Socialförvaltningen SOF Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Rutin Samordnad vård- och omsorgsplanering Bakgrund och syfte Samordnad vård- och omsorgsplanering ska ske när patienten bedöms vara i behov av fortsatt vård och/eller omsorg efter utskrivningen. Samordnad vårdplanering ska utgå från den enskildes behov, förutsättningar och önskemål om insatser. För insatser enligt SoL och LSS krävs en ansökan från den enskilde eller dennes företrädare. Kan en samordnad vårdplanering inte genomföras på grund av att patienten inte samtycker, skrivs patienten ut när behandlande läkare bedömer att han/hon är utskrivningsklar. Rubriker med siffra i parentes följer stegen i funktionen samordnad vårdplanering i TakeCare. Syftet med samordnad vård- och omsorgsplanering är: att patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet tillgodoses att vård- och omsorgspersonal kan ta del av rätt information att planera för fortsatta vård- och omsorgsinsatser efter utskrivning att inriktningen är att planera för återgång till det egna hemmet i första hand Inskrivning Inskrivningsmeddelande (1) Inskrivningsmeddelande skickas från slutenvården till socialtjänst och/eller öppen hälsooch sjukvård (vårdcentral, hemsjukvård, hemtjänst, särskilda boendeformer, OOF (omsorg om personer med funktionsnedsättning) eller IFO (individ- och familjeomsorg) när det finns behov av vård och omsorg efter utskrivning eller vid pågående insatser. Detta meddelande skickas automatiskt från ansvarig avdelning till socialförvaltningens verksamhetssystem Treserva då patienten har beviljade biståndsinsatser enligt SoL eller LSS (boendestöd, särskild boende, bostad med särskild service enligt LSS). Gäller det IFO kontaktas aktuell verksamhet per telefon. Syftet är att mottagande vård- och omsorgsenhet får information att samordnad vård- och omsorgsplanering kan bli aktuellt och därmed kan planering påbörjas. För att garantera kontinuitet och öka patientsäkerheten i omhändertagandet ska information om aktuella vård- och omsorgsinsatser ömsesidigt delges i samband med inskrivning i slutenvård. Patienten skall ge sitt samtycke till informationsöverföringen och samtycket ska dokumenteras. Vårdplanering Kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering (2) Kallelse till samordnad vårdplanering skickas digitalt i TakeCare. Patientens samtycke ska inhämtas och dokumenteras. Kallelsen syns i processvyn hos socialförvaltningen (vårdplanerare, handläggare och distriktssköterska) samt den vårdcentral där patienten är listad. I samband med kallelsen påbörjas vårdplaneringsprocessen. En rehabiliteringsplan ska upprättas i samband med vårdplaneringen om det behövs.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF, Socialförvaltningen SOF Rutin 2 (6) I kallelsen ges förslag på mötestid, vem som behöver delta samt en kort och nyanserad beskrivning av aktuell situation. Om situationen är ohållbar hemsituation måste den definieras. Syftet med mötet ska framgå. Sjuksköterska, läkare och rehabiliteringspersonal i slutenvården dokumenterar i fältet Medicinsk- och omvårdnadsbedömning. Tänk på att handläggare endast har tillgång till funktionen samordnad vårdplanering och mätvärden i TakeCare och därför inte kan läsa journaltext. Ansvarig är behandlande läkare vid den enhet där patienten vistas. Vårdplanering för personer som bor på särskilt boende enligt SoL I de fall det inte finns nytillkomna behov kallas inte till en vårdplanering. Överrapportering sker av sjuksköterska på vårdavdelning till sjuksköterska på särskilt boende. Vårdplanering för personer som bor på boende med särskilt service enligt LSS För patienter tillhörande ett boende med särskild service enligt LSS ska kallelsen om vårdplanering skickas till boendets enhetschef samt till ansvarig LSS sjuksköterska tillhörande hemsjukvården. Särskild rutin gäller för dessa patienter då de redan är beviljade insatser enligt LSS. OBS! Undantag gäller om det finns skäl att tro att patienten kan behöva andra/ytterligare insatser. Då kontaktas LSS-handläggaren. Bekräftelse av mottagen vårdplaneringskontakt (3) När kallelsen har skickats ska mottagandet av kallelsen bekräftas närmaste vardag. Formen för vårdplaneringsmötet avgörs i det enskilda fallet och kan ske på vårdavdelningen eller per telefon. Ansvarig: Behandlande läkare i slutenvården har övergripande ansvar för att vårdplanen upprättas. Uppgiften utförs av sjuksköterska i slutenvården på lasarettet och av sjuksköterska/vårdkoordinator på psykiatrin. Vårdplan Ansvaret för patientens fortsatta vård efter utskrivningen tydliggörs i vårdplanen som påbörjas i samband med att kallelsen skickas. Vårdplanen färdigställs samt justeras efter vårdplaneringsmötet. Vårdplanen ska innehålla uppgifter om patientens individuellt bedömda behov av insatser för tiden närmast efter utskrivningen, vilken enhet som ansvarar för respektive insats samt vilka som deltagit i vårdplaneringsmötet. Rehabiliteringsplanen är en del i vårdplanen. Dokumentationen ska vara kortfattad, aktuell och skriven så att patient och närstående kan ta del av innehållet. Medicinsk- och omvårdnadsbedömning Slutenvårdens sjuksköterskor, läkare och rehabiliteringspersonal dokumenterar här. Kan innehålla: Medicinska åtgärder och andra behandlingar Nyinsatta läkemedelsförskrivningar som föranleder uppföljning Hjälpmedel och andra förbrukningsartiklar Omvårdnad Rehabilitering och habilitering Namnet på behandlande läkare i slutenvården som ansvarar för planen
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF, Socialförvaltningen SOF Rutin 3 (6) Åtgärder som läkaren bedömt som hälso- och sjukvård respektive egenvård. Om egenvård, upprätta egenvårdsintyg. Om patienten och närstående medverkat i vårdplaneringen eller inte Insatser och uppföljning Planerade insatser från kommunen Socialförvaltningens handläggare dokumenterar planerade insatser enligt SoL och LSS. Kan innehålla: Beviljade insatser och uppföljning Vem som ska utföra insatserna och vem som ska kontaktas Enhetschef för boende med särskild service enligt LSS ansvarar för dokumentationen gällande insatser för boendets brukare. Planerade insatser öppenvården Socialförvaltningens vårdplanerare, sjuksköterska och läkare inom psykiatrisk öppenvård, distriktssköterska, distriktsläkare, LSS-sjuksköterska, rehabiliteringspersonal m fl dokumenterar HSL. Medicinska åtgärder och andra behandlingar Rehabilitering och habilitering Vilken distriktsläkare som har det fortsatta ansvaret för patientens vård och behandling Insatser och uppföljning Egenvård/egenvårdsintyg (beskrivs i sin helhet i överenskommelsen Egenvård ) I samband med samordnad vårdplanering gör den behandlande läkaren en bedömning om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. En bedömning görs om patienten kan klara det på egen hand eller är i behov av praktisk hjälp av närstående eller socialtjänst för att utföra egenvården. Egenvård kan inte bli aktuellt vid kognitiv nedsättning eller då patienten av någon anledning inte kan ge instruktioner. Om patienten har behov av hjälp från socialtjänsten för att kunna utföra egenvårdsåtgärderna (t ex administrera Klexane och ögondroppar) kan patienten ansöka hos handläggare för hjälp med detta. För att handläggaren ska kunna fatta beslut om egenvård krävs ett egenvårdintyg. Det utfärdas skyndsamt av läkare i slutenvården, i blankett i TakeCare. Intyget måste vara skrivet innan hemgång. Vårdplaneringsmötet Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompetenser delta eller på annat sätt involveras i den samordnade vårdplaneringen. Det kan vara personal från socialtjänst, primärvård, hemsjukvård, psykiatrisk öppenvård, LSS-sjuksköterska m fl. Genomförandet ska grunda sig på respekt för patientens integritet och värdighet. Planeringen ska genomföras med patientens delaktighet och dennes bästa i fokus. Inställning och förhållningssätt ska bidra till att patienten och närståendes resurser tillvaratas. I de fall det är möjligt, begränsa antalet närstående som deltar på mötet. Slutenvården förbereder patienten och mötesrummet. För att främja patientens delaktighet bör denna sitta uppe och vara påklädd och väl förberedd. Patienten får
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF, Socialförvaltningen SOF Rutin 4 (6) informationsbroschyren Planeringsmöte, för en trygg och ordnad tillvaro efter din sjukhusvistelse innan mötet för att kunna förbereda sig. Vårdplaneringsmötet består av två delar, slutenvården ansvarar för del ett och socialtjänst och öppenvård för del två. Mötesdel ett Slutenvården - läkare eller sjuksköterska inleder mötet, hälsar välkomna och presenterar deltagare. Information om syftet med mötet och dess struktur, del ett och två. Patienten erbjuds och uppmuntras att sammanfatta nuläget enligt Teachbackmetoden. Slutenvårdens sjuksköterska/läkare/rehabiliteringspersonal sammanfattar intagningsorsak, hälsohistoria, aktuellt status samt patientens risker, resurser, vård- och rehabiliteringsbehov och planerat datum för hemgång. Mötesdel två Handläggaren ber patienten att berätta om sin sociala situation, behov och önskemål. Handläggaren informerar sedan om socialtjänstens utbud. Vårdplanerare/fast vårdkontakt psykiatri berättar om primärvård, hemsjukvård, psykiatrisk öppenvård, rehabilitering och habilitering. Vårdplanerare/fast vårdkontakt psykiatri/handläggare sammanfattar behov och önskemål. Mötet avslutas. Slutenvårdens sjuksköterska informeras om planeringen. Vb tar handläggaren ytterligare kontakt med brukaren. För personer som bor på boende med särskild service enligt LSS Den sociala situationen för en patient som tillhör ett boende med särskild service enligt LSS är redan känd då patienten har insatser från LSS. LSS-sjuksköterskan och enhetschefen för boendet sammanfattar det nytillkomna aktuella vårdbehovet och lyssnar in patientens önskemål. Justering (4) Begreppet justering innebär en bekräftelse på att en vårdplan fastställts och att parterna är överens om planeringen. Vårdplanen ska justeras snarast av företrädare vid berörda enheter. Vårdplanen är upprättad när den är justerad av handläggare och öppenvård - distriktsläkare/läkare alt fast vårdkontakt psykiatrisk öppenvård och som då har det fortsatta övergripande ansvaret. Justering kan utföras av primärvårdens distriktssköterska i enklare fall under förutsättning att distriktssköterskan kan grunda sitt beslut på att slutenvårdsläkaren dokumenterat i vårdplanen att ändrade eller nya medicinska insatser inte kräver läkarinsatser eller läkarbeslut inom öppenvården. Utskrivning Utskrivningsklar (5) En patient definieras som utskrivningsklar då behandlande läkare bedömer att patienten inte längre behöver sluten vård. Den behandlande läkaren ansvarar för att bedöma och kontakta distriktsläkare/läkare alt fast vårdkontakt psykiatrisk öppenvård. Om tillståndet förändras är det den behandlande läkaren som bedömer att en patient inte längre är utskrivningsklar. Det
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF, Socialförvaltningen SOF Rutin 5 (6) ska dokumenteras i TakeCare och meddelas till berörda enheter. Om förändringen är så stor att vårdplanen påverkas ska en ny vårdplan upprättas. Hemgångsklar För att vara hemgångsklar ska patienten vara utskrivningsklar, en vårdplan ska vara upprättad och justerad av både handläggare, distriktsläkare/läkare psykiatrisk öppenvård. Meddelande om utskrivning (6) När patienten skrivs ut från avdelningen skickas ett utskrivningsmeddelande till mottagande enhet. Detta sker via TakeCare till Treserva och via telefon när det inte finns TakeCare i mottagande enhet. Den vårdcentral där patienten är listad och fast vårdkontakt psykiatrisk öppenvård ser planerat utskrivningsdatum i processvyn i TakeCare. Gå hem Vid utskrivning ska slutenvården förvissa sig om att ordinerad behandling kan fortgå. Överrapportering från samtliga professioner inom slutenvården till motsvarande hos mottagande enhet sker senast samma dag som patienten skrivs ut. Den behandlande läkaren ansvarar för att bedöma och kontakta mottagande distriktsläkare/läkare alt fast vårdkontakt i psykiatrisk öppenvård. Detta sker via respektive vårdcentrals akuttelefon och Vid behov ska slutenvården skicka med patienten läkemedel och sjukvårdsmaterial för tre dagar. Arbetsterapeut och/eller sjukgymnast/fysioterapeut ska vid behov förse patienten med hjälpmedel för de första dygnen. Slutenvårdens läkare och sjuksköterska säkerställer att patienten får med sig uppdaterad läkemedelslista, utskrivningsmeddelande innehållande läkemedelsberättelse samt epikris vid hemgång. Vårdplanen avslutas i TakeCare. Samordning vid vård i livets slutskede För att tillförsäkra en patient i livets slutskede ett tryggt och värdigt omhändertagande behöver vårdinsatserna samordnas på bästa möjliga sätt. De medicinska, omvårdnadsmässiga, psykologiska och sociala insatserna bör planeras utifrån en noggrant utarbetad samordnad individuell plan (SIP) som utgår från den enskildes önskemål. Om patienten i den sena fasen, som är kort och omfattar dagar, kan flytta från slutenvård till annan vårdform men inte önskar flytta, ska patienten inte bedömas som utskrivningsklar. Betalningsansvar Betalningsansvar för socialförvaltningen inträder två dagar efter att patienten är hemgångsklar i den somatiska slutenvården och 30 dagar i den psykiatriska heldygnsvården. Regelverk SFS 2008:355 Patientdatalagen SFS 2009:400 Offentlighets- och sekretesslag SFS 2010:400 Patientsäkerhetslag
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF, Socialförvaltningen SOF Rutin 6 (6) SOSFS 2005:27 samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård SOSFS 2007:10 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Region Gotland Överenskommelse om samordnad vårdplanering (7a)