EXAMENSARBETE. Sjuksköterskors erfarenheter av sjukvårdsrådgivning via telefonrådgivningssystemet Katja Holm Boström Maria Johansson 2014

EXAMENSARBETE Sjuksköterskors erfarenheter av sjukvårdsrådgivning via telefonrådgivningssystemet 1177 Katja Holm Boström Maria Johansson 2014 Specialistsjuksköterskeexamen Distriktssköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Sjuksköterskors erfarenheter av sjukvårdsrådgivning via telefonrådgivningssystemet 1177 Nurses experiences of health care advice via the telephone system 1177 Katja Holm Boström Maria Johansson Kurs: Examensarbete inom distriktsvård, O7036H Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot distriktsvård, 75hp Vår- och höstterminen 2013 Handledare: Carina Nilsson

Sjuksköterskors erfarenheter av sjukvårdsrådgivning via telefonrådgivningssystemet 1177 Katja Holm Boström Maria Johansson Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelning för omvårdnad Abstrakt Via telefonrådgivningssystemet 1177 finns sjuksköterskor tillgängliga dygnet runt för att ge sjukvårdsrådgivning till befolkningen i Sverige. Det finns begränsad kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av sjukvårdsrådgivning som utförs per telefon via telefonrådgivningssystemet 1177. Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med sjukvårdsrådgivning via telefonrådgivningssystemet 1177. Metoden som använts är genomförande av fokusgruppdiskussioner med 11 sjuksköterskor och distriktssköterskor som arbetar med sjukvårdsrådgivning via telefonrådgivningssystemet 1177. Analysen genomfördes med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet blev två huvudkategorier och sex underkategorier. I första huvudkategorin Organisationen ingår underkategorierna Att ha ett stressigt och krävande arbete, Att införandet har underlättat och förbättrat arbetet samt Att brister och orättvisa finns i arbetet. I den andra huvudkategorin Samtalet ingår underkategorierna Att inte kunna se och läsa av inringaren, Att lyssna in och bedöma behoven samt Att inge förtroende och trygghet. Slutsatser som kan dras av den här studien är att resursbristen och den höga arbetsbelastningen medför stress hon sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning vilket leder till att behovet att reflektion är stort. För att kvalitetsutveckla telefonrådgivning bör möjlighet till kompetensutveckling ges i större utsträckning. Nyckelord: Sjukvårdsrådgivning, fokusgruppsdiskussioner, sjuksköterskor, distriktssköterskor, erfarenheter, kvalitativ innehållsanalys 2

Innehållsförteckning Bakgrund 4 Syfte 7 Metod 7 Etiska överväganden 9 Resultat 10 Diskussion 20 Metoddiskussion 26 Slutsats 28 Referenser 29 Bilagor 33 3

Under 1990-talet förändrades hälso-och sjukvården i Sverige. Läkarbesöken blev dyrare och väntetiden längre, vilket medförde att människor började tveka att besöka hälso- och sjukvården och istället kontaktade hälso- och sjukvårdspersonal via telefon innan de beslutade om de skulle besöka en läkare (Wahlberg & Wredling, 1999). Rådgivning via telefon, som blivit en allt vanligare roll för sjuksköterskor, är en utveckling inom hälso- och sjukvården i västvärlden som växte fram från behovet av att använda sjukvårdsresurser så effektivt som möjligt (Ström, Marklund & Hildingh, 2006). År 1931 startades den första sjukvårdsrådgivningen i Sverige och som en följd av detta har det under åren vuxit fram ett behov av sjuksköterskor som bedömer hälsoproblem via telefon, den så kallade telefonsjuksköterskan, en legitimerad sjuksköterska med specialisering mot sjukvårdsrådgivning per telefon (Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Under det senaste århundradet har omvårdnaden flyttats från hemmet till sjukhus och tillbaka till hemmet igen. Omvårdnaden har över tid rört sig mot en plats där den består av datorer och kommunikationslinjer. En så kallad tele-omvårdnadspraktik, som till exempel telefonrådgivning, telemetri, videokonferenser och videoövervakning innebär att en stor del av omvårdnaden inte längre behöver ske på förutbestämda fysiska platser (Wahlberg, 2004). Stöd via informationsteknik (IT) har förbättrats och börjar bli en integrerad del av verksamhetsutvecklingen. Idag får personal och patienter genom hälso- och sjukvården ta del av modernt IT-baserat beslutsunderlag. Användning av olika informations- och kommunikationstillämpningar kan underlätta kontakten med vården, såsom genom webbtjänster och telefonväxlar. Tillgängligheten till sjukvårdsrådgivning har ökat genom att tjänsterna tillhandahålls dygnet runt (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009). Under slutet av 2000-talet etablerade regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting en nationellt samordnad och kvalitetssäkrad sjukvårdsrådgivning via webb och telefon under namnet 1177. Ambitionen från båda parter var att öka tillgängligheten till hälso- och sjukvården genom målgruppsanpassad och lättillgänglig information om vård och hälsa samt etablera e-tjänster som förenklar vardagen för patienter, anhöriga och invånare (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009). Varje landsting eller region driver en egen sjukvårdsrådgivning, men ingår i det nationella nätverket och följer därmed nationella riktlinjer (Bång, 2013). År 2011 infördes telefonrådgivningssystemet 1177 i Norrbotten. Införandet innebär att personer som ringer numret dagtid, om denne uppger sitt personnummer, blir uppringd av sin hälsocentral. På kvällar, nätter och helger är det istället 4

jourcentralen som tar över de inkommande samtalen och besvarar dessa (Norrbottens läns landsting, 2011). Via telefonrådgivningssystemet 1177 får befolkningen dygnet runt sjukvårdsrådgivning av sjuksköterskor som har tillgång till ett elektroniskt medicinskt beslutsstöd (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009). Genom det medicinska beslutsstödet får sjuksköterskan lättillgänglig, relevant samt uppdaterad information (Marklund & Jansson, 2008, s 137). Enligt Bång (2013) tar sjukvårdsrådgivningen i Sverige, under det gemensamma telefonnumret 1177, emot mellan 4,5-5 miljoner samtal per år. En uppgift för sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning vid hälsocentral är att prioritera inringarens vårdbehov och tillgång på läkartider, hänvisa till lämplig vårdnivå, ge egenvårdsråd och/eller råda patienten att avvakta (Wahlberg, Cedersund & Wredling, 2005). Sjuksköterskan ska ta ställning till, om det räcker med att patienten kan utföra egenvård eller om läkare, sjuksköterska eller annan vårdgivare bör undersöka patienten och när den undersökningen ska göras. Sjuksköterskan tar också ställning till om det räcker att patienten får en tid nästa dag, nästa vecka, nästa månad eller kan sättas upp på en väntelista som kan medföra lång väntetid (Leppänen, 2002). En studie av Holmström och Dall Alba (2002) visar att denna roll som grindvakt innebär att telefonsjuksköterskan fungerar som ett slags sluss in i sjukvården, utgör ett stressmoment för sjuksköterskor. De anser även att tidspressen och risken att göra felaktiga bedömningar leder till oro. Telefonsjuksköterskans bedömningar kan skilja sig åt, när det gäller patientens trovärdighet och dennes rätt till vård (Holmström & Höglund, 2007; Purc-Stephenson & Thrasher, 2010). Snooks et al. (2007) påpekar att telefonsjuksköterskors arbete kan vara stressrelaterat utifrån många aspekter. Enligt Holmström och Dall Alba (2002) är det omöjligt för en sjuksköterska att förbereda sig inför ett samtal eftersom det inte går att förutsäga vem som kommer att ringa och hur frågorna kommer att bli. En studie av Hallam (1989) beskriver hur sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning upplever ångest av att bedöma människor och deras hälsoproblem. Sjuksköterskorna måste fatta beslut efter att ha pratat bara en kort tid med patienter, vilket kan innebära att fel åtgärder vidtas. Genom datoriserat beslutstöd kan denna oro bemötas och riskerna för felaktiga beslut minskas. Snooks et al. (2007) menar att telefonsjuksköterskor känner ägarskap och ansvar för de tagna besluten trots att de använder sig av ett datoriserat beslutsstöd. De anser att i slutändan är det ett beslut av sjuksköterskan som tas och inte ett datoriserat beslut. 5

I en studie av Wahlberg, Cedersund och Wredling (2003) framkommer det att telefonsjuksköterskor anser att brister av resurser i sjukvården är det största problemet för dem, följt av att inte kunna möta patienten ansikte mot ansikte och att alltid vara den ensamma beslutsfattaren. Pettinari och Jessopp (2001) menar dock att avsaknad av visuell kontakt inte behöver vara ett hinder för att förstå patienten. Sjuksköterskorna utvecklar särskilda färdigheter genom sitt dagliga arbete med patienter i kontakten via telefon, vilket kompenserar oförmågan att se och undersöka patienten. Detta får stöd av en studie av Snooks et al. (2007) där telefonsjuksköterskor som inte hade tillgång till visuell kontakt istället fick möjlighet att utveckla nya färdigheter inom kommunikationsteknik. Pettinari och Jessopp (2001) menar att färdigheten att skapa kontakt enbart per telefon utvecklas successivt och vilar på sjuksköterskors professionella bakgrund och erfarenhet. Richardson (2002) menar att det mellanmänskliga samspelet mellan sjuksköterska och patient är en integrerad del av vården, vilket i sig har potential att förbättra psykisk hälsa och välbefinnande hos patienten. Enligt Fossum (2007, s. 23-24) är det viktigt att vårdgivare och vårdtagare förstår varandra för att mötet ska bli effektivt. Kommunikation handlar både om det verbala uttrycket och om det kroppsliga språket som är tyst och outtalat men synligt. Bäärnhielm (2007, s. 288) menar att språket är nyckeln till kommunikation. Språket ger oss ord att uttrycka och förmedla upplevelser och känslor. Samtidigt innebär språket begränsningar för kommunikation. Trots att sjuksköterskor upplever oro, konflikter och svårigheter i samband med telefonrådgivning kan patienter uppleva samtalet på ett positivt sätt. I en studie av Bonander och Snellman (2007) om patienters upplevelser av vårdrelationen med sjuksköterskan vid telefonrådgivning på vårdcentral framkommer det att patienterna i stort sett är nöjda med den kontakt de får med sjuksköterskan. Ibland uppstår dock oenighet mellan sjuksköterska och patient, vilket kan leda till svårigheter för sjuksköterskan att förmedla råd. Det kan även leda till svårigheter för den som ringer att ta till sig av råden om egenvård. En kanadensisk studie av Williams, Warren, McKim och Janzen (2012) visar att 87,5 procent av patienterna följde sjuksköterskans råd om egenvård. En svensk studie av Ström (2009) visar att patienters följsamhet till egenvårdsråden var 81,3 procent. Vidare menar Williams et al. (2012) att det personliga samspelet mellan patient och sjuksköterska samt patientens självbestämmande är de två faktorer som har störst inverkan på viljan att ta till sig av råden om egenvård. 6

En hel del forskning är utförd om telefonrådgivning inom hälso- och sjukvården, men lite är känt om sjuksköterskors erfarenheter av sjukvårdsrådgivning som utförs per telefon via telefonrådgivningssystemet 1177. Genom en ökad kunskap om sjuksköterskors erfarenheter kan eventuella brister men även positiva följder synliggöras, gällande deras upplevelser av att arbeta med sjukvårdsrådgivning via telefonsystemet 1177. Studien kan därmed bidra till ett framtida förbättringsarbete inom området, till fördel för patient, personal och verksamhet, genom att identifiera faktorer som ligger till grund för telefonrådgivningssystemet 1177:s framgång eller misslyckande. Syfte Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med sjukvårdsrådgivning via telefonrådgivningssystemet 1177. Metod Design Studien genomfördes med kvalitativ metod med ett induktivt förhållningssätt. Kvalitativ forskning beskriver personers upplevda verklighet, erfarenheter och tolkningar av ett fenomen (Polit & Beck, 2012, s. 494-495). En induktiv ansats valdes för att en förutsättningslös analys av intervjumaterialet kunde göras. Forskarna observerar vissa mönster, trender eller associationer bland fenomen och använder sedan iakttagelserna som grund för förutsägelser (Polit & Beck, 2012, s. 85-86). Deltagare och procedur Ett ändamålsenligt urval gjordes baserat på inklusionskriterierna; legitimerade sjuksköterskor som är knutna till primärvården i Norrbottens läns landsting och arbetar med telefonrådgivning. De skulle ha arbetat med telefonrådgivning i minst tre år, detta för att ha erfarenhet av telefonrådgivning både före och efter införandet av 1177. Detta för att få fram om deltagarna tyckte att arbetet hade förändrats sedan införandet av 1177. Polit och Beck (2012, s. 517) menar att ändamålsenlig urvalsstrategi innebär att välja deltagare som kommer att vara till största fördel för studien. Alla tre tillfrågade vårdinstanserna ville delta i studien och antalet deltagare i fokusgruppsdiskussionerna blev sammanlagt elva stycken, tre deltagare från en jourcentral och sammanlagt åtta deltagare från två olika hälsocentraler. Alla deltagare var kvinnor och åldrarna varierade mellan 49 till 62 år. De hade olika lång erfarenhet som 7

sjuksköterskor, de flesta hade lång yrkeserfarenhet upp till 34 år medan någon hade arbetat inom yrket i sex år. Av samtliga deltagare var åtta specialistutbildade till distriktsköterskor. Alla deltagare, förutom en, arbetade nästintill dagligen med att ta emot samtal från sjukvårdsrådgivningen 1177. Verksamhetscheferna på två utvalda vårdcentraler samt en jourcentral i Norrbotten fick muntlig information om studien samt förfrågan om förmedlande av deltagare till fokusgrupperna (Bilaga 1). Verksamhetscheferna förmedlade muntlig och skriftlig informationen (Bilaga 2a) samt svarstalong (Bilaga 2b), till de sjuksköterskor som ansågs överensstämma med urvalskriterierna i fokusgruppen. Datainsamling Data samlades in med fokusgruppdiskussioner, vilket innebär en noggrann planerad diskussion som drar nytta av gruppdynamik för att komma åt rik information på ett effektivt sätt (Polit & Beck, 2012, s. 537). Enligt Kvale och Brinkman (2010, s. 166) är målet inte att nå samförstånd eller finna lösningar på frågor som diskuteras, utan meningen är ett föra fram olika uppfattningar i en fråga. Under juni och augusti år 2013 genomfördes fokusgruppsdiskussionerna i en lokal på deltagarnas respektive arbetsplatser. Varje fokusgruppdiskussion pågick i ungefär 60 till 80 minuter. Datainsamlingen utgick från ett semistrukturerat arbetssätt och genomfördes med stöd av en utformad intervjuguide (Bilaga 3). Att använda ett semistrukturerat arbetssätt medför att deltagarna har möjlighet att berätta och beskriva fritt om sina upplevelser utifrån de guidefrågor som planerats. Frågorna innefattade sjuksköterskors erfarenheter och deras syn på att arbeta med sjukvårdsrådgivning via telefonsystemet 1177. Båda författarna var med under fokusgruppsdiskussionerna, där en hade rollen som moderator och den andra var observatör och förde anteckningar. Anteckningarna gällde deltagarnas ålder och yrkeserfarenhet. Intervjuerna spelades in digitalt och transkriberades sedan noggrant ut i sin helhet, vilket enligt Polit och Beck (2012, s 557) är viktigt för att data inte ska gå förlorad. Dataanalys Intervjumaterialet bearbetades med kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats med utgångspunkt från Graneheim och Lundman (2004). Den manifesta innehållsanalysen handlar om att beskriva det som uttrycks i texten, att beskriva det synliga och uttalade innehållet med så låg grad av tolkning som möjligt. Vidare menar Graneheim och Lundman att en manifest innehållsanalys innebär att arbeta textnära när kondensering av meningsenheter genomförs. Intervjuerna skrevs ner ordagrant och lästes igenom ett flertal gånger för att få en 8

helhetskänsla av innehållet, därefter extraherades de meningsenheter som motsvarade syftet. Meningsenheterna kondenserades för att få fram kärnan i innehållet utan att påverka dess innebörd. De kondenserade meningsenheterna kodades och sorterades i kategorier som återspeglade det centrala budskapet i intervjuerna. Kategorier med liknande innehåll fördes sedan samman till bredare kategorier tills de var fullständiga och ömsesidigt uteslutande. Det innebär att alla meningsbärande enheter tillhörde en relevant kategori och att inga meningsbärande enheter hamnade i mer än en kategori. Slutligen framkom sex underkategorier som indelades i två huvudkategorier. Etiska överväganden Enligt Polit och Beck (2012, s. 152-153) är en av de viktigaste etiska principerna att inte orsaka deltagarna någon skada vilket betraktades kontinuerligt under studiens gång. Deltagarna fick både muntlig och skriftlig information om studiens syfte och genomförande, frivilligheten att delta samt rättigheten att när som helst avbryta sitt deltagande utan att lämna någon förklaring (Bilaga 2a). Deltagarna fick lämna sitt samtycke skriftligt (Bilaga 2b). Innan fokusgruppsdiskussionen började tog vi upp några förhållningsriktlinjer som varje deltagare bör vara medveten om under genomförandet. Riktlinjerna var följande; att hålla sig till ämnet och vara intresserad av att samtala kring det, vilja dela med sig av sina tankar, inte ifrågasätta någon annans uppfattning och respektera andras åsikter. Deltagarna informerades även om att ingen skulle kunna identifieras och att informationen behandlades konfidentiellt. Materialet låstes in för obehöriga och efter studiens godkännande av examinator och publicering förstörs all data. Enligt Kvale och Brinkman (2010, s. 87-89, 158) bör författaren ha en insikt i att studien kan leda till positiva likväl som negativa erfarenheter hos deltagarna. En risk kan vara att deltagarna känner varandra sedan tidigare och då inte vågar delge sina erfarenheter. Enligt Kvale (1997, s. 110) finns det också en risk att deltagare under diskussionen delger sådan information som han eller hon sedan kommer att ångra och därmed lida. Förutom detta anser vi inte att det fanns någon risk med studien eftersom deltagarnas erfarenheter tas tillvara och kommer att användas för att ge kunskap och förbättring. Vi anser att genomförandet av fokusgruppsdiskussioner, förutom nytta för forskningsområdet, även ger deltagarna en positiv upplevelse när de får möjlighet att berätta och reflektera över sina erfarenheter. 9

En forskningsetisk prövning genomfördes och godkändes innan datainsamlingen påbörjades. Denna prövning utfördes av den etiska gruppen vid Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet. Resultat I resultatet framkom två huvudkategorier och sex underkategorier som redovisas i tabell 1. Varje kategori presenteras sedan med en brödtext samt exemplifieras med citat från fokusgruppintervjuerna. Tabell 1. Huvudkategorier (n=2) och underkategorier (n=6) Huvudkategori Organisationen Underkategori Att ha ett stressigt och krävande arbete Att införandet har underlättat och förbättrat arbetet Att brister och orättvisa finns i arbetet Samtalet Att inte kunna se och läsa av inringaren Att lyssna in och bedöma behoven Att inge förtroende och trygghet Organisationen Huvudkategorin Organisationen inkluderas av underkategorier som berör deltagarnas erfarenheter av svårigheter och begränsningar i arbetet med telefonrådgivningssystemet 1177, men även på vilket sätt 1177 har underlättat och förbättrat arbetet med sjukvårdsrådgivning. Faktorer som stressande arbetssituation och saknad av feedback resulterar till stress och mental trötthet. Telefonrådgivning upplevs krävande och svårt och därför är det extra viktigt att kunna samarbeta med varandra, men även tid för reflektion anses vara av vikt. Slutligen beskrivs brister och orättvisor som upplevs i användningen av telefonrådgivningssystemet 1177. Att ha ett stressigt och krävande arbete Deltagarna beskrev sin arbetssituation som stressande. De betonade att de blev störda i sitt arbete i och med en otillfredsställande arbetsmiljö med störande moment, exempelvis att annan personal störde dem i arbetet. Att ha en bra lokal där det går att sitta ostört ansågs vara en förutsättning för att kunna fokusera på arbetet med telefonrådgivning. Deltagarna, speciellt 10

på hälsocentralerna, beskrev sin arbetssituation som stressande när väntetiden var lång och läkarbemanningen dålig, vilket ledde till irritation hos inringaren. Deltagarna upplevde att patienterna hade svårt att få kontakt med läkare på sina hälsocentraler och ännu svårare att få en tid. Har man en annan läkarbemanning och man hade faktiskt kunnat skicka dom till läkaren, dom som både behöver det och önskar det, så skulle man uppleva telefonarbetet annorlunda. Men vi har ju mycket aggressivitet och så där eftersom vi faktiskt inte kan uppfylla deras önskemål Deltagarna beskrev att bristen på läkare kunde leda till att det tog längre tid för dem att hjälpa patienten som ringde. Samtidigt kunde deltagarna som arbetade på hälsocentral fundera över vad de kunde ha personalmässigt om Landstinget inte hade betalning för 1177 dagtid. De undrade om dessa pengar kan utnyttjas på ett bättre sätt, exempelvis genom att anställa mer personal. Deltagarna upplevde att akuten har fått mycket mer patienter utifrån rådgivningsstödet, vilket de ansåg berodde på att beslutsunderlaget nästan alltid rekommenderar läkarbesök. Detta menade de leder till att patienter skickas in snabbare än förut. Deltagarna beskrev att trycket på hälsocentralerna har ökat då allt fler inringare vill ha ett läkarutlåtande då 1177 sajten rekommenderat detta. O det hörde jag även i XXX på akuten att dom hade ett problem med att dom kom in med allt möjligt joo många patienter som var rekommenderade från 1177 Införandet av 1177 innebar att telefonrådgivning skulle sträcka sig över hela länet vilket enligt deltagarna ökade arbetsbelastningen då de fick ta samtal från andra hälsocentraler. Deltagarna ansåg att på hälsocentralerna skapades det inte tid för 1177-samtalen vilket ledde till ökad arbetsbelastning. Deltagarna kunde även se dokumentationen som en belastning. De ansåg att en annan dokumentation för 1177-samtalen var onödigt. Deltagarna uttryckte önskan om att få tillgång till hela konceptet av 1177, som andra landsting hade, för att bland annat underlätta dokumentationen. Nu var de tvungna att dokumentera om vad som framkommit under samtalet även i VAS. Landsting som hade köpt hela konceptet hade sitt journalsystem kopplat till beslutsstödet och därmed räckte det med att dokumentera på ett ställe. 11

Deltagarna kunde uppleva osäkerhet, speciellt då det uppstod situationer de var ovana vid. Det upplevdes som en svår arbetsuppgift och enormt krävande mentalt att arbeta med telefonrådgivning vilket medförde en mental trötthet och behov av reflektion, samt behov av att prata med en kollega efter svåra samtal. De menade att det var svårt att släppa arbetet och funderade ofta på hur det gick för patienten när de kom hem från ett arbetspass. Ett stort behov av feedback fanns som de menade att de inte fick, såsom att få veta hur det gick för patienten och om råden som de gett fungerat. De beskrev feedback som något viktigt eftersom de på så sätt skulle få veta om de hänvisat rätt. så att man kan känna att man kan få tag på rätt person, kan jag nu lämna över det här till dig så att inte nu den här mannen eller kvinnan får hon nu verkligen hjälp va lite sådär man funderar även sen när man kommer hem undrar hur det gick. Deltagarna ansåg att personer med psykiska sjukdomar var en svår grupp att handlägga. Det var svårt att få en anamnes. Speciellt svårt ansågs det att handlägga ärenden där ungdomar ville ta bort sig. O så dom här ungdomarna människorna som vill ta bort sig suicid. Det tycker jag är det svåraste. Det är jättejobbigt. Det händer någon gång då och då. Nån ringer och uttalar att min son eller dotter har sagt att dom ska ta bort sig, hur gör jag nu? Deltagarna beskrev att arbetet försvårades när patienterna inte ville samarbeta. Det kunde handla om patienter som inte ville bli kopplade till 112 när de ringde och hade ont i bröstet. Deltagarna upplevde att en del inringare även kunde bli arga när de försökte förklara att inringarna skulle söka vård via jourcentralen istället för att åka till sjukhuset, vilket de menade var stressande och krävande. Nä, o det är ju väldigt många som vaddå ska jag till jourcentralen? Nähä, jag far till akuten på XXX sjukhus på en gång, jag ska inte till nån jourcentral före. Ja, jag menar vi får ju inte skicka dom till akuten Deltagarna upplevde det ibland svårt och krävande att hantera oro och ängslan bland föräldrar som inte har ett nätverk omkring sig. Deltagarna beskrev det tragiskt att många samtal kom från människor som var ensamma och otrygga och bara vill ha någon att prata med och någon som lyssnade. Deltagarna beskrev det speciellt utmanande att ta emot samtal från yngre, uppdaterade inringare som varit ute på internet och hämtat information. De beskrev att de fick anstränga sig mer på att få inringarna att förstå att det inte var så farligt, det gällde att lyssna och motivera och få dessa yngre inringare att se saker från en annan vinkel. 12

nittiotalister, dom googlar och läser och allting stämmer de är också en ganska stor grupp som ringer in till oss för dom har ju hela symtombilden och det stämmer på många saker och övertyga dom då, tona ner liksom. Att införandet har underlättat och förbättrat arbetet Deltagare från jourcentralen beskrev att arbetssituationen efter införandet av 1177 hade påverkats i positiv riktning. De hade fått mer tid för omvårdnadsarbetet då de inte längre behövde sitta i telefonrådgivning under mottagningsarbetet. Deltagarna beskrev att det var en stor avlastning att kunna ägna sig åt patienterna och inte behöva passa telefonen. De ansåg även att de hade avlastat personalen på hälsocentraler och akutmottagningar som istället kunde fokusera på själva omvårdnaden och akuta omhändertagandet och slippa telefoner då samtalen tas emot av 1177. det är ju precis samma som på jourcentralen, det är ju samma på hälsocentraler och akutmottagningar också att dom slipper den där enerverande telefonen som ringde i ett, då landar dom på 1177 och det e bra. Deltagarna beskrev att sjukvårdsrådgivningen skulle vara nåbar och tillgänglig dygnet runt oberoende var uppringaren befann sig. De menade att en bra tillgänglighet innebar möjlighet för sjuksköterskor i telefonrådgivning att lugna och bekräfta om så behövdes. Deltagarna beskrev sig själva som en koordinator där de tog emot samtal via telefonrådgivningssystemet 1177 och där de hade kontroll över situationen och visste vilka vårdaktörer runtomkring som skulle agera. De betonade att ta beslut om inringaren ska till läkare eller kan avvakta, och att förklara för patienten så att vård kan erhållas på ett smidigt sätt var viktiga delar i processen. Ja men den är ganska härlig asså för det känns som att på nå t sätt styr jag det hela, jag är som kapten där i mitten. Informationen och utbildningen till personalen vid införandet av telefonrådgivningssystemet var bra. Däremot beskrev de att 1177 inte var en självklarhet hos befolkningen och behövde bli mer allmänt känt. En del deltagare upplevde att antalet samtal inte hade ökat sedan införandet och att de inte fick så många samtal via 1177 från andra hälsocentraler. Sjukvårdsrådgivning 1177 beskrevs som generellt enklare att hantera jämfört med annan rådgivning. Samtalen upplevdes enklare då inringaren inte var i behov av läkartid utan ringde för att få råd. Deltagarna påpekade att det var enklare att ge råd om de hade lång erfarenhet inom yrket. Vidare menade deltagarna att 1177 sajten är ett konkret och bra hjälpmedel i bedömningarna. Alltså man ser tillbaks nu så tänker man så här att hur klarade man sig utan ett sånt här professionellt beslutsstöd jo, man överlevde tidigare men att frångå beslutsstödet 13

idag och backa det skulle aldrig gå nej vad ska jag kalla de man blir beroende av det också.. att ha det som stöd när man sitter på jobbet.det är beroendeframkallande. Deltagarna beskrev vikten att samarbeta och att det var en styrka att kunna rådfråga varandra och att det var en fördel att sitta två sjuksköterskor i samma rum, vilket gav möjlighet att rådfråga och diskutera med varandra för att få bekräftelse i en bedömning. Deltagarna på jourcentralen som satt i samma rum och tog emot samtal beskrev att de ofta tog hjälp av sina kollegor. Detta gjorde att de växte tillsammans. Det ansågs viktigt att känna sig trygg i gruppen och kunna prata och ventilera med varandra angående svåra samtal eller samtal där inringaren varit otrevlig. Etikronder efterfrågades och uppgavs kunna vara till stor nytta i arbetet, genom att tillsammans med kollegor kunna prata om hur man ska tänka i olika frågor. Även att diskutera förhållningssätt gentemot notoriska inringare, som ringer flera gånger per dygn, skulle kunna undvika konfrontationer menade en deltagare. Deltagarna menade att avvikelserapporter ska ses som ett viktigt sätt att utvecklas och fortbilda sig eftersom man då kan lära av detta inför kommande samtal. Att hålla sig uppdaterad med de nyaste rönen påpekades som viktigt och detta möjliggjordes via 1177:s interna hemsida. Deltagarna upplevde att de blev vänligt bemötta av kollegor i telefon. De menade att införandet av 1177 med tiden hade inneburit ett gott samarbete mellan sjukvårdsrådgivningen 1177 och hälsocentraler. Deltagarna menade att de tillsammans med kollegor växte i arbetet och tillgodogjorde sig ny kunskap och nya erfarenheter. Deltagarna upplevde sitt arbete som roligt genom att de fick sitta och prata med folk samtidigt som det var lärorikt. Variationen i arbetet beskrevs som intressant och spännande. Varje arbetspass är som en resa över länet man landar än här än där. Men även det motsatta beskrevs. Deltagarna som arbetade på jourcentralen kunde uppleva att samarbetet med kollegor ute i länet inte var bra vid införandet av 1177. De beskrev att då kunde kollegor ringa upp och skälla på dem för att de hade skickat in en patient till akuten. Att brister och orättvisa finns i arbetet Deltagarna uttryckte ett behov av ständig repetition samt fortbildning, till exempel om samtalets olika faser, vilket de menar krävs för att kunna lyssna och bedöma inringares behov. Deltagarna beskrev att tekniska brister försvårade telefonrådgivningen. Exempel på sådana brister kunde vara långsamma datorer eller att inte alltid ha tillgång till två dataskärmar. 14

Deltagarna beskrev att stor yrkeserfarenhet och livserfarenhet gjorde att de ibland tog risken och frångick beslutsunderlaget i sina bedömningar. Beslutsunderlaget kunde även upplevas alltför snävt tilltaget och ibland kunde deltagarna helt enkelt inte använda sig av detta i bedömningen. Vi har ju jobbat länge inom olika enheter och vi har stor livserfarenhet och det gör ju kanske att man ibland tar den risken att man frångår ett beslutsunderlag och styr in det mot nånting annat. Vissa deltagare upplevde att den största fördelen med telefonrådgivning var att då hälsocentralerna stängs är det jourcentralen som tar över de inkommande 1177-samtalen och besvarar dessa. Deltagare från hälsocentralerna upplevde orättvisor då samtalen från 1177 under dagtid lades ut på hälsocentralerna och detta gjorde att de egna patienterna fick mindre tid. De menade att samtalen från 1177 fick förtur i telefonkön vilket gjorde att de andra samtalen fick kortare tid. Att samtalskön ibland inte räckte till åt de egna patienterna på grund av många inkommande 1177-samtal var irriterande för deltagarna. Deltagarna menade att de istället ville ta sina andra samtal som ringde in till hälsocentralen före 1177-samtalen. Lite grann känns det faktiskt så som att sitter man på callme [samtal som kommer direkt till hälsocentralen] och så ploppar det upp en 1177[samtal från 1177] man vill ju ta sina egna först. Deltagarna upplevde att det fanns kunskapsbrist bland allmänheten om telefonrådgivning 1177. De ansåg att patienterna ringde 1177 när de egentligen behövde ringa sin hälsocentral. Deltagarna fick ofta ta emot samtal som de inte kunde åtgärda eftersom samtalen inte gällde rådgivning utan till exempel receptförfrågningar och läkartid. Deltagarna kunde även uppleva att samtalen ofta handlade om att lösa problem istället för rådgivning, exempelvis samtal från anhöriga som ringde för att fråga på vilken avdelning deras anhörig hamnat. Deltagarna beskrev att patienter kunde ringa till 1177 när det egentligen var ett ambulansärende. Så är det inte så ovanligt att dom har ringt 1177 o så när man väl får tag i dom, -nä men, dom har redan åkt in med ambulans Deltagarna beskrev hur det har skett en förändring i samhället. De ansåg att egenvård var ett försummat område och användes i mindre utsträckning än tidigare. Därför ansåg vissa av deltagarna att det skulle uppmuntras mer egenvård i systemet istället för till ett ökat behov av sjukvården. De ansåg att reklamen skulle kunna informera om att människor själva skulle läsa i 1177 och inte enbart be dem ringa in till 1177. Deltagarna föreslog att ökad information till 15

befolkningen, gällande tips om egenvård via 1177, skulle kunna innebära att samtalen reducerades. Nä, jag tycker det ska uppmuntras mer bland befolkningen om egenvård. För dom allra flesta har datorer så så jag menar det är ingen hopplös sak inte, nä. Samtalet Huvudkategorin Samtalet inkluderas av underkategorier som berör sjuksköterskors erfarenheter av svårigheter och begränsningar när det gäller de icke-visuella samtalen i arbetet med sjukvårdsrådgivning. Här beskrivs hur sjuksköterskan använder sin kunskap och erfarenhet i samtalen men också på vilket sätt sjuksköterskan bemöter inringaren. Vidare beskrivs även sjuksköterskans mål med att få inringaren att bli delaktig, samt att inge förtroende och trygghet i rådgivningen. Att inte kunna se och läsa av inringaren Deltagarna beskrev avsaknad av visuell kontakt som en stor begränsning i telefonrådgivning vilket de ansåg försvårade bedömningen. Bara mötet av den fysiska personen underlättar ju ibland, man ser direkt här har vi en jätte dålig patient. På det sättet är det ju svårare i telefonen. Att inte kunna se eller känna för att jämföra olika kroppsdelar och göra en bedömning gör att icke-visuella mötet under telefonrådgivning upplevdes svårare jämfört med det fysiska mötet. En deltagare menade att honnörsorden för sjuksköterskor, se, lyssna, känna, inte existerar under telefonrådgivning eftersom patienterna inte befinner sig fysiskt nära, samtidigt som sjuksköterskan ansåg arbetet tråkigare på grund av telefonrådgivningens icke-visuella kontakt. Att inte heller kunna läsa om vad som utförts vid ett läkarbesök på grund av att vårdkontakten inte dokumenterats i journalen upplevdes som försvårande vid en bedömning via telefon. Det ansågs problematiskt att via telefon avgöra huruvida inringare överdriver eller underskattar sina symtom. Det beskrevs som mycket viktigt att vid avsaknad av visuell kontakt kunna lyssna bortom orden och på så vis läsa mellan raderna för att få en känsla för hur pass allvarligt sjuk den inringande är. Det är det svåraste att lyssna alltså lyssna bortom orden på nått vis o kunna ha känslan att känna efter vad det är man hör ibland alltså låter det inte så allvarligt men man får nån känsla att det är allvarligt och så tvärtom förstås. 16

Deltagare som arbetade på hälsocentral beskrev att det kunde innebära problem när samtal besvarades på jourcentral, eftersom det där inte alltid fanns kännedom om inringaren. Det kunde innebära ett större arbete jämfört med om denne istället ringde sin hälsocentral, där det fanns personkännedom sedan tidigare. Att tala med vissa inringare som söker för psykiska eller relationsmässiga problem beskrevs som svårt eftersom de inte hade en bild av personen och dennes sociala förhållande sedan tidigare. Detta gällde även när föräldrar ringde om sina barn. En annan svårighet som beskrevs var att ta emot samtal från inringare som valde att vara anonyma. Sen är det folk som vill vara anonyma. Vill bara ha någon att prata med (joo, precis) Bara att någon ska lyssna dom är ensamma. Deltagarna upplevde ett etiskt dilemma när det gällde att vara helt säker på om det var rätt person de talade med via telefon. Därför var de försiktiga med att delge dokumenterad information från tidigare vårdmöten. De beskrev en vilja att försäkra sig om att det verkligen var rätt person i telefonen genom att patienten på något vis styrkte sin identitet. Jag brukar ta en liten checkfråga man kan kolla adressen eller på något vis att dom styrker sin identitet på nåt sätt Deltagarna beskrev hur svårt det är att göra en korrekt bedömning när de kommunicerade genom en tredje part. Därför försökte de alltid att tala direkt med den person ärendet gällde. Kulturella skillnader upplevdes svårt, exempelvis när det gäller vem i familjen som får föra talan. En deltagare hade erfarenheter från familjer där barnen ibland förde talan, vilket inte alltid var så lyckat. Deltagarna betonade att om inringaren talade ett annat språk blev bedömningen ännu svårare, eftersom det inte heller fanns möjlighet att se och läsa av denne. Andra kulturella skillnader som upplevdes svåra var gällande människors syn på sjukvård, såsom svårigheter att ge råd när den inringande hade annan syn på symtom än vad deltagaren hade. De e inte så lätt att övertyga alltid att feber inte är farligt när man kommer från en miljö där feber är farligt. Att lyssna in och bedöma behoven Att ta sig tid menade deltagarna var mycket väsentligt för att få till ett lyckat samtal, vilket medförde att inringaren blev trygg med de råd som gavs. Detta innebar att inte låta sig stressas av samtalsköer eller att samtalet skulle avslutas inom en viss tid. En deltagare påpekade att det ibland kunde ta en timme att handlägga ett enda ärende. Deltagarna påpekade att de 17

förberedde sig mentalt inför ett samtal och därmed var de öppna för att möta olika situationer. En strategi var att under samtalets början utgå från det värsta tänkbara. När man sitter i rådgivningen så utgår man ju själv också utifrån det värsta tänkbara för att veta mer så man ska alltid sitta och ha det i bakhuvudet, det kan vara så att det är det värsta som kan hända som dom ringer om men man får under samtalet försöka lista ut. Att i förväg inte veta hur ett samtal ska te sig beskrevs också som något komplext och svårt med telefonrådgivning. Deltagarna menade vidare att det är viktigt att låta den inringande berätta vad som hänt och inte bryta detta genom att gå in för tidigt och ställa motfrågor. Det beskrevs även som viktigt att vara lyhörd i sitt lyssnande för att kunna göra en korrekt bedömning av patienten och att lyssna till bakgrundsljud, vilket gör det möjligt att uppmärksamma delar som blir vägledande i bedömningen. Deltagarna menade vidare att genom att lyssna på andning och eventuell hosta hos den inringande kunde en uppfattning skapas om tillståndet och svårighetsgraden. Att använda sin intuition, kunskap och erfarenhet i bedömningarna var något som påtalades. Det är viktigt att man har erfarenhet, va. Även om man följer stödet för allt är ju inte från rådgivningsstödet det är ju mycket annat också. För att bedöma behov som inringaren hade ansågs det viktigt att ha bred kunskap inom sjuksköterskeyrket gällande infektionssjukdomar, medicin och kirurgi, liksom att ha specialkompetens inom telefonrådgivning. Att dessutom vara förälder, då samtalen ofta handlar om sjuka barn, var något som påtalades som en positiv egenskap hos sjuksköterskan som arbetar med sjukvårdsrådgivning. Deltagarna påpekade vikten av att strukturera upp samtalet så att det inte blir förvirrat och för att bedömningen ska bli så patientsäker som möjligt. När samtal gällde en kritiskt sjuk patient valde deltagarna att koppla över samtalet till SOS för att säkerställa ett snabbt omhändertagande. Om deltagarna hade svårt att förstå den inringande valde de ibland att be denne uppsöka vårdinrättning, detta för att inte riskera att göra en felbedömning. En deltagare nämnde även det sunda förnuftet som användbart i bedömningarna. Deltagarna upplevde beslutsunderlaget som ett stort stöd i bedömningen av inringarens behov. Det sågs som en fördel att gemensamt 18

försöka ge likartade råd och detta blev möjligt genom beslutsunderlaget. Deltagarna beskrev beslutsunderlaget som ett enkelt och snabbt hjälpmedel, vilket gav samtalet struktur, som de menade säkerställer att ingen viktig fråga glöms bort. Att inge förtroende och trygghet Att ha kontinuitet beskrevs som viktigt till exempel i fall där förtroende skapats mellan sjuksköterskan och den inringande. En deltagare påpekade att när det gäller inringare med psykisk sjukdom kan det vara en fördel att endast en sjuksköterska handlägger ärendet. Att ha personkännedom menade deltagarna innebar att en återkommande inringare åter besvarades av samma sjuksköterska, vilket då gjorde det enkelt att ta upp tråden och fortsätta där förra samtalet slutade vilket medförde en trygghet för inringaren. Deltagarna beskrev att ett sätt att inge trygghet var att återuppringa eller be den inringande åter kontakta 1177, om behov fanns. De beskrev hur de kunde få en känsla eller en intuition gällande vilka som behövde återuppringas. Deltagarna ansåg det viktigt att återkoppla under samtalets gång, dels för att kontrollera den egna förståelsen men även för att försäkra sig om att information och råd som gavs hade uppfattats korrekt av den inringande....inte minst kan återkopplingen här vara ganska viktig även fast egentligen kanske den här föräldern inte behöver återkopplas med automatik till mig, utan att dom får ringa åter igen till 1177 jag har ibland faktiskt tyckt att det har varit bra för att dom kan få möta olika folk som sitter i sjukvårdsrådgivningen. Deltagarna uttryckte att samtalen kräver ett gott bemötande från sjuksköterskan genom att denne uppträder vänligt och lugnt. Att ha ett professionellt bemötande och förhållningssätt under samtalen ansågs vara viktigt för att kunna ta ett beslut i rätt riktning men även för att inte generera ökad vårdkontakt hos oroliga inringare. Deltagarna menade att det är viktigt att vara seriös i bedömningarna genom att ta samtalen och eventuell oro hos inringarna på allvar. De menade att genom att bekräfta en orolig inringare kunde denne lugna ner sig och på så vis kunde stressiga situationer hanteras på ett bra sätt. Att försöka lugna och förklara påpekades vara en stor del av arbetet. Att få till en diskussion och tillsammans med inringaren nå ett enhetligt beslut ansågs vara en bra strategi. I detta ingick också att lyssna på samt motivera inringaren. Att återkoppla och tillfråga den inringade om denne var nöjd med det som sagts samt att båda parter kände sig tillfreds med det som beslutats, ansågs vara en utgångspunkt för att inge förtroende och trygghet. 19

För mig handlar det bara om det goda samtalet, att jag ska känna att när jag avslutar samtalet så är vi båda nöjda. För ofta brukar jag säga så, känns det här bra för dig? Är du nöjd liksom med det vi har kommit fram till eller så Deltagarna uttryckte hur viktigt det var att få inringarens förtroende. Några deltagare som arbetade på hälsocentral beskrev hur de inringande ibland reagerade över att inte alla sjuksköterskor som arbetade med sjukvårdsrådgivning befann sig på jourcentralen. De upplevde att deras förtroende hos den inringande sjönk om de fysiskt befann sig längre bort från jourcentralen när de besvarade samtalet. Diskussion Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med sjukvårdsrådgivning via telefonrådgivningssystemet 1177. Sammantaget visade studien att sjukvårdsrådgivning ansågs vara ett stressigt och krävande arbete. Det framkom att telefonrådgivningen, efter införandet av 1177, hade underlättats eftersom rådgivningsstödet numera fanns att luta sig mot i bedömningarna medan andra ansåg att arbetet försvårats i och med ökad arbetsbelastning. Telefonsjuksköterskor från hälsocentraler uttryckte att det efter införandet uppkommit orättvisor i telefonköerna då det blivit konkurrans mellan 1177-samtal samt övriga samtal. Att inte kunna se och läsa av inringaren försvårade bedömningarna, därför ansågs det viktigt att lyssna på det icke-verbala för att ta ett säkert beslut. Att inge förtroende och trygghet gentemot inringaren ansågs av vikt för att bedömningarna ska bli så korrekta som möjligt. Resultatet i vår studie visade att sjuksköterskor på hälsocentralerna upplevde sin arbetssituation som stressande, bland annat eftersom det inte skapades tid för 1177-samtalen vilket innebar ökad arbetsbelastning. Ytterligare en källa till stress hos telefonsjuksköterskor är enligt Snooks et al. (2007) den visuella avsaknaden i mötet med patienten. Bonander och Snellman (2007) beskriver att sjuksköterskors upplevda stress kan leda till att de vårdsökande undanhåller information. Detta på grund av att de vårdsökande känner av stressen sjuksköterskor förmedlar. Därför är det av betydelse att sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning lär sig dölja sin stress då den kan påverka de vårdsökande negativt. Enligt Holmström och Höglund (2007) bidrar otillräcklig information till att sjuksköterskors bedömning försvåras, då de till stor del är beroende av vad de vårdsökande har att berätta. Att 20

behöva ta beslut, ibland fattade på bristfällig information, är en av många stressfaktorer som förstärker sjuksköterskornas känslor av att eventuellt ha gjort en felaktig bedömning. Resultatet i vår studie visade att ytterligare stress tillfördes vid längre samtal med inringare som inte kommit i kontakt med sin hälsocentral eller inte fått en läkartid de önskat. I en studie av Wahlberg et al. (2003) var det allra största problemet enligt sjuksköterskorna bristen på resurser inom hälso- och sjukvården. Det kunde handla om att det inte alltid fanns läkartider för de vårdsökande som telefonsjuksköterskorna bedömde behövde vård. Detta upplevde sjuksköterskor från en hälsocentral i vår studie som ett stort problem. De kände sig stressade när väntetiden i telefonkön var lång och läkarbemanningen var dålig. Detta ledde till irritation hos inringaren, men även hos sjuksköterskorna. Olofsson, Bengtsson och Brink (2003) visar i sin studie hur hög arbetsbörda samt brist på personal innebar att sjuksköterskor upplevde trötthet och irritation även efter arbetstid. Detta hade konsekvenser för personer i deras omgivning samt deras eget välmående och förmåga till återhämtning, vilket gav känslor av otillräcklighet. Resultatet visar att arbetet efter beslutsstödets införande har blivit mer strukturerat och beslutsstödet ger ett bra stöd i arbetet. I en studie av Ernesäter, Holmström och Engström (2009) beskrivs att sjuksköterskor upplevde att det datoriserade beslutsstödet inom sjukvårdsrådgivning ger ett stöd i arbetet. Det skapade en ökad känsla av professionell säkerhet. Det datoriserade beslutsstödet gav dem påminnelser om de hade glömt något vilket minskade rädslan över att göra felbedömningar. Även det motsatta framkom i vårt resultat. Resultatet visar att sjuksköterskorna kunde uppleva att beslutsunderlaget var alltför snävt tilltaget och det kunde uppstå tillfällen då de inte kunde använda sig av rådgivningsstödet. Detta överensstämmer med Ernesäter et al. (2009) som beskriver hur telefonsjuksköterskorna ibland kände som om utvecklarna av systemet inte var medvetna om hur de arbetade, vilket ledde till att telefonsjuksköterskorna fattade beslut som inte överensstämde med beslutsstödet. Vidare kunde telefonsjuksköterskorna uppleva att säkerhetsnivån som alltför högt vilket framkommer även i vår studie. Sjuksköterskorna upplevde det problematiskt att beslutsunderlaget nästan alltid rekommenderar läkarbesök vilket leder till att patienter skickas in snabbare än förut. Resultatet i vår studie visar att det var viktigt med kompetensutveckling och fortbildning inom området för sjuksköterskor som arbetade med telefonrådgivning. I studien av Wahlberg et al. 21

(2003) framkom att sjuksköterskan som arbetar med telefonrådgivning måste kunna lite om mycket och de upplever bristen på kontinuerlig träning som ett problem. Kunskap ses som en viktig och mångfacetterad ingrediens i det dagliga arbetet inom telefonrådgivning (Ström et al. 2006). Resultatet i vår studie visar att sjuksköterskorna anser att kunskap och yrkeserfarenhet har stor betydelse för bedömningen. Sjuksköterskorna i vår studie upplevde telefonrådgivning krävande och ett stort behov av möjlighet till reflektion fanns. Sjuksköterskorna upplevde ett behov av att prata med en kollega efter svåra samtal. Detta beskrivs även i en studie av Ström et al. (2006) där sjuksköterskor ibland undrade om de hade gjort en adekvat bedömning eller inte som de diskuterade med en kollega. I en studie av Wahlberg et al. (2003) framkom att sjuksköterskorna hade ett behov av att få veta vad som hände efter att samtalen avslutats och de ville ha feedback huruvida de hade gett korrekta råd, om bedömningen varit adekvat och om informationen uppfattats av de vårdsökande, men fick ingen möjlighet till det. Detta överensstämmer med vårt resultat där sjuksköterskorna efterlyste feedback. Enligt Benner (1993) utvecklar sjuksköterskan sitt kunnande i mötet mellan erfarenhet, teoretisk kunskap, reflektion och egen personlighet. Vi menar att i en organisation med begränsade resurser finns det för lite tid till reflektion och feedback. Därför är det av betydelse att sjuksköterskan i telefonrådgivning får möjlighet till utbildning i kommunikationsfärdigheter, som att lyssna aktivt och bemöta samt att det skapas möjlighet för reflektion tillsammans med kollegor. Enligt Wahlberg (2007, s. 70) är det viktigt att lyssna på sina egna autentiska samtal för såväl den egna utvecklingen som för att kvalitetssäkra telefonrådgivningen. Resultatet i vår studie visar att telefonrådgivning är en svår arbetsuppgift för sjuksköterskan. Den icke-visuella kommunikationen beskrevs som en svårighet av samtliga sjuksköterskor. Holmström och Dall Alba (2002) menar att inte se uppringaren innefattar svårigheter i alla faser i telefonrådgivningen, som att bedöma tillstånd och tillförlitlighet, bygga upp ett förtroende och tolka det icke-utsagda. Att ha uppringaren framför sig och kunna se, känna, lyssna för att kunna bedöma symtom och avgöra åtgärd är något som saknas för sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning. Holmström och Dall Alba beskriver detta som att agera i mörkret eller att vara blind. Att inte kunna se och läsa av patienten under sjukvårdsrågivningen innebar att sjuksköterskor i vår studie upplevde svårigheter att göra en korrekt bedömning jämfört om det skulle ha utförts under ett fysiskt möte. När det gäller patientkontakt och bedömningar som genomförs per telefon är dessa i större utsträckning 22