MÅNAD 0 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 0 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 1.5 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 1.5 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 3 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 3 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 4 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 4 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 8 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 8 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 12 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 12 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 16 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 16 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 20 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 20 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 24 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 24 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 27 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 27 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 30 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 30 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 36 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 36 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 42 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 42 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 48 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? i dina dagliga aktiviteter? i ditt arbete i hemmet? i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan Med lite Med viss Med stor Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
MÅNAD 48 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015