Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska
Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 2
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vård- och omsorgsnämnden i Forshaga kommun har som övergripande mål att hälso- och sjukvården håller hög kvalité. Strategier för att uppnå detta under 2011 har varit: Årlig kvalitetskontroll av hälso- och sjukvården inom vård- och omsorgsförvaltningen Deltagande i nationella kvalitetsregister Kvalitetskontroll av verksamheten har gjorts genom kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen och tillsyn gällande följsamhet av riktlinjer för hygien. Deltagande i nationella kvalitetsregister har fullföljts genom fortsatt registrering i Svenska palliativregistret och påbörjad registrering i det nationella kvalitetsregistret avseende undernäring, trycksår och fall- Senior Alert. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Enligt 28 hälso- och sjukvårdslagen ska ledningen av hälso- och sjukvård vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Enligt 2 kap 4 SOSFS 2005:12 ska vårdgivarna inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet för att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet. Det systematiska kvalitetsarbetet ska 1. syfta till att förebygga vårdskador 2. utgå från syftet med verksamheten, identifierade och prioriterade vårdbehov samt vårdprocesserna 3. vara anpassat till verksamhetens inriktning, storlek och omfattning 4. utgå ifrån mätbara mål, dokumenteras och kontinuerligt följas upp 5. vara väl förankrat bland alla medarbetare i organisationen Vård och omsorgsnämnden Nämnden ska Inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Fastställa verksamhetens övergripande mål för kvalitet Kontinuerligt följa upp och utvärdera målen Nämnden säkerställer att chefer och medarbetare har den kompetens, ansvar och befogenheter som krävs för att bedriva ett systematiskt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete. 3
Verksamhetschef Ansvarar för att ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten att målen formuleras så att de är mätbara samt att de uppnås uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, medicinskt ansvariga för rehabilitering får möjlighet att fullfölja sina uppgifter på ett tillfredsställande sätt Ansvarar för att alla medarbetare engageras, har rätt kompetens och får ansvar och befogenheter för att kunna bedriva en vård av god kvalitet Medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAS/MAR) Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan/den medicinskt ansvariga för rehabilitering (MAS/MAR) har en central roll i arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Skall biträda verksamhetschefen i arbetet med att utarbeta och utvärdera verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa verksamhetens arbete med kvalitet och patientsäkerhet genom att: Ansvara för att följa upp att hälso- och sjukvårdspersonal har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följa upp att de efterlevs att det finns behövliga rutiner, riktlinjer och instruktioner för hälso- och sjukvårdsverksamheten. Enhetschef hälso- och sjukvård Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa verksamhetens arbete med kvalitet och patientsäkerhet genom att leda och fördela arbetet på ett säkert sätt. Ha rutiner för att hälso- och sjukvårdspersonal har den kompetens, tar det ansvar och har de befogenheter som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten 4
Ansvara för att rutiner, riktlinjer och instruktioner för samverkan med verksamhetschef och MAS/MAR efterlevs. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamheten styrs av riktlinjer och rutiner som revideras minst 1 gång/år eller vid behov. Arbete med nya och revidering av äldre riktlinjer och rutiner har skett på ett flertal områden. Samverkan ang. riktlinjer och rutiner genomförs kontinuerligt med sjuksköterskor och enhetschefer som i sin tur uppdaterar övrig personal. Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen i kommunen visade bl a att förvaring av läkemedel såg olika ut på våra särskilda boenden. På de flesta enheter förvarades vårdtagarnas läkemedel (dosetter, apodoser) i ett gemensamt skåp i enhetens gemensamma kök. Ur patientsäkerhetssynpunkt togs då beslut om att på kommunens samtliga särskilda boenden ska respektive vårdtagares dosetter och apodoser förvaras inne på respektive vårdtagares rum. Risken för att det ska bli fel i läkemedelshanteringen bedöms på detta sätt minska. Under senare delen av 2011 påbörjades utbildning i och införande av det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Utbildningen riktar sig i första ledet till samtliga sjuksköterskor och kommer senare att även engagera undersköterskor. Hemsjukvård, korttidsvård och samtliga särskilda boenden kommer att delta i det nationella kvalitetsregistret. För att förbättra vården i livets slutskede har vi även under 2011 fortsatt registrera i det nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret. Under hösten har ansvaret för att registrera i registret lagts ut på sjuksköterskorna, tidigare ansvarade MAS för detta. I skrivande stund är 100% av de som avlidit inom hemsjukvården registrerade i registret, tillsammans med landstingets registrering motsvarar detta ca 50 % av alla som avlidit i Forshaga kommun under 2011. 5
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Följsamhet till basala hygienrutiner En undersökning ang personalens följsamhet till basala hygienrutiner gjordes på särskilt boende i början av december 2011. Ett självskattningsformulär lämnades ut till all personal som var i tjänst en specifik dag. Mätningen var helt anonym och gällde följsamheten till basala hygienrutiner i samband med den första vårdtagaren man hjälpte i vårdtagarnära arbete just den dagen. Resultatet visar bla att 96 % av personalen använder gul rock eller plastförkläde. 87 % använde inte ringar,armband eller andra smycken vid vårdtagarnära arbete och 65 % av personalen spritar händerna med handsprit innan man utför vårdtagarnära arbete. Mas har gett samtliga enhetschefer och hygienombud i uppdrag att repetera basala hygienrutiner för omvårdnadspersonalen. Nya mätningar med hjälp av självskattningsformulär kommer att göras under 2012. Årlig kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen En årlig kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen har gjorts inom hemsjukvården i äldreomsorgen och på särskilt boende. Denna granskning utfördes genom lärande granskning av medicinskt ansvarig sjuksköterska och sjuksköterska från motsvarande verksamhet i Kils kommun. Undertecknad har tillsammans med distriktssköterska från Forshaga kommun gjort motsvarande granskning i Kils kommun. Protokoll fördes under dessa granskningar och de genomfördes under våren. Enheter som granskades var hemsjukvårdsområde 1-2 i Deje, hemsjukvårdsområde 4-7 i Forshaga, korttidsboendet Fyrklövern och samtliga avdelningar på särskilt boende Lintjärn och Ullerudsgården. I granskningarna i Forshaga kommun deltog, förutom MAS samt sjuksköterska från Kil även omvårdnadsansvarig sjuksköterska, vårdpersonal samt MAS i Forshaga kommun. 6
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 För att öka patientsäkerheten och samarbetet har kommunen sedan många år ett samverkansavtal med landstingets vårdcentraler belägna i kommunen. Gemensamma träffar med personal från dessa verksamheter har under 2011 förekommit vid 6 tillfällen (vårdcentralen Forshaga 4 st, vårdcentralen Deje 2 st). På dessa träffar diskuteras aktuella organisatoriska frågor, personalbemanning, läkarmedverkan vid våra särskilda boenden, samverkansfrågor, rehabiliteringsfrågor och övriga aktuella gemensamma frågor. Målet är en god och säker vårdkedja för patienten. Förebygga läkemedelsfel i vården Läkemedelsenheten inom Landstinget i Värmland har under 2011, i samverkan med alla vårdcentraler och kommuner startat ett arbete med att genomföra läkemedelsgenomgångar för alla vårdtagare på särkilt boende och inom hemsjukvården (de vårdtagare där kommunen övertagit läkemedelsansvaret). Samverkansrutiner mellan Forshaga kommun och Landstinget i Värmland finns också bla när det gäller riktlinjer och rutiner för vårdplanering, samverkansavtal mellan kommunen och Landstingets psykiatri håller på att tas fram. Avvikelsehanteringen mellan kommunen och Landstinget i Värmland skrivs på papper eftersom inget gemensamt datasystem för avvikelser finns. Avvikelserna som kommer till vård- och omsorgsförvaltningen från landstinget tas emot av MAS som kommenterar och analyserar. Avvikelserna skickas ut till berörda enhetschefer och svar skickas tillbaka till den enhet inom Landstinget som avvikelsen kom ifrån. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser sker alltid i samband med organisationsförändringar och större rutinförändringar. 7
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelsehantering Personalen i verksamheten rapporterar in avvikelser i vårt interna avvikelsehanteringssystem. Målet är att alla avvikelser som sker ska rapporteras, åtgärdas och leda till en trygg och säker vård och att vi på sikt ska minska antalet. MAS utreder rapporterade risker och händelser och utifrån resultatet av dessa utredningar tas beslut om åtgärd. MAS har kontinuerliga träffar med enhetschefer och verksamhetschef där avvikelser på de olika enheterna diskuteras. Antalet avvikelser sammanställs och rapporteras till vård- och omsorgsnämnden 1-2 ggr/år. En avvikelse inom verksamheten har under 2010, efter intern utredning lett till anmälan enligt Lex Maria och skickats till Socialstyrelsen för fortsatt handläggning. Polisanmälan om stöld av läkemedel innehållande narkotika skedde under augusti månad. Under året har det även förekommit några interna utredningar som inte har resulterat i fortsatt anmälan till Socialstyrelsen. Avvikelser gällande fall Fall är den olyckstyp som leder till flest dödsfall i Sverige. Av dem som efter ett fall får en höftledsfraktur kommer nästan hälften aldrig att återfå ett normalt liv och dödligheten är 20 25 procent. Orsakerna till att äldre faller har att göra med muskelstyrka, balans, gångsvårigheter, syn och reaktionsförmåga. Detta kan förebyggas med träning, säkerhet i miljön, översyn av läkemedel och hjälpmedel. Under 2011 har det inrapporterats 546 falltillbud att jämföra med 531 år 2010 vilket är en ökning med 15 st. En möjlig förklaring till ökningen av antalet fall kan delvis vara att våra vårdtagare i större utsträckning än tidigare väljer att bo kvar i det egna hemmet. Detta innebär att vi har flera svårt sjuka vårdtagare i egna hem nu än tidigare år och det är då svårare att påverka den enskilde att ta bort tex mattor och sladdar som ökar risken för fall. I slutet av 2011 började verksamheten på allvar att använda det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. En del i detta kvalitetsregister innebär att man bedömer risken för fall och utifrån denna risk även planerar vårdåtgärder för att minska den. Samtliga som bor på särskilt boende och de vårdtagare med hemsjukvård där kommunen övertagit läkemedelsansvaret kommer att riskbedömas under första halvåret 2012. Avvikelser gällande läkemedel 8
Totalt har 100 avvikelser gällande läkemedel inrapporterats. Vid samtliga avvikelser har sjuksköterska kontaktats och man har vidtagit åtgärder på kort och/eller lång sikt och därmed undvikit att vårdskada uppkommit. Åtgärder som vidtagits är bl a kontakt med läkare om ändrad ordination, att personalen tillsammans med enhetschef sett över de lokala rutinerna och att den sjuksköterska som delegerat arbetsuppgifter i vissa fall gjort en ny bedömning av delegering som utfärdats. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter anländer till förvaltningen per telefon, brev, e- post m.m. De tas emot och diarieförs samma dag som rapporten kommer in. MAS ansvarar för att inleda en intern utredning av den inkomna synpunkten eller klagomålet och utifrån den sedan ta beslut om vilken åtgärd som behöver göras. Ofta leder detta till nya rutiner eller en översyn av befintliga. Efter utredningens slut återkopplar MAS åtgärden till den som rapporterat klagomålet eller synpunkten. Klagomål och synpunkter sammanställs och redovisas till vård- och omsorgsnämnden en gång per år. Förvaltningen har under senare delen av 2011 påbörjat ett kommunövergripande förbättringsarbete gällande klagomål och synpunkter. Arbetet med detta fortsätter även under 2012. Övergripande mål och strategier för kommande år Mål 100 procent följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler All HSL- dokumentation som omvårdnadspersonalen gör ska ske i det databaserade verksamhetssystemet. Minska antalet rapporterade fall med 20 procent 90 procent av alla vårdtagare på särskilt boende riskbedömda i Senior Alert Strategier Öka följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler Öka riskmedvetenheten för bland annat undernäring, trycksår och fall hos alla medarbetare 9