfattning av löpande arbetsanteckningar som förs in i journalen. 2008-12-13 NN har under de sista veckorna inte velat följa med kontaktpersonen ut på promenader. Ej heller velat deltaga i gemensamhetsaktiviteterna. NN har också den sista tiden behövt göra täta toalettbesök. Sköterskan kontaktas med anledning av de täta toalettbesöken. /Eva Jonsson enhetschef. 2009-01-15 Omvårdnadspersonalen har vid två tillfällen (den 8 samt den 10 januari) uppmärksammat att NN verkat nedstämd. NN:s kontaktperson blev omedelbart informerad om detta och pratade med NN den 11 januari. Av samtalet framgick att NN tyckte att det kändes för tidigt att lägga sig vid 21-tiden. Förändringar är nu genomförda och nattpersonalen har informerats. Undertecknad och NN träffades för uppföljningssamtal den 14 januari och NN är nöjd med den genomförda förändringen. /Eva Jonsson enhetschef. Uppföljning av genomförandeplanen: 2008-10-30 Uppföljning av genomförandeplanen. Närvarande var NN, dottern Stina, undertecknad och kontaktperson/usk Anna Svensson. /Eva Jonsson enhetschef 10
11