ANAFYLAXI Diagnostik, behandling och profylax Theo Gülén Lung- och Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Theo Gülén 1
NOMENCLATURE 2001 NOMENKLATUR 2001 ANAFYLAXI ALLERGISK REAKTIONER IDIOPATISKA REAKTIONER ICKE-ALLERGISK REAKTIONER IgE-MEDIERADE ICKE-IgE-MEDIERADE Theo Gülén 2
No M A S T C E L L S - No A N A P H Y L A X I S A. Allergiskt medierad Typ 1- IgE-medierade, t.ex. allergi mot födoämnen, läkemedel, insektsstick, latex) Icke-IgE-medierade allergiskt reaktion Genom komplementaktivering (via C3a och C5a) - Typ 2 Via cytotoxiska antikroppar; t.ex. reaktion vid blodtransfusion - Typ 3 Immunkomplexmedierade; t.ex. reaktioner mot immunoglobuliner och dextran B. Icke-allergiskt medierad Direkt histaminfrisättning, t ex röntgenkontrastmedel, opiater, Fysisk ansträngning Påverkan på arakidonsyrametabolismen; t ex ASA och NSAID-preparat Theo Gülén 3
EPIDEMIOLOGI En amerikansk populationbaserad studie påvisade en genomsnittlig årsincidens av anafylaxi på 49 fall per 100,000 personår. Två europeiska studier har visat lägre årsincidens än amerikanska studien: En studie från München påvisade 9.8 fall av anaphylaxi utanför sjukhus per 100,000 personår. 8.4 fall av anafylaxi per 100,000 personår påvisades i Storbritannien, av vilka 10% hade kardiovaskulärt utlöst medvetandepåverkan. Utifrån dessa studier beräknas incidensen till omkring 10-20 fall per 100,000 personår; vilket motsvarar 200-400 nya fall årligen i Stockholmsregionen. Theo Gülén 4
E T I O L O G I Vanliga orsaker till anafylaxi: Födoämnen (t ex jordnötter, fisk, skaldjur, mjölk, ägg) Bi- och getingstick Läkemedel (t ex Pc, ASA/NSAID, röntgenkontrastmedel, narkosläkemedel) ASIT (specifik immunterapi) Naturgummi (latex) Fysisk ansträngning Theo Gülén 5
CAUSES OF ANAPHYLAXIS IN STUDY OF 266 PATIENTS (Venom and Immunotherapy Reactions Excluded) 6
D E F I N I T I O N Termen anafylaxi används på olika sätt av läkare runt om i världen och hittils har det EJ funnits någon allmän accepterad klinisk definition! Detta har medfört att patienterna varken fått adekvat diagnos eller fått behandling utan fördröjning. Theo Gülén 7
Anafylaxi definition för Kliniskt Bruk Akut insättande, svår systemisk överkänslighetsreaktion med engagemang av hud, slemhinnor eller båda (utbredd urtikaria, klåda, rodnad, svullnad av läppar/tunga/uvula) och ÅTMINISTONE ett av följande: --Respiratorisk påverkan (dyspné, bronkospasm, stridor, hypoxi, cyanos, andningsstopp) --Kardiovaskulär påverkan (BT < 90mmHg systoliskt) kan visa sig som ostadighet, synkope, medvetandepåverkan, inkontinens, cirkulatorisk chock, hjärtstopp) NIH-Concensus - 2006 Theo Gülén 8
Anafylaxins chockorgan kontraktion av glatt muskulatur i bronkerna ökad slemsekretion HUD vasodilatation i huden ökad vaskulär permeabilitet, läckage av vätska från blodkärlen Vid chock tillstånd kan blodvolymen minska 35% inom 10 min! Theo Gülén kontraktion av glatt muskulatur i gastrointestinalkanalen 9
KLINISK MANIFESTATION - Vanliga symtom Klåda, särskilt under fötter, i handflator eller hårbotten Stickande känsla i munnen Svullnad i mun och svalg, svullna läppar och ögon Klåda, rodnad eller nässelutslag var som helst på kroppen Magsmärtor, illamående och kräkning Andnöd eller astmasymtom Yrsel, ångest, kallsvett Hjärtpåverkan Plötslig svaghet, blodtrycksfall, svimning Grumlat/förlorat medvetande Theo Gülén 10
TYPISKA SYMPTOM Patienter oftast beskriver en initial känsla av hotande undergång, följt av hudsymptom (90%) i form av klåda och hudrodnad. OBS! Vid snabbt progredierande anafylaxi kan hudsymptomen dröja eller saknas helt! Theo Gülén 11
Kliniska Manifestationer av Anafylaxi Tidpunkten för symptomdebut, Ordningsföljden av symptomutveckling Svårighetsgraden av symptomen varierar mellan olika individer, även hos samma individ vid upprepade reaktioner eller för olika stimuli. Theo Gülén 12
Kliniska Manifestationer av Anafylaxi Genomsnittlig tid för kardiovaskular och respiratorisk symptomutveckling är ungefär: 5 minuter för läkemedel och röntgenkontrastmedel, 15 minuter för getinggift, och 30 minuter för födoämne. Theo Gülén 13
Kliniska Manifestationer Således enbart generaliserad urtikaria och angioödem är INTE förenligt med anafylaktisk reaktion! Vid en fullt utvecklad reaktion med blodtrycksfall med kollaps och medvetslöshet talar man om anafylaktisk chock. Theo Gülén 14
Fatal anafylaxi 1992-99 i England Cirka 20 dödsfall/år i England. Fatala orsaken vid anafylaxi utlöst av födoämnen är bronkobstruktion Vanligaste fatala orsaken vid bi- eller getingstick och läkemedel är blodtrycksfall. Pumphrey RSH, ClinExpAllergy 2000; 30:1144-50 15
Kliniska Manifestationer Återkommande eller bifasisk anafylaxi uppträder inom 8-12 timmar efter den initiala attacken hos upp till 20% of patienter. Bifasisk anafylaxi kan ej förutsägas från initialfasens svårighetsgrad. Theo Gülén 16
Schematic representation of a biphasic anaphylactic reaction 17 Copyright 2003 CMA Media Inc. or its licensors
Differentialdiagnos vid misstänkt anafylaxi Vasovagala reaktioner Hereditärt angioödem (HEA) Vocal cord dysfunction (VCD) (paradoxal stämbandsrörlighet) Panikattacker Myokardinfarkt Hjärtarytmi Systemisk mastocytos Theo Gülén 18
BIOKEMISKA ANALYSER Det enda direkta testet som är användbart vid en reaktion är S-Tryptas. Tryptas frisätts från mastcellerna vid anafylaxi och en indikator på mastcellsaktivering, men skiljer inte på mekanismer eller orsaker. Theo Gülén 19
BIOKEMISKA ANALYSER Serumtryptas nivåerna når en top 1 timma efter reaktionens inledning, och kan detekteras upp till 5 timmar efter reaktionen. Ett negativt tryptas test utesluter inte helt diagnosen anafylaxi. Det är vanligen förhöjt vid anafylaxi efter insektstick och läkemedel, däremot ofta normalt vid födoämnesutlöst anafylaxi. Theo Gülén 20
AKUT OMHÄNDERTAGANDE
HANDLÄGGNING och BEHANDLING Det har ingen betydelse vid det akuta omhändertagandet om anafylaxin orsakas av IgE-medierade eller av icke-ige-medierade mekanismer! Det har däremot stor betydelse vid rådgivning om risk för framtida reaktioner. Theo Gülén 22
VARFÖR A D R E N A L I N Använts sedan 1925 och retrospektiva studier har visat att adrenalin och vätskeersättning är effektiva när det gäller behandling av anafylaxi under anestesi. Aldrig gjorts någon kontrollerad studie! Därmed baseras riktlinjer på teoretiska kunskaper och beprövad erfarenhet Theo Gülén 23
VARFÖR A D R E N A L I N Stimulerar α- och β adrenerga receptorer. När det gäller anafylaxi utövas adrenalinets viktigaste effekter på hjärt-kärlsystemet och i den glatta muskulaturen. Theo Gülén 24
A D R E N A L I N α- agonistiska effekter: Höjer det systoliska blodtrycket och blodflödet i koronarartärerna genom att häva den perifera vasodilatationen i hud, slemhinnor och njurar Minskar dessutom urtikarian och angioödemet genom den uttalade vasokonstruktion i hudkärlen. β- agonistiska effekter: Ger positiv inotrop och kronotrop effekt i myokardiet och förbätrar därmed blodtrycket, ökar hjärtfrekvensen och hjärtats minutvolym. Ökar intracellulär produktion av camp i mastceller och basofiler avbryter därmed ytterligare aktivering av dessa celler. Medför dessutom bronkodilatation. Theo Gülén 25
När ska ADRENALIN ges Evidens från litteraturen stödjer att en fördröjd tillförsel av adrenalin orsakar ett dåligt utfall vid anafylaxi. Därför ska adrenalin ges så fort som möjligt vid en misstänkt reaktion. Theo Gülén 26 26
ADRENALIN; I.M. vs S.C. Tillförselväg En intramuskulär injektion av adrenalin i lårets utsida (m. vastus lateralis) ger snabbare och högre toppnivå i blodet jmf med injektioner som ges s.c. eller i.m. i armen (m. deltoideus), både hos barn och hos vuxna. Theo Gülén 27
A D R E N A L I N Tillförselväg Tid för max plasmakoncentration: I.v. inom sekunder I.m. 5 min S.c. - 34 min (långsam absorbtion pga lokal vasokonstriktion) Theo Gülén 28
I.V. Adrenalin Omgående effekt; inom sekunder Men.. medför potentiell risk för: -Letala takyarytmier -Myokardinfarkt (både hos barn och hos vuxna) -Intracerebral blödning OBS! Det finns inga absoluta kontraindikationer vid livshotande anafylaxi! Theo Gülén 29
A D R E N A L I N Allmänna Rekommendationer Vid anafylaxi är i.m. injektion rekommenderad tillförselväg och rekommenderat injektionsställe är anterolateralt i låret. Behandlingen ska ges så snabbt som möjligt och upprepas vid behov. Doser: 0.3-0.5 mg av koncentrationen 1 mg/ml. Ge adrenalin i.v. endast under specialla förhållanden, som anafylaktisk chock, där upprepade i.m. injektioner och volymexpanderare inte gett effekt! Behandlingen ska ges under EKGövervakning och av personer med erfarenhet av behandling! Doser: 0.1-0.5 mg bolusinfusioner eller helst kontinuerligt lågdosinfusioner av 2-10 mcg/min av koncentrationen 0.1 mg/ml. Theo Gülén 30
Om svår reaktion/tecken på chock föreligger Oxygen >5 L/min tillförs mot hypoxi, med mask till vuxna, med tratt till barn. Beredskap ska finnas för endotrakeal intubation om saturationen inte kan upprätthållas och/eller vid sjunkande medvetandegrad. Vätska tillförs i snabb infusion som Ringeracetat eller isoton natriumklorid. Vid misstanke på acidos kan Tribonat övervägas. Theo Gülén 31
Kroppsställningen kan vara viktig för utgången av anafylaktisk chock 10 dödsfall av anafylaktisk shock (2 föda, 6 bi/g, 2 antibiotika) Snabb försämring när patientens position förändrades från liggande till sittande/stående Orsak: v. Cava töms på några sekunder, leder till myocardischemi Slutsats: Pat. skall placeras liggande med sänkta huvudända och höjda fotända (Trendelenburg position). Pumphrey R. Fatal posture in anaphylactic shock. JACI 2003: 112 32
FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE Theo Gülén 33
BRONKDILATERARE β2-agonister i nebuliserad form, t ex salbutamol (Ventoline), kan ges var 20:e minut eller kontinuerligt för att häva bronkobstruktionen. Ytterligare effekt kan uppnås om salbutamol kombineras med ipratropium (Atrovent). Theo Gülén 34
ANTI-HISTAMINER Blockerar effekten av frisatt histamin på H1- receptorn, och motverkar därmed rodnad, urtikaria och vasodilatation. De slår an långsammare än adrenalin och har dessutom inga effekt på övriga frisätta mediatorer; t ex leukotriner, som är mycket mer potenta än histamin. De är därför INTE förstahandspreparat vid anafylaxibehandling. Tavegyl har INTE bättre effekt än de ickesederande anti-histaminerna! Theo Gülén 35
S T E R O I D E R Omdebatterade i litteraturen! Perorala eller intravenösa kortikosteroider har ingen omedelbar plats vid behandling av anafylaxi! Det tar åtministone 2 timmar innan de börjar verka! Påverkar dessutom INTE anafylaxins kardiovaskulära effekter! Glukokortikoider anses ha effekt på anafylaxins bifasiska senreaktion, dock enl. senare studier ser man i flera fall en bifasisk reaktion trots att kortikosteroider har getts initialt! Theo Gülén 36
Rekommenderad läkemedelsbehandling vid anafylaxi hos vuxna Adrenalin i.m., 0.3-0.5 mg (1 mg/ml) OBS! Kan UPPREPAS var 3-5 min vid behov NÄR TILLSTÅNDET HAR STABILISERATS Betametason (Betapred) tab. eller långsamt i.v. 8mg (4mg/mL) eller Hydrokortison (Solu-Cortef) 200 mg i.v. Cetirizin 30 mg eller Loratidine 30 mg p.o. eller klemastine (Tavegyl) i.m. eller långsamt i.v. 2 mg (1mg/mL). Theo Gülén 37
TERAPI REFRAKTÄRA PATIENTER Patienter som behandlas med betablockerare utgör en särskild uttmaning eftersom beta-blockad kan minska adrenalinets effekter. Sådana patienter kan uppvisa en bild med resistent svår hypotension, paradoxal bradykardi, och en svår bronkospasm. Theo Gülén 38
TERAPI REFRAKTÄRA PATIENTER Glukagon (som har β receptor oberoende inotropa effekt) kan ges som tillägg till adrenalin - EJ som substitut! >>1 mg/ml, 1-5 mg intravenöst Atropin kan också ges mot bradykardin >>0.5 mg/ml, 1-2 ml intravenöst Theo Gülén 39
Fortsatt omhändertagande En rimlig observationstid är för de flesta patienter 4-6 timmar efter att symtomen avklingat. Patienter med svåra symtom och/eller anamnes på astma har större risk för senreaktioner och bör observeras 12-24 timmar. Vid utskrivningen bör patienterna ställas på en kur med icke-sederande antihistamin och prednisolon under 3-5 dagar. Theo Gülén 40
Vem skall förses med Adrenalin Auto-Injector På akutmottagningen: Alla som bedöms ha en suspekt anafylaxi På Vårdcentralen: vid anamnes på misstänkt anafylaxi pga insektstick (t ex getingstick) eller födoämne (t ex jordnötter) under väntan på allergologbedömning bör utrustas med Adrenalinpenna. Theo Gülén 41
Patient relaterade riskfaktorer Samtidig astma viktig med välkontrollerad astma! Patienter som står på ACE-hämmare och β- blockerare. Patienter med systemisk mastocytos Patienter med HEA Alkohol eller ASA/NSAID intag, fysisk träning, eller pågående infektioner ökar svårighetsgraden av reaktionen >> Summations anafylaxi Patient utbildning -Träning Anapen/Epipen/Jext Theo Gülén 42
ÅTGÄRDER VID EN SUSPEKT ANAFYLAKTISK REAKTION ÅTGÄRD Ge omedelbart i.m. ADRENALIN Ta ett blodprov på TRYPTAS inom 1 5 timmar Utrusta med Adrenalin injektionspenna SYFTE BEHANDLA ANAFYLAXI BEKRÄFTA ANAFYLAXI MINSKA MORBIDITET Remiss till Allergolog HINDRA FRAMTIDA ATTACKER Theo Gülén 43
TACK! Gülen T, Gottberg L. Anaphylaxis - a potentially life-threatening systemic reaction. Immediate and adequate emergency treatment is of significance. Läkartidningen. 2007; 104(26-27):1982-6. J Soar, R Pumphrey, A Cant et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions Guidelines for healthcare providers. Resuscitation (2008) 77, 157 169. Brown SG, Mullins RJ, Gold MS. Anaphylaxis: diagnosis and management. Med J Aust. 2006 Sep 4;185(5):283-9. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. JACI 2006, 117:391-397. Simons FER et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 12(4):389-399, 2012. Brown SG et al., Anaphylaxis: Clinical patterns, mediator release, and severity. JACI, 2013; 132:1141-9. http://www.medeca.se/informationsmaterial/anafylaxi-ur-klinikerns- Perspektiv-Theo-Gulen.pdf Theo Gülén 44