2016-01-07 Vårt dnr: 1 (9) Avd för vård ch msrg Gunilla Gunnarssn Natinell nivåstrukturering förslag från RCC i samverkan Sedan 2011 har SKL genm RCC i samverkan arbetat för natinell nivåstrukturering inm cancervården. Efter att initialt ha utrett hur arbetet skulle bedrivas, samt haft tre piltprjekt gående, testades hanteringsgången skarpt med kurativ peratin av peniscancer. Med start 1 januari 2015 ges behandlingarna vid två natinella vårdenheter, sm ckså har ansvaret för en natinell multidisciplinär knferens. De natinella vårdenheterna finns vid Skånes Universitetssjukhus i Malmö ch Universitetssjukhuset i Örebr. Den handläggningsgång sm RCC i samverkan följer beskrivs i nedanstående figur. I enlighet med vanstående handläggningsgång överlämnar nu RCC i samverkan infrmatin till HSD-nätverket, LD-nätverket ch SKL:s sjukvårdsdelegatin ch söker därmed stöd för förslagen m beslut ch remisshantering inm nedanstående mråden. A. Rekmmendatin m landstingsbeslut RCC i samverkan rekmmenderar landstingen (steg 3 enligt van) att besluta m natinell nivåstrukturering (steg 4 enligt van) av sex mråden, med ikraftträdande Sveriges Kmmuner ch Landsting Pst: 118 82 Stckhlm, Besök: Hrnsgatan 20 Tfn: växel 08-452 70 00, Fax: 08-452 70 50 Org nr: 222000-0315, inf@skl.se, www.skl.se
2 (9) den 1 januari 2017. Dessa mråden beskrivs krtfattat under rubriken Rekmmendatin m landstingsbeslut. I denna underlagshandling beskrivs inte vilka vårdenheter sm RCC i samverkan rekmmenderar. Detta kmmer att föredras vid HSD- ch LD-mötet 15 januari samt på sjukvårdsdelegatinens möte 21 januari. Landstingen föreslås ha tagit beslut ch meddelat SKL beslutet för kännedm senast 1 juni 2016. B. Remissbehandling ch ansökan m natinella vårdenheter RCC i samverkan överlämnar underlag för remissbehandling av sex mråden (steg 2 enligt van). Dessa mråden har under 2015 bedömts av sakkunniggrupper ch diskuterats i RCCs natinella arbetsgrupp. Beslut m remiss tgs av RCC i samverkan den 16 december 2015. Inm flera mråden gäller remissbehandlingen såväl natinell sm reginal nivåstrukturering. Områdena beskrivs krtfattat under rubrik benämnd Remissbehandling ch ansökan m natinella vårdenheter. Remissvar ch ansökningar föreslås vara SKL tillhanda senast 1 juni 2016. RCC i samverkans allmänna ställningstaganden Natinella arbetsgruppen har bedömt såväl remissvar från landstingen sm sakkunniggruppernas utlåtanden. Baserat på arbetsgruppens bedömning ch förslag anser RCC i samverkan att: Natinell ch reginal nivåstrukturering går inte helt att separera. Sakkunniggrupperna har i flera fall tagit ställning till behv såväl av natinell sm reginal nivåstrukturering. Kartläggning av nuvarande verksamhet visar på en str spridning av högspecialiserad verksamhet inm reginerna med små vlymer per sjukhus. Rekmmendatin bör därför ges till reginer ch landsting avseende den reginala arbetsfördelningen. Efter en genmförd reginal nivåstrukturering bör denna utvärderas med ställningstagande till ytterligare kncentratin av verksamhet, d.v.s. natinell nivåstrukturering. Natinell nivåstrukturering innebär högst fem natinella vårdenheter i landet. Fullständigt genmförd reginal nivåstrukturering innebär sex vårdenheter i landet. Med få undantag utgörs de av universitetssjukhus. Verksamhet sm kncentrerats till alla universitetssjukhus innebär 7 vårdenheter i landet. Fullständig reginal nivåstrukturering innebär därför behv av arbetsfördelning mellan de två universitetssjukhusen i Uppsala-Örebrreginen.
3 (9) A. Rekmmendatin m landstingsbeslut Sju tidigare sakkunnigbedömda mråden för natinell nivåstrukturering remitterades från RCC i samverkan till landstingen i juni 2015. Samtidigt uppmanades landstingen att ansöka m natinella vårdenheter. Remissvar ch ansökningar m natinella vårdenheter lämnades 30 ktber från samtliga sjukvårdsreginer. Natinella arbetsgruppen har bedömt samtliga remissvar ch ansökningar. Förslag m uppdrag sm natinell vårdenhet baseras uteslutande på de uppgifter sm redvisats i ansökningarna. Inm arbetsgruppen ch RCC i samverkan har rått cnsensus för nedanstående förslag sm vid kmmande möten kmmer att kmpletteras med vilka natinella vårdenheter sm rekmmenderas. Rekmmendatin finns för fem av de sju remissbehandlade mrådena, samt för ytterligare ett mråde sm ej remissbehandlats (magsäckskirurgi), ttalt sex mråden. 1 ch 2. Rekmmendatin gällande kurativt syftande kirurgi vid matstrups- ch magsäckscancer (Sökande avseende matstrupscancer: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karlinska Universitetssjukhuset, Nrrlands Universitetssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Universitetssjukhuset Linköping) Förslagen grundas på en samlad bedömning av sakkunnigutlåtanden avseende matstrupscancer (2015-04-13) ch ventrikelcancer (2015-10-23) samt remissvar ch ansökan avseende matstrupscancer (2015-10-30). Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- ch magsäckscancer bör bedömas samlat. Skälen till detta är: Ingreppen utförs av samma kirurgiska kmpetensteam. Ingreppen kan ibland inte tydligt avgränsas från varandra. Tillsammans utgör mrådet ett kirurgiskt rgankmpetensmråde. Detta betnas i samtliga remissvar avseende matstrupscancer. Kurativt syftande kirurgi för bägge diagnserna mfattar ttalt ca 300 peratiner i landet. Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- ch magsäckscancer ska utföras vid högst 6 sjukhus i landet, ett sjukhus i varje sjukvårdsregin. Skälen till detta är: En samlad rgankmpetens för kirurgisk behandling inm mrådet bör finnas i varje sjukvårdsregin med hänsyn till behv vid akuta kirurgiska ingrepp inklusive kmplikatinskirurgi inm rganmrådet. Reginal MDK för samtliga patienter.
4 (9) Från detta undantas avseende matstrupscancer sådana vanligare ch kmplicerade situatiner sm kräver särskild spetskmpetens enligt nedan. För dessa fall ska natinell MDK finnas. Följande ingrepp ska utföras vid 2 natinella vårdenheter: Hög cervikal esfaguscancer. T4-tumörer med överväxt på mgivande rgan sm kräver multiviscerala resektiner efter nklgisk behandling. Reknstruktin efter livräddande resektin av esfagus/esfagussubstitut efter exempelvis pstperativ kmplikatin. Reknstruktin med mikrkärlanastms, exempelvis fritt tunntarmstransplantat. Behandling av esfag-respiratriska fistlar utan samtidig extensiv tumörväxt. Den kurativt syftande kirurgin ska utvärderas senast 2018 avseende: Följsamhet till föreslagen kncentratin Patientströmmar Väntetider Reginala ch natinella MDK Ett antal definierade kvalitetsparametrar för kurativ kirurgi (kmpletteras senare) Påverkan av akutsjukvård inm läns- ch reginsjukvård Utvärderingen ska ligga till grund för ställningstagande till eventuellt ytterligare kncentratin av den kurativt syftande kirurgin. Förslaget innebär att remiss avseende magsäckscancer inte kmmer att ske utan denna del går direkt till rekmmendatin tillsammans med matstrupscancer. 3. Rekmmendatin gällande behandling av analcancer (Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karlinska Universitetssjukhuset, Nrrlands Universitetssjukhus (enbart radikemterapi), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Universitetssjukhuset Linköping) Radikemterapi ska utföras vid 4 natinella vårdenheter. Kirurgisk behandling (salvage surgery) ska utföras vid 2 natinella vårdenheter. 4. Rekmmendatin gällande behandling av vulvacancer (Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karlinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Universitetssjukhuset Linköping) Behandling av vulvacancer ska ges vid 4 natinella vårdenheter.
5 (9) 5. Rekmmendatin gällande islerad hyperterm perfusin (Sökande: Sahlgrenska Universitetssjukhuset) Behandling med islerad hyperterm perfusin ska ges vid en (1) natinell vårdenhet. 6. Rekmmendatin gällande cytreduktiv kirurgi i kmbinatin med kem/hipec Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karlinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus Behandling med cytreduktiv kirurgi med intraperitneal kemterapi för behandling av cancer i bukhinnan ska ges vid 4 natinella vårdenheter. Brdläggning av muskulskelettala sarkm ch buksarkm Sökande av natinell vårdenhet för sarkm: Karlinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus Sökande av natinell vårdenhet för behandling av alla buk- ch mjukdelssarkm (extremiteter, bröst-hals- ch ländrygg): Universitetssjukhuset Linköping Sökande av natinell vårdenhet för vissa typer av sarkm baserade på specialkmpetenser: Nrrlands Universitetssjukhus (Kirurgi av sarkm (ben- eller mjukdelssarkm), metastaser ch benigna tumörer belägna i bäckenet med krav på reknstruktin av bäcken- ch bukvägg samt kirurgisk behandling av sarkm, benigna tumörer ch metastaser belägna inm mrådet för plexus brachialis Samverkansgruppen har beslutat att brdlägga ärendet sm ska gå tillbaka till sakkunniggrupperna. En plan bör finnas för natinell MDK ch det bör tydligare redvisas vad de natinella enheterna ska utföra. Det ska ckså tydligt framgå vad sm inte ska skickas till natinell enhet. Ytterligare möte med båda sakkunniggrupperna, delar av natinella arbetsgruppen samt delar av samverkansgruppen ska arrangeras. Samverkansgruppen återkmmer således i frågan m sarkm.
6 (9) B. Remissbehandling ch ansökan m natinella vårdenheter RCC i samverkan beslutade våren 2015 m sakkunnigprövning inm sju mråden. Sakkunniggrupper bildades i maj. Sakkunnigutlåtande inkm i ktber 2015. Nteras bör att patientrepresentanter deltagit i alla sakkunniggrupper ch ställt sig bakm förslagen. Förslag till remissbehandling mfattar 6 av de 7 mrådena. Det sjunde mrådet (magsäckskirurgi) föreslås gå direkt till rekmmendatin m landstingsbeslut. 1. Kirurgisk behandling vid lever gallvägscancer Vlym: Ca 800-900 peratiner/år. Kurativt syftande kirurgi 34 prcent. Nuläge: Sex reginala leverkirurgiska centra i landet. Därutöver viss leverkirurgi vid sjukhusen i Kalmar, Sunderbyn ch Örebr. Ablativ kirurgi vid sex reginala centra samt i Kalmar. Utredning ch eftervård vid läns- ch länsdelssjukhus. Levertransplantatiner endast i Stckhlm ch Götebrg. 2 natinella vårdenheter för perihilära gallvägstumörer. Knsekvent genmförd reginal nivåstrukturering av all övrig leverkirurgi till 6 sjukhus i landet, ett sjukhus per sjukvårdsregin. Uppföljning med framtida ställningstagande till ytterligare kncentratin. 2. Kurativt syftande kirurgi vid pankreas- ch periampullär cancer Vlym: Ca 1200 fall av pankreascancer ch 300 fall av periampullär cancer per år. 20 prcent lkaliserad tumör (primärresektabel). 20 prcent lkalt avancerad (LAPC). 60 prcent metastaserad sjukdm (palliativ behandling). Nuläge: 2014 utfördes 374 (90 prcent) kurativt syftande peratiner vid 7 universitetssjukhus, (9-104 peratiner/sjukhus), varav 4 sjukhus även pererade LAPC. 42 (10 prcent) kurativt syftande peratiner (ej LAPC) utfördes vid 7 länssjukhus. Av dessa utförde 2 sjukhus 19 respektive 13 peratiner, övriga 5 sjukhus utförde 1-3 peratiner. 2 natinella vårdenheter för kurativt syftande kirurgi vid lkalt avancerad pankreascancer (LAPC).
7 (9) Att övrig kurativt syftande kirurgi kncentreras till 6 sjukhus i landet, ett sjukhus per sjukvårdsregin. Uppföljning med framtida ställningstagande till ytterligare kncentratin. 3. Retrperitneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer Vlym: Nuläge: 35-40 patienter/år med testikelcancer är aktuella för retrperitneal lymfkörtelutrymning (RPLND). Ttalt diagnsticeras ca 340 patienter/år med testikelcancer. 6 reginsjukhus pererar. Antal ingrepp varierar mellan 1-2/år till 10-15/år. Störst patientvlym har KS ch SUS Malmö Data angående peratiner är hämtade från SWENOTECA/RETROP där samtliga reginer utm nrra deltar. Varierande täckningsgrad, ingen registrering från Uppsala ch Linköping 2013-14. Mt bakgrund av vlymen av verksamhet kncentratin till 2 natinella vårdenheter i landet. Att betydelsen av inrapprtering i kvalitetsregister betnas. 4. Behandling av äggstckscancer Vlym: Ca 750 nya fall av varial-/tubar-/peritnealcancer per år ch ttalt ca 900 peratiner/år. Nuläge: 4 sjukhus pererar > 100 patienter per år (100-160 peratiner/sjukhus), 54 prcent av alla peratiner. 2 sjukhus pererar ca 50 patienter/år, 10 prcent av alla peratiner. 13 sjukhus pererar 10-25 patienter/år, 26 prcent av alla peratiner. 27 sjukhus pererade 1-10 patienter/år, 10 prcent av alla peratiner. (Data från INCA, GKR ch GYNOp registren 2013-2014) Kncentratin till 6 sjukhus i landet, ett sjukhus per sjukvårdsregin. Uppföljning med framtida ställningstagande till ytterligare kncentratin. Betnar betydelsen av registrering i kvalitetsregister ch en samlad presentatin av kvalitetsdata.
8 (9) 5. Kirurgisk behandling vid njurcancer Vlym: Ca 1 000 patienter/år insjuknar. Ca 800 patienter/år pereras. Nuläge (2013): Opererande sjukhus: 42 sjukhus, 824 peratiner. 7 universitetssjukhus: 359 peratiner (44 prcent), 29-75 peratiner/sjukhus. 35 sjukhus: 465 peratiner (56 prcent), 1-39 peratiner/sjukhus. 7 sjukhus > 20 peratiner, ttalt 203 peratiner (25 prcent). 14 sjukhus 10-20 peratiner, ttalt 206 peratiner (25 prcent). 14 sjukhus < 10 peratiner, ttalt 56 peratiner (7 prcent). Laparskpisk kirurgi: 2010: 17 prcent, 2013: 28 prcent. Njursparande kir vid tumör < 4cm: 2010: 43 prcent, 2013: 56 prcent. Laparskpiska njurresektiner: 2010: 10 prcent, 2013: 31 prcent Att peratin vid cavatrmbs endast bör ske vid 6 sjukhus, d.v.s. ett sjukhus per sjukvårdsregin. Övriga peratiner bör ske vid sjukhus sm utför minst 50 peratiner per år ch behärskar samtliga kirurgiska behandlingsmetder. 6. Cystektmi vid urinblåsecancer Vlym: Nuläge: Ca 440 patienter/år pereras med cystektmi ch reknstruktin av urinvägarna. Ttalt diagnsticeras 2400 patienter/år med urinblåsecancer. Ca 20 sjukhus pererar, antal peratiner/sjukhus varierar mellan < 10/år till ca 90/år. Reginal centralisering genmförd i 3 reginer: Nrra-, Västra- ch Stckhlm-Gtland. I nrra ch västra reginerna pereras vid två sjukhus: Umeå ch Sundsvall samt Sahlgrenska ch Hallands sjukhus (Varberg). Under periden 2012-2014: 7 universitetssjukhus pererade 595 patienter, ca 200/år, mtsvarar ca 70 prcent av alla peratiner. 16 sjukhus pererade 268 patienter, ca 90/år. 2 sjukhus > 10 peratiner/år, 14 sjukhus 1-7 peratiner/år. (Data från Kvalitetsregisterrapprt, diagnsår 2014.)
9 (9) Reginal nivåstrukturering till 6 sjukhus i landet, ett sjukhus per sjukvårdsregin. Uppföljning med framtida ställningstagande till ytterligare kncentratin. Kurativ kirurgi vid magsäckscancer Vlym: Ca 500 fall av ventrikelcancer per år varav ca 140-150 genmgår kurativt syftande kirurgi. Antalet fall av ventrikelcancer sjunker. Nuläge: Enligt NREV utfördes i genmsnitt/år 2013-14: 60 prcent av peratiner vid 7 universitetssjukhus, 9-20 peratiner/sjukhus. 40 prcent av peratiner vid 24 sjukhus, 1-5 peratiner/sjukhus. Underrapprtering till NREV från vissa sjukhus men detta bedöms påverka bilden ganska marginellt. RCC i samverkan rekmmenderar: Att beslut m kurativ kirurgi vid magsäckscancer tas tillsammans med beslutet m kurativt syftande kirurgi vid matstrupscancer enligt de skäl sm redvisas i avsnittet Rekmmendatin m landstingsbeslut van. Därmed kmmer åtgärden inte att bli föremål för remissbehandling.