Regionalt vårdprogram

Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn, Del II - Fördjupning Regionalt vårdprogram Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn Del II - Fördjupning Medicinskt programarbete Stockholms läns landsting 2008

Regionalt vårdprogram Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn Del II - Fördjupning Huvudförfattare Olof Flodmark ISBN 91-85211-58-3 Utgåva I

Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för Vårdutveckling, i samverkan med såväl sakkunnigorganisationen som leverantörerna och beställare. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De skall också utgöra basen för en dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och underlaget för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. - 2 -

Inledning Sverige förbjöd barnaga 1979. Då infördes den nuvarande regleringen i föräldrabalken som bland annat säger att barn ska behandlas med aktning för sin person och inte får utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling. Trots att Sverige har ett förbud mot barnaga, så blir många barn fortfarande slagna. Det behövs mer information till både blivande föräldrar och föräldrar för att ge dem bättre möjligheter och förutsättningar att bemöta sina barn. Barn behöver också få veta att de har rätt att slippa bli utsatta för aga eller bestraffningar som att bli inlåsta eller tilltalade på ett nedsättande sätt av sina föräldrar. Flera yrkesgrupper som arbetar med eller kommer i kontakt med barn är i dag skyldiga att anmäla till socialtjänsten om de misstänker att ett barn far illa, men detta fungerar inte alltid i praktiken. Alla vuxna som får kännedom om att ett barn riskerar att fara illa i hemmet måste bli bättre på att uppmärksamma berörda samhällsorgan på detta. Det måste finnas kunskap hos de verksamheter som kommer i kontakt med barn om att socialtjänsten och rättsväsendet har olika uppgifter när ett barn misstänks ha utsatts för ett brott. I dag har nästan alla länder ratificerat FN:s konvention om barnets rättigheter, den s k barnkonventionen. Att ett land har ratificerat en konvention innebär att det har bundit sig folkrättsligt till att förverkliga den. Sverige ratificerade barnkonventionen 1990, som ett av de första länderna. Regering och riksdag har det yttersta ansvaret för att barnkonventionen förverkligas i Sverige. Barnkonventionen ger en universell definition av vilka rättigheter som borde gälla för alla barn i hela världen. Definitionen ska gälla i alla samhällen, oavsett kultur, religion eller andra särdrag. Konventionen handlar om det enskilda barnets rättigheter. Det är de vuxna som måste ta ansvar för att barnens rättigheter tillgodoses. Lena Nyberg, Barnombudsmannen - 3-

- 4 -

Innehåll Inledning...8 Förord...8 Om vårdprogrammet...9 Förankring...9 Syfte...12 Sammanfattning...13 1. Att misstänka...13 2. Att ställa diagnos...13 3. Att utreda...13 4. Att anmäla...13 5. Etiska överväganden...13 6. Att bemöta närstående...13 7. Rättsliga efterspel...14 8. Kvalitetsarbete...14 9. Statistik och forskning...14 10. Prevention...14 1. Att misstänka...15 2. Att ställa diagnos...19 Den svårställda diagnosen...19 Shaken baby syndrome Barnskakning...20 Skelettskador...29 Försummelse...35 Münchausen by proxy...36 Brännskador...37 Sexuella övergrepp...38 Andra former av fysisk misshandel av spädbarn...38 Differentialdiagnoser till barnmisshandel...39 3. Att utreda...42 Barnsjukhus på regionnivå...42 Läkarens ansvar...43 Skapa regionala och lokala rutiner...44 Vikten av röntgenundersökningar...45 Glasgow Coma Scale...46 4. Att anmäla...48 Anmälan till socialtjänst...48 Lagtexten...50 Vad innebär LVU?...52 Fortsatta kontakter med socialtjänsten...53 Om du låter bli att anmäla...53 5. Etiska överväganden...54 Risker vid sedering...55-5-

Strålningsrisker... 55 6. Att bemöta närstående... 58 Barnperspektiv... 58 Att möta barnet och dess föräldrar... 58 Familjen... 59 Samtalet... 59 FN:s konvention om barnets rättigheter, Barnkonventionen... 62 7. Rättsliga efterspel... 66 Förundersökning... 66 Åtal och rättegång... 68 Lagstiftning... 69 Sekretess... 69 Rättsintyg... 71 Mediko-legala aspekter... 72 8. Kvalitetsarbete... 78 Det viktiga samarbetet... 78 9. Statistik och forskning... 80 Historiska notiser... 80 Internationellt... 81 Nationellt... 84 Brister i dagens faktaunderlag... 86 Ekonomiska effekter av barnmisshandel i samhället... 87 10. Prevention... 89 Plan för prevention... 89 Utbildnings- och informationsbehov... 90 Samhällsinformation... 92 Kommunikation... 93 Referenser... 95 Bilaga 1... 97 Bilaga 2... 104-6 -

Läsanvisning Regionalt vårdprogram Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn har många målgrupper och en mängd läsare inom ett otal professioner. För att enkelt hitta det du vill läsa om är vårdprogrammet indelat i två delar. Arbetsgruppens avsikt är att du som snabbt och enkelt vill sätta dig in i ämnet misshandel av späda barn läser del 1. Denna del är en fördjupningsdel. Om du behöver förkovra dig i ämnet kan du med fördel läsa vidare i denna del som belyser ämnet barnmisshandel på djupet. T ex. hanteringen av det rättsliga efterspelet, mediko-legala aspekter, samverkan mellan myndigheter och arbetsgruppens syn på utbildning och prevention förutom samhällsekonomi, prevalens, historik samt diagnosens och utredningens komplexitet. Texterna till vårdprogrammet kan också läsas elektroniskt via www.karolinska.se/mio samt redigerade på www.vardguiden.se, www.viss.nu, www.growingpeople.se Kapitelindelningen i båda delarna är uppbyggd efter överskrifterna i sammanfattningen. - 7-

Förord Fysisk misshandel av späda barn upp till två års ålder är en företeelse i samhället som är mycket vanligare än vi tror och innebär stor tragik. Det beräknas att nära 100 barn per år, under ett års ålder, utsätts för allvarlig fysisk misshandel och en tredjedel misshandlas genom skakning och får hjärnskador, som leder till svåra funktionshinder för resten av livet och i några fall till döden. Vård och omsorg av ett sådant barn kan lågt räknat uppskattas till mellan 20 och 30 miljoner kronor under en 30 årsperiod. Det är skakvåldet som har störst risk att förbli oupptäckt och samtidigt medför de allvarligaste skadorna. Ökad kunskap hos hälso- och sjukvårdens personal är den viktigaste möjligheten att förbättra upptäckten av barn som misshandlas. Den medicinska utredningen måste initieras och genomföras på ett professionellt sätt så att inte bara diagnosen kan bekräftas utan också resultatet kan fungera som ett objektivt underlag för de utredningar som måste göras av socialtjänst och rättsväsende. Det är också viktigt att fortsätta vidareutveckla metoder för att förebygga barnmisshandel. Huvudpunkterna i vårdprogrammet är riktlinjer för den medicinska utredningsgången, primär och sekundär prevention och uppföljning. Vårdprogrammet omfattar endast misstänkt fysisk misshandel av späda barn och denna begränsning anses nödvändig pga utredningens komplexitet. Vårdprogrammet är framtaget av Mio-gruppen vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset i ett konsensusförfarande med ett nätverk av personer med både medicinsk och beteendevetenskaplig kompetens. En referensgrupp med representation från alla instanser som ett litet misshandlat barn och dess anhöriga kan möta har medverkat i arbetet. Det regionala vårdprogrammet har granskats och godkänts av Stockholms medicinska råd den 29 januari 2008. Det är vår förhoppning att rekommendationerna i enlighet med vårdprogrammet skall leda till färre misshandlade späda barn, ett bättre samarbete mellan berörda instanser och ett strukturerat omhändertagande och utredningsförfarande. Stockholm i maj 2008 Mona Boström Landstingsdirektör Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör - 8 -

Om vårdprogrammet Förankring Texterna i detta vårdprogram är skrivna av medlemmar ur Mio-gruppen; gruppen mot misshandel och omsorgssvikt. Mio-gruppen vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB) och Karolinska Universitetssjukhuset är ett nätverk av personer med både medicinsk och beteendevetenskaplig kompetens och har under en rad år utgjort ett referens- och kunskapsstöd för sjukvårdspersonal som möter och behandlar det misshandlade barnet. 2002 utgav denna grupp en klinisk handledning för att bättre upptäcka barn som far illa i allmänhet. Detta mer lokala vårdprogram har rönt stor uppskattning både inom sjukhuset och runt om i Sverige. Till arbetet med texterna till detta nya regionala vårdprogram har knutits en referensgrupp med representation från alla instanser som ett litet misshandlat barn och dess anhöriga kan möta. Referensgruppens företrädare har löpande lämnat synpunkter på vårdprogrammets innehåll under författandets gång. Det regionala vårdprogrammet har granskats och godkänts av SMR, Stockholms medicinska råd den 29 januari 2008. - 9-

Författare från Mio-gruppen: Olof Flodmark, Professor i pediatrisk neuroradiologi Karolinska Institutet. Verksamhetschef, Neuroradiologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huvudförfattare Georg Hirsch, Docent, Specialist i ortopedi och barnkirurgi, Överläkare, SABH, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Björn Tingberg, Fil. Mag. Specialistsjuksköterska, Mio-gruppen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Pär-Johan Svensson, Med. Dr., Specialist i barnkirurgi, Överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Bengt Gustavsson, Specialist i Barnneurokirurgi, Överläkare, Neurokirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Gabriel Otterman, Specialist i barnmedicin, Bitr. Överläkare, SABH, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Medicinskt ansvarig barnläkare, Barncentrum - Stockholm Sylvie Kaiser, Med. Dr., Specialist i barnradiologi, Överläkare, Barnröntgen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Helena Martin, Med. Dr., Specialist i barnmedicin, Överläkare, Akutverksamheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Marianne Jahnke, Specialist i barnmedicin, f d överläkare, Akutverksamheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Margaretha Erixon, leg. Psykolog, leg. Psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi Brita Rydh, Socionom, Konsultenheten, Barn- och ungdomspsykiatrin, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Lena Jacobson, Docent i barnoftalmologi, Ögonmottagningen, Neuropediatriska kliniken, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Eva Åström, Med. Dr., Specialist i barnneurologi, Neuropediatriska kliniken, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Petra Almqvist, Med. Dr., Specialist i rättsmedicin, Chefsöverläkare, Rättsmedicinalverkets rättsmedicinska avdelning, Stockholm Anita Gustafsson, Dipl. Informatör, Assistent, Neuroradiologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Projektledande redaktör Utöver dessa har följande personer deltagit i arbetet med texterna: Lena Nyberg, Barnombudsmannen Margareta Blennow, Med. Dr., Specialist i barnmedicin, Barnhälsovårdsöverläkare, Södersjukhuset Patrik Lillqvist, Kriminalinspektör, Familjevåldsenheten, Stockholmspolisen - 10 -

Katarina Munier, Utredare/projektledare, Staben, Socialtjänstförvaltningen Anna Skagerberg, Utvecklingssamordnare, Barn- och ungdomspsykiatrin Zilla Hirsch, Kammaråklagare, Södertörns åklagarkammare Katarina Beech, Processledare, Centrum för vårdutveckling (CVU), Stockholms läns landsting May Blom, Leg. Sjuksköterska, Med. Dr., Centrum för vårdutveckling (CVU), Stockholms läns landsting Referensgrupp och förankring: Patrik Lillqvist, Chef för familjevåldsenheten på Polismyndigheten Anders Boman, Verksamhetschef, Akutprogrammet, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Gabriella Eisler, Specialistläkare i pediatrik, Karolinska Universitetssjukhuset Göran Kendorf, Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Jan Rutqvist, Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Marianne Schedvins, Vårdutvecklare, Barnhälsovårdsenheten, Huddinge Barnmottagning Anna Skagerberg, Psykolog, BUP Staffan Janson, Professor, Ledamot i Kommissionen mot Barnmisshandel Åsa Landberg, Rädda Barnens Centrum för barn och ungdomar i kris Zilla Hirsch, Kammaråklagare, Södertörns åklagarkammare Lena Nyberg, Barnombudsmannen, BO Katarina Munier, Utredare/projektledare, Staben, Socialtjänstförvaltningen Illustratör: Anna-Carin Andersson, A-C Art & Illustrations - 11-

Mål Målet med detta vårdprogram är att Öka kunskap kring misshandel av späda barn. Förbättra diagnostiken vid utredningen av misstänkt misshandel av späda barn. Syfte Syftet med vårdprogrammet är att förmedla grundläggande kunskaper och fakta kring fysisk misshandel av späda barn upp till omkring ett par års ålder. Förmågan till tidig misstanke om att ett barn kan fara illa och fysiskt misshandlas är helt beroende på individens kunskap om företeelsen. Till detta behövs kännedom om hur en sådan misstanke skall hanteras så att barnet så snart som möjligt får det skydd som krävs för att förhindra fortsatt misshandel och därmed förhindra vidare skador. Mio-gruppen vill med hjälp av detta vårdprogram skapa landstingsgemensamma: instrument för ökad möjligheter att i tid misstänka att ett litet barn under två års ålder kan vara föremål för misshandel, genom ökad kunskap hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primär- och slutenvården rekommendationer för när, var och hur den medicinska utredningen bör genomföras rekommendationer för skydd av barnet och stöd till föräldrarna under vistelsetiden inom sjukvården metoder för hälso- och sjukvårdspersonalens kommunikation och samarbete med socialtjänst och rättsväsende metoder för att förhindra vidare misshandel samt stödja föräldrarna under den ofta mycket långdragna utredningsprocessen som leder fram till diagnos planer för prevention - 12 -

Sammanfattning 1. Att misstänka Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver kunskaper om företeelsen barnmisshandel och varningstecken som kan signalera misstanke om barnmisshandel. Med tidigt upptäckt, och adekvata åtgärder kan barnet räddas från en fortlöpande och förödande misshandel. 2. Att ställa diagnos Mer än hälften av de svårt misshandlade barnen har inga yttre tecken på misshandel trots svåra inre skador av vilka hjärnskador är de mest vanliga. Diagnosen bekräftas genom medicinska utredningar med röntgen- och ögonbottenundersökningar samt laboratorieprover. 3. Att utreda Utredning av misstänkt barnmisshandel är en uppgift för regionsjukhus. Utan tillgång till en rad specifika medicinska kompetenser är risken stor att utredningen blir bristfällig eller ofullständig. Det kan leda till att diagnosen förbises och resultaten av utredningen blir oanvändbara i den ofta efterföljande rättsliga processen. 4. Att anmäla Personal inom hälso- och sjukvården har skyldighet att till socialtjänsten anmäla blotta misstanken om att ett barn far illa. En anmälan är förutsättningen för att samhället ska kunna skydda utsatta barn. 5. Etiska överväganden En medicinsk utredning vid misstänkt barnmisshandel innebär alltid svåra etiska överväganden. Det gäller att hela tiden ha barnets bästa för ögonen. 6. Att bemöta närstående Barnets bästa för ögonen utesluter inte kravet på professionell och respektfull behandling av föräldrar eller andra närstående. Det är inte hälso- och sjukvården som utreder vem som kan vara förövaren. - 13-

7. Rättsliga efterspel I de fall den sociala och polisiära utredningen leder till åtal och rättsligt efterspel blir det ofta aktuellt för den behandlande läkaren och ibland sjuksköterskan att uppträda som vittne eller som rättens sakkunnige i en domstolsprocess. 8. Kvalitetsarbete För att säkra god kvalitet i arbetet mot barnmisshandel är det önskvärt med en centralisering av arbetet till regionsjukhusen. Experter inom barnmedicin och angränsande specialiteter inklusive beteendevetenskap, med särskild kompetens inom området, bör engageras i arbetet. Bildandet av särskilda team, s.k. Child Protection Team rekommenderas. Där sådana team finns är det naturligt att teamet tar över det medicinska ansvaret för patienten, samordnar utredningen och sammanställer resultaten för att tillvarata erfarenheter och vidareutveckla specialkompetensen inom området. 9. Statistik och forskning Det saknas god statistik om förekomsten av barnmisshandel. Skälet är delvis att hälso- och sjukvården är obenägen att använda diagnoskoden - Barnmisshandel (Y07.1-Y07.8) eftersom det kan uppfattas som kränkande av föräldrar och vårdnadshavare. Ett sätt att komma undan denna konflikt är att använda diagnoskoden för Observation/Utredning av misstänkt misshandel (Z03.8K). Det vore önskvärt med ett kvalitetsregister baserat på denna diagnoskategori. 10. Prevention Ur ett primärpreventivt perspektiv är föräldrautbildning en effektiv åtgärd för att förebygga misshandel av späda barn. Ur ett sekundärpreventivt perspektiv är god kunskap hos hälso- och sjukvårdens personal en förutsättning för att upptäcka misshandel av barn. En god medicinsk utredning underlättar diagnossättningen och fungerar som ett underlag i de utredningar som Socialtjänsten och rättsväsendet har att göra. - 14 -

1. Att misstänka Vårdprogrammet vid misstänkt misshandel av späda barn innehåller en rad avsnitt som alla behandlar skilda delar av den medicinska utredning som måste följa på att misstanken om misshandel har väckts. I princip gäller att hela utredningsprogrammet måste genomföras innan det är lämpligt att sammanställa resultatet och avgöra om misstanken är befogad och till vilken grad den medicinska diagnosen misshandel kan anses vara bekräftad. Naturligtvis görs även en fortlöpande sammanställning av undersökningsresultaten men en sådan bedömning får inte leda till förhastade slutsatser om att avbryta utredningen vid exempelvis negativa svar på röntgenundersökningar. För att en misstanke om att ett litet barn misshandlas skall kunna uppstå krävs kunskap, dels om företeelsen spädbarnsmisshandel men även om vilka varningstecken som kan signalera att risken för misshandel är stor. Det behövs också kunskaper för att kunna inse att faran är överhängande för att ett barn kommer att misshandlas eller att misshandel redan inletts men ännu inte nått sådan grad att skadorna blivit permanenta. Denna kunskap måste finnas brett inom sjukvården och framför allt inom primärvården. I förekommande misshandelsfall har oftast familjen flertalet kontakter med sjukvården och är redan storkonsumenter av sjukvård trots barnets ringa ålder. Om adekvata kunskaper finns hos hälso- och sjukvårdspersonal om att misstänka och upptäcka att barnet far illa, redan på ett tidigt stadium, kan åtgärder vidtas och barnet räddas från en fortlöpande och förödande misshandel. I detta sammanhang förtjänar det att påpekas att misshandel av barn förekommer i alla kulturer, religioner och sociala skikt i samhället. Det är en vanlig blockering hos sjukvårdspersonal att inte tänka på misshandel om föräldrarna är välutbildade, socialt välanpassade och med en väl utvecklad verbal förmåga. Särskilt när det gäller misshandel av spädbarn förefaller sociala faktorer spela en underordnad roll och barnmisshandel är inte på något sätt begränsat till socialt utarmade miljöer även om det kan vara vanligare där. Misshandel av spädbarn är sannolikt i mindre omfattning överlagt utan snarare en effekt av akut [1] otillräcklighet betingat av inre faktorer där naturliga spärrar släpper. Vid misshandel av större barn kan emellertid socialt ofördelaktiga faktorer spela större roll. Föräldrarnas attityd och samspel med barnet och vårdpersonalen kan ibland ge viktiga ledtrådar. Normalt är föräldrarna fokuserade på barnet och dess - 15-

lidande. Om vårdnadshavare själva misshandlat barnet kan de uppträda aggressivt mot barn och vårdpersonal i ett försök att få utredning och behandling snabbt överstökad. De kan också omotiverat gå i försvarsställning. Det medicinska omhändertagandets första mål är att omedelbart ge den medicinska omvårdnad som det skadade barnets tillstånd kräver. Här tas helt vanliga medicinska ställningstaganden med hänsyn till barnets ålder. Då hjärnskador och blödningar i huvudet inte är helt ovanliga skador bör den adekvata vårdnivån vara lägst specialistklinik för barn. När den som är verksam inom vården får en första misstanke om att ett barn kanske far illa kan det vara mycket frestande att försöka bekräfta sina misstankar genom att avvakta ytterligare tecken eller genom att ta initiativ till någon i och för sig adekvat utredningsåtgärd Den medicinska utredningen bör ske av, eller i nära samråd med, regionklinik för barn. Inom Stockholms läns landsting gäller i allmänhet Astrid Lindgrens Barnsjukhus som regionklinik. Rädslan för att misstanken om misshandel kan vara felaktig eller överdriven är sannolikt den vanligaste orsaken till att vårdpersonal inom samtliga kategorier avstår från att göra en anmälan och därmed bryter mot Socialtjänstlagens kapitel 14, 1, andra stycket. Det är misstanken som är anmälningspliktig och de åtgärder som vidtas för att bekräfta eller stärka en misstanke skall, för barnets hälsas skull, inte dröja. För att bättre kunna avgöra om en anmälan ska göras, kan den som överväger att göra en anmälan först konsultera socialtjänsten. Denna förfrågan kan alltid ställas utan att barnets identitet röjs. Det är misstanken om att barn kan ha blivit misshandlat som är anmälningspliktig och de åtgärder som vidtas för att bekräfta eller stärka en misstanke skall, för barnets hälsas skull, inte dröja. - 16 -

Varningssignaler för fysisk misshandel av små barn Trauma är det en rimlig skada? Som vårdpersonal bör du reagera när uppgivet trauma och uppvisad skada inte överensstämmer med varandra. Tänk igenom skademekanism och dess tänkbara rimliga eller logiska följder. Observera att såväl traumaorsak som skadeutfall kan variera kraftigt beroende på barnets ålder! Söker sent Föräldrar som söker med sitt barn sent fastän skadan är allvarlig eller omfattande eller dagar efter det att symptom eller blåmärken eller bulor upptäckts. Mekanismen bakom kan vara en tro att det går nog över eller en väntan på att till exempel blåmärken skall blekna. Vet inte hur det har gått till Jag var inte i rummet, Jag var skymd, Jag tittade åt ett annat håll etc. kan givetvis vara sant men kan även vara ett sätt att slippa ljuga om den egentliga orsaken till barnets skador. Detta gäller framför allt barn under två års ålder. Nya versioner eller skyller på andra Om förklaringen av hur olycksfallet gick till ändrar sig antingen över tiden eller mellan olika individer, är detta ett varningstecken! Observera att alla personalgrupper inom vården måste vara delaktiga i detta arbete. En särställning intar i detta sammanhang övervakningspersonalen, då de oftast vistas i samma rum som familjen många timmar i sträck, och då har flera tillfällen till samtal. Det är inte heller ovanligt att föräldrarna skyller på okänd förövare alternativt äldre syskon vid olycksfall eller misshandel. Efterhör då om möjligt flera olika personers versioner. Dokumentera frikostigt. Upprepade olycksfall/besök inom vården En rutinmässig sökning och listning av tidigare vårdtillfällen och akutbesök i samband med inskrivningen är önskvärt. Det gäller framför allt varje - 17-

enskilt barn, men ha även syskon i åtanke. Barn som far illa är ofta tidigt storkonsumenter av sjukvård. Barnets ålder Små barn är oftare utsatta för misshandel än äldre barn. De kan inte försvara sig, har svårt att komma undan och att efteråt berätta vad som hänt. De är även i grunden mer beroende av vuxna och går inte att resonera med, vilket i sig kan utlösa irritation, ilska och våld. Tänk även på barnets egen förmåga eller oförmåga till rörlighet vid uppgivna egenutlösta skadeorsaker. Barn med funktionshinder/kroniskt sjuka barn eller barn utan språk Barn som även i högre åldrar har ökat vård- och omsorgsbehov, är oroliga, oregerliga eller svåra att kommunicera med, är mer utsatta för misshandel än andra barn i samma ålder. Barn som skriker mycket ex. kolikbarn Avvikande reaktion hos föräldrarna Föräldrarnas attityd mot och samspel med det skadade barnet och vårdpersonalen är avvikande. Normalt är föräldrarna fokuserade på barnet och dess lidande. Om vårdnadshavare själv misshandlat barnet kan de uppträda aggressivt mot barn och vårdpersonal för att få utredning och behandling snabbt överstökad men också omotiverat gå i försvarsställning. Överdriven rädsla att genomföra föreslagen utredning av barnet och i extremfallet avvika från sjukhuset innan utredning eller behandling är avslutad. Avvikande barn föräldrasamspel Barnet har ett avvikande sätt att vara och samspela med föräldrarna. Barnet kan till exempel verka deprimerat och frånvarande eller visa tecken på extrem uppmärksamhet, inlärd försiktighet eller rädsla för alla former av fysiskt kontakt med sina vårdnadshavare. Social misär är ej obligat! Det är kanske lättare att misstänka barnmisshandel i familjer med missbruk och/eller social misär men kom ihåg att barnmisshandel förekommer i alla kulturer och samhällsskikt. Att man som förälder är välklädd, kan föra och tala för sig, är i sig inget bevis på att barnmisshandel/vanvård inte förekommer. - 18 -

2. Att ställa diagnos Det allt överskuggande problemet när det gäller misshandel av späda barn är att den medicinska diagnosen är svår. Mer än hälften av de barn som misshandlats svårt har inga yttre tecken på misshandel trots att de har svåra inre skador, framför allt hjärnskador. Lägg till detta svårigheten med att den berättelse om hur det gått till, som berättas av föräldrar eller andra vårdnadshavare som söker hjälp med barnet, definitionsmässigt är falsk. Det gäller för den behandlande läkaren att uppfatta de ofta subtila varningstecknen. För att bekräfta den medicinska diagnosen krävs medicinska utredningar med röntgen, undersökning av ögonen och laboratorieprover. Om inte misstanken ens väcks är chansen liten att dessa undersökningar utförs korrekt. Vårdprogrammet innehåller därför en bred översikt över det medicinska kunskapsläget avseende spädbarnsmisshandel. Vård- och omsorgskostnaden för ett av misshandel svårt handikappat barn, uppskattas till 20 miljoner kronor, baserat på en daglig vårdkostnad om 2 000 kronor under 30 år. Bortsett från den svåra personliga tragedin utgör omsorgen av dessa barn en stor ekonomisk börda för samhället. Den svårställda diagnosen Den kliniska diagnosen av barnmisshandel av barn i denna åldersgrupp är mycket svår då barnmisshandel intar en alldeles särskild plats inom pediatriken och skiljer sig i många avseenden från all annan barnsjukvård. Det är ofta mycket svårt - ibland omöjligt - för en utomstående att ens förstå att ett spädbarn kan misshandlas. Yttre tecken på våld saknas ofta. Eftersom misshandeln ofta sker i hemmet finns inga vittnen och barnet kan inte själv berätta. Då det oftast är den ena, eller ibland båda, föräldrarna som är förövare saknas även förutsättningar för det förtroende mellan föräldrar och vårdpersonal som i allmänhet anses vara en grundpelare för god barnsjukvård. Starka psykiska försvarsmekanismer, liksom förutfattade meningar om vem som misshandlar, är känslor hos vårdpersonal som ofta - 19-

kommer att spela en betydande roll i fördröjningen av korrekt diagnos. Den svåra dubbla roll som vårdpersonalen måste kunna hantera; att vara vårdare av det misshandlade barnet och samtidigt angivare av barnets vårdnadshavare, innebär ytterligare svårigheter som fördröjer diagnosen. Misshandel genom skakning anses inte begås med berått mod vara överlagd. De vanliga stigmatiseringarna av arbetslöshet, kriminalitet och drogmissbruk är mindre framträdande vid denna form än vid annan misshandel. Dessa orsaker leder till att den kliniska diagnosen av misshandel av späda barn är mycket svår eller nästan omöjlig och andra diagnostiska utredningar blir helt avgörande för korrekt diagnos. Dessa utredningar måste göras med stor omsorg och med hög kompetens. Misshandeln kan ske genom att den vuxne slår barnet med eller utan tillhygge, nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in föremål i barnets mun. Fysisk misshandel kan också vara att förgifta, bränna, skålla, riva, försöka dränka eller kväva barnet. Shaken baby syndrome Barnskakning Barn som skakas - Shaken baby syndrome eller Barnskakning - utsätts för en speciell typ av misshandel. Barnet är oftast litet, så gott som alltid under året och i snitt mellan 3 och 6 månader gammalt. Det lilla barnets hjärna är omogen och saknar i stort sett all stödjevävnad. För stötdämpning badar hjärnan i vätska, likvor, och är förankrad vid den hårda hjärnhinnan och skallbenet endast genom blodkärl och lösa bindvävsstråk När ett barn skakas kraftigt kommer barnets mjuka och omogna hjärna i svängning och i otakt med skallen. Hjärnan kommer då att med kraft stöta mot insidan av det hårda skallbenet. Uppbromsningen som då sker orsakar krosskador, kontusioner, ytligt på hjärnans yta men också avslitning av de små blodkärl som går mellan hjärnan och hjärnhinnorna. Följden blir en blödning som ligger utanpå hjärnan och under den hårda hjärnhinnan. Vid skakning uppstår också slitningar i hjärnan och dessa hjärnskador orsakar andningsuppehåll och medvetandesänkning. Syrebrist uppstår om andningsuppehållet varar en längre stund. - 20 -

Det ofta hårda greppet runt bröstkorgen underlättar inte heller andningen. Både syrebristen och skakningarna i sig ger hjärnskador och gör att hjärnan svullnar med stor risk för grava hjärnskador eller att barnet dör. Hos små barn kommer kroppen att avlägsna skadad hjärnsubstans varför hjärnan skrumpnar och skadade partier ersätts med vätska. Det finns väl dokumenterat att barn som överlever kraftfulla skakningar kan få så svåra hjärnskador att hjärnan slutar växa och kvar blir endast stråk av dåligt fungerande hjärnvävnad. När barnet skakas på raka armar håller förövaren hårt kring bröstkorgen med tummarna över nyckelbenen. Barnet skakas kraftigt fram och tillbaka. Det i förhållande till kroppen stora och tunga huvudet far fram och tillbaka helt okontrollerat. - 21-