Patientsäkerhetsberättelse för Blackebergs vård- och omsorgsboende och Pensionat Kinesen År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 20130210 Katarina Romehed Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3. 2
Sammanfattning Arbete med att förbättra avvikelsehanteringen har fortgått under året. All personal uppmanas att beskriva avvikande händelser och brister för att undvika att dessa återupprepas. Samtliga avvikelser tas upp i verksamhetens kvalitetsråd var 14:e dag, händelsen/bristen gås igenom och vidtagna åtgärder presenteras och följs upp. Eventuella brister och vidtagna åtgärder tas också upp på arbetsplatsträffar och teammöten för att uppmärksamma så många som möjligt. MAS och MAR utreder allvarliga eller risk för allvarliga vårdskador enligt Lex Maria. Ingen sådan anmälan har gjorts från verksamheten under året. Rutiner finns också för inrapportering av missförhållanden eller risk för sådana enl. Lex Sarah. Inte heller någon sådan anmälan är gjord under året. En påtaglig förbättring har skett under året gällande den löpande dokumentationen. Vi har infört en veckovis återkommande kontrollstation, egenkontroll, där den löpande dokumentationen enligt socialtjänstlagen gås igenom på teamträffarna. Denna rutin har medfört en väsentligt ökad medvetenhet hos samtliga medarbetare om dokumentationens betydelse. I samband med inflyttning på Blackebergs äldreboende utförs riskbedömningar gällande fall, undernäring samt trycksår. Om sådan risk föreligger upprättas vårdplan i omvårdnadsjournalen med angiven uppföljningsplanering. Månadsvis registrerar vi inträffade infektioner och följer upp utfallet av insatta åtgärder. Vi använder oss av och registrerar i följande kvalitetsregister, Senior alert, BPSD samt Svenska Palliativ registret. MAS och MAR har genomfört kvalitetsgranskning av hälso- och sjukvården. Granskningen visade att det bedrivs god och säker vård och omsorg. Verksamheten har en erfaren och kompetent ledning, hälso- och sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal med adekvat utbildning varav en Silviasjuksköterska och nio Silviasystrar med spetskompetens inom demensvård. Ytterligare fyra personer har påbörjat denna utbildning under året. Alla boende har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska samt en kontaktperson. Sjuksköterskor finns på plats dagtid, alla dagar. Kvällar och nätter ansvarar sjuksköterskepatrull för bemanning. Läkare finns på plats en gång i veckan samt vid behov påkallat av sjuksköterska. I samband med inflytten sker ett möte med närstående för ett ömsesidig informations utbyte. Vi bjuder dessutom vid behov in närstående till avstämningsmöten som antingen är påkallat av närstående eller på initiativ av oss. 3
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet i Bromma stadsdelsnämnd är att minimera risken för vårdskador och att de vårdskador som trots allt sker ska utredas, analyseras och återkopplas. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utgår från Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete i Bromma stadsdelsnämnd. Vårdgivaren (stadsdelsnämnden) ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen. Patienterna erbjuds trygg, lättillgänglig vård med god kontinuitet. Vården bedrivs med respekt för patienternas integritet och självbestämmande. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden och dagverksamheter. Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR) är komplement till MAS och ansvarar inom de områden som i huvudsak berör rehabilitering. MAS/MAR utarbetar riktlinjer och rutiner samt kontrollerar att dessa följs och är kända i verksamheter och ser till att delegeringar utförs på ett säkert sätt samt granskar att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen. MAS/MAR informerar också ledning och verksamheterna om förändringar i lagstiftning eller andra övergripande förändringar i bestämmelserna som berör hälso- och sjukvård. MAS/MAR medverkar i utarbetandet av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt deltar i riskinventeringar och förebyggande åtgärder. MAS/MAR har delegering från nämnden att göra anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om en vårdtagare i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk för allvarlig skada. Verksamhetschefsansvaret enligt 29 HSL är i Bromma stadsdel delegerat till enhetscheferna. Enhetscheferna ansvarar för att hälso- och sjukvården bedrivs utifrån gällande lagar och riktlinjer samt att MAS/MAR rutiner är kända i verksamheten och att dessa följs. Enhetscheferna ser till att resursanvändning och bemanning är optimal på respektive enhet för att uppnå en god och säker vård samt att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete. I ansvaret ingår även att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till Socialstyrelsen. 4
Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast bidrar till att en hög patientsäkerhet upprätthålls och rapporterar risker och negativa händelser till MAS/MAR och områdeschef och/eller enhetschef enligt upprättade rutiner och riktlinjer. Samtlig legitimerad personal har dessutom en grundläggande kunskap och ansvar att följa lagstiftningen. Omvårdnadspersonal med hälso- och sjukvårdsuppdrag följer efter delegering följer de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården. De medverkar i patientsäkerhetsarbetet och rapporterar risker samt negativa händelser till hälso- och sjukvårdspersonal eller enhetschef. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Registrering i kvalitetsregistren Senior alert, BPSD registret och Svenska Palliativ registret. Månatlig registrering i enlighet med stadens statistikmallar för hälso- och sjukvårdsinsatser som tillsammans med resultatet från kvalitetsindikatorerna rapporteras en gång per år till Äldreförvaltningen genomgång och analys efter inrapportering. Resultatet återkopplas. Månadsvis registrering av verksamhetens infektionsregistrering till Vårdhygien genomgång och analys efter inrapportering. Årlig verksamhetsuppföljning inklusive dokumentationsgranskning av MAS, MAR och kvalitetsuppföljare (administrativ sekreterare) enligt stadens direktiv samt återkoppling av resultatet till verksamheten. Inrapportering av underlag för Öppna jämförelser. Avvikelsehantering enhetsvis samt övergripande inom verksamhetsområdet. 5
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Fortsatt utveckling av hälso- och sjukvårds-dokumentationen har gjorts. Avvikelsehantering sker i samband med upptäckt brist eller vid risk för brist. Översyn av rutiner har skett för att händelser som leder till vårdskada/risk för vårdskada ska minimeras. Att fokusera på noggranna riskanalyser ger en högre patientsäkerhet än att behöva göra händelseanalyser. Inrapporteringen av 2012 års kvalitetsindikatorer visade mycket dåligt resultat när det gäller inkontinensutredningar. Ofta sker utredningen långt tidigare i vårdkedjan. Uppföljning sker i samband med inflytt och årskontroll. Vi använder oss av och registrerar i följande kvalitetsregister, Senior alert, BPSD samt Svenska Palliativ registret. Riskbedömning sker enligt inskrivningsrutiner och Senior alert på alla nyinflyttade patienter avseende bland annat för fall, malnutrition och trycksår. De boende erbjuds munhälsobedömning. Arbete med basala hygienföreskrifter. Sedan flera år tillbaka finns ett nära och bra samarbete med hygiensjuksköterska angående hygienrutiner, tvätt etc. Hygienronder hålls årligen. Kostarbete i stadsdelen finns en kostekonom. Det finns kostombud och kostråd inom varje enhet. Vi har ett kvalitetsråd samt deltar i det övergripande kvalitetsrådet för verksamhetsområdet. Årliga verksamhetsuppföljningar görs av MAS, MAR och kvalitetsuppföljare (administrativ sekreterare) enligt stadens mallar. Samverkan sker med läkarorganisationen, närstående etc. Utbildningar internt och i stadens regi (Demens ABC, basala hygienföreskrifter, förflyttningsutbildning etc.) Hög andel personal med lägst grundutbildning och flera Silviasystrar och en Silviasjuksköterska. 6
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Regelbunden genomgång av stadsdelens ledningssystem från enhetsnivå upp till ledningsgruppsnivå. Enhetens egna kvalitetsråd med uppföljning av bland annat rapporterade avvikelser, inkomna synpunkter och klagomål. Kvalitetsrådet inom verksamhetsområdet. Enhetsvis regelbunden genomgång och uppföljning av insatta skadepreventiva åtgärder. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Externa läkemedelsgenomgångar årligen via avtal med Apoteket Farmaci AB. Munhälsobedömning och utbildning för personal en gång/år i samverkan med av Stockholms läns landsting upphandlat tandvårdsföretag. Vårdsamråd mellan verksamheterna, MAS och läkarorganisationen två gånger/termin och överenskommelse om ansvarsfördelningen mellan Bromma stadsdelsförvaltning och läkarorganisationen finns. Samarbete mellan MAS, MAR och ledningsgruppen. Dokumentationsråd med MAS, MAR och dokumentationssamordnare samt legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal hålls två till tre gånger/termin. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har deltagit i tre kvalitetsmöten som anordnats av MAR i Västerort. Arbetsplatsträffar. Gruppmöten. Team-samverkan kring patienten i samband med inflytt och förändrad hälsostatus (vårdplanering, teammöte etc.) Anhörigsamverkan vid välkomstsamtal och anhörigmöten. I stadsdelen finns anhörigkonsulent och alla enheter har flera utbildade anhörigombud. Mat- och kostråd samt en organisation med kostombud finns på enheterna. 7
Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Avvikelserapporteringen och hanteringen av inkomna avvikelser är i mångt och mycket grunden för patientsäkerhetsarbetet, med riskanalys och händelseanalys samt eventuell Lex Maria och Lex Sarah anmälan. Riskanalys görs inför exempelvis semesterperioder beträffande personalbemanning/sjuksköterskebemanning. Avvikelsehanteringen tas upp på enheternas eget kvalitetsråd samt på verksamhetsområdets övergripande kvalitetsråd. Individuella riskanalyser för fall, malnutrition och trycksår samt i samband med insättande av skadepreventiva åtgärder görs. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Vid vårdskada eller risk för vårdskada dokumenteras händelsen i patientjournalen. Enhetschef/områdeschef samt MAS/MAR informeras om avvikelsen. Händelsen utreds och eventuella åtgärder vidtas. (Vid allvarlig vårdskada kontaktas ovanstående omedelbart, annars sker information via avvikelsesystemet). Återkoppling sker i enhetens egna kvalitetsråd samt på arbetsplatsträffar. Vid allvarligare eller sedelärande avvikelser sker återkoppling även i Bromma äldreomsorgs övergripande kvalitetsråd. Dokumentationen sker fortlöpande via avvikelse-systemet av berörd personal. 8
Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Rutin för hantering av synpunkter och klagomål finns i Bromma stadsdelsförvaltning. Alla medarbetare har fått information om verksamhetens hantering av synpunkter och klagomål. Uppkomna problem löses så nära den enskilde som möjligt, inom berörd enhet och i dialog med vårdtagaren. Synpunkterna och klagomålen sammanställs och analyseras som en del i underlaget vid utvärdering och verksamhetsutveckling. Enhetschefen informerar regelbundet sina medarbetare om de synpunkter/klagomål som kommit in och vilka åtgärder som vidtagits. En redovisning görs sedan till stadsdelsnämnden i samband med tertialrapporter och verksamhetsberättelsen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Se hantering av klagomål och synpunkter. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 De boende inbjuds att vara delaktiga och ges möjlighet att påverka den vård och omsorg som de får. Närstående uppmärksammas och är också viktiga aktörer. När en person flyttar till verksamheten hålls ett välkomstsamtal och årligen inbjuds närstående till anhörigträffar på enheterna. I Bromma finns en anhörigkonsulent och det finns också en organisation kring anhörig/närstående stöd med utbildade anhörigombud. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Utbildningar som genomförts: Samtlig personal har under året genomgått en repetitionskurs i lyft och förflyttningsteknik med fokus på förflyttning med lift. Repetitionsutbildning har skett gällande basala hygienrutiner. Fyra medarbetare har påbörjat studier till Silviasyster. Ett flertal undersköterskor har byggt på sin gamla utbildning med ytterligare gymnasiepoäng för att 9
komma upp i Socialstyrelsens krav om 1400 poäng. Samtliga sjuksköterskor har genomgått läkemedelsutbildningar. Infektionsregistrering Infektionsregistrering av inträffade infektioner rapporteras till Vårdhygien varje månad och utfallet analyseras. Vid infektioner kontaktas alltid Vårdhygien för stöd och råd och vi arbetar efter Vårdhygiens upprättade handlingsprogram. Registrering av inträffade fall. Rapporteras till MAS efter varje månad. År 2013 Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Antal boende 67 60 55 50 Antal boende med suprapubisk urinkateter Antal boende med urinkateter via urinröret 1 2 2 1 3 1 0 0 Antal boende utan urinkateter 64 57 53 49 Pneumoni 7 2 2 1 Urinvägsinfektion hos vårdtagare med suprapubisk urinkateter Urininfektion hos vårdtagare med urinkateter via urinröret Urininfektion hos vårdtagare utan urinkateter 0 0 0 0 1 1 0 0 2 1 3 1 Sårinfektioner 2 2 5 1 Annan hud- och mjukdelsinfektion 0 0 0 0 Clostridium difficile - diarré 0 0 0 0 Annan infektion 0 0 4 1 Influensa 0 0 0 0 Virusorsakad magsjuka 0 0 0 0 Kvartal 4 10
Kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer som tagits ut från hälso- och sjuk-vårdsdokumentationen har rapporterats in till Äldreförvaltningen. Uppgifterna lämnas in den 1:a oktober och mäts från 1:a oktober- 30 september. Resultatet av mätningen, se tabell nedan. Resultatet redovisas i nedanstående tabell. Kvalitetsindikatorer HSL 2013 Andel Boende med dokumenterad fallriskbedömning 100% Fallolyckor so lett till fraktur 8% Boende med riskbedömning nutrition/malnutrition 100% Boende med BMI<22 26% Boende med dokumenterad riskbedömning för trycksår 100% Boende med trycksår 5% Boende med utförd ADL 65% Boende med individuellt utredd inkontinens 21% Boende med genomförd läkemedelsgenomgång 79% Dokumentation Granskning av MAS och MAR visar att dokumentationen i stort håller god kvalitet, men ytterligare förbättringsområden finns gällande vårdplaner. Avvikelsehantering All personal uppmanas att alltid skriva avvikelserapporter vid inträffad händelse eller risk för händelse. Antalet rapporterade avvikelser har ökat. Nationella register Registrering sker i nationella register, Senior Alert, Svenska Palliativ registret och arbete är påbörjat med att registrera i BPSD registret. En förbättring har skett genom att ett mer aktivt arbete med främst Senior Alert. 11
Övergripande mål och strategier för kommande år Att fortsätta vårt patientsäkerhetsarbete med låga vårdskadeförekomster i kombination med att leva upp till de krav som ställs i lagar och förordningar. Följande områden är viktiga områden att arbeta vidare med och utveckla under kommande år: Att fortsätta att utveckla hälso- och sjukvårdsdokumentationen Avvikelsehantering att fortsätta analyserna och se över rutiner för att minimera risk för vårdskada. Att arbeta mer med riskanalyser än med händelseanalyser. Inrapporteringen av 2013 års kvalitetsindikatorer visade ett lågt resultat när det gäller inkontinensutredningar. Ofta sker utredningen långt tidigare i vårdkedjan, men vi måste förbättra våra rutiner för uppföljning och dokumentation av patienternas eliminationsstatus. Registrering i nationella register, främst BPSD registret. Arbeta fallförebyggande. Att utveckla följsamheten till inskrivningsrutinen för riskbedömningar i nationella register och upprätta planer vid identifierad risk. Utbilda all hälso- och sjukvårdspersonal i ICF. Förberedelser inför övergången till nytt dokumentationssystem. Personalen ska delta i läkemedelsutbildningar som arrangeras av Äldreförvaltningen. 12