Kirurgi är konsten att arbeta

Kirurgin har under det senaste kvartsseklet Talesättet det var bättre förr gäller inte inom kirurgin. Det som vi alla upplever som självklar vardagskirurgi idag har egentligen en mycket kort historia och har utvecklats genom stora tekniska landvinningar. Ibland behöver man stanna upp och blicka tillbaka för att förstå vart vi är på väg. När man gör en sammanställning över vad som hänt under ett kvarts sekel så blir det en hissnande teknisk resa som många har haft förmånen att vara med om. INGEMAR IHSE ingemar.ihse@telia.com Lund Kirurgi är konsten att arbeta med handen. Ordet kommer från grekiskans cheiros, hand, och ergon, arbete. Kirurgin är lika gammal som mänskligheten själv och dess ålder kan därför räknas till minst en halv miljon år. I detta ljus kan det kännas lite övermaga att försöka beskriva utvecklingen av kirurgin under det senaste kvartsseklet, en tjugotusendel av kirurgins ålder. Men skam den som ger sig. Bild och manipulation En operation bygger på två komponenter: bild och manipulation. Vid traditionell kirurgi är bilden en direkt visualisering med ögat av operationsfältet och manipulationen görs med händerna och konventionella instrument. Den tekniska utvecklingen ger emellertid nya sätt att skapa bilder och utföra manipulationer utan att de kirurgiska principerna och målen för operationen behöver ändras. Bilder kan förstoras med operationsglasögon och mikroskop, överföras digitalt från laparoskopets eller endoskopets kameror till en monitor eller fångas av datortomografi eller ultraljud och sändas till en elektronisk display. På liknande sätt kan manipulerandet, i stället för direkt med handen, göras med laparoskopiska eller endoskopiska instrument, instrument kopplade till en operationsrobot eller med energikällor som kan ta sig genom bukväggen utan behov av incisioner. Detta har väckt farhågor hos en del om att den traditionella kirurgin är på väg att krympa eller till och med försvinna, men det beror förstås på hur man definierar specialiteten. Disciplinen kirurgi innefattar även idag mer än att bara utföra en viss typ av operation. Kirurgen ansvarar för både diagnostik och samlad vård med utnyttjande av den i det enskilda fallet mest lämpade metoden. Kirurgen skall styra utvecklingen Kirurger i allmänhet är ett konservativt släkte som inte gärna ändrar sina invanda rutiner och ofta känner de skepsis och osäkerhet inför nya tekniker. Detta är kanske det största hotet mot specialiteten nu när den utvecklas så snabbt. Kirurgerna bör därför inte bara medverka till, utan också gärna styra den tekniska utvecklingen. Ingen är bättre rustad att se de framtida behoven och utvecklingsmöjligheterna ur patientens synvinkel. Vilka är då de främsta framstegen under det senaste kvartsseklet? Minimalinvasiv kirurgi Den svenska internisten Hans Christian Jacobeus använde benämningen laparoskopi när han som den förste år 1910 undersökte bukhålan. Med sitt cystoskop tittade han också in i pleurahåligheten. Begreppet laparoskopi är idag accepterat för endoskopisk undersökning av bukhålan. Den övergripande benämningen minimalinvasiv kirurgi innefattar också till exempel torakoskopi och artroskopi. Under början av 1960-talet blev tekniken allmänt använd inom gynekologin för diagnostik och sedermera också olika kirurgiska ingrepp. Kirurgerna var emellertid sena att ta till sig laparoskopin. Först 1985 gjordes den första laparoskopiska kolecystektomin av den tyske kirurgen E. Mühe. Efter detta har utvecklingen däremot gått med rasande fart. 6 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 1 2014

blivit skonsammare, säkrare och bättre Laparoskopisk bukoperation. Kirurgen styr instrumenten utanför patienten med ledning av tvådimensionella bilder på monitorer. Foto: Jan Persson Med tillkomsten av alltmer sofistikerade instrument och videoendoskopet har de kirurgiska tillämpningsområdena blivit fler och fler. Det är knappast någon överdrift att påstå att laparoskopin skapat en mindre revolution inom kirurgin. Titthålstekniken ger lägre belastning på organismen och mindre stressreaktion än vad som ses efter traditionell, öppen bukkirurgi. Kirurgen ser dessutom operationsfältet bättre, eftersom den tvådimensionella bilden på TV-skärmen förstoras och dess kvalitet är mycket hög. Ingreppet kan därigenom göras mer exakt och precist med mindre risk för onödig vävnads-, kärl- och nervskada. Den postoperativa smärtan är i avsaknad av stor bukincision i det närmaste obefintlig. Sammantaget kan sägas att kirurgin genom laparoskopin blivit både skonsammare, säkrare och sannolikt även bättre. Kolecystektomi Den laparoskopiska kolecystektomin spred sig rekordsnabbt över världen. Kirurgerna var entusiastiska över den minimalinvasiva idén, patienterna attraherades av den atraumatiska tekniken och industrin stödde utvecklingen, och kopplade till sin marknadsföring omfattande utbildningsinsatser. Behovet av utbildning var dock under flera år inte mättat. Den första tiden sågs en ökad, nästan dubblerad, risk för gallgångsskador. Vilket förstås är en fruktad komplikation. Efterhand som utbildningsresurserna kom i takt med behovet sjönk dock frekvensen gallgångsskador till och med under vad man tidigare såg efter öppen kirurgi. I dag görs 90 procent av de cirka 11 000 galloperationer i Sverige med laparoskopisk teknik. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 1 2014 7

Kirurgiskt robotsystem (da Vinci, Intuitive Surgery). Till höger syns konsollen från vilken kirurgen utför operationen och till vänster robotarmarna/instrumenten ovanför operationsbordet. Foto: Roger Lundholm Obesitaskirurgi Laparoskopisk obesitaskirurgi är den gren inom den minimalinvasiva kirurgin som ökar mest dramatiskt i dessa dagar. Under de senaste tio åren har en tiodubbling av antalet operationer registrerats. Laparoskopisk gastric bypass är den operationstyp som dominerar, och i vårt land görs nu 95 procent av ingreppen med denna teknik. Mellan åren 2008 och 2010 har operationstiden i snitt minskat från 120 till 75 minuter, medelvårdtiden från 4 till 2,5 dagar, frekvensen postoperativa komplikationer från 15 till 8 procent och operationsmortaliteten är numera 0,05 procent. En i internationell jämförelse mycket låg siffra. Andra laparoskopiska operationer Under 1980-talet opererades diafragmabråck genom öppen laparotomi, alternativt torakotomi. Sedan laparaskopin introducerades har den operativa mortaliteten sjunkit från 1,5 till 0,4 procent och risken att till exempel skada mjälten, en bekymmersam komplikation, har mer än halverats. Tekniken är idag rutin vid operation av diafragmabråck. Laparoskopin har däremot ännu inte fått något större genomslag inom bråckkirurgin. Tekniken möter betydande svårigheter i ljumskregionen och resultaten mätt som recidivfrekvens är fortfarande bättre efter öppen kirurgi. Endast specialiserade bråckkirurger med mycket stora laparoskopiska operationsserier uppnår samma goda resultat som vid traditionell kirurgi. Idag opereras endast tio procent av patienterna laparoskopiskt. Vid misstänkt akut appendicit är laparoskopi överlägset för diagnostik. Om appendix visar sig vara frisk lämnas den kvar, till skillnad från vid öppen kirurgi. Efter laparoskopisk appendektomi räknas vårdtiden snarast i timmar, sjukskrivningen är kort och de postoperativa smärtorna mycket begränsade. Laparoskopisk tarmkirurgi kom igång sent men är nu på klar frammarsch. Ett område där laparoskopin blivit standard är kirurgi av binjuretumörer. Dessa operationer som i framtiden kan komma att göras rutinmässigt med robotteknik (se nedan) bör dock ske på sjukhus med stora volymer av denna typ av operation. Robotkirurgi Utvecklingen av robotkirurgi inleddes under 1980-talet inom det amerikanska försvaret och National Aeronautics and Space Administration (NASA). Visionen var att kunna göra livräddande akuta telekirurgiska operationer i fältambulanser utrustade med en robot som styrdes av en kirurg någon eller några mil bakom fronten i ett mobilt sjukhus, Mobile Army Surgical Hospital (MASH). NASAs ambition var också att en kirurg någonstans på jorden till exempel skulle kunna avlägsna en inflammerad blindtarm från en astronaut på en robotförsedd rymdstation. Medan dessa science fictionartade önskningar fortfarande väntar på att uppfyllas har den mer jordnära robotkirurgin gjort märkbara framsteg. Robotkirurgi är en vidareutveckling av den minimalinvasiva kirurgin. Under 1990-talet skedde en snabb förfining av den robotkirurgiska teknologin. Den korrekta termen är egentligen robotassisterad kirurgi eftersom det är en kirurg som styr roboten, men begreppet robotkirurgi används trots det flitigt. Störst erfarenhet av robottekniken finns hittills inom urologin där prostatektomi vid cancer gett utmärkta resultat med låg risk för både tidiga (t ex blödning) och sena (t ex inkontinens och impotens) 8 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 1 2014

komplikationer. Andra områden där tekniken håller på att etableras är gynekologisk cancer och matstrups-, lever-, pankreas- och binjuretumörer. Inom barn- och hjärtkirurgin har tekniken börjat tillämpas och den prövas inom neuro- och öron,- näsa-, halskirurgin. De flesta av dessa områden är i en utvecklingsfas. Relevanta randomiserade studier saknas fortfarande som underlag för jämförelse med andra operationsmetoder. Värdet av robotassisterad prostatektomi som beskrivits ovan bygger dock på prospektiva patientserier på tiotusentals operationer som jämförts med så kallade historiska kontroller. Operation Lindbergh Den höga precisionen och rörligheten hos instrumenten, och den högkvalitativa 3-dimensionella bilden, gör tekniken lämpad för trånga, otillgängliga områden. Dessutom kan den också användas över betydande avstånd. Med kirurgen vid spakarna i New York gjordes en galloperation på en patient i en robotsal i Strasbourg, något som fick namnet Operation Lindbergh med hänsyftning till den första transatlantiska flygningen. Försök pågår att sammanfläta digital bildteknik med roboten (kirurgisk navigering) för att ytterligare öka precisionen och skapa möjligheter för att till exempel se en tumör på djupet i levern som normalt inte är synlig för ögat. Kirurgen kan i realtid komma att se tredimensionella skannade CTbilder från en patient som elektroniskt lagts in i operationsfältet så att anatomin blir genomskinlig. Då kan skador på vitala strukturer som större kärl och gallgångar undvikas. Med sådana preoperativt skannade bilder från en viss patient skulle kirurgen faktiskt i virtual reality kunna göra en provoperation på patienten dagen före den riktiga operationen. När robotkirurgin fortsätter att utvecklas blir fiktionen snabbt fakta. Robotkirurgins höga precision och exakthet, sparande av frisk vävnad och låga komplikationsrisk har redan bidragit till att göra kirurgin både skonsammare, säkrare och bättre. Gastrointestinal endoskopi Introduktionen av flexibla fiberendoskop under 1950-talet blev inledningen till en häpnadsväckande utveckling av den gastrointestinala endoskopin. Videokamera, vidvinkelobjektiv, arbetskanaler, biopsimöjligheter och allt mindre ytterdiameter på instrumenten ledde till en snabb spridning av metoden från enbart esofagus, magsäck och duodenum till att också omfatta rektum, kolon, terminala ileum och övriga tunntarmen. När det i slutet av 1960-talet blev möjligt att kanylera papilla Vateri via duodenoskop låg vägen dessutom öppen för kontrastinjektion och röntgenologisk framställning av gallträd och pankreasgångar. Den gastrointestinala endoskopin var länge huvudsakligen diagnostisk. Under det senaste kvartsseklet har de terapeutiska tillämpningsområdena blivit dominerande och de har i många fall ersatt traditionell öppen kirurgi. I dag görs via endoskopet laserkoagulering av blödande kärlmissbildningar i mag-tarmkanalen, gummibandsligering av varicer i esofagus och magsäck, clipsning av blödande ventrikel- och duodenalsår, stentning med plastproteser av strikturer i esofagus och duodenum, elimination av tidiga ventrikelcancrar med submukös resektion, anläggande av feeding gastrostomy, extirpation av polyper i kolon/rectum m.m. Dessutom görs endoskopisk extraktion av gallgångsstenar och internt dränage med stentteknik vid maligna eller benigna strikturer/stenoser i gall- och pankreasgång. Flera av dessa metoder har, som nämnts, ersatt öppen kirurgi. För patienterna har detta inneburit mera skonsam och säkrare behandling med bibehållen kvalitet. NOTES Den gastrointestinala endoskopin flyttar ständigt fram sina positioner. Nästa fas i dess utveckling kan bli det som kallas Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). Operatören närmar sig bukhålan via naturliga kroppsöppningar som munnen och anus. Med de endoskopiska instrumenten tar man sig genom ventrikel- eller tarmvägg och kan göra till exempel en appendektomi utan behov av någon som helst bukväggsincision, scarless surgery. Denna teknik är fortfarande på experimentstadiet men djurförsök har gett uppmuntrande resultat. Kärlkirurgi Den öppna elektiva kirurgin av aortaaneurysm har till stor del (65 70 %) ersatts med endovaskulär aneurysmrekonstruktion (EVAR) där den kärlprotes som skall ersätta den sjukligt förändrade aortan i stället införs via ljumskpulsådern under röntgengenomlysning. Tekniken används också för akuta, brustna aneurysm om än i mindre utsträckning. Dessutom har den endovaskulära metoden tagit över mer och mer (67 %) vid behandling av kärlförträngningar i nedre extremiteterna. Liksom andra minimalinvasiva tekniker är de endovaskulära kärlingreppen mera skonsamma och säkra och resultaten är allmänt sett likvärdiga med vad som ses vid öppen kirurgi. Fler operationer ger bättre resultat Under de senaste 20 25 åren har hundratals studier visat att behandlingsresultaten blir bättre på sjukhus med stor mängd patienter med en viss diagnos än på sjukhus där färre sådana patienter vårdas. I praktiskt taget alla studier är sambandet signifikant för sjukhusvolymen medan det är svagare för den enskilde kirurgens operationsvolym. Hög volym är i sig knappast en formell, enskild kvalitetsindikator men ger förutsättningar för ökad erfarenhet och skicklighet inte bara för kirurgen utan också för andra specialister i teamet såsom t ex sjuksköterskor, narkosläkare, röntgenologer och patologer. Dessutom finns på högvolymsjukhus strukturella faktorer som förstärker vårdkvalitén som till exempel avancerad intensivvård med erfarna specialister dygnet runt. Efter inledande kraftigt motstånd mot volym-resultatkonceptet, främst från mindre sjukhus, har det efterhand blivit mer och mer accepterat. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 1 2014 9

Koncentration av patienter till större sjukhus är mest angeläget för relativt sällsynta diagnoser som kräver mer omfattande och komplicerade behandlingar och ingrepp. National Health Service (NHS) i England har beräknat ett upptagningsområde för pankreaskirurgi på två fyra miljoner invånare och för esofaguskirurgi över en miljon för att uppnå adekvat volym. Volym-resultatkonceptet är en av anledningarna till att man runt om i världen skapar större vårdenheter genom sammanslagning av sjukhus. Det var också ett viktigt skäl till skapandet av Skånes Universitetssjukhus. Koncentration av viss kirurgi till specialiserade högvolymsjukhus är en utveckling som redan är i gång och som kommer att fortsätta framöver. Denna process som startat under det senaste kvartsseklet kommer steg för steg att bidra till en säkrare och bättre kirurgi. Utbildning och träning Utbildning och praktisk träning av kirurger möter fler och fler utmaningar. Den rekordsnabba utvecklingen av både kunskapsmassa och högteknologi ställer ökande krav på specialkompetens och erfarenhet att bemästra tekniskt avancerad vård och komplicerade vårdförlopp. Dagens utbildnings- och träningssystem är inte anpassade till detta. Möjligheterna för unga kirurger att utbildas och tränas i operationssalen blir av olika skäl mer och mer begränsade. Man har beräknat att en ST-kirurg under endast cirka 20 veckor om året har sådan placering på schemat att han/hon kan vara med på operation en två dagar i veckan! Tiden för den operativa träningen i såret har länge varit låg i Sverige och har sannolikt minskat ytterligare de senaste 20 åren. Redan läkarstudenterna under grundkursen klagar över bristande praktisk, klinisk utbildning. Målet för grundutbildningen är att förbereda den blivande läkaren för AT men när de väl är där upplever de bristande kunskaper och kunnande som leder till osäkerhet, stress, oro, och sannolikt också bristande patientsäkerhet. Situationen är likartad för Lärare och elev vid en virtual reality laparoskopisimulator. Foto: Roger Lundholm ST-läkarna, och läkarnas fortbildning varierar starkt över landet, och kan närmast beskrivas som slumpartad. Röster höjs nu för reglering av fortbildningen av läkare. Inom andra högriskbranscher som flyg-, rymd-, olje- och kärnkraftsindustri har säkerhet högsta prioritet. Därför har systematisk träning med hjälp av simulatorer sedan länge tillhört grundpelarna i deras verksamhet. Simuleringsbaserad träning utgör nu en reell möjlighet för både dagens och morgondagens sjukvårdspersonal. Det finns goda skäl till att snarast etablera denna träningsform brett. Simulatorcentra Lund och Karolinska var tidigt ute med avancerade simuleringsbaserade kliniska träningscentra. Där utbildas och tränas individuella tekniska och kognitiva färdigheter, samarbetsförmåga och kommunikation från grundkurser till specialist- och vidareutbildningar för praktiskt taget all sjukvårdspersonal. Dessa två centra var bland de första i världen utanför Nordamerika att ackrediteras som nivå 1 utbildningsinstitut i USA. Den ökande insikten om betydelsen av systematisk, fortlöpande praktisk utbildning och träning för god vårdkvalitet har alltså redan lett till initiativ och förbättringar av olika slag även i vårt land. Utbildning och träning på simulerade, virtuella patienter i simulerade kliniska miljöer framstår alltmer som en utmärkt möjlighet att möta de utmaningar den kliniska utbildningen och träningen står inför. Avgörande är dock att utvecklingen av denna nya undervisningsform sker i ett nationellt perspektiv så att alla kirurger får samma utbildningsmöjligheter. Epilog Utvecklingen av kirurgin under de gångna 100 åren visar en tydlig skiljelinje mellan de första 75 och de senaste 25 åren. Den första perioden kännetecknades av relativ stabilitet i kirurgiska metoder, tekniker, instrument och utrustningar medan ständiga förändringar och förnyelser inom alla dessa områden varit legio under senare år. Landmärket som främst skiljer de båda perioderna åt har varit den snabba utvecklingen och införandet av minimalinvasiva och andra högteknologiska tekniker och metoder. Den moderna kirurgin ställer krav på modernisering också av utbildning, fortbildning och träning. I detta sammanhang kommer avancerade simuleringsbaserade träningscentra att ha en viktig roll. Sådana centra skapas nu runtom i världen. Sverige var tidigt ute med sina i Lund och Stockholm och fler är på väg. För patienterna har den snabba tekniska men också den kunskapsmässiga utvecklingen under senaste kvartsseklet redan lett till skonsammare, säkrare och bättre kirurgi. 10 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 1 2014