ANDERS ROMELSJÖ ÖVERSIKT Subutex-behandling i Sverige en första beskrivning Historisk översikt Metadonbehandling av personer med intravenöst opiatmissbruk startade i Sverige redan 1966 vid forskningskliniken på Ulleråkers sjukhus av den då nyutnämnde professorn Lars-Magnus Gunne, som innan arbetade på Rockefeller-institutet i New York tillsammans med bl.a. Vincent Dole och Marie Nyswander. Behandlingen fanns enbart i Uppsala till mitten av 1980-talet och sker sedan början av 1990-talet även vid universitetskliniker i Stockholm, Lund och Malmö. Metadonprogrammen har helat tiden arbetat efter ungefär samma strikta kriterier som introducerades i mitten av 1960-talet av Vincent Dole och Marie Nyswander (1965). Det har hela tiden funnits ett av Socialstyrelsen fastställt tak för maximala antalet patienter som samtidigt får finnas i behandling. Sedan flera år är antalet maximerat till 800 patienter. Den 31 december 2002 fanns totalt 749 opiatmissbrukare i underhållsbehandling med metadon vid dessa fyra enheter, varav 343 i Stockholm, 191 i Uppsala, 133 i Lund och 82 patienter i Malmö. Antalet tunga drogmissbrukare (som injicerat någon gång under de senaste 12 månaderna eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen under de senaste 4 veckorna), däribland opiatmissbrukare, har ökat i Sverige under det senaste decenniet (Olsson & Adamsson Wahren & Byqvist 2001). Enligt capture-recapture-studier uppgick antalet tunga narkotikamissbrukare till 15.000 år 1979, 19.000 år 1992 och 26.000 år 1998. Andelen personer med opiatmissbruk som dominerande preparat uppgick till 15 % 1979 och till 28 % 1998. År 1979 hade totalt 30 % av de tunga narkotikamissbrukarna använt opiater, jämfört med 47 % år 1998. Detta innebär 2.250 tunga missbrukare med opiater som dominerande preparat 1979 och 7.300 år 1998, dvs. nästan en tredubbling. Till följd av Socialstyrelsens behandlingstak kan endast drygt 10 % av de tunga opiatmissbrukarna i Sverige få behandling med metadon, trots de erkänt goda resultaten av sådan behandling (Dole & Nyswander 1965; Stenbacka & Romelsjö 1997). Hösten 1999 introducerades Subutex (buprenorfin) i Sverige som ett läkemedel för sub- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 4 ) 255
stitutionsbehandling av opioidberoende. I FASS-texten stod det bland annat: bör förskrivas i kombination med medicinsk, psykologisk och social behandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i Sverige har i en kunskapsöversikt skriven av svenska experter om Behandling av alkohol- och narkotikaproblem (2001) bl.a jämfört behandling med buprenorfin med behandling med metadon. SBU menar att dessa substanser väsentligen har likvärdig effekt, vilket är en dominerande bedömning i den vetenskapliga litteraturen. Försäljningen av Subutex på apoteken har ökat kraftigt. År 2000 såldes 14.404 förpackningar motsvarande 486 gram, år 2001 38.478 förpackningar motsvarande 1.545 gram och år 2002 67.131 förpackningar motsvarande 3.131 gram (1.375 gram första halvåret 2002 och 1.756 gram under andra halvåret). Om genomsnittsdosen uppgår till 16 milligram innebär detta att omkring 540 patienter var i behandling år 2002, dvs nästan 75% av antalet metadonbehandlade patienter. Hälften av försäljningen sker på apotek i Stockholms län. Försäljningen av metadontabletter låg på ungefär samma nivå 2000, 2001 och 2002. På nationell nivå har förslag till riktlinjer för läkemedelsassisterad behandling med metadon och buprenorfin utarbetats och sänts på remiss hösten 2002. En sammanställning av ett 30-tal remissvar pågår och nya definitiva riktlinjer väntas hösten 2003. Av betydelse för den snabba utvecklingen var sannolikt en studie av Markus Heilig och medarbetare. Redan innan läkemedlet fanns tillgängligt på apoteken var behandling startad i form av ett pilotprojekt på licens på dåvarande Beroendecentrum Syd, Stockholm. Heilig och hans team undersökte läkemedlets användbarhet i en biopsykosocial kontext. Fem stycken etablerade heroinister erhöll behandling enligt en modell med sex komponenter. Behandlingen i denna biopsykosociala forskningsmodell (A) utgjordes av: Biologisk Psykologisk Social Dagliga Återfallsprevention Boende övervakade enl Marlatt (1984) doser av Buprenorfin Övervakade Stödsamtal med Sysselsättning urinprover kontaktperson Arbets- 3 ggr/vecka 1 gång/vecka rehabilitering Samtliga komponenter var obligatoriska, och man hade ej möjlighet att bara välja delar av behandlingen. Tanken med detta pilotprojekt var att skaffa sig erfarenhet av det nya läkemedlet, och testa hur denna teoretiska modell skulle fungera i praktiken. Uppföljningsperioden sattes till 6 månader. Utfallsmåttet var retention (kvarstannande) i behandling, urinprover togs för att följa eventuellt sidomissbruk, och ASI-intervjuer utfördes var tredje månad. Behandlingen fungerade utmärkt för dessa fem patienter. Efter 6 månader var samtliga patienter kvar i behandling, hade markant reducerat sina problem, mätt i ASI-poäng, och hade endast avlämnat ett positivt urinprov avseende sidomissbruk. Erfarenheterna var så goda att man beslöt sig för att fortsätta studierna av denna behandlingsmodell i en RCT-studie (Randomised Controlled Trial), till vilken 40 patienter rekryterades. Hälften av dessa patienter fick behandling enligt modell A, medan den andra hälften fick placebo istället för buprenorfin, men i övrigt samma behandling som den första gruppen. Med andra ord fick hälften av patienterna biopsykosocial behandling, medan den andra hälften fick en psykosocial behandling, med högre grad av intensitet och även kvalitet än vad den traditionella svenska narkomanvården kunnat erbjuda. Vid uppföljning av patienterna fann man att i buprenorfin-gruppen var 15 patienter (av 20) kvar i behandlingen efter ett år, medan samtliga patienter i placebogruppen hoppat av behandlingen inom mindre än 2 månader. 256 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 4 )
Upprepade ASI-intervjuer i buprenorfingruppen visade en markant förbättring, i synnerhet minskad droganvändning, kriminalitet och förbättrad sysselsättning. (Kakko et al 2003.) Man kan notera att studien ej innefattar någon värdering av Subutexbehandling utan biopsykosocial behandling, dvs om den senare behandlingen innebar fördelar utöver Subutexbehandlingen. När denna artikel skulle skrivas saknades elementär kunskap om hur Subutexbehandlingen sker på olika håll i landet. Därför har en enkätundersökning genomförts, och den utgör främsta underlaget till artikeln. En enkät utsändes till samtliga kända behandlingsenheter. Uppgifter om de flesta av dessa erhölls av läkemedelskonsulenten Claes Nordenson, Schering-Plough, som säljer buprenorfin (Subutex). Svaren, som ofta var ganska utförliga, erhölls från 13 av 14 kända enheter med Subutexbehandling. Jag vill härmed varmt tacka för detta. Karakteristika för Subutexbehandlingen i Sverige. De flesta mottagningarna startade sin verksamhet år 2000, men i Helsingborg inleddes verksamheten hösten 1999 och i Lund våren 2002. Patienterna De flesta inskrivna patienter redovisas från de fyra enheterna i Stockholm (St Eriksmottagningen och Huddingemottagningen i Beroendecentrum Stockholm, Maria Beroendecentrum och Narva-kliniken) samt mottagningen vid Ulleråkers sjukhus, vardera med åttio eller fler patienter som någon gång varit inskrivna. I Norrköping hade ett 50-tal patienter skrivits in, i Jönköping och Karlstad ett 30-tal patienter, medan antalet var lägre vid andra enheter. Männen dominerade kraftigt bland patienterna. Det vanligaste inklusionskriteriet var minst ett års dokumenterat intravenöst opiatmissbruk, på något ställe 2 år och ibland fanns tillläggskriterier. De flesta patienter hade dock missbrukat i flera år. En stor andel hade minst fyra års intravenöst missbruk bakom sig (ett kriterium för metadonbehandling). Vissa enheter behandlade patienter som ej hade intravenöst missbruk, andra inte. De allra flesta av patienterna hade erfarenheter av Subutex som de köpt själva innan de kom till behandling, medan få eller inga patienter hade behandlats med metadon. Behandling, sidomissbruk och exklusionskriterier Det sätt som patienten kommer till behandling på varierar mellan mottagningarna. Inom bl.a Beroendecentrum Stockholm kommer alla patienter från andra delar av beroendevården, något som kan bero på att alla önskemål om Subutexbehanding från t.ex. socialtjänsten först slussas till lokala mottagningar för bedömning och eventuell remiss till Subutexmottagning. Vid en storstadsmottagning kommer alla patienter själva, medan 90% vid en annan storstadsmottagning kommer via socialtjänsten. Väntetid förekommer på de flesta håll, som mest 3 10 månader vid en mottagning som uppgav stor efterfrågan, medan en mottagning med intagningsstopp givetvis inte hade väntetid. Längst väntelista, med 20 patienter, fanns vid en storstadsmottagning med tre månaders väntetid. Den genomsnittliga Subutexdosen varierade mellan 16 och 20 milligram/dag på de olika mottagningarna. Alla mottagningar utom en uppgav att de hade någon typ av psykosocial behandling integrerad med Subutex-behandlingen. Denna förefaller som regel vara individuellt anpassad, men en mottagning uppgav att återfallsprevention var ett obligatoriskt inslag i behandlingen. Möjlighet att ta NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 4 ) 257
med sig Subutex för behandling i hemmet förekom på de flesta mottagningar, som regel först efter en period utan sidomissbruk. Samtliga mottagningar nämner att sidomissbruk var vanligt. Urinprovskontroller sker initialt dagligen och glesas sedan på flera håll ut efter en tids behandling. Exklusionskriterierna på den allmänt hållna frågan om detta varierar och enkätsvaren på denna fråga är ibland också allmänt hållna. På en mottagning sker utskrivning vid första tillfälle av sidomissbruk, medan en mottagning anger Blandmissbruk och en Bristande motivation som utskrivningsorsak. Alla mottagningar anger att samarbete sker med socialtjänst och de flesta anger också andra samarbetspartners. Liksom vid metadonbehandling är retention i behandlingen viktig. Mellan 40 och 70% av patienterna är kvar i behandling efter 12 månader vid de flesta enheterna. För närvarande saknas närmare information om andra effekter av behandling. Diskussion Som framgår ovan finns både likheter och skillnader mellan Subutexbehandlingen vid de olika enheterna. Likheter finns för intagningskriterier (minst ett eller minst 2 års dokumenterat opiatberoende, vid sidan av tillläggskriterier på sina håll), mångårigt opiatmissbruk/beroende hos patienterna, stor andel av patienter som provat Subutex innan de sökt och fått Subutexbehandling, få patienter med erfarenhet av metadonbehandling, ganska täta urinkontroller, samt möjlighet till takeaway -behandling (som regel då sidomissbruk ej påvisas). Den genomsnittliga Subutexdosen visar begränsad variation mellan enheterna. Alla enheter nämner att samarbete sker med andra myndigheter. De fullständiga enkätsvaren antyder att här kanske finns rätt så stora variationer. Samtliga enheter utom en nämner att psykosocial behandling förekommer, som regel på individuell basis, vilket är i linje med rekommendationer för metadonbehandling (i t.ex Ward & Mattick & Hall 1998). En enda enhet har psykologisk behandling med återfallsprevention, samt sociala insatser som obligatorisk del av programmet, dvs ett liknande innehåll som i den framgångsrika randomiserade studien av Kakko et al (2003). Av central betydelse för en framgångsrik behandling (inget/föga sidomissbruk, förbättrad social och psykosocial situation och föga kriminalitet) är givetvis retentionen, dvs att patienten är kvar i behandling. Retentionen bestäms till stor del av exklusionskriterierna och tillämpningen av dessa. Omkring 40 80 % av patienterna verkar vara kvar efter 12 månader, vilken är en hygglig siffra. Skillnader finns bl.a. då det gäller exklusionskriterier. En enhet skriver ut patienten vid första tillfälle till sidomissbruk. Andra enheter nämner ej explicit sidomissbruk som utskrivningsorsak, fastän detta sannolikt beaktas vid bedömning av om bristande motivation föreligger. Det finns också stora skillnader mellan enheterna i hur patienterna kommer till behandling. På några enheter kommer alla patienter från beroendevården, medan alla patienter själva kommer till vissa andra enheter, bl.a en enhet som ej tar emot remisser. Vid en storstadsmottagning kommer nästan alla patienter via socialtjänsten, medan åter andra enheter kan få patienter från flera olika håll. Skillnaderna kanske i viss utsträckning återspeglar skillnader i organisation. Inom Beroendecentrum Stockholm kan initiativ till Subutexbehandling tas av socialtjänsten, som sedan skall kontakta den lokala mottagningen där läkaren gör en bedömning och därefter eventuellt skriver remiss till Subutexverksamheten. Skillnader i förekomst/avsaknad av väntelista och väntetid torde avspegla skillnader i resurser. Eftersom vi saknar kunskap om patientkarakteristika, och har alltför litet information 258 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 4 )
om behandlingsinnehåll och ofta om exklusionskriterier och deras tillämpning kan en jämförande värdering ej ske av program och behandlingsresultat. En eventuell studie med sådan inriktning måste utformas i samarbete med programmen. I ett nästa skede planeras en mer ingående kartläggning av både patientkarakteristika och behandlingsinnehåll, med en ambition att i analyser få kunskap för att generellt bidra till ytterligare förbättring av behandlingen med Subutex. REFERENSER Dole, V. & Nyswander, M.A. (1965): Medical treatment for diacetylmorphine (heroin) addiction: A clinical trial with methadone hydrochloride. Journal of the American Medical Association 193: 80 4 Kakko, J. & Dybrandt Svanborg, K. & Kreek, M.J. & Heilig, M. (2003): 1-year retention and social function efter buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 361: 662 68 Marlatt, G.A. & George, W.H. (1984): Relapse prevention: An overview of the model. British Journal of Addiction 79: 261 73 Olsson, B. & Adamsson Wahren, C. & Byqvist, S. (2001): Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2001): Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Stenbacka, M. & Romelsjö, A. (1997): Metadonbehandlingen i Sverige. Stockholm: Socialstyrelsen Ward, J. & Mattick, R. & Hall, W. (1998): Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Amsterdam: Harwood Academic Publishers. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 4 ) 259