VÅRDPERSONALS ERFARENHETER AV ATT MÖTA VÅRDSÖKANDE FLYKTINGAR

VÅRDPERSONALS ERFARENHETER AV ATT MÖTA VÅRDSÖKANDE FLYKTINGAR EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE SODABA ARWAND CAROLINA BÖRSUM Examens arbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Juni 2015 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

VÅRDPERSONALS ERFARENHETER AV ATT MÖTA VÅRDSÖKANDE FLYKTINGAR En kvalitativ litteratur studie Sodaba Arwand Carolina Börsum Arwand, S & Börsum, C. Vårdpersonals erfarenheter av att möta vårdsökande flyktingar. Examensarbete. En kvalitativ litteraturstudie 15 hp. Malmö högskola: fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2015. Bakgrund: På grund av ökade konflikter i världen har även migrationen ökat de senaste åren, vilket leder till nya utmaningar för vårdpersonal. Mötet med patienter som har varit med om traumatiska upplevelser i form av krig och flykt, där språkbarriärer och kulturkrockar kan bidra med ytterligare svårigheter, ställer nya/stora krav på dagens, och morgondagens, vårdpersonal. Syfte Syftet med uppsatsen var att genom en litteraturstudie belysa vårdpersonals erfarenheter av att möta flyktingar i en vårdsituation. Metod: Litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar som kvalitetsgranskades och analyserades. Därefter identifierades teman. Resultat: Kommunikationsproblem, skillnader i kultur samt bristen på kunskap var de svårigheter som vårdpersonalen i studierna hade erfarenhet av, och som de upplevde kunde påverka deras arbetssätt. Slutsats: Utbildning och kunskap om just den här patientkategorin krävs, och förståelse för komplexiteten, för flyktingar är inte en homogen grupp. Graden av utbildning, traumatiska händelser, risker för ohälsa och resurser att hantera den varierar, precis som hos befolkningen i övrigt, och en sjuksköterskas omvårdnadsbehandling ska vara professionellt utförd oavsett patientens bakgrund eller hens förmåga att kommunicera. Nyckelord: asylsökande, erfarenheter, flyktingar, immigranter, sjukvårdspersonal, sjuksköterskor

HEALTHCARE PROFESSIONALLS EXPERIENCES OF MEETING REFUGEES SEEKING CARE A literature review Sodaba Arwand Carolina Börsum Arwand, S & Börsum, C. Healthcare professionals experiences of meeting refugees seeking care. A literature review 15 hp. Malmö University: faculty of health and society, Department of Care Science, 2015. Background: Due to increased conflicts in the world migration have also increased in recent years, leading to new challenges for health professionals. The meeting with patients who have been through traumatic experiences in the form of war and escape, where language barriers and cultural clashes could contribute to additional difficulties, sets new/substantial demands on the healthcare professionals of today, and tomorrow. Method: Literature review based on scientific articles that were reviewed to determine their quality and then analyzed. Themes have subsequently been identified. Aim: The aim of this study was that through a literature reviews illustrate the healthcare professionals experiences to meet refugees in a care situation. Result: Communication problems, differences in culture and the lack of knowledge were the difficulties caregivers in the studies had experienced and which they felt could affect their work. Conclusion: Education and knowledge of this particular category of patients is required, and an understanding of the complexity, the refugees are not a homogeneous group. The level of education, traumatic events, risk of illness and the resources to manage it varies, just as in the general population, and nursing treatment should be professionally executed regardless of the patient's background or his or hers ability to communicate. Keyword: asylum seekers, immigrants, experiences, healthcare professionals, nurses, refugees

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Definition av flykting och asylsökande... 1 Tillståndslösa... 2 Lagar och regler... 2 Vård som inte kan anstå... 2 Transkulturell omvårdnad... 2 Förtroende och förväntningar... 3 Psykisk ohälsa... 3 Kommunikation... 4 Sjuksköterskans roll... 5 Frågeställningar... 5 SYFTE... 5 METOD... 5 Inklusions- och exklusionskriterier... 6 Litteratursökning... 6 Urval... 8 Kvalitetsgranskning... 8 Syntes... 8 RESULTAT... 8 Vikten av god kommunikation... 9 Kunskap för att främja hälsa... 11 Kulturella skillnader... 12 DISKUSSION... 15 Metoddiskussion... 15 Resultatdiskussion... 17 SLUTSATS... 19 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE... 20 REFERENSER... 21 BILAGOR... 25

INLEDNING Vi har valt att skriva om vårdpersonals erfarenhet av möten med vårdsökande flyktingar. Under den verksamhetsförlagda utbildning inom primärvården mötte vi båda patienter med flyktingbakgrund, och upplevde som studenter att det saknades fokus i utbildningen på de svårigheter som kan uppkomma i mötet med den här speciella patientgruppen. Svårigheter som traumatiska upplevelser, språkbarriärer, att möta andra kulturer, förväntningar och behov av vård som inte kan tillgodoses på grund av att andra lagar gäller asylsökande. BAKGRUND På grund av ökade konflikter i världen har även migrationen ökat de senaste åren. Under 2014 sökte totalt 81301 personer asyl i Sverige (Migrationsverket 2014). Under vecka 6 i år sökte 1 090 personer asyl i Sverige (Migrationsverket 2015). Prognosen för antalet asylsökande under hela 2015 är 90 000 (a a). Migrationsverket 2015-05-22 Definition av flykting och asylsökande För att räknas som flykting ska personen ha välgrundade skäl att känna rädsla för förföljelse på grund av ras, religion, sexuell läggning, nationalitet, politisk åskådning, kön eller för att hen tillhör en viss samhällsgrupp (Migrationsverket 2015). Även om personen inte räknas som flykting kan hen ha rätt till uppehållstillstånd, till exempel om hen riskerar dödsstraff, tortyr eller att skadas på grund av väpnad konflikt. Det kallas alternativ skyddsstatusförklaring (a a). Asylsökande är en person när hen har ansökt om asyl. Det kan endast ske på plats i Sverige, och inte via en svensk ambassad i utlandet (a a). 1

Tillståndslösa Tillståndslösa är personer som befinner sig i ett land utan tillstånd. De kallades tidigare papperslösa, och kan vara personer som har fått avslag på sin ansökan om asyl men stannar i landet som gömda (Region Skåne 2014). Enligt lagen 2008:344 lag för hälso- och sjukvård åt asylsökande och lagen 2013:407 lag om hälso- och sjukvård till de som vistas i landet utan tillstånd har alla som är under 18 år och som är bosatta i Sverige rätt till all hälso- och sjukvård samt tandvård. Personer över 18 år har rätt till akut vård, mödravård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning samt kostnadsfri vård enligt smittskyddslagen. De erbjuds en hälsoundersökning. Det är lätt att identifiera dessa patientgrupper eftersom de saknar dokument (Region Skåne 2014). Lagar och regler En asylsökande i Sverige har laglig rätt till akut sjuk- och tandvård. Barn har rätt till samma vård som ett svenskt barn (Sjögren 2014). Alla asylsökande erbjuds även en hälsoundersökning, med hälsosamtal, generell provtagning, men även individualiserad beroende på vad som kommer fram i hälsosamtalet. Eventuellt erbjuds kroppsundersökning (Socialstyrelsen 2015). I en studie av Samarasinghe och Arvidsson (2002) undersöktes flyktingfamiljers hälsa. De kunde identifiera olika kategorier av hur den ofrivilliga migrationen har påverkat familjernas hälsa. I studien kom de fram till att det för familjernas hälsa var av stor vikt att bli accepterad av det nya samhället. Negativa attityder ledde till både psykisk och fysisk ohälsa (a a). Vård som inte kan anstå Enligt Socialstyrelsen (2014) är begreppet Vård som inte kan anstå inte förenligt med den yrkesetik som vårdprofessionerna i Sverige har som grund. Begreppet användes tidigare för att definiera och bestämma vilken vård som ska vara tillgänglig för personer som vistas i landet utan tillstånd. Socialstyrelsen menar att det inte går att utgå från en lista med diagnoser, eftersom olika patienter kan påverkas olika av en diagnos, och därmed ha varierande behov. Det är därför inte försvarbart utifrån ett medicinetiskt perspektiv att från en lista med tillstånd, diagnoser, behandlingar eller åtgärder bestämma vilken vård som ingår i begreppet Vård som inte kan anstå. Det är inte tillämpbart i svensk hälso- och sjukvård och patientsäkerheten riskerar att äventyras. Det blir istället den enskilde läkaren eller tandläkaren, eller annan ansvarig personal, som ska göra den bedömningen. Det finns idag en bristande kunskap om vilken vård flyktingarna har rätt till om de inte har uppehållstillstånd, samt bristande information till patienterna, likväl som svårigheter att dokumentera och säkerställa korrekt identifikation (Socialstyrelsen 2014). Transkulturell omvårdnad Transkulturell omvårdnad innebär att se patienten och hens kultur och anpassa omvårdnaden därefter (Leininger & McFarland 2002). De kulturella skillnaderna mellan patient och sjuksköterska kan leda till missförstånd och därmed sämre omvårdnad. För att sjuksköterskans arbete ska följa med i globaliseringen är en förståelse för sambandet mellan kultur och omvårdnad väsentlig (Leininger & McFarland 2002). I en studie av Dogan m fl (2009) undersöktes patienter med turkisk bakgrund och deras upplevelse av tysk sjukvård. Flyktingar bar med sig sin kultur och därmed uppfattning om hälsa, sjukdom och vård. I studien kom de fram till att patienterna hade förväntningar på vården som i vissa fall var svåra att bemöta, till exempel sällskap av släktingar dag som natt. Kommunikationen var ett problem från både patienternas och vårdpersonalens sida (a.a). 2

De immigrerade patienter uppgav att omvårdnaden (i det här fallet att bli sedd, att få trygghet) var viktigare än att bli frisk. I samma studie uppgav patienterna också att de värderade respekt, ömsesidighet och relationer i omvårdnadssituationen, medan sjuksköterskorna uppgav att just detta var något de upplevde som mycket svårt (a a). Förtroende och förväntningar Tillit är en grundpelare inom omvårdnaden, patienten måste känna trygghet i situationen och tillit till vårdpersonal för att det ska bli en så lyckad omvårdnadssituation som möjligt (Cuadra 2010). Detta blir ännu viktigare i mångkulturella sammanhang. Misstanke om eller erfarenhet av att bli dömd på grund av till exempel religion eller etnicitet kan påverka förtroendet patienten känner gentemot vårdpersonal negativt (a a). I en studie av O Donnell m fl (2008) undersöktes asylsökandes förväntningar och förtroende för primärvården. Många av dem upplevde skillnader i hur sjukvårdssystemet fungerade i jämförelse med det i deras hemländer, och att det var svårt att anpassa sig till det nya systemet. Generellt var deltagarna i studien, som var från bland annat Ryssland, Iran, Turkiet, Afghanistan och Marocko, vana vid att snabbt få tid hos läkare och även vana vid att träffa en specialist på en gång. De var därför misstänksamma mot primärvårdsläkare, då dessa inte ansågs kunna så mycket. Om patienten fick träffa samma läkare flera gånger, och kände att de blev bemötta med respekt så tenderade förtroendet för läkaren att öka (a a). Många var inte vana vid att det fanns en väntelista, och vissa trodde att det var på grund av att de var asylsökande som de fick vänta. En del var vana vid att få träffa en specialist eller få till exempel en röntgenundersökning utförd på en gång om de bara betalade för det (a a). Ett stort problem var irritation när läkemedel på recept inte skrevs ut, utan receptfria läkemedel eller inget läkemedel alls rekommenderades. I många länder kunde antibiotika köpas direkt över disk, och det blev då en besvikelse att så inte var fallet i det nya hemlandet (a a). I många länder kunde även en mindre åkomma utvecklas till allvarlig sjukdom, och många av de asylsökande förväntade sig därför medicin även mot åkommor som inte behandlades farmakologiskt i nya hemlandet (a a). Psykisk ohälsa Enligt Socialstyrelsen (2015) så visade ett flertal studier på att förekomst av ångest, depression, sömnsvårigheter och posttraumatiskt stressyndrom var högre hos asylsökande än hos befolkningen i övrigt. Den psykiska ohälsan berodde ofta på de händelser som den asylsökande har varit med om, till exempel separation, förföljelse, tortyr och trauma. Även osäkerhet, diskriminering och asylprocessens längd kunde bidra till psykisk ohälsa (a a). I en studie av Vojvoda m fl (2008) undersöktes flyktingars symtom på posttraumatisk stress vid tre tillfällen. Vid första mätningen var det 86 % av flyktingarna som uppvisade symtom. Vid andra mätningen ett år senare var det 52 % och vid en avslutande mätning 3 ½ år efter första mätningen var det 43 % som uppvisade symtom på posttraumatisk stress. I en studie av Strijk m fl (2010) undersöktes hälsa och sociala behov hos traumatiserade asylsökande och flyktingar. I studien visade det sig att psykologisk stress var ett problem för alla svarande. Stressen orsakades av flera faktorer, bland annat förlusten av familjemedlemmar och vänner, sorgen över att ha varit tvungen att lämna sina hemländer, sin kultur och sitt språk (a a). Flyktingarna kände sig ofta malplacerade och det var svårt att hantera att bli rättslös. De kände sig ledsna över vad som hade hänt dem och frågade sig varför just de hade blivit utsatta. Många ifrågasatte ständigt sitt val att fly, men en 3

överväldigande rädsla för att återvända till hemländerna fanns ändå hos alla (Strijk m fl 2010). En stor källa till stress var enligt Strijk m fl (2010) att flyktingarna var rädda för att bli missförstådda eller diskriminerade. De förstod att de satt i en speciell situation på grund av sin legala status om asylsökande, men var rädda för att anses som annorlunda, och kunde inte alltid anpassa sig till sin nya miljö. De var bekymrade för att pekas ut som kriminella eller terrorister och att deras grannar skulle vara rädda för dem på grund av deras utseende. De flesta av flyktingarna var rädda för att vara eller bli galna på grund av vad de hade varit med om, eller för att uppfattas som galna av omgivningen, men de upplevde det som stärkande när de träffade andra flyktingar som varit med om traumatiserande händelse, då kände de sig inte lika ensamma. Alla hade sömnproblem, eller hade haft. Många tyckte det var för skrämmande att sova på natten, och sov därför endast ett par timmar då. Istället sov de på dagen, för att de upplevde det som mindre skrämmande. Ett stort problem för flyktingarna var mardrömmar, och rädsla för mardrömmar (Strijk m fl 2010). Kommunikation I Patientsäkerhetslagen kapitel 6 står det i 6 att Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten och dennes närstående ges information enligt 3 kap. patientlagen (2014:821) (Lag 2014:828) (Patientsäkerhetslagen 2010:659). Det innebär att den som ger information ska se till att den kan tas emot och förstås. Faktorer som spelar in kan vara ålder och mognadsgrad, eventuell funktionsnedsättning, tidigare erfarenheter samt språklig och kulturell bakgrund (Patientlagen, kapitel 3, 6 & 7, 2014:821). I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor står att det är sjuksköterskans ansvar att se till att patienten får information som är lämplig, korrekt och tillräcklig. Det står vidare att informationen ska ges på ett sätt som är kulturellt anpassat, detta för att patient och anhöriga ska kunna ta ett välgrundat beslut när det gäller samtycke till vård (ICN:s etiska kod 2014). Patienter som är födda utomlands har ofta en sämre hälsa än svenskfödda. Dels på grund av sämre vaccinationsskydd och preventivt hälsoarbete i hemlandet, och alltså sämre hälsorelaterat utgångsläge, men dels på grund av större social utsatthet i Sverige och diskriminering (Socialstyrelsen 2009). I en studie av Shannon m fl (2012) uppgav två tredjedelar av flyktingpatienter att de aldrig pratade med sin läkare om hur de påverkats av politisk konflikt. De flesta ville diskutera med sin läkare och lära sig mer om hur trauma kunde påverka deras hälsa. Det fanns ett antal olika barriärer för att detta inte skedde, där de vanligaste tre var att de kände att det bara var lämplig att prata om sin traumatiska historia på läkarens initiativ, och därför inte tog upp det själva, att inte flyktingarna övervägde påverkan på grund av krig som en hälsorelaterad fråga och att vissa inte ville påminnas om de traumatiska händelser de varit med om (a a). En annan anledning till att utlandsfödda hade en sämre hälsa och att korrekt diagnos var svårare att ställa kunde vara brist på tolk (Hadziabdic & Hjelm 2013). Det var vanligt att använda anhöriga som tolk, men det kunde leda till feltolkningar på grund av brist på medicinsk kunskap (a a). Även när en auktoriserad tolk användes kan de svårigheterna uppstå, eftersom sjukvårdstolk är en specialistkompetens, och en grundauktoriserad tolk inte behöver ha medicinska kunskaper (Kammarkollegiet 2015). I Förordningen om auktorisation av tolkar och översättare står i 9 att Auktoriserade tolkar eller translatorer skall samvetsgrant utföra 4

de uppdrag som anförtros dem och i allt iaktta god tolk- eller translatorssed. ( Svensk Författningssamling 1985:613). Det innebär att en auktoriserad tolk har tystnadsplikt, är opartisk och oberoende, samt ska klara av sitt tolkuppdrag på lämpligt sätt. En tolks huvuduppdrag är att så exakt som möjligt återge information (Kammarkollegiet 2015). Fatahi m fl (2010) undersökte flyktingars upplevelser av att prata med vårdpersonal med hjälp av tolk. Deltagarna upplevde stress över att tolken, och tolkens kompetens, var den direkta länken mellan dem som patienter och den diagnos eller behandling som blev resultatet. För att undvika missförstånd skulle en tolk lyssna till muntlig information på originalspråk och klara av att producera den information på ett annat språk som var motsvarande originalet, språkligt likväl som kulturellt. Tolkens kunskaper om dessa aspekter var därför viktig åt båda håll. Tolkningen skulle ske utan att viktiga ord filtrerades bort, eller att meddelandet förkortades eller förlängdes. Även ickeverbal kommunikation var viktigt. I studien var det endast tre av tio deltagare som kände förtroende för sin tolk i det första mötet. Trots att förtroende ökade vid senare kontakter så blev det aldrig så högt att det nådde en tillfredställande nivå hos flyktingarna. Konsekvensen av att inte lita på att informationen en lämnar ut inte ska falla i fel händer blir att en kanske inte berättar sanningen, speciellt hos flyktingar, där information kan få negativa följder för framtiden (a a). I en studie av De Graaff m fl (2012) visade resultatet att anhöriga kunde ha en negativ syn på att auktoriserad tolk skulle användas, och att vårdpersonalen själva ansåg att det var ett slöseri med tid, då anhöriga dels kunde tolka själva, och dels inte alltid uppskattade en professionell tolk. En anledning till att de anhöriga inte ville att en tolk skulle användas var att de var rädda att informationen till deras kära skulle bli för direkt. Trots detta kunde de anse att det ibland var svårt att översätta den medicinska terminologin samt att delge sina närstående dåliga nyheter. Det var vanligt att anhöriga vägrade att översätta och prata öppet om vissa känsliga ämnen, till exempel cancer. Sjuksköterskans roll Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor är sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden att förebygga sjukdomar, lindra lidande, främja hälsa samt att återställa hälsa (Svensk Sjuksköterskeförening, 2014). Dessutom ska vården byggas på respekt för mänskliga och kulturella rättigheter, rätt till egna val, rätt till liv, värdighet och ett respektfullt bemötande. Vidare konstateras att omvårdnadsbehovet är universellt och att omvårdnad ska ges på samma villkor oavsett vem patienten är (a a). Problemformulering Med ökade konflikter utomlands ökar invandringen, vilket leder till nya utmaningar för vårdpersonal. Mötet med patienter som har varit med om traumatiska upplevelser i form av krig och flykt, där språkbarriärer och kulturkrockar kan bidra med ytterligare svårigheter, ställer nya/stora krav på dagens, och morgondagens, vårdpersonal. SYFTE Syftet med uppsatsen var att genom en litteraturstudie belysa vårdpersonals erfarenheter av att möta flyktingar i en vårdsituation. 5

METOD Studien var en litteraturstudie, som har följt steg utifrån SBU:s handbok (SBU 2015). Sökningarna för att finna litteratur har gjorts via de tre databaserna CINAHL, PsykINFO och PubMed, där relevanta artiklar för det angivna syftet plockats ut. Litteratursökning skedde i flera steg, enligt SBU:s handbok, där en förberedande sökning skedde, sedan testsökning och slutligen huvudsökning (SBU 2015). Detta gjordes både enskilt och i par för att kunna diskutera funna resultat. Innan och under pågående litteratursökning diskuterades termer som skulle kunna användas för att hitta relevant litteratur som svarade mot syftet. Termer identifierades även via testsökning och förberedande sökning. Nyckelord samt Mesh-termer utformades med hjälp av Karolinska institutets sökverktyg för att hitta engelska Mesh-termer som motsvarade de svenska orden. Nyckelord som valdes till huvudsökningen var nurses, healthcare professionals, healthcare personnel, experience, asylum seekers, immigrants och refugees. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier var kvalitativa studier, populationen var vuxna, människor, vårdsituationen har varit primärvård, slutenvård samt psykiatrisk vård. Andra inklusionkriterier var att artiklarna var peer reviewed-granskade, samt har funnits i full text utan kostnad. Exklusionskriterier har varit annat språk än engelska eller svenska. I ett första skede har det inte funnits någon begränsning avseende publiceringsår av artiklarna. Artiklar som inriktade sig på barn exkluderades, liksom artiklar som speglade patienternas åsikter och upplevelser av vården, artiklar som hade låg kvalitet och de artiklar som endast fanns tillgängliga för beställning. Litteratursökning Tillgängliga resurser för litteratursökningen var samtliga genom Malmö Högskola tillgängliga databaser. Utifrån de olika databasernas inriktning bedömdes inledningsvis CINAHL, PsycINFO och PubMed som lämpliga källor för litteratursökningen. Initialt gjordes en blocksökning i PubMed, CINAHL samt PsykINFO, se tabell 2. Sökningen genererade 0, 415 respektive 33 artiklar. Tabell 2. Blocksökning Sökning Sökord Sökblock PubMed Antal träffar CINAHL Antal träffar PsykINFO Antal träffar S1 nurses 164463 415,102 44320 S2 health care 1917 3452 553 personnel S3 healthcare 1965 30494 2897 professionals S4 S1 OR S2 OR S3 172788 426029 46707 Nurses OR healthcare personnel OR healthcare professionals S5 Experience Experience 468811 322509 294779 S6 Refugees 8347 6249 5104 6

S7 Immigrants 16128 14827 12498 S8 "Asylum 746 1359 721 seekers S9 S6 OR S7 OR S8 Refugee OR Immigrants OR Asylum seekers 4176 4679 16897 S10 S4 AND S5 AND S9 (Nurses OR healthcare personnel OR healthcare professionals) AND Experience AND (Refugees OR Immigrants OR Asylum seekers ) 0 415 33 Fritextsökningar genomfördes i de tre databaserna med sökorden nurses, experiences, refugees, asylum seekers, immigrants, healthcare, healthcare personnel samt healthcare professionals. Sökningarna genomfördes upprepade gånger med förekomst av sökorden i abstrakt, titel och/eller fritext. Sökningarna i de tre databaserna genererade ett stort antal träffar, men andelen artiklar med relevans för syftet och frågeställningarna var låg. För att öka relevansen i sökningarna koncentrerades de därför till förekomst av sökorden i abstract och kombinerades med de booleska sökoperatorerna AND och OR. Relevansen i träffarna ökade. Tabell 3. Resultat av artikelsökningar och urval Datum Databas Sökord Begränsningar Antal träffar Antal lästa titlar Antal granskade abstract Antal användbara artiklar 151409 CINAHL asylum seekers AND nurse 150410 CINAHL immigrants AND experiences AND nurses AND healthcare 151401 PsycINFO (refugees) OR ( asylum seekers) OR (immigrants) AND experiences of nurses Fulltext Abstract Peer reviewed Engelska År 2010- Fulltext, Peer reviewed, Engelska År 2008- Fulltext Abstract Peer reviewed Engelska År 2005-7 81 81 1 1 333 333 1 1 472 472 6 6

150409 PsycINFO ( refugees) OR ( "asylum seekers ) OR ( immigrants) AND (nurses OR healthcare personnel ) Peer reviewed Engelska År 2010-351 351 2 2 150402 PubMed (MH Asylum seekers )OR(immigrant s) OR (refugees) AND healthcare professionals AND experience Peer reviewed Engelska 37 37 1 0 Urval Relevansbedömning skedde i två steg, enligt SBU:s handbok. I första steget lästes samtliga titlar och abstrakt för de artiklar som verkade överensstämma med syftet och frågeställningarna igenom. Andra steget var att välja ut de artiklar som verkade stämma överens med syftet och läsa i fulltext, då skulle även inklusions- och exklusionskriterna tas i beaktande (SBU, 2015). Den genomläsningen resulterade i sammanlagt 10 artiklar som överensstämde med syftet, frågeställningarna samt inklusions-och exklusionskriterierna. Resultatet av fritextsökningarna och urvalet sammanställdes i tabell 3. Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen genomfördes utifrån SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik, bilaga 5 i SBU:s handbok (bilaga 1, granskningsmall) samt följde SBU:s handbok kapitel 8, där tydliggörande av hur artiklarna ska kvalitetsbestämmas finns beskrivet (SBU 2015). En gemensam genomgång av granskningsmallens alla punkter och förklaringar genomfördes, för att tolkningen av granskningsmallen skulle vara likvärdig hos båda författarna. Artikelgranskningen genomfördes sedan i två steg; först en individuell genomläsning och granskning av artiklarna som följdes av en gemensam kvalitetsbedömning. Bedömningen resulterade i nio artiklar som bedömdes med medel eller hög kvalitet, samt en som bedömdes med låg kvalitet. Artikelurvalet resulterade således i tio kvalitativa artiklar (bilaga 2 artikelmatris). Syntes Artiklarna kodades med nummer från ett till tio, som baserades på bokstavsordning av artikelförfattarnas efternamn. Artiklarnas resultat klipptes ut för att sedan bearbetas genom att följa SBU:s steg för syntes (SBU 2015). Likheter identifierades och bildade första nivåns teman. Först nivåns teman blev: kommunikationssvårigheter, användning av tolk, Förmåga att skapa förtroendefulla relationer, information till flyktingarna, bedömning av hälsorisker, tillgång till vård, kulturella beteenden, kulturella skillnader, transkulturell kunskap samt upplevda svårigheter att utföra arbetet på vanligt sätt. Dessa granskades ytterligare, besläktade teman identifierades och bildade andra nivåns teman. Slutligen identifierades tredje nivåns tema, vilket blev utmaningar med transkulturell omvårdnad. 8

RESULTAT Det funna materialet synteserades och resulterade i det övergripande temat Utmaningar med transkulturell omvårdnad med de tre underkategorierna vikten av god kommunikation, kunskap att främja hälsa samt kulturella skillnader. Det övergripande temat och dess underkategorier presenteras med underrubriker i tabell 4 nedan. Tabell 4. Presentation av övergripande tema med underkategorier Övergripande Utmaningar med transkulturell omvårdnad tema Underkategorier Vikten av en god kommunikation Att inte kunna göra sig förstådd Behov av tolk Anhöriga om tolk Tolk på telefon Tolkens kunskap Kunskap att främja hälsa Att känna till sjukvårdssystem och myndigheter Att känna till flyktingarnas bakgrund oh situation i hemlandet Förväntade hälsorisker Information om hälsa och sjukvårdssystem Kulturella skillnader Att ha anhöriga med sig på sjukhus Uttryck av känslor och smärta Relation mellan man och kvinna Bygga relation med patienten Vikten av god kommunikation De kommunikationssvårigheter som vårdpersonalen upplevde berodde på flera faktorer, där de mest framstående identifierades som att inte kunna göra sig förstådd, behov av tolk, anhöriga som tolk, tolk på telefon samt tolkens kunskap. Att inte kunna göra sig förstådd Den främsta svårigheten som vårdpersonalen upplevde när det gällde kommunikation var att inte prata samma språk som sin patient. Språkbarriärer riskerade att bidra till missförstånd hos både patient och vårdpersonal, som kunde få allvarliga följder. Läkare kunde uppleva svårigheter att ställa diagnos, och även svårigheter att vidarebefordra diagnosen till patienten samt stötta hen om tolken inte hade rätt kunskap (Jensen m fl 2011). Ambulanssjukvårdare blev ibland skickade för att hämta patienter som egentligen inte var akut sjuka, på grund av missförstånd när de ringde och berättade om sina symtom och att telefonisten inte ville ta några risker (Hultsjö m fl 2005). Hos en del vårdpersonal bidrog kommunikationssvårigheter som grundade sig i olika språk till irritation. Irritationen var dels på grund av vårdpersonalens åsikter kring att språkkunskaperna borde utvecklats om patienten bott länge i landet, men även att det blev 9

mer tidskrävande med en patient som inte kunde språket, och att övriga patienter därmed fick mindre tid (Nielsen m fl 2009). Vårdpersonalens egen attityd till multikulturell kommunikation påverkade hur de hanterade den. Positiv attityd gjorde att de hade lättare att hantera de svårigheter som språkbarriärer förde med sig (Jirwe m fl 2010). Kroppsspråk, gester och leenden spelade en viktig roll för att kommunicera trots olika språk. Även bilder och att visa utrustning eller olika saker, till exempel ett vattenglas för att fråga om de var törstiga (a a). Vissa behandlingar gick inte att förklara på detta sätt, och vårdpersonal upplevde att de istället för att försöka förklara och ha en dialog med sin patient, som de skulle ha gjort om de pratade samma språk, så utförde de sitt arbete utan patientens medverkan. We couldn t communicate, he didn t understand why we needed to replace the intravenous line and I didn t really manage to explain it either. It was more that I just did my job and I just replaced the intravenous line and that s it It didn t feel right, just going in there, performing the task and then leaving. (Jirwe m fl, s 439, 2010). Detta upplevdes som ett problem (Jirwe m fl 2010). Behov av tolk Vårdpersonal bedömde behovet av tolk olika för olika situationer, där det ansågs prioriterat vid vissa undersökningssituationer, till exempel röntgen. Där var kommunikationen väldigt viktig för att patienten skulle förstå vad som skulle hända, hur hen skulle medverka till undersökningen samt att patienten skulle kunna berätta om eventuella biverkningar på kontrastmedel, som ger en metallsmak och en värmekänsla (Fatahi m fl 2010). If you don t know what this is, you may think that you are going to die, or something lika that and you may then try to get up from the examinationtable and thereby ruin the examination. (a a, s 778). Det ansågs även viktigt att kunna informera om risker och kunna fråga om graviditet, där det var viktigt att förklara att det gällde pågående graviditet. Även om undersökningar utfördes utan tolk var det viktigt att reflektera över risken för missförstånd. När tolk användes var det viktigt att det fanns tillräckligt med tid, och att tolken var med under hela mötet eller undersökningen, och inte fortsatte till nästa innan undersökningen var klar. Det var därför viktigt att boka tolken under tillräckligt lång tid, så att det fanns utrymme för förseningar utan att tolken skulle bli stressad (a a). Vårdpersonal befann sig ofta i situationer där tolk hade behövts, men där det inte användes av olika anledningar, bland annat på grund av att tolk inte fanns att tillgå just då eller på grund av ekonomiska skäl. Läkarkontakt och undersökningar prioriterades som situationer där tolk användes, medan daglig kontakt, omvårdnad och enklare undersökningar skedde utan tolk. ( Fatahi m fl 2010; Høye m fl 2008). Vårdpersonal på en intensivvårdsavdelning hade inte tillgång till tolk hela tiden, men löste de genom att ha inspelade fraser som de spelade upp om patienten verkade orolig, så de kunde förklara att patienten var på sjukhus och att hen andades med hjälp av en maskin (Høye m fl 2008). I ett fall där patienten behövde opereras upptäcktes precis innan operationen att patienten inte visste vad hen skulle vara med om. Trots att det inte fanns tid till att beställa tolk, så genomfördes operationen ändå (Nielsen m fl 2009). Även den enklaste undersökning kunde vara skrämmande och krävde kommunikation, samt bekräftelse av identitet, varför detta måste kunna kommuniceras (Fatahi N m fl 2010). I vissa fall fanns det vårdpersonal som kunde tolka, då professionell tolk inte fanns tillgänglig. Fördelen var att de kunde de medicinska termerna, men nackdelar var att den personalen blev upptagen med annat än sina ordinarie arbetsuppgifterna, vilket ledde till stress (a a). 10

Anhöriga som tolk Anhöriga som tolk användes i den dagliga kontakten med patienterna, då anhöriga fanns tillgängliga. Det fanns både för och nackdelar med att använda patientens vänner eller familj som tolk. Fördelar kunde vara att det inte kostade någonting, att de fanns tillgängliga på plats, att deras närstående kände sig trygga med dem som tolk och uppskattade deras hjälp. Nackdelar var att de kunde ha brist på vårdkunskap, samt att det kunde vara svårt för dem att tolka på grund av att det var svårt för dem att hantera den känsliga situationen, och deras stress kunde föras vidare till patienten. Det fanns även en aspekt med censurering, där de anhöriga var tveksamma till eller vägrade att framföra information som de ansåg var för känslig för deras närstående, till exempel när det handlade om cancer eller döden (Degni m fl 2012; Fatahi N m fl 2010; Nielsen m fl 2009). Vid känsliga situationer, som till exempel koloskopi eller tumörrelaterade undersökningar är det viktigt att undvika att använda vänner eller anhöriga (Fatahi m fl 2010). Om de kunde så undvek vårdpersonalen att använda barn som tolkar, dels på grund av bristande medicinsk kunskap, bristande mognad och att de inte ska behöva hantera svåra och känsliga situationer som deras föräldrar befinner sig i. Men trots att vårdpersonal var medvetna om och ansåg att det var olämplig att använda barn som tolkar så förekom det ändå (Degni m fl 2012; Fatahi m fl 2010; Griswold m fl 2007; Nielsen m fl 2009). Tolk på telefon Vårdpersonal upplevde att när tolk på telefon användes tolkades det som sades mer rakt av, och aspekter som kroppsspråk och gester blev inte en del av kommunikationen. Det tog därför längre tid över telefonen att få fram informationen än tolk i rummet (Griswold m fl 2007). Tolkens kunskap Vårdpersonal ansåg att det var viktigt att tolken hade kunskap inom medicinsk terminologi, för att kunna tolka på bästa sätt, så att patienten fick all information som hen skulle ha (Degni m fl 2012; Fatahi m fl 2010; Griswold m fl 2007). Det ökade både personalens och patientens känsla av trygghet The patient feels secure with a professional interpretor, wich results in better quality of our job (Fatahi m fl, s 777, 2010). Andra egenskaper som var betydelsefulla var att tolken tog sitt uppdrag på allvar, kom i tid, var seriösa, och tolkade det som sades, inte mer eller mindre. Vid valet av tolk var det viktigt att välja utifrån patientens modersmål och inte utifrån hens nationalitet. Dialekter behövde tas hänsyn till, och i vissa fall kön, då kvinnliga patienter kunde känna sig mer öppna om de träffade en kvinnlig tolk (Degni m fl 2012; Fatahi m fl 2010; Griswold m fl 2007). Kunskap för att främja hälsa Kunskap för att främja hälsa kunde delas in i fyra underkategorier: att känna till sjukvårdssystem och myndigheter, att känna till flyktingarnas bakgrund och situation i hemlandet, förväntade hälsorisker samt information om hälsa och sjukvårdssystem. Att känna till sjukvårdssystem och myndigheter Vårdpersonal ansåg att det var viktigt att känna till sitt ansvarsområde vid behandling och vård av flyktingar. Det fanns en administrativ barriär som upplevdes som en svårighet för primärvårdsläkare, till skillnad mot för akutläkare. Flyktingarna var behöriga till viss vård, och primärvårdsläkarna upplevde det som svårt att begränsa patienternas vård utifrån regler om tillgång till vård istället för behov. Läkarna behandlade flyktingarna som vilken patient som helst, men kunde inte fullfölja det i alla avseenden, på grund av riktlinjer för asylsökandes vård, som de var tvungna att följa (Jensen m fl 2011). Vid vård av tillståndslösa 11

flyktingar ansåg både akut- och primärvårdsläkarna att myndigheter och polis skulle hållas utanför Actually, I don t care about people s legal basis for staying in Denmark; if they are sick and I m a doctor, then I am obliged to treat them acording to the Hippoctratic Oath (a a, s 6). Medicinsk behandling, ansåg de, skulle hållas separat från patientens legala status (Jensen m fl 2011). Att känna till flyktingarnas bakgrund och situation i hemlandet Sjuksköterskor ansåg att det var viktigt att vara medveten var patienten kom ifrån och hur den politiska situationen ser ut i hens hemland, och utifrån det bedöma vilken information som ska erbjudas till just den patientgruppen (Suurmond m fl 2010). Det var även viktigt att veta vad flyktingarna hade varit med om innan i sitt liv samt under sin flykt, både för att kunna behandla fysiska åkommor, men även för att få kännedom om risker för deras mentala hälsa. Även åsidosatta sjukdomar som ej har behandlats i hemlandet var viktiga att få kännedom om, till exempel hypertoni och diabetes (Suurmond m fl 2010; Suurmond m fl 2013). För läkare var det ett problem att inte ha tillgång till patientens gamla medicinska journaler, vilket ytterligare bidrog till svårigheter att göra en korrekt bedömning av patientens hälsa (Jensen m fl 2011). Förväntade hälsorisker Utifrån kunskap om patientens bakgrund och hemland kan sjuksköterskan bedöma hälsorisker och förväntade problem. Om vårdpersonal har kunskap om olika sjukdomars epidemiologi, såsom malaria och tuberkulos, eller förekomsten av kvinnlig omskärelse i vissa regioner, kan de vara observanta på speciella symtom från vissa flyktinggrupper, vilket leder till bättre preventivt arbete. Genom kunskap om vad patienten varit med i sitt liv och under sin flykt kan vårdpersonal vara observanta på psykiska problem, som till exempel PTSD (Posttraumatiskt stress syndrom). Även förekomst av vaccinationer ansågs som relevant kunskap (Suurmond m fl 2010, Hultsjö m fl 2005). Information om hälsa och sjukvårdssystem Vårdpersonal betonade vikten av att informera om att de personligen inte hade någonting med asylsökningsprocessen att göra, och att sekretess gällde. Information som de asylsökande gav skulle inte lämnas vidare till myndigheter. Vårdpersonal ville endast ha information som kunde påverka flyktingarnas hälsa och vård, men försökte undvika att de asylsökande skulle känna sig förhörda när de ställde sina frågor (Suurmond m fl 2010). Vårdpersonal upplevde att information till flyktingarna kunde bidra till att de kände sig välkomna och att de fick en förståelse för det nya landets sjukvårdssystem. De informerade om tillgången till vård för psykisk ohälsa, om hur det nya landets sjukvårdssystem var uppbyggt och skillnader mot hur det gick till i hemlandet (Suurmond m fl 2013). Vårdpersonalen informerade om vad flyktingarna kunde förvänta sig av det nya sjukvårdssystemet, för att orealistiska förväntningar skulle undvikas, men även för att sjukvårdssystem tenderar att se olika ut i olika länder(suurmond m fl 2010). Flyktingarna hade höga krav och förväntningar på det nya landets sjukvårdssystem, trots informationen, vilket kunde leda till svårigheter för både personal och patienter (Suurmond m fl 2013). I vissa fall fanns en osäkerhet kring vad för information flyktingarna hade fått angående tillgängligheten till vård Do migrants know where to turn for help, or why do they come for help in the evening and at night? ( Hultsjö m fl, s 281 2005), vilket upplevdes som problematiskt av akutvårdspersonal (Hultsjö m fl 2005). 12

Kulturella skillnader Kulturella skillnader som kunde uppkomma handlade om att ha anhöriga med sig på sjukhus, uttryck av känslor och smärta, relation mellan man och kvinna samt att bygga relation med patienten. Att ha anhöriga med sig på sjukhus Vårdpersonal upplevde att det var en svårighet att flyktingar ofta hade väldigt många anhöriga som hälsade på samtidigt. Detta upplevdes som ett problem på grund av att de anhöriga ansågs vara högljudda och ha bristande respekt för besökstider, samt för att det blev trångt inne på rummet, vilket riskerade att påverka vårdpersonalens arbete negativt, till exempel blev det svårt att hålla sekretessen. En annan risk som vårdpersonalen såg var att andra patienter skulle störas, eller att deras anhöriga inte fick plats (Degni m fl 2012; Hultsjö m fl 2005; Høye m fl 2008; Nielsen m fl 2009). En annan aspekt som viss vårdpersonal upplevde var problematisk var att de anhöriga tog med sig mat till sina närstående, vilket hen ansåg kunde störa andra patienter på grund av stark lukt, eller vara problematiskt på grund av att de anhöriga ville förvara maten i avdelningens kylskåp. En annan personal tyckte att det var en positiv upplevelse när de anhöriga tog med sig mat och bjöd, och såg det som en möjlighet att vidga sina kulturella vyer samtidigt som det påverkade hennes relation till de anhöriga på ett positivt sätt (Nielsen m fl 2009). Uttryck av känslor och smärta Vårdpersonalens erfarenheter var att det var svårt att bedöma patienters grad av smärta eller sjukdom, eftersom de upplevde att patienter med annan kulturell bakgrund uttryckte sin smärta på ett intensivare sätt (Nielsen m fl 2009; Hultsjö m fl 2005). Patienter och deras anhöriga ansågs som mer högljudda samt att de uttryckte sin smärta och sina känslor snabbare, deras kommunikation ansågs vara mer intensiv, både verbalt och ickeverbalt I have found that they show it a little more easily or faster than we do. They are louder. It is often more dramatic around migrants, they tear their hair in despair and the cry with more emotions ( Hultsjö m fl, s 280 2005). Vårdpersonal upplevde det som ett dilemma, de antog att patienterna överdrev sin smärta, och hade därför svårt att bedöma hur allvarlig den var och om den skulle tas på allvar eller inte. De kunde även uppleva irritation på grund av att de ansåg att de andra patienterna kunde störas när patienterna med annan kulturell bakgrund uttryckte sin smärta högljutt (Nielsen m fl 2009). Patienters uppfattning om ohälsa kunde bero på deras kulturella bakgrund, en patient uppgav att hon inte hade haft någon allvarlig sjukdom, detta trots att hon hade haft malaria. Vid närmare utfrågning förklarade patienten att malaria var så vanligt i hennes hemland, att det inte ansågs som en sjukdom (Griswold m fl 2007). Relation mellan man och kvinna I studien av Degni m fl (2012) kunde manliga läkare känna sig förolämpade, förödmjukade och kränka om en kvinnlig patient inte vill hälsa genom att ta i hand eller bli undersökt, på grund av sin religiösa och kulturella tillhörighet. Två manliga läkare ansåg det som ett förolämpade socialt beteende om en somalisk kvinna inte ville skaka hand med en främmande man (a a). En kvinnlig student upplevde en liknande situation I walked into the room shook hands with the woman the interpretor quickly whispered to me not to shake hands with the [iraqi] man. ( Griswold m fl, s 58, 2007). 13

Vissa kvinnliga sjuksköterskor upplevde att de inte ansågs som kompetenta av en del patientgrupper med utländsk bakgrund (Hultsjö m fl 2005; Høye m fl 2008). Det på grund av sitt kvinnliga kön och patienterna och deras anhörigas syn på könsroller och kvinnans underordnade ställning i vissa kulturer Her husband was the interpretor and before discharged he wanted a talk with the chief. I came because I was the ward sister. He refused to talk to me, because I was a woman (Høye m fl, s 344, 2008). Andra upplevde inte det som ett problem, utan kände att patienterna och deras anhöriga erkände deras yrkeskompetens och hade förtroende för dem, oavsett deras kön (Høye m fl 2008). En del läkare tyckte att det var svårt att hantera att kvinnliga patienter med viss kulturell och religiös bakgrund undvek att prata om sin sexuella hälsa och hälsohistorik, på grund av läkarnas manliga kön. Det ledde till bristande kunskap som ökade svårigheterna att identifiera deras gynekologiska problem. De kvinnliga läkarna upplevde att de hade samma kommunikationsproblem och svårigheter på grund av kultur som de manliga läkarna, och att det inte kunde behandla de kvinnliga patienterna bättre än sina manliga kollegor (Degni m fl 2012). En manlig läkares erfarenhet var dock att även om de kvinnliga patienterna inledningsvis vägrade att behandlas av honom, på grund av att han var man, så ändrades deras uppfattning om honom med tiden, och de accepterade honom som behandlande läkare. Läkaren uppgav att det var på grund av sjuksköterskorna och barnmorskornas goda kontakt med dessa kvinnor, som förändringen skett (a a). Vårdpersonal upplevde det som problematiskt när de kvinnliga patienterna hänvisade till sina män för att det skulle ta beslut eller svara frågor, det upplevdes även som svårt när vårdpersonalen var tvungen att klä av en kvinnlig patient, och hon inte vill ha någon manlig personal i närheten (Hultsjö m fl 2005). En manlig obstetriker beskrev en händelse där mannen vägrade att låta honom förlösa hans fru, men han ville heller inte att kejsarsnitt skulle utföras, då detta inte var tillåtet enligt deras religion (Degni m fl 2012). Det fanns ingen kvinnlig obstetriker på plats, och kvinnans hälsotillstånd krävde kejsarsnitt This man told the midwives that he would not let me come near his wife neither do the caesarean to her because of his cultural and religious beliefs. As the situation was getting bad, we were advised to get help from the Islamic community by calling the Imam to come and talk to this man, which the midwives did. He came to the maternity clinic and talked to this man so that I could finally do my work (Degni m fl, s 338, 2012). Kvinnor från vissa kulturer lät sina män bestämma, även när det gällde kvinnans kropp, som till exempel om kvinnan blev tillfrågad och erbjuden preventivmedel, eller en speciell behandling. Detta upplevdes som svårt att hantera för viss vårdpersonal, då de ibland var tvungna att vänta på mannens godkännande (Degni m fl 2012). Bygga relation med patienten En aspekt som ansågs vara viktig av vårdpersonalen var att skapa en bra relation med sina patienter, trots de svårigheter som kulturella skillnader och kommunikationsproblem kunde föra med sig. Detta skedde genom att lyssna och att ha förståelse för deras kultur och religion, vad de hade varit med om i sina liv, samt hur deras liv såg ut i det nya landet. Alla dessa faktorer påverkade patienternas hälsa och deras förtroende för vården. Fler besök gav en chans att bygga upp relationen mellan vårdpersonal och patient, och gav ökad förståelse för deras kultur (Degni m fl 2012). Att främja en tillitsfull relation ledde till att flyktingarnas förtroende att berätta och dela med sig av sin historia ökade, samt att vårdpersonalen lättare kunde ställa känsliga frågor. Eftersom flyktingarna ofta hade varit med om traumatiska händelser, och kanske förlorat familjemedlemmar, kunde även vanliga frågor om man och barn utlösa en stark känslomässig reaktion. Det var viktigt att vara medveten om det, ansåg vårdpersonal, för att kunna ställa känsliga frågor på ett bra sätt, samt hantera patientens 14

respons, och tolkens närvaro kunde ytterligare komplicera situationen (Griswold m fl 2007; Suurmond m fl 2010). Kulturella skillnader som vårdpersonal hade erfarenhet av var att patienter från vissa kulturer hälsade genom att kramas, och vara fysiska i sin kontakt. Det var en ny upplevelse för dem, och vissa av vårdpersonalen hade svårt att hantera det beteendet, eftersom de såg det som oförenligt med sin professionalitet. De ville hålla ett visst fysiskt avstånd, och inte bli för personliga med sina patienter, oberoende av deras patienters beteendens kulturella förankring. En del av vårdpersonalen ansåg att man skulle ta sedan dit man kom, medan andra visade förståelse för flyktingarnas kulturella och religiösa beteenden, och tog vissa beteenden till sig, till exempel att krama patienten som hälsning, om hon ville det (Degni m fl 2012). Läkarna kände att de inte hade tillräckligt med tid att lära känna patienterna, utan att det var sjuksköterskorna som hade möjlighet att bygga en starkare relation The nurses have good relationships with the Somali women, although it is sometimes difficult to communicate in the same language with them, but anyway, they do understand eachother (Degni m fl, s 334 2012). Många sjuksköterskor och studenter ansåg att det var viktigt att utveckla sin kulturella kompetens, kunskap om ursprungsländer, deras kultur, kroppsspråk och sättet att kommunicera, samt att de bästa sätten att göra det var genom utbildning och att träffa patienter med annan kulturell bakgrund (Griswold m fl 2007; Suurmond m fl 2010). DISKUSSION I diskussion nedan presenteras två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion, där det redogörs för litteraturstudiens styrkor och svagheter i metodarbetet samt i resultatet. Metoddiskussion Metoden som valdes var en litteraturstudie men hade kunnat genomföras som en empirisk studie med en kvalitativ ansats. I en empirisk studie kan forskaren formulera egna frågeställningar och undersöka dem kliniskt, medan litteraturstudie undersöker andra studier och skriver en sammanfattning. Många studier genomförs i onödan, och med felriktat fokus, med följden att de inte tillför någon användbar kunskap eller inte publiceras alls. En anledning till detta kan enligt Olsson och Sörensen vara att forskare inte alltid undersöker hur det befintliga forskningsfältet ser ut eller vilket kunskap som redan finns (Olsson & Sörensen 2011 ). Litteraturstudie valdes som metod för att undersöka den befintliga forskningen som fanns inom området, och därmed identifiera eventuella kunskapsluckor. I ett tidigt skede bestämde författarna att arbeta utifrån SBU:s handbok (SBU 2015) för kvalitativa studier och hur litteraturstudien skulle utformas. SBU:s handbok för kvalitativa studier var välbeskriven och enkel att arbeta utifrån. Syfte Syftet identifierades initialt, och ändrades inte under arbetets gång. Syftet valdes på grund av författarnas erfarenheter och uppfattning om en kunskapslucka inom just det här området. Författarnas åsikt var att ämnet var relevant och att den grundutbildade sjuksköterskan bör ha kunskap om dessa patientgrupper och hur de bör bemötas, och författarna ville därför undersöka hur färdigutbildad vårdpersonals erfarenheter såg ut. Syftet formulerades utifrån vårdpersonals erfarenheter, eftersom en quick and dirty sökning visade att enbart sjuksköterskors erfarenheter blev för smalt, och inte resulterade i tillräckligt stort underlag. 15