BACTEC S.I.R.E. Drug Kit

BACTEC S.I.R.E. Drug Kit AVSEDD ANVÄNDNING PP118JAA 2007/06 Svenska BACTEC S.I.R.E. Drug Kit (läkemedelssats) innehåller antimikrobiella substanser avsedda för användning med BACTEC 12B Medium vid testning av Mycobacterium tuberculosis. Produkterna används huvudsakligen med BACTEC 460TB-instrumentet. BACTEC S.I.R.E. Drugs (streptomycin, isoniazid, rifampin och etambutol) rekommenderas som tillsatser till BACTEC 12B Culture Medium för kvalitativ resistensbestämning av M. tuberculosis från odlingar. SAMMANFATTNING OCH FÖRKLARING BACTEC-metoden för läkemedelsresistensbestämning av mykobakterier grundas på samma grundläggande princip som används vid konventionella metoder, förutom att ett flytande medium används och istället för att räkna kolonier efter 3 veckor övervakas tillväxten radiometriskt och resultaten rapporteras inom 4 till 12 dagar. BACTEC läkemedelsresistensbestämning följer en modifierad version av den konventionella proportionalitetsmetoden. 1 Den avgörande andelen för resistens fastställs vid 1 % för alla läkemedel mot tuberkulos. Detta betyder att om 1% eller mer av testens mykobakteriepopulation är resistent, betraktas kulturen som resistent för laboratorierapporteringsändamål. Resistensen bestäms genom att tillväxthastigheten i kontrollflaskan jämförs med 12B mediumflaskan som innehåller läkemedlet. PRINCIPER FÖR METODEN Den grundläggande principen för BACTEC radiometriska resistensbestämningsanalys för mykobakterier liknar den som används vid den primära isoleringen. När mykobakterier växer i ett 7H12-medium som innehåller 14 C-märkt substrat nyttjar de substratet och 14 CO 2 produceras. Den mängd 14 CO 2 som detekteras reflekterar tillväxtens hastighet och storlek i flaskan och benämns Growth Index (GI, tillväxtindex). När ett antituberkulosläkemedel tillsätts mediet undertrycks tillväxten hos de testorganismer som är känsliga. Detta kan detekteras antingen genom ett fall eller en mycket liten ökning i det dagliga GI-värdet jämfört med kontrollen. Om organismen är resistent, undertrycks dock tillväxten mycket lite eller inte alls. För att bestämma den 1-procentiga andelen resistens är det bakteriella inokulatet i kontrollflaskan hundra gånger mindre än det som används i flaskan med läkemedel. Odlingsflaskorna med läkemedel och kontroll testas dagligen efter inokulationen. Ökningens hastighet i GI, eller graden av ändring jämfört med föregående dag, kallat (Δ) GI, jämförs mellan kontrollflaskan och de flaskor som innehåller läkemedel. Om den dagliga GI-ökningen i läkemedelsflaskan är lika med eller större än den i kontrollflaskan betraktas organismerna vara resistenta mot läkemedlet. För en känslig population bör den dagliga GI-ökningen i kontrollen vara högre än den i flaskan med läkemedel. Om till exempel 1% av mykobakteriepopulationen är resistent mot isoniazid (INH), kommer 99 % av organismerna att inhiberas av INH och endast 1% kommer att växa i flaskan med läkemedel. Tillväxthastigheten i flaskan med läkemedel bör likna tillväxthastigheten i kontrollflaskan där det ursprungliga bakteriella inokulatet endast var 1/100 av det i flaskan med läkemedel. REAGENSER BACTEC S.I.R.E. läkemedelsflaskor innehåller följande aktiva beståndsdelar före bearbetning: Frystorkade antimikrobiella substanser, varje flaska innehåller: Streptomycin...1,2 mg Isoniazid...0,02 mg Rifampicin...0,4 mg Etambutol...1,5 mg Varningar Avsedd för in vitro-diagnostik. Denna produkt innehåller torrt naturgummi. Patogena mikroorganismer, inklusive hepatitvirus och humant immunbristvirus, kan förekomma i kliniska prover. Allmänna försiktighetsbeaktanden 2-5 och institutionens riktlinjer bör följas vid hantering av alla föremål som kontaminerats med blod eller andra kroppsvätskor. Före användning bör varje flaska undersökas för tecken på skada, försämring eller kontamination. Flaskor som uppvisar tecken på kontamination FÅR EJ användas. Flaskor som visar tecken på skada skall kasseras. I sällsynta fall kan sprickor ha uppstått i glasflaskan och halsen kan gå sönder när locket dras av eller under hantering. Före provtagning från positiva odlingsflaskor med 12B-medium för renodling eller färgning etc., är det nödvändigt att släppa ut den gas som kan bildas av den mikrobiella metabolismen. Iakttag alltid aseptisk teknik och vedertagna infektionsförebyggande försiktighetsåtgärder mot mikrobiella risker. Utför alla förfaranden i ett lämpligt biologiskt säkerhetsskåp i ett rum med fullgott ventilationssystem enligt rekommendationer från CDC. 6 Använd lämplig skyddsrock, munskydd och handskar vid hantering av prover och odlingar med potentiella patogener. Följ rekommendationer från CDC och OSHA.

För att minimera risken för läckage vid inokulation, skall sprutor med permanent fastsatta nålar eller Luer-Lok-spetsar användas. Läkemedelskoncentrationer som används vid konventionell resistensbestämning kan variera från laboratorium till laboratorium. Det är mycket viktigt att välja en motsvarande läkemedelskoncentration för BACTEC resistensbestämning om resultaten som erhålls från de två metoderna skall jämföras. Tillsats av korrekt mängd läkemedel i odlingsmediet är ett kritiskt steg vid resistensbestämning. Förvaringsanvisningar BACTEC S.I.R.E. läkemedelsflaskor förvaras svalt (2 8 C) och torrt, skyddade från direkt solljus. Efter rekonstitution kan de förvaras i upp till 3 dagar vid 2 8 C eller frysförvaras vid -20 C eller kallare i upp till sex månader. Frys i små alikvota delar. Får ej frysas och tinas upprepade gånger. Utgångsdatum gäller oöppnade frystorkade flaskor som förvarats enligt rekommendationerna. PROVTAGNING Isolerade, rena, aktivt växande kulturer används för resistensbestämning. Se förpackningsinlagan till 12B Medium (PP-116JAA) och BACTEC 460TB System Product and Procedure Manual (MA-0029) för detaljer. FÖRFARANDE Tillhandahållet material: BACTEC S.I.R.E. Drug Kit. Material som krävs men ej medföljer: BACTEC 12B Medium, BACTEC 460TB Instrument, BACTEC Diluting Fluid, 5mL injektionsspruta, destillerat/avjoniserat vatten, tuberkulinspruta med permanent fastsatt nål, desinfektionsmedel, 70-procentig isopropylalkohol. Testförfarande BACTEC S.I.R.E. läkemedel (streptomycin, isoniazid, rifampin and etambutol) levereras i frystorkad form. Standardförfarande och läkemedelskoncentrationer skall följas. Läkemedelskoncentrationerna efter rekonstitution med 5 ml sterilt/avjoniserat vatten och efter spädning (tillämplig) är följande: Mängd som tillsätts Slutlig koncentration Läkemedel Rekonstituerat Spädningsfaktor Koncentration/mL 12B medium 12B medium/ml Streptomycin 5 ml 240 µg 0,1 ml 6,0 µg Streptomycin 5 ml 1:3 spädning 80 µg 0,1 ml 2,0 µg* Isoniazid 5 ml 4 µg 0,1 ml 0,1 µg* Rifampin 5 ml 80 µg 0,1 ml 2,0 µg* Ethambutol 5 ml 300 µg 0,1 ml 7,5 µg Ethambutol 5 ml 1:3 spädning 100 µg 0,1 ml 2,5 µg* *Motsvarar kritiska koncentrationer rekommenderade av CDC. Exempel på konventionella mediers motsvarande koncentrationer för primära och sekundära läkemedel återfinns i BACTEC 460TB Product and Procedure Manual, avsnitt IV. Om spädning krävs för att erhålla avsedd läkemedelskoncentration (se ovan) späd aseptiskt med sterilt destillerat/avjoniserat vatten. Skaka ordentligt. Beredning av läkemedelsmedium: Använd en färskt beredd läkemedelslösning eller tina ett rör med fryst stamlösning. Tillsätt exakt 0,1 ml i en 4 ml BACTEC 12B mediumflaska med en 1 ml injektionsspruta för engångsbruk. Använd en separat spruta för varje läkemedel. Se till att det inte finns några luftbubblor i sprutan och använd inte den sista 0,1 ml-delen i sprutan. Alla flaskor med 12B-medium som används i testen skall förtestas på ett BACTEC 460TB-instrument för att etablera en CO 2 -atmosfär i flaskan och för att sortera bort eventuella flaskor med ett GI-värde på 20 eller mer. Beredning av bakteriellt inokulat: Aktivt växande M. tuberculosis-kulturer i 12B-medium eller på fasta medier används för att iordningställa resistensbestämningstesten. När en BACTEC 12B-flaska avläses 10 skall den inkuberas igen och testas dagligen. Se nedanstående tabell för anvisningar om när resistensbestämningstesten skall iordningställas. DAGLIG AVLÄSNING ÅTGÄRD GI 300 499 Inkubera ytterligare en dag och iordningställ testen. GI 500 799 Iordningställ testen samma dag. GI 800 Späd 1:2 med 1 ml spädningsvätska, iordningställ testen. Förvara 12B-flaskan i kylskåp om resistensbestämningen skall utföras senare. Vid detta tillfälle måste testen iordningställas inom en vecka. Bered ett homogent, uniformt, bakteriellt inokulat genom att växla mellan att dra upp mediet i en injektionsspruta för engångsbruk med permanent fastsatt nål och spruta tillbaka det i flaskan flera gånger utan att avlägsna nålen från flaskans membran. Detta inokulat används direkt för läkemedelsresistensbestämning. Odling i fast medium: Gör en homogen suspension av flera kolonier på fast medium. Kulturen skall inte vara mer än 4 5 veckor gammal. Justera suspensionen till McFarland-standard 1,0 om ett dagligt schema används och 0,5 för ett schema utan helg. Om kulturens viabilitet eller ålder är oviss, renodla i ett 12B-medium för att erhålla färsk tillväxt. 2

Inokulation: Arrangera flaskorna med 12B-medium i ett ställ och märk dem korrekt (vanligtvis kontroll, streptomycin, isonacid, rifampin, etambutol). Du kommer att behöva en flaska för varje läkemedelskoncentration och en för kontrollen. (Transportbrickorna av kartong kan användas som ställ.) Inokulera 0,1 ml av den bakteriella suspensionen i varje flaska med BACTEC 12B-medium som innehåller läkemedel. Använd handskar och arbeta i ett biologiskt säkerhetsskåp. Använd en tuberkulinspruta för engångsbruk med permanent fastsatt nål för denna inokulation. Suspensionen skall inte inokuleras direkt i kontrollflaskan utan först spädas 1:100 genom att överföra 0,1 ml av suspensionen i 9,9 ml specialspädningsvätska. Blanda noggrant genom att vända upp och ned minst 10 gånger och inokulera därefter 0,1 ml av denna spädning i kontrollflaskan med 12B-medium (utan läkemedel). Torka av locket på varje inokulerad flaska med en gasvävskompress som blötts i lämpligt desinfektionsmedel. Rengör därefter med en 70-procentig alkoholtork. Inkubera vid 37 C ± 1 C. Avläsningsschema: Schema för daglig testning: Testa flaskorna dagligen (inklusive veckoslut och helgdagar) vid ungefär samma tidpunkt varje dag (± 2 h) på ett BACTEC 460TB tills GI-värdet når 30 eller mer i kontrollflaskan. Testa i minst 4 dagar och högst 12 dagar. Om detta testschema används kan ett resistensbestämningstest av läkemedel iordningställas vilken veckodag som helst. Schema utan helg Detta förfarande liknar ovan nämnda schema för daglig testning med följande undantag: 7 (a) Slå ihop alla positiva kulturer och iordningställ resistensbestämningstesten endast på fredagar. Följ förfarandet i tidigare beskrivning. (b) Om en positiv BACTEC-flaska används, se tabellen ovan. Börja testningen av inokulerade flaskor på måndag; hoppa över helgen. Flaskorna bör testas åtminstone på måndag, tisdag och onsdag (minst 5 dagar från inokulationsdagen till max 12 dagar) vid ungefär samma tidpunkt varje dag (± 2 h). Direkt resistensbestämningstest för läkemedel: Om ett prov är positivt för ABF (syrafasta stavar) på ett utstryk innehåller det vanligtvis tillräckligt med mykobakterier för att en resistensbestämning i 12B-medium skall kunna utföras. Förfarandet är i princip detsamma som vid indirekt resistensbestämning. Skillnaderna är följande: Inokulera odlingsmediet och gör ett utstryk med avseende på AFB-färgning efter provbearbetningen. Förvara återstående provkoncentrat i kylskåp. Undersök AFB-utstryket. Om det är positivt med Ziehl-Neelsen eller fluorokrommetod kan provet iordningställas samma dag. Tillsätt BACTEC PANTA i alla flaskor, med läkemedel och utan (kontroll). Tillsätt 0,1 ml välblandat provkoncentrat i flaskorna med läkemedel. Späd provkoncentratet 1:10 och inokulera 0,1 ml i kontrollflaskan. Inkubera vid 37 C och testa flaskorna på BACTEC 460TB-instrumentet varje 2 till 3 dagar med ett maximum på 21 dagar. Testa prover med högt positiva utstryk dagligen. Tolka resultaten när GI-värdet når 20 eller mer i kontrollen. Bekräfta resultaten med en indirekt resistensbestämningstest. Rapportera resultaten när identifieringen av M. tuberculosis bekräftas av ett BACTEC NAP-test eller andra tester. Kvalitetskontroll Flaskorna FÅR EJ användas efter utgångsdatum. Spruckna eller defekta flaskor som visar tecken på sprickor eller andra defekter FÅR EJ användas utan skall kasseras på föreskrivet sätt. Kvalitetskontrollbevis medföljer varje S.I.R.E.-läkemedelssats. Kvalitetskontrollbevis visar testorganismerna som används för denna typ av produkt. Före användning bör alla flaskor undersökas för tecken på försämring. Grumliga, kontaminerade eller missfärgade (mörka) flaskor skall inte användas, ej heller S.I.R.E. läkemedelsflaskor som visar fukt (frånvaro av luftigt utseende). Läkemedlens prestanda kan kontrolleras genom testning av en eller fler kvalitetskontrollorganismer i samband med varje resistensbestämningstest. ATCC nr. Stam 27294 M. tuberculosis, H37Rv känslig för S.I.R.E.-läkemedel 35820 M. tuberculosis, H37Rv resistent mot streptomycin 35822 M. tuberculosis, H37Rv resistent mot isoniazid 35837 M. tuberculosis, H37Rv resistent mot etambutol 35838 M. tuberculosis, H37Rv resistent mot rifampin ATCC 27294 H37Rv bör alltid inkluderas och bör alltid vara känslig. Om denna kultur visar resistens mot något läkemedel eller om resistensbestämningstestens kontroll inte växer för någon kultur (inom 12 dagar) skall resultaten inte rapporteras. Upprepa testen. Som en del i det dagliga underhållsschemat skall prestandatestflaskor (BACTEC Performance Test Kit) testas på BACTECinstrumentet. Om låga avläsningar erhålls trots att testen med prestandatestflaskorna utfördes korrekt, kan det tyda på eventuella instrumentproblem (se förpackningsinlagan till BACTEC PTK, PP046JAA). Kvalitetskontroll måste utföras i enlighet med gällande bestämmelser eller ackrediteringskrav samt laboratoriets etablerade procedurer för kvalitetskontroll. Det rekommenderas att användaren konsulterar tillämpliga CLSI (tidigare NCCLS)-riktlinjer och CLIA-föreskrifter för lämpliga kvalitetskontrollförfaranden. 3

TOLKNING AV RESULTAT När kontrollflaskor når ett GI på 30 eller mer skall resultaten tolkas på följande sätt: Om ΔGI är lägre i testflaskan än i kontrollen anger det en känslig population, om det är högre anger det en resistent population. ΔGI (kontroll) > ΔGI (läkemedel) känslig ΔGI (kontroll) < ΔGI (läkemedel) resistent ΔGI (kontroll) ΔGI (läkemedel) gränsfall Följande tabell representerar data som erhållits från M. tuberculosis-tillväxt på fast medium och testats med BACTEC resistensbestämningsmetod. Liknande data erhålls från M. tuberculosis som initialt odlas i ett 12B-medium. På grund av färre antal celler i inokulatet kan de initiala avläsningarna dock vara lägre. Dagliga GI-avläsningar Dag Kontroll Streptomycin Isoniazid Rifampicin Etambutol 1 5 40 50 38 76 2 11 20 100 19 100 3 24 12 250 10 100 4 65 14 500 12 91 ΔGI +41 +2 +250 +2-9 Resultat Känslig Resistent Känslig Känslig METODENS BEGRÄNSNINGAR Variationer i beredningen av inokulatet påverkar resultatet av resistensbestämningen, speciellt om det förekommer stora klumpar och felaktig 1:100 spädning i kontrollflaskan. Om tillväxten i kontrollflaskan inte är tillfredsställande skall testen upprepas. Kontamination Försiktighet skall iakttagas så att kontamination under inokulationen i BACTEC 12B-flaskan förhindras. Ett kontaminerat prov kan ge en positiv instrumentavläsning men detta innebär inte att provet är kliniskt relevant. Användaren måste avgöra huruvida provet är kontaminerat eller ej, på grundval av sådana faktorer som typ av påvisad organism, uppträdande av samma organism i flera odlingar, patientens anamnes, lämpliga kontroller av utrustningen etc. Kontamination kan också uppstå från felaktigt underhåll av BACTEC-nålar och slangar, dålig rengöring av membranet eller felfunktion hos BACTEC nålvärmningsenhet (se TB Hood Operation och Maintenance Manual). På grund av de i odlingsmedier ingående biologiska materialens natur och organismernas variabilitet, skall användaren vara medveten om möjligheten för varierande resultat vid påvisning av vissa organismer. FÖRVÄNTADE VÄRDEN Med rifampin, streptomycin och isoniazid förekommer ofta en stark ökning av GI inom några få dagar om populationen är känslig. Med etambutol sker det ofta en liten initial GI-ökning är innan GI-värdena börjar falla. Hastigheten i GI-minskning beror på hur snabbt läkemedlet agerar och bakteriernas känslighet. Om en kultur av M. tuberculosis har en blandad population av känsliga och resistenta organismer, kommer värden för ΔGI jämfört med tid variera beroende på den procentandel av populationen som är känslig. För den direkta känslighetstesten är total framgång och tid till rapporteringen avhängig utstrykets positivitet. Ett genomsnitt på 10 12 dagar med god överensstämmelse med konventionella testresultat har rapporterats i litteraturen. 8,9 KLINISKA PRESTANDA Flera publicerade studier har rapporterat att resultaten som erhölls med BACTEC resistensbestämningsmetod stod sig väl i jämförelsen med den konventionella proportionalitetsmetoden (utförd på 7H10/7H11-medier) eller resistenskvotmetoden (utförd på Lowenstein-Jensen äggmedium). 1,10-15 Noggrannheten och reproducerbarheten för BACTEC resistensbestämningsmetod har också utvärderats, med resultat som ofta uppnås inom 4 6 dagar. 16-20 4

En studie av Huang et al. som jämförde BACTEC 460TB-systemet med proportionalitetsmetoden gav följande resultat: 21 Tabell 1. Resultat från antimikrobiell resistensbestämning och diagnostiska prestandaindex fastställt med BACTEC 460TBsystemet jämfört med agarspädningsmetod, baserat på 47 isolat av M. tuberculosis. Antal isolat med specificerade resultat Diagnostiska prestandaindex Läkemedel, metod och Båda Båda Agar S Agar R Specificitet Sensitivitet läkemedelskoncentration* K R BACTEC R BACTEC K (%) (%) STR BACTEC 2,0 µg/ml 36 9 0 2 100 81,8 INH BACTEC 0,1 µg/ml 16 29 1 1 94,1 96,7 RMP BACTEC 2,0 µg/ml 30 14 1 2 96,8 87,5 EMB BACTEC 2,0 µg/ml 35 2 4 6 89,7 25 *I agarspädningsmetoden testades läkemedlen vid följande koncentrationer: STR, 2 µg/ml; INH, 0,2 µg/ml; RMP, 1,0 µg/ml; och EMB, 5 µg/ml. K = känslig; R = resistent. I en studie av Bemer et al. jämfördes BACTEC 460TB S.I.R.E.-systemet med BACTEC MGIT 960 S.I.R.E.-systemet. Etthundratio stammar testades med en total överensstämmelse på 93,5 %. Omsättningstiderna låg mellan 4,0 till 10,0 dagar med BACTEC 460TB S.I.R.E., med ett medianvärde på 7,0 dagar. 22 Tabell 2. Resultat från läkemedelsresistensbestämning av kliniska stammar av M. tuberculosis fastställt med BACTEC MGIT 960- och BACTEC 460 TB-systemen. Antal resultat som var: Läkemedel Antal tester K med båda R med MGIT 960; K med MGIT 960; K med båda Överensstämmelse (konc. i µg/ml) testerna K med 460 TB R med 460 TB testerna (%) INH (0,1) 110 81 4 25 96,4 INH (0,4) 29 5 3 21 89,7 RIF (2,0) 110 92 1 17 99,1 EMB (2,5) 110 93 3 1 13 96,4 EMB (7,5) 17 7 3 7 82,4 STR (2,0) 110 76 9 25 91,8 STR (6,0) 34 12 10 12 70,6 Totalt antal tester 520 366 33 1 120 93,5 K, känslig; R, resistent. I en studie av Bergmann och Woods jämfördes BACTEC 460TB S.I.R.E.-läkemedlen etambutol och streptomycin med proportionalitetsmetoden. Dessa resultat sammanfattas i tabellen nedan: 23 Tabell 3. Initiala resultat från resistensbestämning av etambutol och streptomycin med BACTEC och proportionalitetsmetoden. Antal resultat som var: Läkemedel BACTEC system MOP Antal isolat Etambutol K K 63 R R 8 K R 3 Streptomycin K K 59 R R 14 R K 1 Förkortningar: MOP, proportionalitetsmetod; K, känsligt; R, resistent. 5

I en separat studie undersökte Bergmann och Woods också BACTEC 460TB S.I.R.E.-läkemedlen isoniazid och streptomycin och jämförde dem med proportionalitetsmetoden: 24 Tabell 4. Fastställda resultat från resistensbestämning av kliniska isolat av M. tuberculosis med proportionalitetsmetod och BACTEC 460 TB. Antal isolat med resultat från a : Läkemedel och MOP BACTEC resultat 460 TB Isoniazid (lågt b ) Känslig 16 16 Resistent 4 4 Isoniazid (högt c ) Känslig 19 18 Resistent 1 2 Rifampicin Känslig 17 17 Resistent 3 3 a MOP, proportionalitetsmetod. b Lågt, 0,2 µg/ml för proportionalitetsmetoden och 0,1 µg/ml för BACTEC 460 TB. c Högt, 1,0 µg/ml för proportionalitetsmetoden och 0,4 µg/ml för BACTEC 460 TB. TILLGÄNGLIGHET Kat. nr. Beskrivning 442102 BACTEC S.I.R.E. Drug Kit, 2 flaskor frystorkat streptomycin, 2 flaskor frystorkat isoniazid, 2 flaskor frystorkat rifampin, 2 flaskor frystorkat etambutol. 442146 BACTEC Isoniazid, 1 flaska frystorkat isoniazid. 442004 BACTEC 12B Medium, 4 ml, 100 per kartong. REFERENSER 1. Canetti, G. et al. Advances in techniques of testing mycobacterial drug susceptibility, and the use of sensitivity test in tuberculosis programmes. Bull. W.H.O. 1969, 41:21-43. 2. National Commitee for Clinical Laboratory Standards. 2001. Approved Guideline M29-A2. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections, 2nd ed. NCCLS, Wayne, PA. 3. Garner, J.S. 1996. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect. Control Hospital Epidemiol. 17:53-80. 4. U.S. Department of Health and Human Services. 1999. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories, HHS Publication (CDC) 4th ed. U.S. Government Printing Office, Washington, D.C. 5. Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18 September 2000 on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work (seventh individual directive within the meaning of Article 16(1) of Directive 89/391/EEC). Official Journal L262, 17/10/2000, p. 0021-0045. 6. Kent, P.T. et al. Public health mycobacteriology, a guide for the level III laboratory. Centers for Disease Control, Division of Laboratory Training and Consultation. Atlanta, GA, 1985. 7. Hawkins, J.E. Non-weekend schedule for BACTEC susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. J. Clin. Microbiol. 23:934-937, 1986. 8. Libonati, J.P. et al. Identification and direct drug susceptibility testing of mycobacteria by the radiometric method. Abstract C300, A.S.M. Annual Meeting, St. Louis, MO, 1984. 9. Stager, C.E. et al. Identification and susceptibility testing of M. tuberculosis by direct inoculation of smear-positive specimens into BACTEC 12A media. Abstract, C301, A.S.M. Annual Meeting, St. Louis, MO, 1984. 10. Bannister, E.R. et al. Comparison of detection, identification and drug susceptibility testing of mycobacteria by using the BACTEC radiometric method and conventional methods. Abstract C260, A.S.M. Annual Meeting, Las Vegas, 1985. 11. Roberts, G.D. et al. Evaluation of BACTEC radiometric method for recovery of mycobacteria and drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis from acid-fast smear-positive specimens. J. Clin. Microbiol. 18:689-696, 1983. 12. Siddiqi, S.H. et al. Evaluation of a rapid radiometric method for drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. J. Clin. Microbiol. 1981, 13:908-912. 13. Siddiqi, S.H. et al. Interlaboratory drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis by radiometric and two conventional method. J. Clin. Microbiol. 1985, 22:919-923. 14. Vincke, G. et al. Rapid susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis by a radiometric technique. J. Antimicrobiol. Chemother. 1982, 10:351-354. 15. Snider, Jr., D.E. et al. Rapid drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis. 123:402-406, 1981. 6

16. Good, R.C. et al. Reproducibility of drug susceptibility tests with M. tuberculosis. Abstract U5, A.S.M. Annual Meeting, St. Louis, MO, 1984. 17. Siddiqi, S.H. et al. Accuracy and reproducibility of the BACTEC drug susceptibility testing of M. tuberculosis. Abstract 1041, I.C.A.A.C. Annual Meeting, Las Vegas, NV, 1983. 18. Terrand, J.J. et al. Evaluation of the BACTEC radiometric method for detection of 1% resistant populations of Mycobacterium tuberculosis. J. Clin. Microbiol. 1985, 21:941-946. 19. Woodley, C.L. Evaluation of streptomycin and ethambutol concentrations for susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis by radiometric and conventional procedures. J. Clin. Microbiol. 1986, 23:385-386. 20. Heifets, L.B. "Drug susceptibility in the chemotherapy of mycobacterial infection." C.R.C. Press, Inc., Boca Ratan, FL, 1991. 21. Huang, T., H. Tu, S. Lee, W. Huang and Y. Liu. 2002 Antimicrobial susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis to firstline drugs: comparisons of the MGIT 960 and BACTEC 460 systems. Ann. Clini. Lab. Sci. 32:142-147. 22. Bemer, P., F., Palicova, S., Rüsch-Gerdes, H., Drugeon, and G., Pfyffer, 2002. Multicenter evaluation of fully automated BACTEC Mycobacteria Growth Indicator Tube 960 System for susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. J. Clin. Microbiol. 40:150-154. 23. Bergmann, J.S., and G.L. Woods. 1997. Reliability of mycobacteria growth indicator tube for testing susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to ethambutol and streptomycin. J. Clin. Microbiol. 35:3325-3327. 24. Bergmann, J.S., and G.L. Woods. 1998. Evaluation of the ESP culture system II for testing susceptibilities of Mycobacterium tuberculosis isolates to four primary antituberculosis drugs. J. Clin. Microbiol. 36:2940-2943. 7

8

Becton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle Sparks, Maryland 21152 USA 800-638-8663 BENEX Limited Bay K 1a/d, Shannon Industrial Estate Shannon, County Clare, Ireland Tel: 353-61-47-29-20 Fax: 353-61-47-25-46 ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection. BD, BD Logo, BACTEC, MGIT, PANTA and Luer-Lok are trademarks of Becton, Dickinson and Company. 2007 BD.