DOKUMENTTYP: RIKTLINJE 2015-04-16 Ansvarig: MAS, Kvalitetschef Utfärdat av: MAS, kvalitetsutvecklare Berörda verksamheter: Sociala verksamheten Version: 1/ 2015-04-16 Riktlinje för hantering av avvikelser inom den sociala verksamheten Inledning I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) står det att alla som bedriver hälso- och sjukvård, socialtjänst eller verksamheten enligt LSS systematiskt och fortlöpande ska utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Avvikelsehantering Enligt Laholms kommuns ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska det finnas rutiner för hur avvikelser, fel och brister i verksamheten ska identifieras, rapporteras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder ska följas upp. I avvikelsehanteringen ingår att sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda. Vidare ska de erfarenheter som gjorts i samband med avvikelser utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet. Styrande lagar och förskrifter gällande avvikelsehantering återfinns sist i denna riktlinje. Avvikelser Olika former av avvikelser, fel och brister samt risker kommer fortsättningsvis i denna riktlinje benämnas avvikelse. Avvikelsen definieras därefter enligt lagrum, dvs. HSL eller SoL/LSS. Med avvikelse avses en icke önskvärd händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra en skada för patienten/brukaren. Det kan vara en händelse som inte är förenlig med god och säker vård, omsorg, habilitering och rehabilitering. Det kan också vara en händelse som inte överensstämmer med upprättade riktlinjer och rutiner. Avvikelser som inträffat kan indelas i:
2 (5) händelser som innebar att patienten/brukaren skadades (negativ händelse) händelser som kunde ha inneburit att patienten/brukaren skadades (tillbud) Negativa händelser eller tillbud gällande personalens arbetsmiljö hanteras inte enligt denna riktlinje. Exempel på avvikelser enligt SoL/LSS: beviljad insats enligt SoL/LSS utebliven eller felaktigt utförd, bristande larmfunktion eller bristande informationsöverföring. Exempel på avvikelser enligt HSL: fall, felaktigheter gällande läkemedel, och hjälpmedelsanvändning, behandling enligt HSL utebliven eller felaktigt utförd, bristande informationsöverföring, suicidrisk (självmord) och vårdrelaterad infektion. Avvikelser ska analyseras för att identifiera orsaker (händelseanalys) så att åtgärder som hindrar upprepning kan initieras. Den kunskap som man får genom händelseanalys är även mycket värdefull för arbetet med riskanalys. Ju mer kunskap som finns kring orsakerna till det som inträffat desto bättre blir organisationen på att upptäcka och åtgärda dem innan något inträffat. Riskanalys Verksamheten ska identifiera, rapportera, analysera och åtgärda de uppmärksammade riskerna. För varje sådan uppmärksammad risk/avvikelse eller händelse skall verksamheten: uppskatta sannolikheten om att händelsen inträffar (sannolikhetsgrad) bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen (allvarlighetsgrad). I riskanalysen ingår att identifiera de åtgärder som krävs både direkt och för att förebygga att liknande händelser uppstår igen. I arbetet med riskanalys ingår också att sammanställa och återföra erfarenheter från riskanalysen till verksamhetens personal och andra berörda som en del av systematiska kvalitetsarbetet. Rapporteringsskyldighet All personal inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS har en skyldighet att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet och att rapportera identifierade avvikelser och risker. Hantering av avvikelser och dess ansvarsfördelning All avvikelserapportering och dess handläggning och dokumentation sker i avvikelsesystemet i Treserva. Varje rapporterad avvikelse är unik. Nedan följer en beskrivning av avvikelseprocessen och hur ansvaret är fördelat:
3 (5) Avvikelser enligt SOL/LSS 1. Händelsen inträffar. 2. Avvikelsen registreras i Treserva under respektive lagrum/verksamhet av den som upptäcker avvikelsen. Vid allvarliga avvikelser kontaktas även enhetschef SoL/LSS som ger råd om fortsatt agerande. 3. Registrerad avvikelse i Treserva tas emot och hanteras av enhetschef SoL/LSS. 4. Enhetschef SoL/LSS utreder, analyserar, åtgärdar och dokumenterar i avvikelseprogrammet samt rapporterar vidare i organisationen. I utredningen ingår att göra en allvarlighets- och sannolikhetsbedömning av det inträffade. Enhetschef SoL/LSS ansvarar även för att skyndsamt uppmärksamma avvikelser som ska rapporteras enligt Lex Sarah (exempelvis avvikelser med Betydande (3) eller Katastrofal (4) allvarlighetsgrad, se tabell 1 sidan, 4). 5. I förekommande fall ska legitimerad personal dokumentera ev. konsekvenser eller åtgärder i samband med avvikelsen under fliken Bedömning, rubriken Tillägg till händelseförlopp. 6. Enhetschef SoL/LSS dokumenterar under fliken Åtgärder, rubriken, Åtgärdsrapportering. 7. Enhetschef SoL/LSS avslutar därefter avvikelsen. Om avvikelsen blivit registrerad i fel lagrum, allvarlighetsgrad etc. justeras detta i utredningen av respektive avvikelse. Kvalitetsutvecklare ansvarar tillsammans med MAS för att månatligen göra gemensamma sammanställningar och analyser av avvikelserna enligt SoL/LSS som ägt rum. Inom respektive ansvarsområde ansvarar enhetschef för sammanställning och analys över avvikelser som en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Avvikelser enligt HSL 1. Händelsen inträffar. 2. Avvikelsen registreras i Treserva under respektive lagrum/verksamhet av den som upptäcker avvikelsen. Vid allvarliga avvikelser eller vid avvikelser som omedelbart behöver åtgärdas kontaktas legitimerad personal och i förekommande fall enhetschef som ger råd om fortsatt agerande. 3. Registrerade avvikelser i Treserva tas emot och hanteras av legitimerad personal/ enhetschef HSL/verksamhetschef HSL/MAS. 4 Patientansvarig legitimerad personal/enhetschef HSL/verksamhetschef HSL utreder, åtgärdar och dokumenterar i avvikelseprogrammet samt rapporterar vidare i organisationen. I utredningen ingår att göra en allvarlighets- och sannolikhetsbedömning av det inträffade. Vid allvarligare avvikelser ska MAS alltid skyndsamt kontaktas för ev. utredning enligt Lex Maria (exempelvis avvikelser med Betydande (3) eller Katastrofal (4) allvarlighetsgrad, se tabell 1 sidan 4). 5 Legitimerad personal dokumenterar under fliken, Bedömning, rubriken Tillägg till händelseförlopp
4 (5) 6 I förekommande fall ska enhetschef SoL/LSS dokumentera ev. tillägg eller åtgärder i samband med avvikelsen under fliken Åtgärder, rubriken Åtgärdsrapportering 7 Enhetschef HSL/Verksamhetschef HSL avslutar avvikelser som bedöms vara av Mindre (1) och Måttlig (2) allvarlighetsgrad. Avvikelser med allvarlighetsgrad Betydande (3) eller Katastrofal (4) avslutas av MAS. Om avvikelsen blivit registrerad i fel lagrum, allvarlighetsgrad etc. justeras detta i utredningen av respektive avvikelse. MAS ansvarar tillsammans med kvalitetsutvecklare för att månatligen göra gemensamma sammanställningar och analyser av HSL avvikelserna som ägt rum. Enhetschef HSL/verksamhetschef HSL ansvarar för sammanställning och analys över avvikelser som en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Teamsamverkan Avvikelserna ska i förekommande fall hanteras i teamsamverkan och uppmärksammas på teamträffar. Riskanalys vid bedömning av en avvikelses allvarlighetsgrad Nedanstående tabeller ger ett stöd i bedömningen av avvikelsens allvarlighetsgrad och sannolikhet för inträffande.
5 (5) Källa: Socialstyrelsens föreskrift: Riskanalys & Händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete, Andra reviderade upplagan. Redovisning MAS och kvalitetsutvecklare sammanställer månatligen avvikelserna som rapporterats. Dessa redovisas till nämnden av kvalitetschef. I patientsäkerhetsberättelsen/kvalitetsberättelsen sammanställs sedan årets totala avvikelser. QPR-Processguide Avvikelsehanteringen och dess processer visualiseras i QPR-processguide. Styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om rapporteringsskyldighet enligt Lex Sarah (SOSFS 2011:5 med senaste ändring i SOSFS 2013:16) Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Patientlagen (2014:821) Socialtjänstlagen (2001:453) Lagen om stöd- och service till vissa funktionshindrade (1993:387)