Prostatascreening Ove Andrén Verksamhetschef, Professor Urologkliniken Universitetssjukhuset Örebro Ordförande Nationella Vårdprogramsgruppen för prostatacancer 1
Definition av screening Systematisk undersökning för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär hög risk för framtida ohälsa. Masscreening, organiserad eller spontan (opportunistisk) Screening av specifika grupper 2016-02-01 2
Hypoteser för nyttan av screening Sjukdomen upptäcks och elimineras i sina förstadier (ex tjocktarmspolyper) Sjukdomen genomgår presymtomatiskt förlopp (ex mammografi) 2016-02-01 3
Screeningtester som finns idag Blodprover Röntgenundersökningar Ultraljudsundersökningar Endoskopier Cellprover Hörseltester Blodtryckskontroller m.fl. 2016-02-01 4
Vad finns det för frågeställningar runt screening? Hur stor andel av sjukvårdskostnaderna? Vad skall man screena? Vilka underlag bör finnas? Är det bättre med primär prevention? 2016-02-01 5
Problem och frågeställningar runt screening 2016-02-01 6
Selektionsbias Till exempel att högriskpatienter inte deltar eller att fler hälsomedvetna personer deltar. 2016-02-01 7
Lead time bias Vi upptäcker tumören tidigare och patienten lever därför längre med sjukdomen, men dödligheten minskar inte. Ger intryck av förlängd överlevnad. Tumören uppstår Tidig upptäckt Klinisk upptäckt Död leadtime 8
Length time bias Snabbväxande tumörer har högre sannolikhet att nå symtomatiskt kliniskt stadium mellan screening- tillfällena än långsamt växande tumörer. Överrepresentation av långsamt växande tumörer vid screeningundersökningar Extremfall utgörs av latenta tumörer som ej tillväxer 2016-02-01 9
Opportunistisk screening Vid randomiserade studier kan det kontaminera kontroll- gruppen och nyttan av screening underskattas. 2016-02-01 10
Compliance till screening Kvinnor mer än män Kostnad för undersökningen är negativ Behov av egen tidsbokning negativ Bemötandet viktigt 2016-02-01 11
Etik Individen söker ej vården Frivilligt deltagande Viktigt med bra information Positiv effekt av screening NNT (Number Needed to Treat) Screeningmetoden ofarlig eller medför liten risk jämfört med nyttan. NNH (Number Needed to Harm) 2016-02-01 12
Hälsoekonomi Kronor per räddat liv Kronor per vunnet levnadsår Kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QUALY) Kan användas för resursfördelning mellan tidig upptäckt, prevention och klinisk behandling 2016-02-01 13
Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 15 kriterier för att värdera en screeningmetod (De är grundade på de 10 kriterierna som togs fram av WHO 1968) 2016-02-01 14
1. Tillståndet ska vara ett viktigt hälsoproblem. 2. Naturalförloppet ska vara känt. 3. Symtomfri fas som går att upptäcka. 4. Det finns en lämplig testmetod 5. Det ska finnas åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk upptäckt. 6. Screeningprogramet ska minska dödligheten, sjukligheten och funktionsnedsättning som är förknippat till tillståndet. 7. Testmetod och fortsatt utredning ska accepteras av avsedd population. 8. Åtgärder vid tillståndet ska vara klarlagda och accepteras av avsedd population. 9. Hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet. 10. Screeningprogrammet ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv. 11. Screeningprogrammets kostnadseffektivitet ska ha värderats och bedömts vara rimligt i förhållande till behovet. 12. Information om deltagande i screening ska ha värderats. 13. Organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt screeningprogram ska ha klarlagts. 14. Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet ska ha värderats. 15. Det skall finnas en plan för utvärdering av screeningprogrammets effekter. 2016-02-01 15
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 1. Tillståndet ska vara ett viktigt hälsoproblem 2016-02-01 16
Prostatacancer Den vanligaste cancerformen i Sverige 9000 10000 nya fall per år 2500 dör årligen av sjukdomen, vilket gör den till en av de vanligaste dödsorsakerna i cancer i Sverige. 2016-02-01 17
Incidens och död i prostatacancer 250 200 150 100 50 0 1970 1980 1990 2000 2010 Fall per 100 000 Döda per 100 000 2016-02-01 18
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 2. Naturalförloppet ska vara känt 2016-02-01 19
2016-02-01 20
Överlevnad hos 223 män med lokaliserad prostatacancer 2016-02-01 21
Överlevnad hos olika riskgrupper Lågrisk: T1 T2a, Gleasonsumma 6 och PSA < 10 µg/l som inte uppfyller kriterierna för mycket låg risk Mindre än 10% risk att dö i prostatacancer inom 15 år Mellanrisk: T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10 19,9 µg/l 20 % risk att dö av prostatacancer inom 15 år Högrisk: T2c T3 och/eller Gleasonsumma 8 10 eller utbredd växt av Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av samtliga biopsikolvar, och/eller PSA 20 µg/l. 20-30% risk att dö i prostatacancer inom 5 år 2016-02-01 22
När dör prostatacancerpatienter? 2016-02-01 23
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 3. Symtomfri fas som går att upptäcka 2016-02-01 24
Latent prostatacancer Vid obduktion av män som dött av andra orsaker påvisas en liten prostatacancer hos Män 30-40 år: 10% Män 40-50 år: 20% Män 50-60 år: 30% Män 60-70 år: 40% Män 70-80 år: 50% Män över 80 år: 60% 25
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 4. Det ska finnas lämplig testmetod 2016-02-01 26
PSA PSA = Prostata specifikt antigen Ej tumörspecifikt men organspecifikt Förhöjda nivåer vid godartad förstoring inflammation, tumör mm Förhöjt PSA värde = bör utredas 27
LÄKARTIDNINGEN Bra- men inte tillräckligt bra: PSA-testet håller inte för screening 2016-02-01 28
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 5. Det ska finnas åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk upptäckt 2016-02-01 29
Behandlingsalternativ vid lokaliserad prostatacancer Radikal prostatektomi Strålbehandling (Extern/Brachy) Aktiv monitorering Expektans 30
SPCG4 - skandinavisk studie - utvärdera effekten av prostatacancerkirurgi (senast utvärderad 2014) 2016-02-01 31
2016-02-01 32
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 6. Screeningprogrammet ska minska dödlighet, sjuklighet och funktionsnedsättning som är förknippat med tillståndet 2016-02-01 33
Två randomiserade screeningstudier (publicerades 2009) 34
Europeiska screeningstudien Startade i början av 90-talet Ger PSA-screening sänkt prostatacancerdödlighet? 182 000 deltagare 55-69 år från sju länder (PSA vart fjärde år) Varav 12 000 från Göteborg (PSA vartannat år) 35
Europeiska screeningstudien Incidens prostatacancer - 8,3 procent i screeninggruppen - 4,8 procent i kontrollgruppen Antal döda i prostatacancer efter nio år - 214 i screeninggruppen - 326 i kontrollgruppen 36
Europeiska screeningstudien 1410 män måste screenas för att förhindra att en avlider av prostatacancer 48 män med prostatacancer måste behandlas för att förhindra att en avlider av prostatacancer 37
ERSPC med längre uppföljning Av män i 50-70 års ålder som inte inbjöds dog 9/1000 av prostatacancer inom 14 år. Bara 5/1000 av de som testades regelbundet. 50/1000 fick diagnosen och behandlades och skulle troligen aldrig ha progredierat i sin sjukdom. Ej årliga tester utan 2-6 år mellan proven beroende på PSA-värdet. 2016-02-01 38
Göteborgdelen - ERSPC Omfattande 12000 män, PSA-testade vartannat år och medn en uppföljningstid på 16 år. 60 döda i Prca i PSA-gruppen 98 döda i Prca i kontrollgruppen 147 PSA-screenade räddade 1 39
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 7. Testmetod och fortsatt utredning ska accepteras av avsedd population 2016-02-01 40
Komplikationer vid prostatabiopsier 2.5-6.3 % får söka akut efter prostatabiopsier: Vanligast makrohematuri, urinretention och infektion. 1-2 % får sepsis. Det finns en viss mortalitet om än ovanligt. Ciproxinresistensen ökar. 2016-02-01 41
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 8. Åtgärder vid tillståndet ska vara klarlagda och accepteras av avsedd population 2016-02-01 42
Biverkningar av prostatacancerbehandling 20-21% rapporterade någon form av inkontinens 70-75% hade erektionsbesvär 2016-02-01 43
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 9. Hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet 2016-02-01 44
En cancerdiagnos påverkar den egna psykiska och fysiska hälsan, men också anhörigas. 2016-02-01 45
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 10. Screeningprogrammet ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv 2016-02-01 46
En cancerdiagnos påverkar den egna psykiska och fysiska hälsan, men också anhörigas. 2016-02-01 47
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 11. Screeningprogrammets kostnadseffektivitet ska ha värderats och bedömts vara rimliga i förhållande till behovet. 2016-02-01 48
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 12. Information om deltagande i screeningprogrammet ska ha värderats 2016-02-01 49
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 13. Organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt screeningprogram ska ha klarlagts 2016-02-01 50
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 14. Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet ska ha värderats I dag saknas det mer än 100 urologer i Sverige. 2016-02-01 51
Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell 2014 15. Det ska finnas en plan för utvärdering av screeningprogrammets effekter 2016-02-01 52
Socialstyrelsens beslut om prostatacancerscreening 2014 Nationella riktlinjer Prostatacancersjukvård Screening med PSA för män 50-70 år: NEJ i juni 2014 Minst lika effektivt som screening för bröst- & kolorektalcancer De negativa effekterna är mer omfattande P9a. PSA-testning efter information om för- och nackdelar: Prio 4 P9b. PSA-testning utan information om för- och nackdelar: Icke göra P7. Tillstånd: Man 50 70 år, utan symtom på prostatacancer Åtgärd: Aktiv skriftlig information om tänkbara för- och nackdelar med test för prostataspecifikt antigen (PSA), organiserad regelbunden testning enligt algoritm för dem som därefter så önskar: FoU 53
Vad är STHLM3 och vilken nytta kan det ha? Plasmaproteiner: PSA, Fritt PSA, intakt PSA, hk2, MSMB, MIC1 Klinik: Ålder, Ärftlighet, Tidigare biopsier, Tidigare prostatundersökning. Ärftligagenfaktorer: 232 SNP (gen mutationer)
Vilken nytta kan testet STHLM3 ha? Antalet onödiga biopsier kan minskas med 32%. Kan hitta prostatacancer Gleason 7 i PSA intervallet 1-3. (Men inte samtidigt, antingen eller)
Vad är problemet med testet? 50 % av testets effekt ligger i PSA, fritt PSA och kliniska data som redan används. Endpoint i studien är att hitta Gleason 7, som i studien anges som högriskcancer. Säger inget om patienten kommer att dö i prostatacancer eller ej.
Göteborg 2-studien -screening med MR. 2016-02-01 58
Tack för uppmärksamheten! Frågestund