Läkemedelsgenomgångar på Mariebergs Äldreboende 2005-2006 Kungsholmens stadsdelsnämnd Beställaravdelning Stockholm Marieberg 06-05-29 1
Rapport Läkemedelsgenomgångar på Mariebergs Äldreboende Beskrivning av verksamheten på Mariebergs äldreboende Mariebergs äldreboende drivs av Carema Äldreomsorg AB på uppdrag av Kungsholmens stadsdelsnämnd. Verksamheten omfattar ett boende med heldygnsomsorg för personer med omfattande somatiska behov. Marieberg är inrymt i en fastighet för ordinärt lägenhetsboende med adress Wivalliusgatan 17 och omfattar två enheter i två plan med nio lägenheter i vardera planet, totalt 18 boende. Enhetens plan förbinds genom en trappa. Mariebergs äldreboende har sjuksköterska dagtid måndag till fredag. För kvällar och nätter ansvarar ett mobilt team, Care Team AB och på helger dagtid är det sjuksköterskan på Solbackens äldreboende som har jour. Boende på Mariebergs äldreboende: 15 Analysen omfattar 10 vårdtagare Medelålder: 91 år. Andel kvinnor: 70% De vanligaste diagnoserna var hjärninfarkt (5 vårdtagare), hjärtsvikt (3) och hypotyreos (3) Njurfunktion: Alla vårdtagare hade måttlig njursvikt. Sammanfattning Antalet läkemedel (regelbundet och vid behov) per vårdtagare var 8,9 i medeltal. 4 (40 %) av vårdtagarna som ingår i denna rapport använde 10 eller fler läkemedel (regelbundet och vid behov). Som mest använde en person 14 läkemedel och som minst 4 läkemedel. Efter läkemedelsgenomgången använde 3 vårdtagare 10 eller fler läkemedel (min 3 max 12) Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade från 7,7 till 6,6 per person (Fig 1) Antalet vid behovsläkemedel ökade marginellt från 1,2 till 1,3 per person (Fig 1). Läkemedelskostnaden minskade med 2094 konor per 12 månaders behandling och individ. Kvaliteten i läkemedelsbehandlingen ökade (Fig 2). Användningen av psykofarmaka minskade delvis, alla långverkande benzodiazepiner kunde bytas ut (Fig 3). Den mest vanliga läkemedelsgruppen var Laxantia som används av 70% av vårdtagarna (Fig 4). Varje vårdtagare hade i snitt 3,2 läkemedelsrelaterade problem. 44 % (14) av alla ordinationsändringar var läkemedel utan eller med oklar indikation. 22% ( 7) av alla ordinationsändringar gjordes pga misstänkta biverkningar. 4 läkemedel (14%) som sattes ut var vid behovs medicinering som inte används (Fig 5). Utsättning av läkemedel (66%) och dosminskning (19%) var de vanligaste åtgärderna vid läkemedelsrelaterade problem (Fig 6). Vårdtagarnas tillstånd efter åtgärderna bedömdes som bättre i 25% eller oförändrat i 62% av fallen (Fig 7) Marieberg 06-05-29 2
Kommentar Enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som används i dataprogrammet ApoDoc, så ökade kvaliteten i läkemedelsbehandlingen efter läkemedelsgenomgångarna. Både antalet av vårdtagare med tre eller fler psykofarmaka och antalet dubbleringar minskade. Alla långverkande benzodiazepiner kunde sättas ut. Antikolinerga läkemedel fanns överhuvudtaget inte. (Fig 2) Behandlingen med antidepressiva läkemedel utvärderades för varje enskild vårdtagare och ledde till utsättning hos två vårdtagare. Kvaliteten i användningen av sömnmedel förbättrades i och med att både Flunitrazepam och Nitrazepam kunde bytas ut mot Zopiklon. En vårdtagare sattes in på Heminevrin vid behov vilket ökade antalet sömnmedel från 4 till 5. Antalet lugnande medel ökade hos två vårdtagare. Båda fick Oxascand, varav den ena enbart som vid behovs medicinering. En enda vårdtagare använder och behöver neuroleptika (Risperdal) (Fig 3) Ett antal läkemedelsrelaterade problem (LRP) identifierades där läkemedel utan eller med oklar indikation och misstänkta biverkningar var klart dominerande. De 10 vårdtagarna hade tillsammans 87 olika läkemedel innan genomgången och bland dessa upptäcktes 32 LRP, dvs 3,2 problem per vårdtagare. För varje identifierat LRP vidtogs en åtgärd där utsättning av läkemedel var den klart vanligaste åtgärden (66%). I 87% av fallen bedömdes resultatet som bättre eller oförändrat. (Fig 5-7) Vad tyckte sjuksköterskor och läkaren om arbetsmetoden? Arbetet med läkemedelsgenomgångarna utvärderades med hjälp av en enkät. Svar erhölls från en av de två medverkande sjuksköterskorna. Värdet av en systematisk läkemedelsgenomgång och av apotekarens läkemedelskunskap bedöms som mycket stort. Värdet av informationen kring patientens problem som man fick i diskussionen tillsammans med teamet och utbildningsvärdet för sin egen del bedömdes som stort. Värdet av en symtomskattning av vårdtagaren kunde inte bedömas av sjuksköterskan eftersom hon inte hade varit med från början. Hennes uppfattning om värdet av läkemedelsgenomgångar förändrades positivt. Läkaren kunde tyvärr inte nås för en kommentar pga sjukskrivning. Marieberg 06-05-29 3
Bakgrund Flera studier i Stockholms läns landsting och i övriga landet pekar på behovet av kvalitetsförbättringar i läkemedelsbehandling och läkemedelshantering hos äldre. Politisk enighet såväl inom kommun som landsting finns för att genomföra läkemedelsgenomgångar. Uppdrag Läkemedelsgenomgångarna gjordes på uppdrag av Kungsholmens stadsdelsförvaltning. Apotekets insatser finansierades till hälften av Stockholms läns landsting, Beställaravdelning Stockholm och till hälften av Kungsholmens stadsdelsförvaltning. Syfte Syftet med läkemedelsgenomgångar i samverkan med Apoteket AB var att säkerställa en adekvat läkemedelsbehandling för vårdtagarna och även minska läkemedelskostnaderna samt genom personalens medverkan få en kunskapsutveckling i äldres läkemedelsterapi. Mål Förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen genom att: - Öka kunskapen om läkemedelsanvändning och läkemedelshantering. - Minska antalet läkemedelsrelaterade problem. - Minska antalet läkemedel. - Minska läkemedelskostnaden. Metod och genomförande Läkemedelsgenomgångar genomförs av ett team bestående av läkare, sjuksköterska, kontaktperson samt apotekare. I teamet analyseras och diskuteras patienten med särskild inriktning på läkemedel. Innan genomgången görs en skattning av patientens symtom vilken kan ligga till grund för de eventuella åtgärder man vidtar med läkemedelsbehandlingen (bilaga). Apotekaren dokumenterar arbetet i Apoteket AB`s dataprogram, ApoDoc, som är utrustat med bl a interaktionsvarningar och Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling av äldre. Arbetet med läkemedelsgenomgångar på Mariebergs äldreboende genomfördes under september 2005 till januari 2006 enligt teammodellen som beskrivs ovan. Kontaktpersonerna deltog i mån av tid. Grundgenomgången och en första uppföljning gjordes under hösten 2005, den andra uppföljning genomfördes per telefon med ansvarig sjuksköterska i januari 2006. Urval Läkemedelsgenomgång genomfördes för 12 av Mariebergs 15 boenden. En av de boenden hade överhuvudtaget inga läkemedel, två andra tackade nej till en genomgång av sina läkemedel. Rapporten omfattar 10 vårdtagare av dessa 12. Två vårdtagare exkluderades. Den ena avled under tiden och den andra lades in på sjukhus. Medverkande Läkemedelsgenomgångarna genomfördes av leg. läkare Gunnar Vrethammar, Essinge vårdcentral, sjuksköterskorna Anne Lundmark och Kerstin Östman samt omvårdnadspersonal (vårdtagarnas kontaktpersoner), Mariebergs äldreboende och leg. apotekare Roswitha Abelin, Apoteket AB. Marieberg 06-05-29 4
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 9 Antal läkemedel regelbundet bruk 8 7 7,7 6,6 Antal vid behovs läkemedel 6 antal läkemedel 5 4 3 2 1 1,2 1,3 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel (reg + vb) minskade i snitt från 8,9 till 7,9 per person. Läkemedelskostnad Den genomsnittliga läkemedelskostnaden (läkemedel för regelbundet bruk) minskade med 2094 Kronor per vårdtagare och år (från 6887 till 4793) Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen (För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.sos.se). Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 10 vårdtagare) som uppfyller Socialstyrelsens kriterier (undantag: för indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs): Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 14 13 13 12 10 Före Efter antal 8 6 4 4 4 3 3 2 1 1 2 0 LM som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Potentiella C- interaktioner Tre eller fler psykofarmaka Dubbleringar (reg. bruk) Långverkande bensodiazepiner 0 0 0 Antikolinerga läkemedel Marieberg 06-05-29 5
Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Exempel på detta är vissa C-interaktioner där dosanpassning och kontroll av lab-värden har skett. En kliniskt relevant D-interaktion hittades och åtgärdades. Fortsättning kvalitetsanalys, några exempel. Exempel på vanligt förekommade läkemedel/kombinationer (antal) Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga (13) Seloken ZOC, Atenolol, Sotalol Xanor, Flunitrazepam, Nitrazepam, Oxascand Dexofen, Tiparol Lanacrist Prednisolon Potentiella C-interaktioner (4) Sotalol Furix Levaxin Calcitugg Lanacrist Furix Lanacrist Calcipos Tre eller fler psykofarmaka (hos 3 vårdtagare) Zopiklon + Heminevrin + Propavan + Fluoxetin Xanor + Imovane + Efexor depot Oxascand + Citalopram + Mirtazapin Dubbleringar (3) Zopiklon + Heminevrin + Propavan Citalopram + Mirtazapin Långverkande benzodiazepiner (2) Flunitrazepam Nitrazepam Antikolinerga läkemedel (0) inga D-interaktion (1) Normorix mite + Kalium retard Olämplig/riskfylld behandling Måttlig njursvikt Tiparol Måttlig njursvikt Efexor Marieberg 06-05-29 6
Användningen av psykofarmaka % av vårdtagarna med minst ett (1) läkemedel inom gruppen 80 Fig 3. Användningen av psykofarmaka 70 % av vårdtagarna 60 50 40 30 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 20 10 0 Antidepressiva Sömnmedel och lugnande medel Lugnande medel och ataraktika Neuroleptika Vårdtagaren kan vara ordinerad flera läkemedel inom olika psykofarmaka-grupper. Siffran anger de vårdtagare som är ordinerade minst ett läkemedel inom någon av grupperna. Kvaliteten i användningen av sömnmedel förbättrades i och med att både Flunitrazepam och Nitrazepam kunde bytas ut mot Zopiklon. En vårdtagare sattes in på Heminevrin vid behov vilket ökade antalet sömnmedel från 4 till 5. Antalet lugnande medel ökade hos två vårdtagare. Båda fick Oxascand, varav den ena enbart som vid behovs medicinering. De vanligaste läkemedelsgrupperna Följande läkemedelsgrupper stod för de flesta ordinationerna bland de 10 vårdtagarna innan läkemedelsgenomgången: Laxantia: 70% (7) Antidepressiva: 70% (7) Antikoagulantia: 60% (6) Loop-diuretika: 60% (6) Övriga analgetika och antipyretika: 50% (5) Vitamin B12 och folinsyra: 40% (4) Beta-receptorblockerande medel: 40% (4) Sömnmedel och lugnande medel: 40% (4) Kalcium: 30% (3) Tyreoideahorminer: 30% (3) Se figur 3: Användningen av psykofarmaka och figur 4 som visar några av dessa läkemedelsgrupper samt användningen av opioider och medel vid demenssjukdomar. Marieberg 06-05-29 7
Figur 4. Vanliga läkemedelsgrupper 80 % av vårdtagarna 70 60 50 40 30 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 20 10 0 Laxantia Loop-diuretika Övriga analgetika och antipyretika Opioider Medel vid demenssjukdomar Läkemedelsrelaterade problem Fig 5. Läkemedelsrelaterade problem 16 14 12 10 Antal 8 6 4 2 0 Läkemedel utan eller med oklar indikation Misstänkta biverkningar Vid behovs medicinering som ej används Interaktioner Marieberg 06-05-29 8
Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var läkemedel utan eller med oklar indikation eller misstänkta biverkningar. Totalt identifierades 32 möjliga läkemedelsproblem (snitt 3,2/vårdtagare) som ledde till åtgärd. Figur 5 visar de fyra vanligast förekommande problemen. Åtgärder För varje identifierat läkemedelsrelaterat problem vidtogs en åtgärd där cirkeldiagrammet visar de vanligaste i procentuell fördelning. Utsättning av läkemedel var den vanligaste ordinationsändringen. Fig 6. Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Ändrat doseringsintervall 3% Insättning av läkemedel 3% Byte av läkemedel 6% Annat 3% Dosminskning 19% Utsättning av läkemedel 66% Resultatet av varje vidtagen åtgärd graderades i bättre, sämre eller oförändrat. Cirkeldiagrammet (Figur 7) visar den procentuella fördelningen av dessa resultat. Marieberg 06-05-29 9
Fig 7. Resultaten av åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Bättre 25% Sämre 13% Oförändrat 62% För mer information kontakta: Roswitha Abelin, Apoteket AB, Region Stockholm tel 08 466 11 44. roswitha.abelin@apoteket.se Marieberg 06-05-29 10
Kod vårdtagare Symtomskattningsformulär Vårdenhet/Boende Mariebergs äldreboende Datum (år-mån-dag) S-Kreatinin + Provdatum Vikt/Längd ca BT Liggande BT Stående/sittande Diagnoser: Fallolyckor senaste 3 månaderna? Ja Nej Har vårdtagaren under de två senaste veckorna haft besvär med något av nedanstående? Markera graden med x. Om du inte kan bedöma skriv vet ej under kommentarer. 1. Yrsel 2. Ögonirritation 3. Allmän trötthet 4. Sömnbesvär 5. Andfåddhet 6. Hosta 7. Ont i bröstet 8. Bensvullnad 9. Oro/ångest 10. Lättirriterad 11. I perioder ledsen 12. Försämrat minne 13. Ont i magen 14. Illamående 15. Förstoppning 16. Diarré Inga Små Måttliga Stora Kommentarer Marieberg 06-05-29 11
Symtomskattningsformulär forts. Kod vårdtagare Vårdenhet/boende Mariebergs äldreboende Datum (år-mån-dag) Inga Små Måttliga Stora Kommentarer 17. Dålig aptit 18. Sväljsvårigheter 19. Muntorrhet 20. Törst 21. Klåda 22. Frusenhet 23. Svettningar 24. Urinbesvär 25. Stelhet 26. Smärta/värk Var? 27. Annat Vad? Frågeformuläret besvarat av: Vårdtagare Anhörig Personal Intervjun gjord av: Marieberg 06-05-29 12