Stroke -Rehabiliteringsaspekter Föreläsning sjuksköterskor April 2016 Kerstin Wendel. Leg arbetsterapeut, Lic med vet V.O. Neurologi och Rehabiliteringsmedicin K. Wendel 2016
Rehabilitering.. Insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett (självständigt) /bra liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. SoS def. 2007 En process som stödjer personen och dennes anhöriga att: Få kunskap och insikt om sjukdomen och dess konsekvenser Mobilisera egna resurser att hantera ny situation och nå gamla och nya mål i livet K. Wendel 2016
SoS forts Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. K. Wendel 2016
Vad gör en arbetsterapeut/sjukgymnast? Bedömer hur skada/sjukdom påverkar i aktivitet av betydelse för individen Vilka resurser och begränsningar finns avseende personlig vård hemliv arbete och fritid intervju, observation i aktivitet, olika instrument -Tränar upp funktioner där möjligt -Tränar in nya strategier -Anpassar miljön -Kompenserar med hjälpmedel -Bedömer behov av fortsatt rehab och av samhällsinsatser K. Wendel 2016
Viktigt med REHABILITERANDE SYNSÄTT Vem är individen? Hur har livet sett ut tidigare? Vad vill man uppnå? Teamet: pat.+ alla runt omkring Läk, Ssk, Usk, Arbt, Sjg, Kur, Log Dietist, Psyk, Anhöriga, Vänner etc K. Wendel 2016
Timing Allmän rehab Yrkes- Specifika åtgärder Insatserna ska ges i rätt stund i komplext samspel med ork, motivation Träna målinriktat mot vissa delmål, hjälp med annat balans i utmaningen K. Wendel 2016
ALLA DELAR I ICF-MODELLEN INVOLVERAS International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), 2001 K. Wendel 2016
ADL (Aktiviteter i Dagliga Livet) Larma Dela och äta mat och dricka. Ta mediciner, insulin. Förflytta sig, i och utanför rummet -utomhus Klä på /av sig Toalettbesök och byte av inkontinensartiklar Personlig hygien; duscha, tvätta/torka kroppen och håret Övrig kroppsvård: ex kamma sig, borsta tänder, nagelvård och raka sig. Läsa, skriva, hantera telefon/mobil/dator, betala räkningar Boendeaktiviteter: inköp, matlagning, städning, tvätt Resor: bil, allmänna kommunikationer, beställa färdtjänst Fritidsaktivitet, föreningsliv, kulturutbud mm K. Wendel 2016
ADL-bedömning och tidig mobilisering Bedömning av vad patienten klarar- inte klarar självständigt/med stöd Jämföra med tidigare aktivitetsförmåga- anhöriga viktiga! Identifiera funktionsnedsättningar sensomotoriska, kognitiva och psykiska. Risker. Behov av vidare utredning? Identifiera bevarade förmågor som kan nyttjas Information till patient och anhöriga viktigt bjud in till delaktighet! Information/dokumentation till teamet samarbetet avgörande! K. Wendel 2016
.men också för att: Formulera gemensamma mål TEAMARBETE! Lägga upp ett träningsprogram göra lika i den konkreta vårdsituationen Egenträning om möjligt/ el. med hjälp av anhöriga Se förändringar i aktivitetsförmågan utvärdera, rehab.plan/ SVPL K. Wendel 2016
Namn: Personnummer: Rehabplanen upprättad: 2016-03-28 Rehabiliteringsperiod: 23/3 22/4 Funktionsnedsättningar och strukturavvikelser Nedsatt rörlighet, kraft och känsel i Hö kroppshalva BEDÖMNING Funktionshinder Samordnare av rehabiliteringen: Pål Pålsson Svårigheter i aktivitet och problem i delaktighet Svårighet att förflytta sig självständigt, 2 personers hjälp till och från rullstol Afasi Nedstämdhet Nedsatt finmotorik/känsel hö hand Nedsatt förmåga att kommunicera (tala/förstå tal) Nedsatt motivation Svårighet att ta sitt insulin Resurser Bra socialt nätverk Bra boendemiljö, tröskelfritt och 1 plan, badrum m dusch Omgivnings- och personfaktorer Hinder Partner sjukskriven p.g.a. krisreaktion Pågående renovering i bostaden K. Wendel 2016
PLANERING ÅTGÄRDER UTVÄRDERING Egna förväntningar och prioriteringar På kort sikt: Klara sina morgonrutiner (dialog också med anhöriga) På lång: Åter till eget boende och återgå i arbete i någon omfattning. Huvudmål Klara sig utan assistans från annan Delmål Åtgärder Ansv Tidsp Måluppf Klara förflyttningar mellan säng- rullstol Praktisk träning sj.g. + övr pers Sj. G 2 v. Klara övre hygien Praktisk träning, nya strategier/hj.m. Arbt 2 v. Köra rullstol själv Praktisk träning Sj.g. 3 v. Förmedla basala behov, Logopedbeh/trän + Övrig personal Log 4 v. Övriga åtgärder Ansv Tidsp Utvärd K. Wendel 2016
FORTSATT PLANERING EFTER REHABILITERINGSPERIODEN Medicinsk epikris.. Uppföljning.. REHABILITERINGSTEAMET Arbetsterapeut: Sjukgymnast: Logoped: Psykolog: Läkare: Kontaktsjuksköterska: K. Wendel 2016
Uppmuntras att klara så mycket som möjligt själv, och träna tex tandborstning/munsköljning, övre hygien tidigt i sjukdomsförloppet redan vid sängsittande men vid handfat snarast det går: uppmana, ge tillsyn, assistans, handgriplig guidning Obs sväljning av vatten vid dysfagi! Hjälpmedel finns för bättre munvård: enhandsfunktion, förstoring av grepp, el-tandborste mm Greppanpassningar via arb.ter? Demoex. Hj.m., bra att visa anh www.mun-h-center.se Se även hjälpmedelsaffärer i och utanför Malmö. K. Wendel 2016
Svårigheter vid matsituation/munhygien Uppmärksammar inte maten: neglekt/synfältsbortfall Svårt hantera bestick/glas: apraxi eller sensomotorisk nedsättning arm/hand, Svårighet att tugga: nedsatt munmotorik eller oral apraxi = hittar inte det motoriska programmet för att tugga/svälja Bitskador: nedsatt känsel - obs att pat kanske ej uppmärksammar skadorna Spill: svårighet att sluta läpparna, facialispares Svårighet att rensa efter måltid samlar i kinden Frätskador av medicin mm: känselnedsättning/neglekt Svårighet att hålla rent: hantera tandkräm/borste/skölja K. Wendel 2016
Möjliga Problem -sensibilitet och motorik Ö.E. Ingen/Nedsatt kraft och motorik: Armen hänger svullnad och axelsmärta Slynga? Ingen/nedsatt greppfunktion och/eller räckvidd Nedsatt finmotorik och kontroll av rörelser Tappar saker, välter ut, svårighet att hantera mindre föremål Nedsatt känsel: Ingen/nedsatt upplevelse av beröring/tryck Ingen/nedsatt upplevelse av armen/handens position Svårighet att identifiera föremål utan synens hjälp Risk för skada/bränna sig Påverkad motorik K. Wendel 2016
Strategier vid nedsatt sensibilitet/motorik Svår funktionsnedsättning: stimulera medverkan -lyfta armen/benen vid vändning i säng /bäckenlyft vid påklädning nedre i säng etc Ta ut rörligheten - välbehag, kontrakturprofylax, spasticitet mm. Lagring, kuddar mm för optimala kroppspositioner -SjG Sitta på sängkanten, flytta över i stol/rullstol Uppmuntra egen aktivitet vid hygien- och påklädning, förflyttning. Behov av handräckning, muntlig/handgriplig guidning? Kompensera med Hjm v.b. men uppmuntra användning av nedsatt kroppshalva, för undvikande av inlärd icke användning Försvagad muskulatur övre extr? Försiktighet med svag arm, vårdbälte v.b. Balansproblem? Sitter säkert på pall, stol eller i rullstol? Svag sida först vid påklädning, sist vid avklädning Svaga benet i kors över det friska K. Wendel 2016
Träna pat. att se på/ha koll på sin sensibilitetsnedsatta arm/hand för att: 1) undvika att den skadas placerad i knäet vid sittande i rullstol (så den inte hamnar i hjulet) placera på bordet vid måltider minskad svullnad, undvika klämskada minimerad risk vid kontakt med varm mat/dryck, vassa föremål etc. 2) kunna korrigera rörelser/anpassa kraft och behålla grepp vid bevarad motorik Svullen hand handen i högläge och/eller handske (arbt) + aktiva/passiva pumprörelser Kontrollera vattentemperaturen på opåverkad sida vid dusch/diskning mm K. Wendel 2016
Kognition Den själsliga och intellektuella verksamhet varigenom iakttagelser blir medvetna och leder till förståelse, tankar och resonerande. Medicinsk terminologi lexikon, (1993). Nedsättning vanligt och kan påverka Inlärning Visuospatial förmåga Exekutiva funktioner Minne Perception: tolka ex syn/hörselintryck Uppmärksamhet Logisk förmåga Koncentration Språklig förmåga; förstå tal/skrift, kunna tala/skriva
Kognitiv förmåga: observation i aktivitet (AMPS mm) och strukturerade bedömningar Kognitiva screeningar = översiktlig u.s. av flera olika kognitiva domäner t.ex: (MMSE-SR) Kognistat Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Addenbrooke s Cognitive Examination Revised (ACE-R). Specifika test t.ex. Rivermead Behavioural Memory Test, RBMT Alberts test, Catherine Bergego Scale, Klocktest mm Neuropsykologiskt utredning, flertal olika deltest
Spatial förmåga Rumslig förmåga. Lokalisera punkter i omgivningen, uppfatta djup, förstå linjers riktning, förstå geometriska förhållanden mellan delar och helhet, uppfatta rörelse, avstånd och att kunna rotera objekt mentalt. Att kunna orientera sig i omvärlden. Att hantera objekt så att de har en rumslig relation uppfatta var glaset kan sättas ned för att placeras på bordet etc.
Tecken på spatiala nedsättningar Svårt att hitta - svårt med höger /vänster, upp/ned Svårt att vända kläder rätt vid påklädning Ligger snett i sängen, sitter snett på stol Nedsatt avståndsbedömning Problem att läsa av klockan uppfatta hur olika delar förhåller sig till varann Ofta även nedsatt tidsuppfattning Riktmärken och referensmärken att navigera efter (ledtrådar i omgivningen) Förenkla uppgifter dela upp i delmoment: ex 1 plagg i taget räcka fram rätt plagg i logisk position, samma ordning Få och tydliga instruktioner
Apraxi Oftast vid skador i parietal loben, dominant hemisfär (oftast vänster) Svårighet att utföra komplexa inlärda viljemässiga motoriska aktiviteter som inte beror på nedsatt kraft, känsel eller rörlighet. Det motoriska programmet hittas inte; klumpiga, fumliga handrörelser, med fel grepp/ tveksamma, långsamma hackiga rörelser med minskat flyt. Ideomotorisk apraxi En rörelse kan lättare utföras spontant, automatiskt jmf med att följa en instruktion/pantomim om att utföra något specifikt Konstruktionsapraxi - sekundärt till spatial dysfunktion påklädning, bygga ihop Ideatorisk apraxi + Konceptuell (begrepps-) apraxi sekundärt till tankestörning serieaktivitet använda rätt verktyg
Neglekt (Hemineglekt) Förnekande/ bortseende av och oförmåga att uppmärksamma sinnesintryck som strömmar in till den ena hjärnhalvan från den motsatta halvan av omvärlden (syn, hörsel, känsel),och/eller från den motsatta kroppshalvan (känsel) Stor variation i svårighetsgrad, från allvarliga till ibland subtila och svårupptäckta problem
Tecken på neglekt Glömmer tvätta/klä ena kroppshalvan --- vänster vanligen Äter inte maten till vänster (höger) på tallriken Hittar ej föremål till vänster handfat/sängbord Hittar ej larmet Går emot eller kör emot saker på vänster sida Uppmärksammar inte att till exempel vänster arm kommit i kläm Svårt att skriva/läsa/avläsa klockan Nedsatt sjukdomsinsikt Uppmärksammar inte trafikfaror OBS
Strategier vid neglekt Informera och medvetandegöra anh. (pat. i den mån det går) Försöka få patienten att rikta blicken/vrida kroppen/ och utföra aktiviteter i vä(hö) synfält genom stimuli av neglekt-sidan: samtal, beröring, aktivera motoriken aktivt/passivt (tvåhandsaktivitet etc.) Ofta i behov av stöd vid matsituation, personlig vård Informera och placera viktiga föremål t ex ringklocka på friska sidan Öka uppmärksamheten åt vä genom markörer t.ex. färg/streck vid t.ex. läsning. Kompensera oförmåga att läsa med ljudböcker/taltidning etc.
Exekutiv funktion Planera, initiera, genomföra, utvärdera en aktivitet Målinriktat beteende Kunna se och förstå händelseförlopp över tid och att kunna handla ändamålsenligt utifrån gjorda observationer Förmåga att hålla många bollar i luften, hålla en röd tråd i ett samtal och att fokusera sin uppmärksamhet Ha kontroll över sina responser/beteende
Tecken vid frontala/exekutiva problem Har svårt med exekutiva funktioner= organisera planera påbörja utföra slutföra. Upprepar handlingar eller ord Rör sig, talar, svarar långsamt kan också vara forcerat Efterkontrollerar inte resultatet okritiska Distraheras lätt om man t ex pratar Styrs av impulser Svårt att göra fler saker samtidigt: ex lyssna och klä sig Personlighetsförändrade, ohämmat beteende
Minnet Nedsatt uppmärksamhet? Annat? Normal glömska, Stress, Oro, Motivation, Sömnstörning, Depression, Utbrändhet, Förvirring? Ge ledtrådar, muntligen eller ställa fram saker Förvaring av saker på bestämda platser skapa rutiner (nycklar, glasögon mm) Stöd och hjälp att använda hjälpmedel: dagbok, almanacka (kontrollera almanackan/dagboken ofta) att göra -listor, påminnelselappar, mobiltelefonens funktioner, dosetter, larm etc. Föra över och organisera noteringar på ETT ställe om möjligt Använda strategin vid inkodning med personlig koppling till det som ska memoreras för att underlätta - göra en inre bild
Symtom vid hjärntrötthet -mental utmattning Vanligt, kan kvarstå under månader flera år Mental uttröttbarhet, onormalt snabb förlust mental energi vid tankearbete Mental återhämtning tar onormalt lång tid Koncentrationssvårigheter Varierar, ofta bättre på fm och sämre senare under dagen, skiftar dag-dag Dessutom ofta: Minnesstörningar Svårighet komma igång med saker Tanketröghet Stresskänslighet Ökad känslosamhet, Irritabilitet Överkänslighet för ljus/ljud Minskad / ökad nattsömn Huvudvärk när man gjort för mycket
Vad kan man göra åt det? Regelbundna pauser/vila; vaken/sovande/avslappning.. Vila i god tid, innan man blivit för trött & ibland förebyggande Arbeta i lugn takt, med en sak åt gången om möjligt Använd planeringshjälpmedel; almanacka/dagbok/mobil Lagom mycket inplanerat prioritera, pauser emellan Undvika oplanerade avbrott i pågående aktivitet, tidspress Sanera intrycken; Ljus - Keps, hatt, solglasögon stress Ljud - öronproppar/hörlurar, låg volym. Röriga miljöer- undvik/begränsa Beskriva HT för andra och var tydlig mot omgivningen när orken inte räcker & paus behövs, och hur de bäst kan stötta (Ref: http://mf.gu.se/)
VAR SKER REHABILITERINGEN EFTER AKUTSJUKVÅRDEN - INNELIGGANDE, REHABAVD - KORTTIDSPLATS LÄGRE INTENSITET - REHAB ÖPPENVÅRD - HEMREHAB/HEMVÅRD (HEMTJÄNST)
Prevention Aerob Fysisk aktivitet, 150 min/v. (30-40min x 5-7), måttlig intensitet Muskelstärkande Fysisk Aktivitet 8-12 rep. x 2-3 set x 2-3 dgr/v. Ref: http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/rekommenderad-fa-vid-stroke.pdf Ingen rökning (aktiv el. passiv) Åtgärder Livsstilsrådgivning/motiverande samtal; fysisk aktivitet, rökning, kost. Vårdenheten eller Remiss Hälsoenhet Fysisk Aktivitet på recept, FAR. http://www.fyss.se/far-fysisk-aktivitet-pa-recept/ Råd/uppmuntran fortsatt aktivt liv, delaktighet kultur & samhällsutbud
Psykosociala aspekter Allvarlig sjukdom kan ofta leda till en kris, även för anhöriga - behov finns av stöd Kan tvingas anpassa sig till en förändrad livssituation med förluster praktiskt, fysiskt, mentalt, socialt och existentiellt. Obalans i relationen, samliv Den sociala situationen, tillgängligt familjestöd, påverkar både den fysiska och psykiska hälsan, tidigare problem kan förstärkas Ångest, oro, depression, tankar kring skuld, prioriteringar och meningen med livet är vanligt.
Åtgärder som då kan vara aktuella Kuratorer på sjukhus & vårdenheter i PV Samtal för; krisbearbetande, stöd, motiverande, informerande. Behovsbedömning av vidare åtgärder (nedstämdhet etc.) Socialrättslig information och rådgivning (ibland även info via ssk); t.ex. avseende socialtjänstlagen* (försörjningsstöd, familjerådgivning, larm, ledsagare, avlösare, vårdboenden, färdtjänst, insatser enligt LSS) god man, patientföreningar, anhörigstödjare Källa: Psykosociala perspektiv, av Jeanette Löfström & Siv Nilsson i boken Stroke (Studentlitteratur, 2012)
Åtgärder forts. Praktiska stödåtgärder; fondansökningar, intyg Samverkan med myndigheter; Socialförvaltningen Arbetsförmedlingen: t.ex. utredning av arbetsförmåga, lönebidrag Försäkringskassan: t.ex. sjukskrivning, sjukersättning, handikappersättning, närståendepenning
Arbetsinriktad rehabilitering Återgång till arbete/studier Motiverande samtal och information kring rutiner i sjukskrivningsprocessen och Försäkringskassans regelverk Bedömningar kartläggning av funktion och aktivitetsförmåga, arbetsroll och psykosocial arbetsmiljö, behov av anpassad situation Avstämningsmöte där individuell rehabiliteringsplan utformas i samråd med patient, arbetsgivare, försäkringskassa och läkare m.fl. Uppföljning av rehabiliteringsplaner genom mottagningsbesök telefonsamtal och i vissa fall genom arbetsplatsbesök
Bilkörning Lämpligheten att framföra ett fordon är ofta påverkad efter stroke. Preliminärt beslut kring medicinskt körförbud ska ha tagits före utskrivningen från sjukhuset. Fr.o.m. 1 mars 2013 gäller Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd TSFS 2010:125 senast ändrade genom TSFS 2015:65 om medicinska krav för innehav av körkort m.m. Se 5. Kapitel Hjärt och Kärlsjukdomar, 6 Yrkeschaufförer och svårbedömda ärenden kan remitteras till Geriatriska klinikens körkortsmottagning Malmö (endast kognitiva nedsättningar) K. Wendel 2016 2016-04-21 38
Överrapportering till nästa vårdnivå - för att rehabilitering av identifierade och oidentifierade begränsningar ska kunna komma till stånd. Även vid lindriga stroke kan stöd/uppmuntran, livsstilsrådgivning, info om hjärntrötthet etc. vara av stort värde! Sammanfattande sjukdomsinformation viktigt Bra med skriftlig info om vart personen vänder sig OM
Använd informationsskrifter Strokeinformation Levnadsvanor
Uppföljning viktig efter stroke Glöm inte Frågor kring eventuell påverkan i vardagen som kan indikera ett rehabiliteringsbehov Tack för ert intresse och uppmärksamhet!
Några litteraturtips Johansson, Birgitta och Rönnbäck, Lars När hjärnan inte orkar. Om hjärntrötthet (Recito Förlag AB 2014) Jönsson, Ann-Cathrin (RED) Stroke - Patienters, närståendes och vårdares perspektiv (Studentlitteratur, 2012) Edner, Magnus Är du full? Nej, jag har haft stroke. Om vikten av fullgod rehabilitering (Sivart Förlag 2012) Jekander, Anita Det gick en propp. Finns både som bok och CD-bok (Wahlström & Widstrand, 2003) Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009, uppdateringar 2015 (Socialstyrelsen 2016) http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160-2236 Bo Norrving et al. Klinisk neurovetenskap. (Liber, 2016)