Biomedicinska analytikerprogrammet Vårterminen 2007 Sensory nerve conduction studies in young adults for the expansion of a reference material Annika Eriksson Handledare: Margareta Grindlund (BMA), Hans Axelson (överläkare) och Erik Stålberg (Prof. Em.) Institutionen för klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 2(21) ABSTRACT Neurography is the most objective and reliable measure of the peripheral nerve function, and it is used to diagnose both local and generalized neuropathies. Neurography can measure both motor and sensory nerve functions. The principle for sensory neurgraphy is to stimulate over the nerve and record proximal or distal from the stimulated electrode. At the Department of Clinical Neurophysiology, University Hospital Uppsala, a problem has been identified, in that young adult patients tend to show unexpected abnormal neurography values in relation to the expected, indicated by the reference limits, without clinical correlates. This concerns foremost the sensory amplitudes in median and ulnar nerves. The hypothesis is that the requirement of young adults amplitudes is too high. A reference material better including more subjects in this age group may solve the problem. Sensory nerve conduction studies were performed in 33 subjects, aged 15-30. The nerve functions were tested on median, ulnar and radial nerves. Surface electrodes were used for both recording and stimulation. The result shows that the presently used reference material for some nerves indeed has too high requirement for young adults. After increasing the reference material for younger age groups, the new reference limits has been changed and this should cause fewer false positive findings. KEYWORDS Reference material, sensory nerve, conduction studies, median nerve, ulnar nerve, radial nerve.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 3(21) INTRODUKTION Människokroppen måste fungera som en enhet trots att den består av ett stort antal celltyper. För att detta ska fungera krävs effektiv kommunikation mellan de olika celltyperna i kroppen. Nervsystemet är ett sådant kommunikationssystem, som exempelvis står för kontrollen av skelettmuskulaturen och därmed våra rörelser samt för mottagande av inåtgående signaler från hud och leder (t.ex. smärta och beröring). Nervsystemet består av det centrala nervsystemet (CNS) och det perifera nervsystemet (PNS). PNS utgörs av axon ute i kroppen som förmedlar signaler till och från CNS. Inom PNS finns det axon som skickar signaler till hjärnan eller ryggmärgen, så kallade sensoriska nerver, och axon som skickar ut signaler till muskler, så kallade motoriska nerver. Axon är neuronens utskott som förmedlar kontakt med andra neuron. Neuronen är den celltyp i nervsystemet som är ansvarig för mottagandet och överförandet av impulser, men den kan även själv bilda en impuls. Impulser är en form av elektriska urladdningar som uppstår i neuronen. Urladdningen (aktionspotentialen) bildas genom att natriumjoner snabbt passerar genom cellmembranet och det uppstår en depolarisering av cellmembranet. När en aktionspotential når den bortre änden av axonen (presynaptisk terminal) överförs signalen på kemisk väg genom att neurotransmittorer frisläpps. Neurotransmittorerna binder till receptorer på dendriten och ger eventuellt (kräver summation av flera impulser) upphov till en aktionspotential i nästa neuron. Det finns olika typer av neuron som skiljer sig till utseende och uppgift beroende på var de befinner sig i nervsystemet. Neuronen brukar delas upp i sensoriska neuron, neuron i hjärnan och motorneuron. Alla neuron är uppbyggda på likartat sätt, de har en eller flera dendriter som tar emot nervsignaler, en cellkärna, samt axon som skickar ut nervsignaler. Kontakten mellan två neuron kallas synaps. Synapsen består av en presynaptisk terminal, det synaptiska gapet och en postsynaptisk del i det andra neuronet. Signalöverföringen mellan två neuron sker i synapsen genom att neurotransmittorer frisläpps över det synaptiska gapet. När en neurotransmittor binder till den
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 4(21) postsynaptiska delen i nästa neuron förändras membranpotentialen, vilket utlöser en aktionspotential. Plexus brachialis, överarmens nervfläta, är ett nätverk av nervfibrer i skuldran. Armens samtliga nerver härstammar från plexus brachialis. Nervus medianus är en nerv som löper längs över- och underarmens mitt ned till handen. N. medianus har sitt ursprung i plexus brachialis och innerverar halva handflatan och finger (dig) I-IV. Det är denna nerv som blir tillklämd vid karpaltunnelsyndrom. Nervus ulnaris är en nerv som passerar längs armens mediala sida. N. ulnaris har också sitt ursprung från nervknippena i plexus brachialis och innerverar denna andra halvan av handflatan och finger (dig) IV-V (se Fig. 1). Nervus radialis är en nerv som försörjer muskler som sträcker handen och fingrarna. Det förekommer olika typer av sjukdomar eller skador som kan Fig. 1. Figuren illustrerar hur nerverna går i påverka de perifera nerverna. Detta kallas ofta perifer nervsjukdom underarmen. Grön linje; N. ulnaris, eller neuropati. Några orsaker till en nervskada är: kompression av blå linje; N. medianus. Källa: Eget foto. perifer nerv, skärskada, trauma och ischemisk nervskada. Om en perifer nerv utsätts för tryck eller ischemi kommer nervens funktion att försämras, vilket medför pares och/eller känselbortfall (en extremitet somnar ). Om trycket upphör inom några minuter försvinner symtomen. Detta kan uppkomma under sömn och uttalade parestesier gör att individen normalt vaknar för att ändra läge (så att trycket minskar). Allvarligare tryckpareser kan uppkomma om man inte ändrar läge utan trycket kvarstår vilket exempelvis kan ses vid koma eller långvarig narkos. Det kan då uppstå som en strukturell skada på nerven. Vid trauma kan perifera nerver skadas genom att nerven slits av, vilket kan leda till fullständig diskontinuitet och att nervaxonen dör. Ett sådant exempel är slitskada av plexus brachialis, som kan uppstå vid våldsamt fall på skuldran (omkullkörning med motorcykel är ett typexempel).
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 5(21) Ischemisk nervskada kan leda till nervinfarkt, vilket innebär axondegeneration. Vanligaste orsaken är ocklusion av vasa nervorum som komplikation till diabetes mellitus, men även trauma kan orsaka nervinfarkt. Mer vanligare typer av nervskada är s.k. entrapmentsyndrom, vilket är en form av kronisk nervkompression. En perifer nerv blir då tillklämd i naturligt trånga passager, som av någon anledning blivit ännu trängre. Karpaltunnelsyndrom är den vanligaste formen av kronisk nervkompression. Karpaltunneln är en trång kanal omgiven av mellanhandsben och ett kraftigt ledband. Att kanalen blir trängre kan orsakas av bentillväxt, synovialsvullnad, mjukdelssvullnad eller diffust ödem. Symtom som kan uppträda är parestesier och känselnedsättning i den medianusinnerverade delen av hand och fingrar. Denna typ av nervkompression är vanligare hos kvinnor än män. Det finns vissa tendenser till att ärftlighet och diabetes mellitus ökar risken för utveckling av karpaltunnelsyndrom. Vid graviditet kan karpaltunnelsyndrom uppstå snabbt på grund av svullnad, men efter förlossningen går det oftast tillbaka. Förutom att enskilda nerver kan påverkas så kan även funktionsstörning uppstå samtidigt i flera perifera nerver. Ofta används då begreppet polyneuropati vilket innebär en diffus och i regel symmetrisk nervpåverkan i armar och ben. Det finns två typer av polyneuropatier; axonopati och myelinopati. Det kan även förekomma en blandning av axonopati och myelinopati. Axonopati är den vanligaste formen av polyneuropati och man tror att det beror på störd axonal transport. Orsaker till axonopati är intoxikationer, metabola rubbningar, bristillstånd och genetiska sjukdomar. Degenerationen av axonen påbörjas distalt och sprider sig i proximal riktning. Det längsta och största axonen drabbas först och den denerverade muskeln atrofierar. Då orsaken till nervskada är temporär och om schwannceller och stödjeceller finns kvar underlättas regenerationen. Denna process är långsam och ett eventuellt tillfrisknade tar lång tid. Vid en primär affektion av myelin och schwannceller uppträder myelinopati. Ett exempel på detta är akut inflammatorisk polyradikuloneuropati (AIDP, även kallat Guillain-Barrés syndrom). Andra tillstånd som immunoneuropatier och vissa ärftliga
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 6(21) polyneuropatier ingår i myelinopatier. Immunangrepp på nerven sker fläckvis, både proximalt och distalt längs nerven, vilket åstadkommer en segmentell demyelinisering. Axonen lämnas oftast strukturellt intakt, men konduktionsblockerat. Är axonen intakt kan funktionen snabbt återhämtas. Med konduktionsblockering menas att nervimpulserna inte kan passera området, om man stimulerar proximalt om konduktionsblocket får man en sänkt amplitud av nerv/muskelsvaret distalt. Om man stimulerar och registrerar distalt om konduktionsblocket är amplituden bevarad. Neurografi är den mest objektiva och pålitliga mätningen av perifera nervers funktion (Kong X. et. al., 2006). Neurografi används för att diagnostisera både lokala och diffusa neuropatier (Falck B., 2003). Den första mätningen av motorisk nervledningshastighet utfördes redan under tidigt 1850-tal av Hermann Von Hemholz (Falck B., 2003). Den första studien av sensorisk nervledningshastighet, med ytelektroder, utfördes av Eichler år 1938 (Falck B. et. al., 1994). Än idag används dessa metoder, men med modifikation (Falck B. et. al., 1995). Neurografi mäter funktionen både i de motoriska och sensoriska nerverna. Med ytelektroder registreras och stimuleras nerverna. Motorisk nervledningshastighet mäts genom att man stimulerar längs nerven och registrerar svaret från muskeln som hör till just den nerven. Genom att mäta avståndet mellan två stimuleringspunkter kan man räkna ut nervens ledningshastighet. Sensorisk neurografi bestäms på ett något enklare sätt. Stimulering sker över nerven, och registreringen görs proximalt eller distalt längs nerven. Ledningshastigheten ska normalt ligga kring 55-65 m/s (Falck B., 2003) men varierar med, kroppslängd, temperatur, kön samt vilken nerv som stimuleras. De parametrar som erhålls vid en motorisk neurografi är: latens, ledningshastighet, amplitud, duration och area (Stålberg E., 1993). Latens är tiden från stimulering till starten av det elektriska muskelsvaret, M-svaret, den tid det tar för muskeln att reagera på retningen. Ledningshastigheten talar om hur snabb nerven är på att leda impulsen. Amplituden mäts på M-svaret, från baslinjen till toppen av M-svaret.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 7(21) Amplituden återspeglar antalet axon. Durationen är bredden på M-svaret och återspeglar ledningshastigheten för enskilda axon. Arean mäts från baslinjen och upp till toppen av M-svaret och det återspeglar liksom amplituden antalet axon. Av dessa olika parametrar kan man identifiera olika typer av skador på nerven. En sänkt ledningshastighet tyder på en demyeliniserande skada, medan en bevarad ledningshastighet men sänkt amplitud tyder på en axonal skada. Parametrar som analyseras vid sensorisk neurografi är desamma som för motorisk neurografi, men svaren skiljer sig i storlek och utseende. Detta illustreras i Fig. 2. Vid sensorisk neurografi finns det två tekniker som kan användas; ortodromt och antidromt. Ortodroma impulsen går längs axonen i dess normala riktning (fysiologiskt). Vid undersökning av nerver till handen placeras den registrerande elektroden proximalt om handleden och stimuleringen sker distalt om den registrerande elektroden. Antidrom impulsen går ej längs axonen i dess normala riktning, utan åt andra hållet (ej fysiologiskt). Lat Area Dur Amp Fig. 2. Figuren visar ett sensorisk svar och parametrarna som fås vid en neurografi. Parametrarna är: latens, duration, area och amplitud. Källa: Egen figur. Registrerande elektroden placeras distalt om handleden, och stimuleringen sker proximalt om registrerande elektroden. På avdelningen för klinisk neurofysiologi används båda teknikerna, beroende på vilken nerv som undersöks, men den vanligaste är ortodrom. För undersökning av handens nerver (medianus och ulnaris) används ortodrom teknik. Referensvärdena är insamlade med exakt samma teknik som den man använder vid patientundersökningar. Vid en neurografisk undersökning är det viktigt att patienten inte är för kall om händerna eller fötterna. Temperaturen är därför en av de viktigaste faktorerna rörande neurografi och effekt på normala nerver är väl dokumenterat (Tiliki H E., 2004). Temperaturen kontrollerades därför noggrant vid insamling av
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 8(21) referensmaterial. Det som händer när temperaturen sjunker är att nervledningshastigheten sjunker medan latens, duration, amplitud och arean ökar (Tiliki H E., 2004, Dioszeghy P. och Stålberg E., 1992, Geerlings A H C. och Mechelse K., 1985). För diagnostik har man satt nedre gränsen för temperatur på handen till 28 C. Temperaturen mäts på handryggen, om temperaturen är mindre än 28 C värms händerna i minst 10 minuter med värmekuddar. På avdelningen för klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset Uppsala, har man identifierat ett problem där yngre (15-30 år) individer tenderar att uppvisa patologiska avvikelser i neurografin som saknar klinisk korrelation. De beräknade referensvärdena för sensorisk amplitud ger alltför höga värden i de yngre åldrarna. Detta gäller främst sensoriska amplituder från medianus och ulnarisnerver. Hypotesen man har är att avdelningen har för höga krav på unga vuxnas amplituder. Genom utökning av nuvarande referensmaterialet för den yngre sgruppen antar man att normalvärdesgränserna kommer att justeras något och kraven för unga vuxnas amplituder kommer då att bli mer representativa. Målet med studien var att utöka avdelningens referensmaterial för sensoriska amplituder för medianus, ulnaris och radialis genom insamling av neurografiska värden från unga individer. Mätsystemet Keypoint som användes på avdelningen för klinisk neurofysiologi är utvecklat av professor Erik Stålberg och systemet används i många delar av världen.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 9(21) METOD OCH MATERIAL Material I studien ingick 33 friska individer i åldrarna 15-30, 150-190cm långa, testgruppen bestod av 23 kvinnor och 10 män. På dessa personer utfördes en neurografisk undersökning av handens nerver. Ytelektroder (H636, Salusa Medical AB, Sverige) användes för registrering och stimulering av nerverna, se Fig. 3. Mätutrustningen som användes vid undersökningen var en Keypoint (Medtronic, Köpenhamn, Danmark). Metod I studien utfördes sensorisk neurografi på medianus, ulnaris och radialis-nerverna bilateralt. Fig. 3. Till vänster sensorisk stimulerings elektrod; med fast avstånd (23mm). Till höger sensorisk registrerande elektrod; bipolär elektrod med fast avstånd (23mm). Källa: Eget foto Sensorisk neurografi N. ulnaris Registrerande elektrod; bipolär ytelektrod med ett fast avstånd mellan anod och katod, placeras på handleden. Jorden (BS 3500, Ambu, Köpenhamn, Danmark) placeras mitt emellan registrerande och stimulerande elektrod. Stimuleringen sker i handflatan, basen på dig IV och basen på dig V på utsidan av fingrarna. Nerven stimuleras med en bipolär ytelektrod (se Fig. 4). Fig. 4. Sensorisk neurografi för N.ulnaris. Stimulering sker i handflatan och dig IV och V. Källa:Eget foto.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 10(21) Sensorisk neurografi N. medianus Registrerande elektrod; bipolär ytelektrod med ett fast avstånd mellan anod och katod, placeras på handleden. Jorden placeras mitt emellan registrerande och stimulerande elektrod. Stimuleringen sker i handflatan och basen av dig I, II, III, IV och på insidan av fingrarna. Nerven stimuleras med en bipolär ytelektrod (se Fig. 5). Sensorisk neurografi N. radialis Registrerande elektrod; bipolär ytelektrod med ett fast avstånd mellan anod och katod, placeras på handryggen mellan tummen och pekfingret. Jorden placeras mitt emellan registrerande och stimulerande elektrod. Stimuleringen sker 140mm proximalt om registrerande elektroden (se Fig. 6). Fig. 5. Sensorisk neurografi för N.medianus. Stimulering sker i handflatan och dig I-IV. Källa: Eget foto. Fig. 6. Sensorisk neurografi för N.radialis. Stimulering sker 140mm proximalt om registrerande elektrod. Källa: Eget foto.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 11(21) RESULTAT För att analysera om det var någon skillnad mellan höger och vänster hand utfördes ett parat T-test. Resultaten visade att det inte var någon skillnad mellan höger och vänster hand. Utifrån detta kunde jag slumpmässigt välja ut 33 händer och därefter sammanföra mätdata med det nuvarande referensmaterialet. För jämförelse mellan nuvarande och nya referensmaterialet gjordes ett antal analyser som gäller samtliga nerver och fingrar som undersökts. Nedan exemplifieras resultaten endast av enstaka analyser. Logaritmisk transformering Fig. 7A visar amplitudvärdena för dig V (ulnaris) i nuvarande och nya materialet för olika åldrar. Som synes är amplitudvärdena snedfördelade (mer låga än höga värden), varför vi gjorde en s.k. logaritmisk transformering (naturliga logaritmen). Fig. 7B visar naturliga logaritmen för ulnaris dig V i nuvarande och nya materialet för olika åldrar. 40,00 Source new old Fit line for old Fit line for Total Ulnaris dig V, amplitud 30,00 20,00 10,00 R Sq Linear = 0,338 R Sq Linear = 0,354 0,00 10 20 30 40 50 60 70 80 Ålder [år] Fig. 7A. Amplitud vs gällande ulnaris dig V. Ålder på X- axeln och amplituden på Y-axeln. Linjerna illustrerar medelvärdet för det nuvarande referensmaterialet (grå linje) och det nya utökade referensmaterialet (svart linje).
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 12(21) 5,00 4,00 Source new old Fit line for Total Fit line for old Ulnaris dig V, lnamp 3,00 2,00 1,00 R Sq Linear = 0,341 0,00 R Sq Linear = 0,373-1,00 10 20 30 40 50 60 70 80 Ålder [år] Fig. 7B. Naturliga logaritmen av amplituden (Lnamp) vs gällande ulnaris dig V. Ålder på X-axeln och lnamp på Y-axeln. Linjerna illustrerar medelvärdet för nuvarande referensmaterial (grå linje) och det nya utökade referensmaterialet (svart linje). Det nya materialet ger något lägre värden i unga åldrar och högre i höga Regressionsanalys Regressionsanalys gjordes på det sammanslagna nya referensmaterialet och fanns redan tillgängligt för det nuvarande materialet. Vid en multivarians-analys väger man in effekten av och längd på amplituden. Detta ger en ekvation enligt följande: Amplituden (ln) = konstant (faktor (år)) (faktor längd (cm)). Här erhåller man också ett spridningsmått uttryckt som SD. Resultaten av dessa analyser demonstreras genom att beräkna förväntade övre och nedre gränsvärden uttryckt som ±2SD för längden 150 och 180cm respektive. För dessa grafer har amplituden återomvandlats till numeriska värden, ej log-värden för bättre visualisering. Som
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 13(21) synes i Fig. 8, 9 och 10 sänktes övre normalvärdesgränsen tydligt för ulnaris dig V, höjdes obetydligt för medianus dig III och var oförändrad för radialis. Viktigare var ändringen i nedre normalgränsen, som bestämmer om patologi föreligger. Gränsen sjönk från 18 till 10µV för ulnaris dig V hos unga korta, men knappast något alls för långa personer. För medianus dig III och radialis var ändringarna mycket små. Effekten på handflatans amplituder blev inte den samma som på fingrarna. Som synes av dessa plottar (Fig. 8, 9 och 10), har längden en stor betydelse för amplitudvärdet, vilket betyder att både och längd måste beaktas vid undersökningarna. 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 10 20 30 40 50 60 70 år gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp Fig. 8A. Plott av övre och nedre normalvärdesgränser för ulnaris dig V om längden är 150cm. Övre normalvärdesgränsen sänktes tydligt och nedre normalvärdesgränsen sjönk från 18µV till 10µV för ulnaris dig V för en person som är 17 år.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 14(21) 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp 0,00 10 20 30 40 50 60 70 år Fig. 8B. Plott av övre och nedre normalvärdesgränser för ulnaris dig V om längden är 180cm. Övre normalvärdesgränsen sänktes medan den nedre normalvärdesgränsen är i stort sett den samma. 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 10 20 30 40 50 60 70 år gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp Fig. 9A. Plott av övre och nedre normalvärdesgränsen för medianus dig III om längden är 150cm. Övre normalvärdesgränsen har sjunkit och en liten sänkning ses för nedre normalvärdesgränsen.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 15(21) 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp 0,00 10 20 30 40 50 60 70 år Fig. 9B. Plott av övre och nedre normalvärdesgränsen för medianus dig III om längden är 180cm. Övre normalvärdesgränsen har ökat medan nedre normalvärdesgränsen är oförändrad. 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 gamla mean amp gamlaövregräns amp nya mean amp nya övregräns amp gamla mean amp gamlaövregräns amp nya mean amp nya övregräns amp 0,00 10 20 30 40 50 60 70 år
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 16(21) 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp gamla mean amp gamla övregräns amp nya mean amp nya övregräns amp 0,00 10 20 30 40 50 60 70 år Fig. 10B. Plott av övre och nedre normalvärdesgränsen för radialis om längden är 180cm. Normalvärdesgränserna är oförändrade. Test av fiktiva mätresultat Ett annat sätt att demonstrera ändringen grafiskt är att visa hur det så kallade Z- värdet förändrats när man utgår från det nya referensmaterialet jämfört med det nuvarande. Z-värdet visar om ett mätvärde är patologiskt eller inte. Om det är <-2 SD är det patologiskt i det här sammanhanget. Här har en serie av fiktiva patienter skapats i olika (15-70år) och för varje sgrupp olika längd (150-180cm) eftersom både och längd har betydelse för våra parametrar. Beräkning gjordes för det fall den uppmätta amplituden vid stimulering av handflatan (medianus, ulnaris) är 80 respektive 50µV och för fingerstimulering 15 respektive 10µV för medianus och ulnaris och 20µV för radialis. Jämförelse mellan det beräknade nuvarande Z-värdet och det beräknade nya Z-värdet gav en uppfattning om vilken betydelse det nya materialet har. Som exempel visas från ulnaris dig V hur ett resultat av 10µV skulle bedömas i olika
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 17(21) kombinationer av och längd. Som synes skulle ett värde som tidigare var t.ex. 2SD nu bli ca 1SD, detta gäller särskilt gruppen unga personer. Vi har alltså fått en mindre strikt nedre gräns (se Fig. 11). Övriga analyser visade liknande resultat, dock mindre uttalat. Ulnaris dig V, nya Z-värde 3,00 2,00 1,00 0,00-1,00 Ålder 17 20 23 26 28 40 50 60 70-2,00-3,00-3,00-2,00-1,00 0,00 1,00 2,00 Ulnaris dig V, nuvarande Z-värde 3,00 Fig. 11. Plot av Z-värden för ulnaris dig V om amplituden varit 10µV. Det nya Z-värdet för ulnaris dig V på Y-axeln och det nuvarande Z- värdet för ulnaris dig V på X-axeln. Patologiskt värde < 2. Effekten av utökat referensmaterial blev hög för ulnaris dig V. Man ser att fler blev patologiska med det nuvarande referensmaterialet jämfört med det nya utökade referensmaterialet (se pil).
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 18(21) DISKUSSION Hypotesen som man hade på avdelningen för klinisk neurofysiologi var att kraven för unga vuxnas amplituder är för höga. Detta har givit misstanke om att resultaten ibland varit falskt positiva dvs. abnorma värden utan patologi. Då en ung patient kommer in på undersökning utan symptom från händerna men med neurografiska fynd som verkar tala för en lätt påverkan på dessa nerver, kan det bli svårt att bedöma tillståndet. Möjligen kan det nuvarande referensmaterialet ha varit något osäkert för den yngre sgruppen. Min uppgift var att utöka det nuvarande referensmaterialet med individer i åldrarna 15-30. Resultaten visade att nuvarande referensmaterial har haft något för höga amplitudkrav för att de yngre individerna skall hamna inom normalintervallet. Den nedre normalgränsen, som är den viktiga vid bedömning av patologi hade inte ändrats i någon större utsträckning men det nya materialet gav ändå en tydlig förändring i Z-värden framför allt vad gäller ring- och lillfingret hos korta individer, se Fig. 8 och 11. Detta indikerar att det inte förelåg några allvarliga brister i det nuvarande referensmaterialet men att det behövde justeras något. Effekten på handflatans amplituder blev inte densamma som på fingrarna. Sammanfattningsvis kan man säga att det aktuella projektet bidragit till en minskad risk för överdiagnostik av framförallt ulnarispåverkan (dig IV-V) hos yngre och korta individer. Neurofysiologiska undersökningar är viktiga för studium av perifera nervers funktion. Andra metoder utvecklas nu för nervundersökningar bland annat med användning av ultraljud vid diagnostik för karpaltunnelsyndrom (Padua L. et. al., 2006, Bayrak I K. et. al., 2007). Forskning finns även för nedre extremiteterna, med användning av ultraljud på ankeln (Ito T. et. al., 2007). Jämförelse mellan neurofysiologi och ultraljud pågår (Bayrak I K. et. al., 2007). För detta krävs goda referensmaterial för neurografi för att säkerställa hög känslighet i upptäckten av patologi, och det aktuella projektet är en led i detta arbete.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 19(21) Neurografi är för närvarande en rutinmetod för upptäckande av nervpåverkan, och kommer att ha sin plats under lång tid framöver (Stålberg E., 2003). Dock är det ytterst viktigt att rätt referensmaterial föreligger för en korrekt bedömning vilket bland annat visats i en multicenterstudie (Falck B. et. al. 1992). Dessutom måste referensvärdena omfatta alla sgrupper som ingår i patientmaterialet. Man kan inte extrapolera utanför detta område, vilket min undersökning delvis visar, barn har helt andra referensvärden än vuxna. Genom att använda exakt standardiserade metoder, som används både vid insamlande av referensmaterial och vid patientundersökningar, kan man överföra väl definierade referensvärden från ett laboratorium till ett annat.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 20(21) REFERENSER Bayrak I K. Bayrak A O. Tiliki A E. et. al. Ultrasonography in carpal tunnel syndrome: comparison with electrophysiological stage and motor unit number estimate. (2007) Muscle and nerve. 35, 344-348. Dioszeghy P. och Stålberg E. Changes in motor and sensory nerve conduction parameters with temperature in normal and diseased nerve. (1992) Electroencephalography and clinical neurophysiologu. 85, 229-235. Falck B. Neurography-motor and sensory nerve conduction studies. (2003) Handbook of clinical neurophysiology. 2, 269-321. Falck B. Andreassen S. Groth T. Lang H. et. al. The development of a multicenter database for reference values in Clinical Neurophysiology Principles and examples. (1992) Computer Programs in biomedicine. 34, 145-162. Falck B. Stålberg E. and Bischoff C. Sensory Nerve Conduction Studies with Surface Electrodes. (1994) Methods in Clinical neurophysiology. 5, 1-20. Falck B. and Stålberg E. Motor nerve conduction studies: measurement principles and interpretation of findings. (1995) Journal of clinical neurophysiology. 12, 254-279. Geerlings A H C. and Mechelse K. Temperature and nerve conduction velocity, some partical problems. (1985) Electromyography and clinical Neurophysiology. 25, 253-260. Ito T. Kijima M. Watanabe T. et. al. Ultrasonography of the tibial nerve in vasculitic neuropathy. (2007) Muscle and nerve. 35, 379-382.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 21(21) Kong X. Gozani S, N. Hayes M,T. et. al. NC-stat sensory nerve conduction studies in the median and ulnar nerves of symptomatic patients. (2006) Clinical neurophysiology. 117, 405-413. Padua L. Pazzaglia A. Insola A. et. al. Schwannoma of the median nerve (even outside the wrist) my mimic carpal tunnel syndrome. (2006) Neurological sciences. 26, 430-434. Tacconi P. Manca D. Tamburini G. et. al. Electroneurography index based on nerve conduction study data: method and findings in control subject. (2004) Muscle and nerve. 29, 89-96. Tiliki H E. Stålberg E. Coskun M. et. al. Effect of heating on nerve conduction in carpal tunnel syndrome. (2004) Journal of clinical neurophysiology. 21, 451-456. Stålberg E. Electromyography in the early 21 st century. (2003) Japan journal physiology. 31, 286-299. Stålberg E. and Falck B. Clinical motor nerve conduction studies. (1993) Methods in clinical neurophysiology. 4, 61-80. ACKNOWLEDGEMENT Jag skulle vilja tacka Margareta Grindlund (BMA), Hans Axelsson (överläkare) och Erik Stålberg (Prof. Em.) som har hjälpt mig genomföra detta projekt. Samt tacka avdelningen som sponsrade med bio biljetter till mina försökspersoner.