GRANSKNING AV SOTE-LAGFÖRSLAGET Aki Linden, verkställande direktör, HNS 30.1.2014
DET ÄR FÖRSTÅELIGT ATT DET FINNS OLIKA UPPFATTNINGAR Ordnandet av SOTE-service är en så omfattande och betydelsefull fråga, att det är förståeligt, att det inom olika interessentgrupper förekommer olika välmotiverade uppfattningar, även om alla betonar gemensamma mål som jämställdhet, hållbarhet, prioritering av förebyggande vård och basservice. Dessa intressentgrupper är bl.a. stora städer, medelstora städer, små kommuner, regioncentrumkommuner, kranskommuner, stora, medelstora och små sjukvårdsdistrikt, naturligtvis olika partier, olika yrkesgrupper, olika serviceproducenter (offentliga, privata osv), socialvården, bas-, special- och arbetshälsovården, FPA, fackföreningar osv.
VAD ÄR SJUKHUSEN MEST OROADE FÖR I SOTE-REFORMEN? 1 1. Specialsjukvården uppgår till ca 40 % av social- och hälsovårdsservicen (utan barndagvård). Den är starkt bunden till den internationella forskningens utveckling och till universitetens verksamhet. Ingen förnuftig människa vill att den förebyggande vården försummas och att det pga. det behövs mer vård, eller att folksjukdomar sköts om med dyr toppteknologi. MEN det är också utopistiskt att föreställa sig, att en utvecklad västerländsk stat kunde fungera utan effektiv och täckande sjukhusvård, som också kräver måttligt med resurser på den nuvarande kompetensnivån. I Finland vårdar sjukhusen effektivt och internationellt sett förmånligt, och verkligen inte bara fakturerar kommunerna, som det ibland påstås.
VAD ÄR SJUKHUSEN MEST OROADE FÖR I SOTE-REFORMEN? 2 2. Patienter och skattebetalare får nytta av att specialsjukvården ordnas med stort befolkningsunderlag, det går inte att förneka. Ett tillräckligt befolkningsunderlag möjliggör specialisering och centralisering, som säkrar kunnande och kvalitet dygnet runt. I bashälsovården och huvudsakligen också i socialservicen har det inte kunnat påvisas liknande fördelar med storproduktion. Därför är diskussionen om social- och hälsovårdstjänsternas integration tidvis oroande, för åtminstone till en början verkade det så, att då målet var en kommunvis integration kunde det ha som biprodukt att befolkningsunderlagen för ordnande och produktion av specialsjukvård minskade.
VAD ÄR SJUKHUSEN MEST OROADE FÖR I SOTE-REFORMEN? 2-4 2) fortsättning: Nu har risken för överdriven splittring blivit betydligt mindre. Mest oroar det i Kymmenedalen och Egentliga Finland, och inte heller i HNS har oron ännu helt gått över. Rätten för områden på basnivå att ordna specialsjukvård är förnuftigt avgränsad i lagförslaget. 3) Effektiva stödtjänster, som grundats i samarbete med kommunerna och som delvis överskrider sjukvårddistriktens gränser, har visat sig vara så effektiva och av hög kvalitet, att de inte får riskeras. 4) Också överdriven och konstgjord konkurrensutsättning i krävande och dejourerande service bör kunna hållas under kontroll.
VAD ÄR SJUKHUSEN MEST OROADE FÖR I SOTE-REFORMEN? 5-6 5) Håller vi på att skapa förvaltningsmojänger, som ökar byråkratin och på samma gång riskerar möjligheterna för utvecklingen av det vetenskaps-teknologiska kompetensområdet, dvs. specialsjukvården, som kräver en internationellt sett kvalitativt hög nivå? Sjukhusens managerialisering är ett krävande kunskapsområde. Inte heller i nuläget har det satsats tillräckligt på det i Finland, jämför t.ex. med Frankrike, Storbritannien. Jag vågar också påstå, att en del av bashälsovårdens problem, som tillspetsats under de senaste 10-12 åren, beror på felaktig ledning av social- och hälsovården på kommunnivå. 6) I många andra länder styrs universitetssjukhusen av universiteten. Ingenstans tillhör de en enskild stad! Finns det en risk att den offentliga sjukhusinstitutionens dragningskraft försvagas?
SVÅRT ATT SKAPA EN IDEALMODELL Det är svårt att skapa en IDEALMODELL för social- och hälsovården, där alla mål förverkligas åtminstone med kommuner som bas och med den nuvarande kommunstrukturen. Vilka är alla mål? Sådana är t.ex: direkt demokrati (direkta val för beslutsfattare), finansieringens och ordnandets enhetlighet (beskattningsrätt), horisontell integration (soc-hv), vertikal integration (bas-special), brett befolkningsunderlag (= finansieringsunderlag, specialisering, kunnande), enhetlighet för service och livsmiljö/samhälle (= kommun) Finansiering via flera kanaler är en speciellt betydelsefull utmaning inom hälsovården: staten, kommuner, FPA, arbetsgivare, patienter
NÅGONTING MÅSTE VI ALLTSÅ PRUTA PÅ - VAD? 1 I praktiken måste vi pruta på någonting då det görs upp en ny förvaltningsstruktur: endera direkta val eller vertikal integration eller en stor befolkning eller kommunbas eller enhetlighet mellan finansiering och ordnande eller någonting annat Det är (åtminstone än en gång) orsak att påminna om vad kravet på ett stort befolkningsunderlag grundar sig på: På flera specialområden är den kritiska nedre gränsen för befolkningsunderlaget för ett dejourerande sjukhus 200 000 invånare (bl.a. neurologi, öron-näs-hals, kardiologi, ortopedi&traumatologi osv), därför att för att ordna 24/365 dejourering behövs 7-10 läkare för varje dejourerande specialområde. I Finland har man hittills varit tvungen att på vissa områden klara sig med ett mindre befolkningsunderlag, men dessa måste ses som undantag, inte mål.
NÅGONTING MÅSTE VI ALTTSÅ PRUTA PÅ - VAD? 2 Om det skulle byggas servicesystem med ett befolkningsunderlag på minst 200 000 invånare, där det samtidigt skulle finnas direkt kommunal demokrati och beskattningsrätt, skulle det i vårt land finnas endast 4 (- 6) sådana här KOMMUNER Alternativen är: samkommuner på landskapsbas (med problemen inskränkningar i rösträtten och bristande ägarkontroll över pengar utan husbonde å andra sidan bestämmer alla kommuner tillsammans i ansvarskommunens sote-organ!), ännu större områden (THL:s förslag: 10-12 områden skulle vara helt löstagna från kommunerna), servicesystem på två nivåer (så som målet i regeringsprogrammet! : en starkare baskommun än nu och specialservice i fem erva-områden), eller små ordnarenheter (kommuner eller samarbetsområden) och(vid behov) stora producenter (vem skulle ha bestämmanderätt?)
NU ÄR VI HÄR: LAGFÖRSLAGET ÄR PÅ REMISS En hurudan karta eller modell kommer lagförslaget möjligtvis att leda till? Den formas under olika skeden: lagen stiftas kommunernas förslag statsrådets beslut. SLUTRESULTATET ENLIGT MIN FÖRMODAN: 20-22 sote-områden: Östra Savolax och Västra Österbotten är inte sote-områden (?), men Kouvola och Salo möjligtvis, Rauma och xxx vill bli sådana, befolkningsgränserna uppfylls inte nu, kommer statsrådet att vara flexibelt? Inom de här kunde finnas 25-30 områden på basnivå: Nyland 6 (specialregel: undre gräns 50 000 invånare!), Södra Karelen 1, Södra Kymmenedalen 1, Birkaland 7 (inkl. Jämsä), Egentliga Tavastland1-2, Päijänne-Tavastland 2, Norra Österbotten 1, Norra Savolax 3, Södra Savolax 0-1, Mellersta Finland 0-1, Egentliga Finland 2, Satakunda 1, Vasa svdistrikt 1 + separat Östra Savolax och Västra Österbotten (?)
DISKUSSION ON OMRÅDEN PÅ BASNIVÅ 1 Många tycker att det här är lagförslagets största problem. Området på basnivå som behöver en frivillig ansvarskommun skulle stå för ca 70-80 % av social- och hälsovårdsservicen: all socialservice (speciellt det här har diskuterats) förutom 24 h dejourering, bashälsovård och en liten del av specialhälsovården. Fyra olika typer av sådana här områden/kommuner: 1) traditionella regioncentran, där det nu finns regionsjukhus 2) andra kommuner med fler invånare än 20 000 3) varav en del är s.k. kranskommuner, om vilka det finns en komplicerad specialregel, jämför den samtidiga tvångsfusionsparagrafen i kommunstrukturlagen 4) kommuner med lite under 20 000 invånare (t.ex. 17500 19999)
DISKUSSION ON OMRÅDEN PÅ BASNIVÅ 2 Det uppkommer en situation då dessa kommuner själva bestämmer om sin service på basnivå, men sote-områdets största ansvarskommun inte själv bestämmer om sin egen social- och hälsovårdsservice utan alltid besluter om den tillsammans med soteområdets (landskapets) andra kommuner. Förverkligas här direkt demokrati eller enhetlighet mellan ordnande och finansiering? Sote-områdets sote-organ skulle ha två olika sammansättningar för beslutsfattning, därför att kommuner i ett område på basnivå kan inte delta i beslutsfattning om andra kommuners basnivå. Okomplicerat? Rätt till specialsjukvård är snävt avgränsat bra! Men har man insett det här? Det SAMARBETSAVTAL som Sote-området och kommunerna på basnivå godkänner är viktigt. Finansieringen är komplicerad. 47 48 :t
BILDANDE AV SAMKOMMUN Från början fanns det tre villkor, men bärförmåga mm, som var tänkt som ett villkor för ansvarskommunen, togs bort. Var det här klokt? Nu är definitionen helt annan än i bl.a. kommunallagens paragraf om ändring av grundavtalet för samkommun, som kräver en majoritet på 2/3 av kommunernas antal och minst 50 % av invånarantalet. I lagförslaget kan bildandet av samkommun stoppas, om kommuner med sammanlagt 1/3 av områdets befolkning motsätter sig det. Med undantag för ett landskap så är centralkommunens befolkning större än så! Om centralkommunen når över gränsen på 50 %, så blir det ingen samkommun även om centralkommunen också skulle vilja det! Men alltså om 66,7 % av befolkningen och samtidigt minst 50 % av alla kommuner stöder bildandet av samkommun, kan det genomföras.
ETT ORGAN VALT MED PROPORTIONELLA VAL Organet är som samkommunen: det fattar besluten om ordnandet av social- och hälsovårdstjänster, är ansvarigt för ekonomin, har en egen bokföring, eget kapital, lyfter lån, ingår avtal, representerar osv. Bildas på basen av kommunalvalens gemensamma resultat. Vad gör egentligen ansvarskommunen!? Inskränkningar i rösträtten finns inte! Hit hör frågan om en kommun kan ge sk koncernanvisningar till sina representanter om hur de skall verka i sote-organ (om detta är möjligt så kan i princip en knapp majoritet i en kommun med knappt 50 % av rösträtten ensam bestämma om sote-områdets ärenden!), å andra sidan finns det inget som hindrar medlemmar att frivilligt bilda majoritet på olika sätt.
HELHETEN ÄR NOG KOMPLICERAD Vi har sote-området, dess ansvarskommun och ett gemensamt soteorgan som hör till dess struktur, där alla kommuner (och partier) är proportionellt representerade. Inom sote-området finns område(n) på basnivå, som omfattar en ansvarskommun och möjligen andra kommuner och deras gemensamma organ. Samkommunen skulle (kunde) fortsätta som ägare av fastigheter, byggnader och maskiner. Skulle dessa då hyras av samkommunen? Personalen i sote-områdets nuvarande kommuner och samkommuner skulle flyttas till ansvarskommunens lönelistor. T.ex. i Uleåborg skulle det i stället för de nuvarande 12 000 arbetarna finnas 25 000, varav 75 % skulle vara sote-personal. Är det faktiskt någon som riktigt på allvar har tänkt och menat så här? Det skulle också vara möjligt med en separat kommunal producent eller kommuners gemensamma produceringsbolag, 13. Ok, men mångtydigt!
SEDAN FINNS ÄNNU SPECIALANSVARSOMRÅDET Specialansvarsområde (kallas också Erva på finska) skulle vara en samkommun, där varje kommun är representerad i koncernstämman, den skulle ha en egen styrelse. Om specialansvarsområdena stadgas i 15-16 och 31-40 Uppgifterna (11 st) huvudsakligen koordinerande, men också: ansvarar för... 3)... centralisering (16 ) rätt att fatta bindande beslut om produktion (39 ) samt i specialansvarsområdets styrelse skulle bl.a. representanter för högskolor delta på ett begränsat sätt då man behandlar frågor om utbildning och forskning, men det sägs ingenting om universitetens representation inom universitetssjukhusen. Det här är en mycket betydande förändring jämfört med tidigare.
OM NYLAND STADGAS DET PÅ OLIKA SÄTT Under hela den långa lagberedningsprocessen har det i alla skeden funnits som utgångspunkt som också i regeringsprogrammet att det för det sk. Metropolområdet eller i större utsträckning för Nyland, strävas efter speciallösningar, bl.a. av följande orsaker: 1,5 miljoner människor bor tätt i en enda pendlingsregion (mer än 200 000 personer pendlar över kommungränserna) fastän det samtidigt finns stora kommuner på området. Man försöker minska segregationsutvecklingen mellan kommunerna med hjälp av planläggning, bostadsbyggande, trafikarrangemang, näringspolitik och prevention. En större andel använder arbetshälsovårdens tjänster än i landet i övrigt, dvs. den egna kommunens service används mindre.
OCKSÅ NYLAND SKULLE VARA ETT SOTE-OMRÅDE Den sk. Orpos grupp utgick från att det på varje pendlingsområde endast kan finnas ett sote-område (fastän det där skulle finnas flera sk. starka baskommuner). Nyland är ett pendlingsområde (förutom. Lappträsk, Högfors, Hangö, Raseborg). Erfarenheterna från HNS (förmånlig kostnadsutveckling och i jämförelser verifierat bra kvalitet, t.ex. landets minsta mängd patientskador/100 000 invånare) förespråkar åtminstone ett brett befolkningsunderlag i specialservice, specialisering, centralisering och en långt driven arbetsfördelning. Två olika synpunkter på ansvaret för att ordna service på basnivå: 1) ett brett sote-område skulle ansvara för dem också, 2) kommunerna skulle själva ansvara för dem
FÖRESLAGEN MODELL FÖR NYLAND Nyland skulle alltså ha ett sote-område, som omfattar hela landskapet och det skulle kunna finnas HÖGST SEX OMRÅDEN PÅ BASNIVÅ. Ansvarskommunerna för dessa skulle vara Helsingfors, Esbo, Vanda, Hyvinge, Borgå och Lojo. Området på basnivå (alltså inte ansvarskommunen) skulle ha en nedre befolkningsgräns på minst 50 000 invånare. Modellen skulle alltså vara en ansvarskommunsmodell (också i Mellersta Nyland) och Västra Nyland skulle vara en helhet. Obs! I lagförslaget nämns, att språkförhållanden kan berättiga till undantagsstadgar då man bildar sote-områden och områden på basnivå. Modellen skulle ha två nivåer
JÄMLIK SERVICE BÖR SÄKERSTLLAS OCKSÅ I NYLAND Utgångspunkten för hela social- och hälsovårdslagstiftningen har varit att säkerställa jämlikhet. En modell med sex sote-områden (som ansvarar för all social- och hälsovårdsservice) i Nyland, som också har förts fram, skulle vara ett potentiellt steg bakåt mot olikvärdig utveckling. I den modellen skulle det finnas sex regionala serviceordnare som integrerar all service. Då skulle också specialhälsovården delas upp och ordnas av sex olika parter i stället för en, som nuvarande. Fastän dessa skulle ha ett gemensamt produktionsanläggningssjukhus, t.ex. HUCS, skulle modellen betyda, att kommunen eller området själv oberoende av andra kommuner bestämmer hurudan specialsjukvård och i vilken omfattning de erbjuder sina invånare. Det här skulle innebära kommunvisa köer och en differentiering av servicen enligt kommun ( enligt postnummer!) inom sjukhuset.