ST-uppsats. Nöjda patienter och tidsvinst för sjuksköterskor på Kista Vårdcentral

ST-uppsats Nöjda patienter och tidsvinst för sjuksköterskor på Kista Vårdcentral En utvärdering av nya rutiner för ordination av Waran Gunn-Eli Jørgensen Wika ST-läkare i allmänmedicin Kista vårdcentral 2011-04-28 Handledare: Anna Nager Medicine doktor Leg läkare CeFAM Klinisk handledare: Yvonne Gillback Specialist i allmänmedicin Kista vårdcentral 1

SAMMANFATTNING På Kista Vårdcentral infördes september 2010 journalsystemet Take Care. I samband med detta genomfördes ändringar av vårdcentralens rutiner kring provtagning och ordination av Waran. Syftet med studien har varit att utvärdera de ändringar i waranordination som vårdcentralen genomförde i samband med införandet av Take Care. Utvärderingen har skett genom en patientenkät, samt en utvärdering av faktisk tid som sjuksköterskorna använder i samband med provtagning och ordination av Waran innan och efter införandet. Studien visade att majoriteten av patienterna med Waran på Kista vårdcentral tycker att waranordinationen har fungerat bra och blivit enklare efter införandet det nya ordinationssystemet. Majoriteten är också nöjd med informationen som de får vid waranordinationen, kvinnorna signifikant mer än männen. Vårdcentralens sjuksköterskor har fått frigiven i stort sätt all tid som tidigare gick åt att koordinera warankontroller och kontakta patienter. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRKORTNINGAR OCH FÖRTYDLIGANDEN 4 1. BAKGRUND 5 1.1. Antikoagulationsbehandling med Waran 5 1.2. Nya rutiner för ordination av Waran på Kista vårdcentral 6 1.2.1. Gamla rutiner för ordination av Waran 6 1.2.2. Nya rutiner för ordination av Waran 6 1.3. Arbetsmiljö sjuksköterskor 6 2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 7 2.1. Syfte 7 2.2. Frågeställningar 7 3. METOD 8 3.1. Patientenkät 8 3.1.1. Urval av studiegrupp 8 3.1.2. Patientenkät och informationsbrev 8 3.2. Mätning av tidsanvändning för sjuksköterskor 8 3.2.1. Mätning av tidsåtgång innan rutinändring 8 3.2.2. Mätning av tidsåtgång efter rutinändring 9 3.3. Statistik 9 4. ETISKA ÖVERVÄGANDEN 9 4.1. Information och konfidentialitet 9 4.2. Patienter 10 4.3. Sjuksköterskor 10 5. RESULTAT 11 5.1. Patientenkät 11 5.2. Patientåsikter om Kista vårdcentrals nya rutiner för ordination av Waran 12 5.2.1. Hur har det nya systemet för waranordination fungerat för dig (Fråga 3)? 12 5.2.2. Vad tycker du om informationen du får i samband med varje waranordination? (fråga 4) 13 3

5.2.3. Tycker du waranordinationen har blivit enklare eller 14 svårare efter införandet av det nya ordinationssystemet?(fråga 5) 5.3. Patientkommentarer 14 5.4. Mätning av tidsåtgång sjuksköterskor 14 6. DISKUSSION 15 6.1. Patientenkät 15 6.1.1. Patientåsikter 15 6.1.2. Patientkommentarer 16 6.2. Mätning av tidsåtgång sjuksköterskor 18 7. STYRKOR OCH SVAGHETER 17 8. SLUTSATS 18 9. REFERENSER 19 10. BILAGOR Bilaga 1: Patientenkät Bilaga 2: Rapporteringsblad till sjuksköterskor FÖRKORTNINGAR OCH FÖRTYDLIGANDEN PK(INR) Protrombinkomplex International Normalized Ration Waranbehandling Antikoagulationsbehandling med Waran (warfarin), där dosering beror på kontrollmätningar av PK(INR) Stroke Samlingsnamn på hjärninfarkt och hjärnblödning TIR Time in terapeutic range (Tid inom terapeutisk INR-intervall). 4

1. BAKGRUND 1.1. Antikoagulationsbehandling med Waran År 2010 behandlades drygt 167 000 personer i Sverige med Waran [1]. Waran är en vitamin- K-antagonist som hämmar koagulation. Indikation för waranbehandling är bland annat djup ventrombos, lungemboli, stroke, förmaksflimmer och klaffprotes [2]. Effekten av waranbehandling mäts med protrombinkomplex (PK) International Normalized Ratio (INR). Mätning av PK(INR) sker med någon till några veckors mellanrum, och en justering av warandosen syftar till att hålla PK(INR) inom terapeutisk intervall. Terapeutisk intervall ligger vanligen runt 2.0-3.0, med vissa variationer för olika diagnoser. Waranbehandling och PK(INR)- mätning sker i Sverige till stor del på vårdcentraler. På Kista vårdcentral var waranordination en av de vanligaste besöksorsakerna under år 2010. Det är viktigt att ordinationerna blir korrekta så att patienterna ligger inom terapeutiskt intervall. Vid för låga värden finns risk för emboli eller stroke och vid för höga värden finns en ökad blödningsrisk [3-5]. Ett optimalt omhändertagande av patienter med Waran är viktigt inte bara ur ett medicinskt perspektiv utan även ur ett ekonomiskt perspektiv, då både sjuksköterskor och läkare på vårdcentralen lägger ner mycket arbetstid på ordinationer för Waran. Dessutom förväntas antalet patienter med Waran öka i framtiden då befolkningen blir äldre och då man tidigare observerat en underbehandling av patienter med förmaksflimmer[2]. I december 2010 genomfördes ändringar i Kista vårdcentrals rutiner kring provtagning och ordination av Waran. Målet med ändringarna var att kunna erbjuda vårdcentralens waranpatienter ett förbättrat omhändertagande utan att påverka patientsäkerheten i samband med kontroll av waranbehandling. Förutom ökad kvalitet på omhändertagandet av vårdcentralens waranpatienter, förväntades även en reduktion av den tid som sjuksköterskorna behövde använda för waranordination. Nedan följer en beskrivning av hur rutiner kring provtagning och ordination av Waran såg ut före respektive efter förändringarna på Kista vårdcentral. 5

1.2. Nya rutiner för ordination av Waran på Kista vårdcentral 1.2.1. Gamla rutiner för ordination av Waran Tidigare gick patienten till kassan för att registrera besöket och hämta provtagningsremissen som läkaren gjorde klar vid förra provtagningstillfället. Alla patienter var inbokade i en warantidbok, på planerat provtagningsdatum. De flesta patienter lämnade prov detta datum, men det hände att patienten inte dök upp. Då ringde telefonsjuksköterska upp patienten för att påminna om planerad provtagning. När provsvar anlände, letade en sjuksköterska fram aktuella patientens waranjournal från en pärm och la den tillsammans med provsvaret i respektive läkares låda. Patienten bokades även in i läkarens tidbok. Läkaren gick och hämtade provsvar och waranjournal, ordinerade Waran och skrev ut ny provtagningsremiss som blev lagd i kassan. Waranjournal med ny ordination las tillbaka till telefonsköterskan som ringde upp alla patienter under eftermiddagen. Sjuksköterskan meddelade resultat och nästa provtagningsdatum per telefon och patienten skrev själv ned ordinationen i sitt warankort. 1.2.2. Nya rutiner för ordination av Waran Efter införandet av nya ordinationsrutiner går patienten till kassan på provtagningsdagen för att anmäla sig och eventuellt betala patientavgiften. I samband med detta bokas patienten in i PK-kalendern samma dag. Varje dag finns en PK-ansvarig läkare på vårdcentralen. Patienten går därefter till laboratoriet där elektronisk provtagningsremiss finns. När provsvar anländer, ordinerar läkaren Waran fram till nästa provtagningsdatum. Vid små eller inga förändringar i doseringen av Waran skickas kommande ordination hem till patienten med A- post. Patienten meddelas även nästa provtagningsdatum och kan lämna provet på angivet datum, dagen innan eller dagen efter. Vid uppehåll eller större ändringar ringer vårdcentralen upp patienten samma eftermiddag. För patienten innebär förändringarna flexibelt provtagningsdatum, elektronisk remiss samt övergång till provsvar i brevform vid små eller inga ändringar i waranordinationen. 1.3. Arbetsmiljö sjuksköterskor Med tidigare ordinationsrutiner ägnade sjuksköterskorna tid till att plocka fram patientens waranjournal, boka in patienten i läkarjournalen, ringa upp patienten och informera om aktuell ordination, samt boka in patienten i tidboken vid nästa provtagningstillfälle. Dessutom ägnades tid åt att kontrollera att alla patienter som skulle lämna prov hade varit på 6

vårdcentralen, samt att följa upp och efterfråga uteblivna svar från laboratoriet. En frigivning av tid skulle gynna andra patienter och det skulle förbättra sjuksköterskornas arbetsmiljö. Om ovanstående förändringar i ordinationssystemet för Waran visar sig minska arbetstiden för sjuksköterskor samtidigt som patienterna är nöjda med ordinationssystemet är detta viktig kunskap att sprida till andra vårdcentraler som vill öka effektiviteten vid omhändertagandet av waranpatienter. 2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 2.1. Syfte Det första syftet med denna studie är att mäta hur waranpatienter på Kista vårdcentral har upplevt omhändertagandet efter införandet av nya rutiner för ordination av Waran. Det andra syftet med denna studie är att mäta hur sjuksköterskornas tidsåtgång vid hantering av waranordinationer har påverkats efter införandet av nya rutiner för ordination av Waran på Kista vårdcentral. 2.2. Frågeställningar Hur upplever patienterna genomförda ändringar i rutiner kring PK-provtagning och waranordination? Finns det någon skillnad avseende kön och ålder i hur patienterna upplever förändringarna? Har sjuksköterskornas tidsåtgång för hantering av waranordination minskat efter införandet av nya rutiner kring PK-provtagning och ordination av Waran? 7

3. METOD Projektet består av två delmoment: 3.1. Patientenkät 3.1.1. Urval av studiegrupp Studien är en enkätbaserad tvärsnittsstudie. Enkäten utformades för denna studie och har inte använts tidigare. Samtliga patienter som enligt dokumentationen i Kista vårdcentrals waranpärm hade en pågående behandling oktober 2010, valdes ut till att delta i studien. Patienter som hade slutat att ta Waran, bytt till en annan vårdcentral eller tillkommit som waranpatienter efter oktober 2010 exkluderades från studien. Totalt inkluderades 125 patienter. 3.1.2. Patientenkät och informationsbrev Patientenkäten skickades ut till samtliga 125 patienter med waranbehandling 8 veckor efter genomförda rutinändringar (bilaga 1). Enkäten innehöll 5 frågor samt möjlighet till att skriva kommentarer i löpande text. Efter en månad skickades ett påminnelsebrev till de patienter som inte hade svarat fyra veckor tidigare. 3.2. Mätning av tidsanvändning för sjuksköterskor 3.2.1. Mätning av tidsåtgång innan rutinändring I den inledande fasen genomfördes en mätning och registrering av sjuksköterskornas faktiska tidsanvändning vid waranordinationer. Alla sjuksköterskor informerades muntligt och skriftligt vid ett gemensamt tillfälle (bilaga 2). Det utformades ett rapporteringsblad och de sjuksköterskor som var involverade i waranordinationer använde ett rapporteringsblad för varje dag under mätperioden (bilaga 3). Mätningen pågick under en hel vecka i juni 2009 vid normal verksamhet på Kista vårdcentral. Fem sjuksköterskor inkluderades i mätningen. All tid räknades om till sekunder innan den summerades. Efter summerande räknades alla värden om till minuter och sekunder igen. 8

3.2.2. Mätning av tidsåtgång efter rutinändring Samma mätning genomfördes efter införandet av nya ordinationsrutiner för warfarin under en vecka i mars 2011. Alla sjuksköterskor informerades. Vid kontrollmätningen var en sjuksköterska involverad i waranordinationer. 3.3. Statistik Databas med enkätsvar skapades i Microsoft Office Excel 2003. Data innehöll nominal, intervall och ordinal skalnivå. Statistik beräknades i PAST (PAlaentological STatistics). Signifikansanalyser gjordes med T-test, Chi^2-test och Mann-Whitney test, beroende på skalnivå. 4. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Genomförandet av rutinändringar kring waranordinationen har skett som en del av ett planerat kvalitetsarbete på Kista vårdcentral, och arbetet har godkänts av vårdcentralens verksamhetschef. Studien granskades och godkändes av en intern granskningsgrupp på Centrum för Allmänmedicin (CEFAM) i Stockholm innan studien påbörjades. 4.1. Information och konfidentialitet Fyra veckor innan det nya ordinationssystemet för Waran togs i bruk, skickades ett informationsbrev till samtliga 125 waranpatienter på Kista vårdcentral (Bilaga 4). Patienten informerades kort om projektet, den kommande enkäten och syftet med denna. Det framgick tydligt att det var frivilligt att svara på frågeformuläret, att svaren behandlas konfidentiellt, samt att vidare handläggning på vårdcentralen inte påverkades av deras beslut om att delta eller inte. Det fanns namn och telefonnummer till en kontaktperson på Kista vårdcentral. Informationsbrevet bifogades ett brev från verksamhetschefen på Kista vårdcentral, där han informerade patienten om den kommande förändringen i rutiner och hur patienten påverkades av detta (Bilaga 5). Liknande informationsbrev bifogades enkäten och påminnelsebrevet (Bilaga 6 och 7). En sekreterare kodade frankerade svarskuvert med en siffra för att kunna identifiera vem som hade svarat och skicka påminnelse vid behov. Koden förvarades inlåst hos sekreteraren som 9

numrerade och adresserade kuvert när påminnelsebrev skickades ut. Sekreteraren framställde en avidentifierad lista för bortfallsanalysen, där patientens ålder och kön framgick. Därefter destruerades koden. I övrigt var sekreteraren inte involverad i projektet. 4.2. Patienter Patienterna bedöms inte ha utsatts för några psykiska eller fysiska risker. Patienten informerades i alla utskick att vidare omhändertagande på Kista vårdcentral inte påverkades av deras beslut om att delta eller inte. Alla svar har behandlats konfidentiellt, och endast en sekreterare kände till deras identitet. Projektet har inte lett till extra provtagningar och det har inte förekommit känsliga frågor till patienterna. Studien har försökt att belysa vad vårdcentralens patienter tycker om det nya ordinationssystemet för Waran. Den har gett patienterna en möjlighet att utvärdera förändringen som har genomförts. Nyttan med studien bedöms överväga eventuella risker för patienterna. 4.3. Sjuksköterskor Sjuksköterskor informerades muntligt och skriftligt om projektet, samt att det var frivilligt att delta och att de kunde avstå från deltagande utan att deras val kom att ifrågasättas. Det finns en risk att sjuksköterskor har svårt att avstå från att delta eftersom de inte har möjlighet att göra detta anonymt. Det är även tänkbart att sjuksköterskorna kan känna sig ifrågasatta och övervakade i sin arbetssituation när det genomförs en tidmätning på deras arbete. Alla resultat sammanställdes innan de presenterades och det var endast studieledare som hade tillgång till varje enskilt sjuksköterskas svarsschema. Genom att undersöka tidsåtgången för sjuksköterskornas hantering av waranordinationer före och efter genomförda rutinändringar, har man kunnat synliggöra vilken effekt det nya ordinationssystemet har haft på sjuksköterskornas arbetssituation. Nyttan av att genomföra mätningen betraktades överväga riskerna ovan. 10

5. RESULTAT 5.1. Patientenkät Efter första utskick av enkäten kom det in 80 svar. Ytterligare 20 svar kom in efter påminnelsebrevet och slutlig svarsprocent blev 80 %. Totalt 88 patienter inkluderades i studien, 43 kvinnor och 44 män (figur 1). En patient hade inte svarat på frågan om kön. 125 Utskickade enkäter 100 Enkätsvar 88 Analyseras 25 Inte svarat 12 Inte analyserad 3 Inte testat nya systemet 6 Slutat med Waran 3 Svarat fel/ för sent Figur 1: Översikt över antal utskickade enkäter, inkomna svar och bortfall från studien. Enkät skickades ut till samtliga 125 waranpatienter på Kista vårdcentral. Medelåldern bland de patienter vars enkätsvar analyserades var 70 år. Medianvärdet var 73 år för kvinnor och 67 år för män (figur 2). Bortfallet var totalt 37 patienter, eller 30 % (figur 1). En genomgång av ålder och kön på de 25 patienter som inte hade svarat på enkäten visade att medelålder var 62 år. Det fanns en signifikant åldersskillnad mellan patienter som inte hade svarat på enkäten jämfört med patienter som hade svarat (p< 0,05). Patienter som inte hade svarat var i genomsnitt 8 år yngre jämfört med patienter som hade svarat på enkäten. Ingen signifikant åldersskillnad kunde observeras mellan kvinnor och män, varken de som hade svarat på enkäten eller inte hade svarat på enkäten. Det observerades ingen signifikant skillnad i kvinnors och mäns svarsprocent då 83 % av kvinnornas och 73 % av männens enkäter analyserades. 11

88 80 72 Y 64 56 48 40 32 24 Kvinnor Män Figur 2: Box-plot över ålder på waranpatienter på Kista vårdcentral vars enkäter har analyserats. Medianvärde, samt 25- och 75 percentiler anges i figuren. 5.2. Patientåsikter om Kista vårdcentrals nya rutiner för ordination av Waran Frågorna 3-5 i enkäten var uppdelade på fem svarsalternativ: 1) mycket dåligt/mycket svårare, 2) ganska dåligt/svårare, 3) varken bra eller dåligt 4) ganska bra/enklare eller 5) mycket bra/mycket enklare. Svarsalternativen poängsattes så att svarsalternativ 1 motsvarade 1 poäng, svarsalternativ 2 motsvarade 2 poäng etc. Svarspoäng för frågorna 3-5 jämfördes mellan män och kvinnor och mellan patienter 71 år och 70 år med Wilcoxon rank sum test (Mann- Whitney test). Resultaten från frågorna 3-5 presenteras nedan. 5.2.1. Hur har det nya systemet för waranordination fungerat för dig? Figur 3a visar att 79 % av patienterna tyckte att det nya ordinationssystemet hade fungerat bra. En kvinna besvarade inte frågan. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i svarspoäng mellan män och kvinnor eller mellan patienter 71 år och patienter 70 år. 12

Hur har det nya systemet för ordination av waran fungerat för dig? Vad tycker du om informationen du får i samband med varje Waranordination? Antal patienter 70 60 50 40 30 20 10 0 Mycket dålig 7 % 14 % 79 % 70 6 % 8 % 86 % 60 46 50 40 23 30 28 12 1 5 20 10 0 5 7 0 Ganska dålig Varken/eller Ganska bra Mycket bra Antal patienter Mycket dålig Ganska dålig Varken/eller Ganska bra Mycket bra 48 a) b) Tycker du waranordinationen har blivit enklare eller svårare efter införandet av det nya ordinationssystemet? Antal patienter 70 60 50 40 30 20 10 0 7 % 29 % 64 % 33 25 23 6 0 Mycket svårare Svårare Varken/eller Enklare Mycket enklare c) Figur3: Patientåsikter om det nya systemet för ordination av Waran vid Kista VC: Figur 3a framställer svaret på fråga 3 i enkäten, där andel patienter i procent anges för grupperingen ganska/mycket bra, varken/eller och ganska/mycket dålig. Figur 3b och 3c framställer på liknande sätt svar på frågorna 4 och 5. 5.2.2. Vad tycker du om informationen du får i samband med varje waranordination? Figur 3b visar att 86 % av alla patienter var nöjda med informationen de fick i samband med kontrollprovtagning och ordination av Waran. Kvinnor var statistiskt signifikant mer nöjda med informationen än män. (p< 0,05). Ingen statistiskt signifikant skillnad avseende svarspoäng fanns mellan patienter 71 är och patienter 70 år. 13

5.2.3. Tycker du waranordinationen har blivit enklare eller svårare efter införandet av det nya ordinationssystemet? Figur 3c visar att 64 % av patienterna tyckte att kontrollprovtagningen hade blivit enklare efter införandet av nya rutiner. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i svarspoäng mellan män och kvinnor eller mellan patienter 71 är och patienter 70 år. 5.3. Patientkommentarer Knappt hälften (40/88) av alla patienter hade använt möjligheten att lämna kommentarer på enkäten. Tjugoen patienter hade lämnat negativa kommentarer. Fyra patienter var missnöjda eftersom de nu får vänta på provsvaret jämfört med tidigare, två patienter var dessutom oroliga att ordinationsbrevet inte skall komma fram tillräckligt snabbt om Posten inte sköter sig. Två patienter tyckte att det var tråkigt att stå i kö både vid kassan och på laboratoriet och fyra patienter upplyste att de inte hade fått någon ordination vid ett enstaka tillfälle. En patient berättade att information som han lämnade (oklart om det var i kassan eller på laboratoriet) inte kom fram till läkaren. Tre patienter saknade den personliga kontakten med vårdcentralen eller en kommentar från läkaren, och en av dessa patienter saknade möjligheten till att ställa övriga frågor till vårdcentralens personal. Förutom att en del patienter generellt var mycket nöjd med sin läkare och vårdcentral, fanns det även positiva kommentarer om vårdcentralens nya rutiner för ordination av Waran. Sex patienter var nöjda eftersom de inte behöver passa telefonen som tidigare och tre patienter uppskattade det nya systemet med flexibelt provtagningsdatum. Tre patienter uppskattade skriftlig information och en patient berättade att den tidigare ofta glömde bort doseringen, då den gavs muntligt via telefon. 5.4. Mätning av tidsåtgång sjuksköterskor I juni 2009 genomfördes en mätning av tiden som sjuksköterskor vid Kista vårdcentral ägnade åt olika moment i ordinationen av Waran. Under en vecka gick det åt totalt 6 timmar och 46 minuter. Sjuksköterskorna hanterade waranpatienter vid 66 tillfällen under den veckan. De ringde eller mottog 40 telefonsamtal där de fick svar och 16 telefonsamtal där de inte fick svar. Vid fyra tillfällen tog patienten upp frågor som inte hade med waranordinationen att göra. I genomsnitt gick det 6 minuter och 10 sekunder till att ta hand om varje waranpatient. Efter införandet av nya rutiner för ordination av Waran, genomfördes samma mätning under en vecka med normal aktivitet på Kista vårdcentral. En sjuksköterska var involverad i frågor 14

kring två waranpatienter, men glömde att klocka tiden. Hon uppskattar att det gick åt 5 + 2 minuter, alltså totalt 7 minuter till att hantera waranpatienter den veckan. Hon ringde 2 telefonsamtal där hon fick svar och ett telefonsamtal där hon inte fick svar. I genomsnitt gick det 3 minuter och 30 sekunder till att ta hand om varje waranpatient. 6. DISKUSSION Denna studie visar att majoriteten av patienterna med Waran på Kista vårdcentral tycker att waranordinationen har fungerat bra och blivit enklare efter införandet av nya rutiner. Majoriteten är också nöjd med informationen som de får vid waranordinationen, kvinnorna signifikant mer än männen. Vårdcentralens sjuksköterskor har fått frigiven i stort sätt all tid som tidigare gick åt att koordinera warankontroller och kontakta patienter. Man kunde även se en halvering av tidsåtgång per patient i de fall de har varit involverad i waranordination efter införandet av nya rutiner. 6.1. Patientenkät 6.1.1. Patientåsikter Det är oklart varför kvinnor är nöjdare än män med informationen vid waranordinationen. Möjligtvis kan kvinnors högre medianålder förklara en del av skillnaden. Det fanns en tendens till högre svarspoäng på denna fråga med stigande ålder, även om ingen statistiskt signifikant skillnad i ålder kunde påvisas. Sannolikt är det svårt att minnas den information som ges om waranordinationen per telefon ju äldre man blir, och därför har den skriftliga informationen i det nya systemet varit bättre för kvinnor som i vårt material var äldre. Man kan också spekulera i om den tidigare telefonordinationen i större utsträckning togs emot av en friskare partner bland de äldre männen än bland de äldre kvinnorna. Detta skulle i så fall innebära att den skriftliga informationen är viktigare för kvinnorna än för männen. Även om det är svårt att hitta relaterade studier, finns en case control studie från 1997 där man såg att äldre, kvinnliga patienter i större utsträckning genomförde waranbehandling och kontrollprovtagning som rekommenderat [7]. I denna studie genomförde man intervjuer av patienter som hade slutat att ta Waran på eget initiativ. Kontrollgruppen var en grupp waranpatienter som följde rekommenderat ordination och kontrollprovtagning. Patienter som på eget initiativ avslutade behandlingen, var karakteristisk yngre, icke-vita män som inte hade haft tromboemboliska komplikationer. Denna studie stödjer även den observerade 15

åldersskillnad som ses vid jämförelse mellan patienter som svarade på enkäten jämfört med dem som inte svarade. Å andra sidan publicerades nyligen en irländsk studie där man undersökte om det fanns något samband mellan hur nöjda patienter var med informationen kring sin waranordination och tiden inom terapeutisk intervall (TIR) [8]. Det visade sig att män var mer nöjd med informationen de har fått kring sin waranordination jämfört med kvinnor. De kunde dessutom rapportera att patienter blev mindre nöjda med stigande ålder. Skillnaden som observeras mellan denna studie och resultaten från Kista vårdcentral, skulle möjligtvis kunna förklaras av olikheter i patientgruppen som analyseras. Vid Kista vårdcentral finns många som inte har svenska som förstaspråk och det är möjligt att dessa patienter har upplevt det nya systemet med skriftliga ordinationer som en förbättring jämfört med tidigare. Det framgår inte av den irländska rapporten vilket etniskt ursprung patienter hade eller närmare beskrivning av klinikens rutiner för information om Waran och kontrollrutiner. 6.1.2. Patientkommentarer Trots att de flesta patienter är nöjda med det nya systemet, lyfter flera farhågan om att ordinationen skall komma bort eller bli försenad i posten. Några patienter saknar den personliga kontakten med vårdcentralens personal, eller de är missnöjda med att behöva vänta 1-2 dagar på sin ordination. Kista vårdcentral har möjligtvis inte varit tillräcklig tydlig i informationen till sina patienter. Det verkar finnas ett behov av att återigen informera waranpatienter om att det är deras eget ansvar av att höra av sig om ordinationen uteblir en viss tid. Samtidigt är det viktigt att inga patienter tvekar att höra av sig om de önskar sin ordination samma dag som de lämnar prov. Flera studier pekar på vikten av tydlig och upprepad information till patienter som står på Waran [7-10]. Intentionen med att förändra vårdcentralens rutiner kring ordinationen av Waran, var bland annat att bejaka det friska i våra patienter och inte låsa waranpatienter till provtagning och väntan på provsvar ett förutbestämd, oflexibelt datum. I Toronto, Canada publicerades 2004 en studie där man på en vårdcentral undersökte patienters erfarenheter och åsikter om sin waranbehandling genom kvalitativa metoder [9]. Många patienter var nöjda, men hela 25 % tyckte att det var en mycket besvärlig medicinering som påverkade deras liv påtaglig. Det var framförallt den regelbundna provtagningen, brist på information och vårdcentralens brist på kunskap om patientens anamnes som medförde missnöje. 16

Precis som en del waranpatienter vid Kista vårdcentral kommenterade och uppskattade, var intentionen att bland annat ge dem möjligheten att själv påverka provtagningsdatum. När patienten dessutom inte behöver vakta telefonen i samma omfattning som tidigare, ökar möjligheten till att ha ett mer aktivt liv även provtagningsdagar. Den skriftliga ordinationen uppskattas av många. Ett svar belyser ytterligare en aspekt kring patientsäkerhet som inte hade lyfts fram tidigare. Patientens kommentar kan tyda på att hon ibland glömde bort ordinationen hon fick av telefonsjuksköterskan. Mellan raderna kan man alltså läsa att patienten inte brukade skriva ned sin ordination. Därifrån kan man även ställa sig frågan i vilken grad äldre patienter och patienter som inte har svenska som modersmål har förstått och uppfattat den aktuella ordinationen när den lämnades över telefon. Det finns ett fåtal studier som belyser patientens åsikter om sin waranbehandling. Resultatet av denna studie och liknande studier belyser vikten av god, tydlig och regelbunden information till waranpatienter [7-10]. Denna studie medför att vårdcentralens patienter har fått en möjlighet att påverka det fortsatta förbättringsarbetet som pågår kring kontrollprovtagning och ordination av Waran. Det skulle vara intressant att undersöka om patienters TIR har påverkats av vårdcentralens nya rutiner för waranordination, och så långt har inte läkarnas åsikter eller arbetssituation undersökts i samband med införandet av nya rutiner för waranordination. 6.2. Mätning av tidsåtgång sjuksköterskor Undersökningen visade att sjuksköterskornas tidsåtgång för att hantera waranordinationer har minskat påtaglig efter införandet av det nya ordinationssystemet för Waran. Tidsvinsten motsvarar nästan en hel arbetsdag om man inte räknar med raster. Sjuksköterskorna glömde att klocka tiden på de patienter som de hanterade under uppföljningsmätningen och mätningen skulle under optimala förhållanden ha upprepats. Samtidig kan man misstänka att waranordinationer tidigare tog upp så mycket tid att sjuksköterskorna kom ihåg att klocka tiden, medan de nu glömde att mäta tiden eftersom de inte hanterar waranordinationer lika ofta. Som ett resultat av rutinändringen varierar tiden som sjuksköterskorna använder till waranpatienter från vecka till vecka. Vissa veckor hanterar de inte waranpatienter alls och andra veckor kan de ta hand om ett stort antal waranpatienter under en vecka. 17

7. STYRKOR OCH SVAGHETER Styrkan med denna studie är att den utvärderar följderna av en förändring av rutiner på Kista vårdcentral och därför får en direkt praktisk tillämpning. Då ordinationer av Waran upptar en stor del av arbetstiden inom primärvården kan denna studie också vara till nytta för hur andra vårdcentraler utformar sina system för ordinationer av Waran. Studien har också några svagheter. Patienterna kan ha svarat mer positivt än vad de egentligen tyckte eftersom de är i beroendeställning till vårdcentralen, trots information om att omhändertagandet på vårdcentralen inte skulle påverkas och att enkätsvaren skulle behandlas konfidentiellt. Antalet frågor i enkäten var ganska begränsat, endast tre av frågorna rörde det nya ordinationssystemet. Samtidig ansågs det viktigt att begränsa antalet frågor för att underlätta för patienter som har svårt med svenska språket eller svårigheter med koncentrationen. Enkäten skickades endast ut på svenska, vilket kan ha medfört oklarheter för patienter som inte har svenska som förstaspråk Mätningen av sjuksköterskornas tidsåtgång gjordes endast en vecka före och en vecka efter de nya rutinerna för ordination av Waran infördes. Antalet ordinationer med Waran varierar mellan olika veckor och detta kan sannolikt ha påverkat resultatet vid tidsmätningen. 8. SLUTSATS Patienter med waranbehandling på Kista vårdcentral är över lag nöjda med det nya ordinationssystemet för Waran och informationen de får i samband med kontrollprovtagningar. Vårdcentralens sjuksköterskor hanterar knappt några waranpatienter längre och totalt har nästan 7 timmar i veckan blivit frigiven åt andra arbetsuppgifter. Tidsåtgången per patient de hanterar är halverad jämförd med tidigare. 18

9. REFERENSER 1. Socialstyrelsen, läkemedelstatistik 2010. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-3-30 Publicerad och uppdaterad 2011-03-30, citerad 2011-04-07. 2. FASS. Antikoagulantia, Waran. www.fass.se 3. Freestone B, Lip GYH. Epidemiology and costs of cardiac arrythmias. I: Lip GYH, Godtfredsen J, editors. Cardiac arrytmias: a clinical approach. Edinburgh: Mosby; 2003. p3-4. 4. Lip GYH, Edwards SJ. Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation. A sytematic review and metaanalysis. Thrombosis Res 2006; 118: 321-33. 5. Mant J, Richard Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurize D, Lip GYH, Murray E. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlles trial. Lancet, 2007; 370: 493-503. 6. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Socialstyrelsen 2008. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard. Publicerad 2008, citerad 2011-04-07. 7. Arnsten JH, Gelfand JM and Singer DE. Determinants of compliance with anticoagulation: A case control study. Am J Med. 1997;103: 11-17. 8. Sahm L, Quinn L and Madden M. Does satisfaction with information equate to better anticoagulant control? Int J Clin Pharm, published online 26 March 2011. 9. Dantas GC, Thompson BV, Manson JA, Tracy CS and Upshur REG. Patients perspectives on taking warfarin: qualitative study in family practice. BMC Family Practice, 2004, 5:15. 10. Bajorek BV, Ogle SJ, Duguid MJ, Shenfield GM and Krass I. Management of warfarin in atrial fibrillation: views of health professionals, older patients and their carers. MJA 2007; 186: 175-180. 19

Bilaga 1: Patientenkät KISTA VÅRDCENTRAL Tfn 08-687 63 00 2011-01-12 FRÅGEFORMULÄR OM NYA ORDINATIONSSYSTEMET FÖR WARAN 1 Är du Kvinna Man........ 2 Hur gammal är du?. år 3 Hur har det nya systemet för waranordination fungerat för dig? Mycket bra Ganska bra Varken/eller Ganska dålig Mycket dålig............... 4 Vad tycker du om informationen du får i samband med varje waranordination? Mycket bra Ganska bra Varken/eller Ganska dålig Mycket dålig................. 5 Tycker du waranordinationen har blivit enklare eller svårare efter införandet av det nya ordinationssystemet? 6 Övriga kommentarer Mycket enklare Enklare Varken/eller Svårare Mycket svårare............. 20

Bilaga 2: Rapporteringsblad till sjuksköterskor MÄTNING AV TIDSÅTGÅNG TILL PK-PATIENTER OCH WARANORDINATIONER Datum Namn 1. Antal PK-PATIENTER som handläggs (Räkna alla PK-patienter som du har kontakt med detta datum) TOTALT 2. Antal TELEFONSAMTAL ringda, där man har FÅTT SVAR (Räkna alla telefonsamtal som rör PK ordinationen) TOTALT 3. Antal TELEFONSAMTAL ringda, där man EJ HAR FÅTT SVAR (Räkna alla försök till att nå pat. Varje nytt nummer man försöker att ringa räknas som ett telefonsamtal) TOTALT 4. FAKTISK TID som går åt olika moment som rör PK-patienter (Mäta tid med klocka. Det går bra att nolla ut klockan ibland. Skriv upp obegränsad antal tider, Summan kan räknas ihop efteråt) TOTALT 5. Antal kontakter där pat tar upp ÖVRIGA FRÅGOR (Räkna antal) TOTALT KOMMENTARER (till exempel vilka övriga frågor pat har, svårigheter att fylla i schemat eller annan information som kan vara av värde) Vid platsbrist kan du fylla i på baksidan eller på nytt schema som märks med datum. 21

22