Sida 1 av 1 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Eva Lejman 2015-08-11 SN-2015/192 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2015. SN-2015/192 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport om avvikelser för tertial 1, 2015. Bakgrund Majoriteten av rapporterade avvikelser består fortfarande inom läkemedelshantering och fallolyckor. Införandet av kontinuerliga teamträffar mellan personal från enheten för hemtjänst och legitimerad personal från enheten för hemsjukvård och rehabilitering har förändrat fallavvikelser i en positiv riktning. Den rapporterade fallstatistiken inom ordinärt boende har halverats sedan föregående tertial. De totala läkemedelsavvikelserna har ökat och ligger åter igen i samma nivå som tidigare tertialer och rapporterade avvikelser av brister inom omvårdnad har ökat. (Den positiva förändringen av läkemedelsavvikelser, dvs. färre rapporterade avvikelser under föregående period [tertial 3, 2014] har sin grund i fel inrapportering av data). En lex Maria anmälan har lämnats in av medicinskt ansvarig sjuksköterska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under mars månad med anledning av patientosäker kvittering och dokumentation av läkemedel till ordinärt boende. Även en lex Sarah anmälan om brister i bemötande gentemot brukare inom daglig verksamhet har rapporterats till IVO under april. En lex Sarah och lex Maria utredning har genomförts med anledning av fall från tredje våningen från ett särskilt boende för äldre. De två utredningarna visar att ingen vanvård påträffats eller att misstanke om självmord förekommit. Mary Nilsson Socialchef
Sida 1 av 8 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman 2015-08-11 SN-2015/192 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2015. SN-2015/192 Sammanfattning och bedömning Majoriteten av rapporterade avvikelser består fortfarande inom läkemedelshantering och fallolyckor. Inom kommunens två äldreboenden arbetar personal teambaserat med hjälp av kvalitetsregistret Senior Alert. Syftet med det systematsiska arbetssättet är att bland annat förhindra och minska risker för fall. Fallrisken ökar med stigande ålder på grund av muskelsvaghet, syn- och hörselnedsättning, försämrad balans och gångförmåga samt sjukdom. Även vissa typer av läkemedel ökar risken för fallolyckor. Var tredje person 65 och äldre som bor i eget boende faller minst en gång per år. I särskilda boenden är frekvensen högre 1. Införandet av kontinuerliga teamträffar mellan personal från enheten för hemtjänst och legitimerad personal från enheten för hemsjukvård och rehabilitering har förändrat fallavvikelser i en positiv riktning. Den rapporterade fallstatistiken inom ordinärt boende har halverats sedan föregående tertial. Som ett nästa steg behöver det systematiska arbetet med Senior Alert implementeras i verksamheten. De totala läkemedelsavvikelserna har ökat och ligger åter igen i samma nivå som tidigare tertialer. (Den positiva förändringen av läkemedelsavvikelser under föregående period [tertial 3, 2014] har sin grund i fel inrapportering av data). Uppföljning och återkoppling av läkemedelsavvikelser med hjälp av avvikelseråd behöver följas upp av teoretisk och praktisk handledning från legitimerad personal för säker läkemedelshantering. Ett led i detta arbete är revidering av kommunens övergripande riktlinjer för läkemedelshantering som skett under maj månad. Även ett pågående utvecklingsarbete kring hela delegeringsprocessen av medicinskt ansvarig sjuksköterska skall patientsäkra läkemedelshanteringen. I verksamheternas ledningssystem skall rutiner för avvikelsehantering finnas. Kommunens övergripande riktlinjer för avvikelser är sedan mars månad reviderad. Inom varje enhet där hälso- och sjukvård bedrivs skall skriftliga rutiner finnas för hur enheten arbetar med återkoppling av avvikelser till personal med hjälp av avvikelseråd. Rapporterade avvikelser av brister inom omvårdnad har ökat. Utvecklingsarbetet med att skapa förståelse för syftet med avvikelser, där återkoppling är ett lärande moment för att utveckla kärnverksamheten, kan vara en av orsakerna till fler rapporterade avvikelser inom särskilt boende för äldre. Arbetet med kontinuerliga avvikelseråd där samtliga yrkesgrupper deltar kommer från och med hösten att finnas inom samtliga särskilda boenden för äldre. 1 Socialstyrelsen (2014). Öppna jämförelser 2014. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län. Sverige: Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).
Sida 2 av 8 En lex Maria anmälan har lämnats in av medicinskt ansvarig sjuksköterska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under mars månad med anledning av patientosäker kvittering och dokumentation av läkemedel till ordinärt boende. Även en lex Sarah anmälan om brister i bemötande gentemot brukare inom daglig verksamhet har rapporterats till IVO under april. En lex Sarah och lex Maria utredning har genomförts med anledning av fall från tredje våningen från ett särskilt boende för äldre. De två utredningarna visar att ingen vanvård påträffats eller att misstanke om självmord förekommit. Tertial 2, 2014 Läkemedelshantering 157 89 160 2 1 2 Vårdkedjeproblematik 21 11 5 Medicintekniska produkter 3 3 2 2 Fall 104 147 177 Brist i omvårdnad 37 33 16 behandling/ undersökning 2 2 2 1 Totalt 326 288 365
Sida 3 av 8 Tertial 1, 2015, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter Enheten för Estrids gård (inkl. hemsjukvård & rehabilitering) Läkemedelshantering 56 55 Vårdkedjeproblematik 6 4 Medicintekniska produkter 1 Fall 38 37 Brist i omvårdnad 29 21 behandling/ undersökning Summa avvikelser 130 117 Läkemedelsavvikelser ligger i stort sett på samma nivå som tidigare. Inom läkemedelshantering utgör undergruppen uteblivna doser (51 stycken) den största avvikelsen och som har sin orsak i att delegerad omsorgspersonal glömt att administrera ordinerad dos. Åtta (8) stycken avvikelser gäller bristande bedömning av brukarens förmåga att upprätthålla sin egenvård av läkemedel. Bedömning, planering och uppföljning av brukarens egenvård är alltid en hälso- och sjukvårdsåtgärd och skall göras av den legitimerade yrkesutövaren inom sitt kompetensområde. Övriga rapporterade avvikelser gäller bland annat förväxling av fel läkemedelsdos (1 stycken) men som upptäcktes i anslutning till administrering och åtgärdades direkt av sjuksköterska samt försvunnet narkotiskt preparat från låst läkemedelsskåp inne hos brukare. Händelsen har polisanmälts. Förändrade rutiner för att förhindra läkemedelsstöld är implementerad i verksamheten av MAS sedan tidigare. Rapporterade fallavvikelser ligger på samma nivå som föregående tertial. Inom demensenheten har övervägande delen fallolyckor inträffat och då främst hos brukare som försämrats i sin sjukdom. Få fallolyckor har skett under natten. Av samtliga fallolyckor har fyra (4) fall resulterat i sjukhusvård till följd av misstanke om höft-, axel- och huvudskada. En tredjedel av fallolyckorna har orsakat någon typ av skrapsår och/eller smärta och som åtgärdats av sjuksköterska. Kognitiv svikt och fysisk funktionsnedsättning är symtom av demenssjukdom varmed risken för fall är överhängande. Inom enhetens fallförebyggande arbete daglig planering och veckovisa planeringsmöten med hjälp av Senior Alert skapas en hög handlingsberedskap hos personal för hur tillsyn och ansvar kring brukare ska förhindra fallolycka. Utveckling- och förbättringsområde inom demensenhetens fallpreventiva arbete bör handla om att förbättra dialogen och kunskapsutbytet om och kring sociala insatser mellan sjuksköterska och omsorgspersonal. Rapporterade avvikelser gällande brist i omvårdnad beror på att inhämtande av nödvändig information och/eller dokumentation av omvårdnadsinsatser inom bland annat nutrition, hygien och elimination uteblivit. Utifrån sjuksköterskans omvårdnadsplanering skall delegerad omsorgspersonal följa skriftliga anvisningar och direkt rapportera åter vid utebliven insats. Förebyggande omsorgsinsatser inom nutrition, elimination, aktivitet, hygien etc. är en förutsättning för att undvika omvårdnads- och/eller medicinska problem hos brukare. I verksamhetens förbättringsarbete inom omvårdnad har bland annat en ny checklista för egenkontroll införts inom kortidsenheten.
Sida 4 av 8 Intern vårdkedjeproblematik gällande informationsöverföring inom personalgruppen där rörelselarm använts i en omfattning som är otillåtet och således inte klassificerats som god vård har rapporterats. Extern vårdkedjeproblematik berör jourverksamhet och bemanningsföretaget Private Nursing där otydlig arbetsfördelning och prioriterade hälso- och sjukvårdsbeslut från tjänstgörande sjuksköterskor anmälts. Rapporterade avvikelser har återförts till företaget vid planerade möten tillsammans med områdesansvarig enhetschef, enhetschefer och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Vilhelms gård (Förenade Care AB) Läkemedelshantering 43 2 1 1 Vårdkedjeproblematik 1 Medicintekniska produkter Fall 33 33 Brist i omvårdnad 2 2 1 Summa avvikelser 80 39 Antal läkemedelsavvikelser har åter stigit och ligger i stort sett på samma nivå som tidigare tertialer. Den positiva förändringen av läkemedelsavvikelser, dvs. färre rapporterade avvikelser under föregående tertial har sin grund i fel inrapportering av data. Den största delen av avvikelser för tertial 1 (2015) gäller utebliven administrering av läkemedel av delegerad omsorgspersonal. Vid sjukfrånvaro av omsorgspersonal, timvikarier utan läkemedelsdelegering och vid helgtjänstgöring försämras följsamheten till delegerade läkemedelsinsatser. Andra orsaker till utebliven administrering av läkemedelsdos är kommunikationsbrist mellan delegerad personal och otydlig ordinationshandling. Vid två tillfällen har läkemedel administrerats vid fel tidpunkt. Förväxling av läkemedelsdos har skett på grund av ouppmärksamhet vid verifiering av signeringslista för läkemedel. Sju (7) rapporterade avvikelser gäller osignerade läkemedelsadministreringar. Ingen brukare har drabbats av vårdskada till följd av det inträffade. Verksamheten har direkt återkoppling till personal av rapporterade avvikelser vid bland annat kontinuerliga avvikelsemöten. Därmed har orsaker till inträffade avvikelser uppmärksammats och återkallelse av läkemedelsdelegering hos omsorgspersonal har genomförts av sjuksköterska. Av samtliga fallolyckor krävde fyra (4) stycken fall sjukhusvård med misstanke om höftfraktur, hjärnskakning och mjukdelsskada. har uppstått till följd av försämrat hälsotillstånd och då förebyggande omvårdnadsinsats ej varit tillräcklig. Brist i omvårdnad berör bland annat en brukares trygghetslarm som blev avtaget vid dusch och som inte upptäcktes förrän vid nattpersonalens sedvanliga tillsynsronder. Lex Sarah utredning har genomförts av utförare med anledning av fall från tredje våningen och visar ingen misstanke om vanvård eller att vanvård föreligger. Även en utredning om allvarlig vårdskada har genomförts av medicinskt ansvarig sjuksköterska med hänvisning till SOSFS 2005:28 och misstanke om försök till självmord. Utredning och beslut har fattats om att ingen Lex Maria föreligger.
Sida 5 av 8 Enheten för hemtjänst (inkl. hemsjukvård och rehabilitering) Läkemedelshantering 44 17 Vårdkedjeproblematik 6 1 Medicintekniska produkter 1 2 Fall 30 60 Brist i omvårdnad 2 Summa avvikelser 81 82 Läkemedelsavvikelser har ökat med cirka 61 % sedan föregående tertial. administrering av läkemedelsdoser (24 stycken) utgör den största avvikelsen och har sin grund i att delegerad personal inte kontrollerat vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som skall utföras hos brukare. Flera av läkemedelsavvikelserna beror också på bristande dokumentation av signeringslistor för läkemedel, att korrekt iordningställande av läkemedel i dosett uteblivit samt felaktig kvittering och leverans av läkemedeldosetter av hemtjänstpersonal till en brukare. Ingen brukare har drabbats av vårdskada till följd av rapporterade läkemedelsavvikelser. Den sistnämnda avvikelsen har föranlett förändrade arbetsrutiner för leverans av läkemedel varmed kvittering, dokumentation och utlämnande av läkemedel nu är spårbart. Den avvikande händelsen har anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Avvikelser inom gruppen vårdkedjeproblematik berör bland annat felaktig informationsöverföring internt inom hemtjänsten och som lett till att beviljade servicetjänster uteblivit och/eller utförts senare. En medicinteknisk produktavvikelse, som även rapporterats vidare till Läkemedelsverket och leverantör, gäller en rollator vars hjul ramlat av. Inom gruppen fallolyckor har rapporterade fall halverats sedan föregående tertial. Av samtliga fallrapporter orsakade 4 stycken fallolyckor skador så som hud- och mjukdelsskador. En rapporterad fallavvikelse har kräv sjukhusvård där muskelsträckning konstaterats. Regelbundna teamträffar tillsammans med personal från hemtjänst, sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnaster med information om fallpreventivt arbetssätt och identifiering av brukare med risk för fall, har minskat fallolyckorna. Brukare med stor fallrisk och många fallolyckor har också beviljats plats på särskilt boende för äldre varmed frekvensen av fall har minskat.
Sida 6 av 8 Enheten för boendestöd Läkemedelshantering 1 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad 5 6 Summa avvikelser 5 7 Fem (5) stycken rapporterade avvikelser gällande brist i omvårdnad består av planerat stöd i form av inplanerade besök eller telefonsamtal som glömts bort. Arbetsrutinen är att dagens arbete planeras tillsammans i arbetsgruppen för att inget planerat stöd ska utebli. Men då personal påbörjar sina arbetspass vid olika klockslag har arbetsrutinen inte följts. Här arbetar verksamheten med att utveckla arbetsmetoder för att förhindra avvikelser. Enheten för stöd och service Läkemedelshantering 5 4 1 Vårdkedjeproblematik 1 Medicintekniska produkter 1 Fall 2 Brist i omvårdnad 2 Summa avvikelser 7 9 Fem läkemedelsavvikelser har rapporterats varav två avvikelser berör förväxling av läkemedel, utebliven administrering (2 stycken) och en (1 stycken) utebliven signering av administrerad dos. Vid förväxling av läkemedelsdoser har kontroll mot ordinationshandling uteblivit varvid ordinerad läkemedelsdos, dag respektive kväll, har förväxlats. Även utebliven kontroll mot ordinationshandling av delegerad personal har skett vid den andra läkemedelsförväxlingen. Ingen brukare har drabbats av vårdskada på grund av läkemedelsavvikelser. En rapporterad avvikelse av handledsskydd som suttit för hårt och orsakat svullnad över handleder har rapporterats. Skriftliga instruktioner från rehabiliterande personal finns i verksamheten men förbättrad handledning av instruktioner och praktiskt utförande saknas. Avsaknad av rutin för funktionskontroll av medicintekniskt hjälpmedel har lett till att en infusionspump för sondmat ej besiktigats i tid. Vid upptäckten byttes infusionspumpen ut akut. Ny arbetsrutin för uppföljning av medicintekniska produkter av sjuksköterska och delegerad personal har implementerats inom enheten. Ingen vårdskada uppstod hos brukare med anledning av det inträffade.
Sida 7 av 8 Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (Frösunda LSS) Läkemedelshantering 5 5 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall 2 12 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 7 17 Tertialens avvikelser berör läkemedelsavvikelser och fallolyckor. Som föregående tertial har ingen rapporterad avvikelse rapporterats på Dadelvägens gruppboende. Fem (5) läkemedelsavvikelser har rapporterats men inga uppgifter om förbättringsåtgärder har analyserats och planerats i verksamheten. Rapporterade fallavvikelser har sjunkit sedan föregående tertial till två (2) stycken fallolyckor. Tidigare fallstatistik var kopplad till försämrat hälsotillstånd hos brukare. Inom verksamhetens arbetsplatsträffar (APT) diskuteras avvikelser varmed riskbedömningar och handlingsplaner upprättas utifrån inkomna avvikelser. Inget systematiskt förebyggande fallpreventivt arbete förekommer i verksamheten. S:ta Marias gruppboende (LSS) Läkemedelshantering 4 3 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad Summa avvikelser 4 3 Under tertial 1 har fyra läkemedelsavvikelser gällande utebliven dos rapporterats. Enheten har egenkontroll i form av briefing-samtal i slutet av varje kvällspass där personal säkerställer att alla insatser har genomförts. Trots det har delegerad personal missat att administrera ordinerade läkemedelsdoser. Enheten har också en stående punkt på arbetsplatsträffar (APT) för att diskutera hur läkemedelsavvikelser kan förhindras.
Sida 8 av 8 Daglig verksamhet Läkemedelshantering 1 Vårdkedjeproblematik 9 3 Medicintekniska produkter 1 Fall 1 1 Brist i omvårdnad 1 1 2 Summa avvikelser 12 8 Nio (9) stycken avvikelser gällande extern vårdkedjeproblematik har rapporterats där färdtjänstbolag har förorsakat sena arbetsresor för brukare till daglig verksamhet. Ansvarig enhetschef har kontaktat färdtjänstansvarig. En fallolycka utan skada har inträffat till följd av halt väglag och där brukare ej fått hjälp av personal att använda broddar. Brist i omvårdnad gäller bristande personligt stöd vid svårare insats. En rapporterad avvikelse gällande bemötande gentemot brukare har Lex Sarah anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) av MAS. Eva Lejman Medicinskt ansvarig sjuksköterska