KLINISK FORSKNING FÖR VEM? Ett symposium för patientnytta, patientsäkerhet och en effektivare vård

KLINISK FORSKNING FÖR VEM? Ett symposium för patientnytta, patientsäkerhet och en effektivare vård

KLINISK FORSKNING FÖR VEM? Ett symposium för patientnytta, patientsäkerhet och en effektivare vård Elva av Saco:s vårdförbund ordnar en heldag om varför klinisk forskning är viktig för vården och hur vi kan göra för att förbättra dess förutsättningar. Tid: 20 maj, klockan 10 15.30 Plats: Saco, Lilla Nygatan 14 i Stockholm Moderator: Gunilla Klingberg 9.30 Kaffe och registrering 10.00 Varför ett symposium om klinisk forskning? Inledning av Hans Hjelmqvist, gruppens ordförande 10.10 Fyra framgångsrika exempel på klinisk forskning Barn med läpp-käk-gomspalt vad klinisk forskning betytt för ett förbättrat omhändertagande, Anette Lohmander, professor i logopedi TIRA-projektet: Tidiga insatser vid nydebuterad RA en prospektiv multicenterstudie i sydöstra Sverige, Ingrid Thyberg, leg arbetsterapeut, med dr Brukarmedverkan i forskning hur och varför? Christina Opava, professor i sjukgymnastik Tvärprofessionell klinisk forskning inom geriatriken, Lars-Olof Wahlund, professor i geriatrik 11.30 Frågor från publiken 12.00 Lunch. Restaurang Treskillingen, Postmuseum, Lilla Nygatan 6 13.00 Saco Vårdgruppens politik Hans Hjelmqvist, gruppens ordförande 13.10 Hur säkra den evidensbaserade vården? Knut Sundell, socialråd på Socialstyrelsen, Nina Rehnqvist, ordförande i SBU:s nämnd, Olle Stendahl, professor mikrobiologi Linköping och regeringens utredare av den kliniska forskningen 14.00 Diskussion, så ska den kliniska forskningen stärkas! Finn Bengtsson, riksdagsledamot socialutskottet (M), Inger Ros, vice ordförande i forsknings- och utvecklingsutskottet i Stockholms läns landsting (S), Barbro Westerholm, riksdagsledamot socialutskottet (FP), Hans Hjelmqvist, ordförande Saco Vård för klinisk forskning, Anette Lohmander, professor i logopedi, Christina Opava, professor i sjukgymnastik, Ingrid Thyberg, leg arbetsterapeut, med dr, Lars-Olof Wahlund, professor i geriatrik 15.00 Frågor från publiken 15.25 Sammanfattning av Gunilla Klingberg

Om Saco Vård klinisk forskning Saco Vård klinisk forskning bildades i början av 2008 med syftet att arbeta för att förbättra förutsättningarna för den kliniska forskningen. Gruppen består av elva Sacoförbund inom vårdområdet Akademikerförbundet SSR, Dietisternas Riksförbund, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Svenska Logopedförbundet, Sveriges läkarförbund, Sveriges Psykologförbund, SRAT, Sveriges Farmacevtförbund och Sveriges Tandläkarförbund och representerar drygt 150 000 medlemmar. Nedan några exempel på aktiviteter som gruppen genomfört: Under våren 2008 formulerade gruppen ett antal krav som framfördes till Olle Stendahl i samband med hans delbetänkande om den kliniska forskningen. Statssekreterare Peter Honeth uppvaktades inför 2008 års forskningsproposition. I mars 2009 anordnade gruppen en heldag om den kliniska forskningen: Från ord till handling den kliniska forskningens utmaningar. I juli 2009 ordnade gruppen seminariet 150 000 akademiker ställer den kliniska forskningen på sin spets i Almedalen. I februari 2010 uppvaktades statssekreterare Peter Honeth och gruppen fick möjlighet att framföra sin syn på hur villkoren för den kliniska forskningen kan förbättras. I maj 2010 uppvaktade gruppen riksdagens utbildningsutskott med anledning av propositionen En akademi i tiden ökad frihet för universitet och högskolor (2009/10:149). I maj 2010 ordnade gruppen seminariet Klinisk forskning för vem? Ett symposium för patientnytta, patientsäkerhet och en effektivare vård. Den här rapporten är en sammanfattning av det seminariet. Rapporten är skriven av journalisten Fredrik Hedlund. 3

Sverige har för få kliniska forskare Många av dem som idag har akademiska lärartjänster inom klinisk forskning är 40-talister. När de pensioneras så finns det inte tillräckligt många som kan ersätta dem, säger Hans Hjelmqvist ordförande i gruppen Saco Vård klinisk forskning. Intresset att söka sig till klinisk forskning i Sverige är lägre än på länge. Det är något som oroar gruppen Saco Vård klinisk forskning, en samarbetsgrupp mellan elva Saco-förbund med medlemmar verksamma inom vårdsektorn och preklinisk och klinisk forskning. Sammanlagt representerar gruppen drygt 150 000 akademiker i Sverige. Gruppen anordnade en heldag den 20 maj 2010 för att diskutera förutsättningarna för den kliniska forskningen i Sverige under rubriken Klinisk forskning för vem? Ett symposium för patientnytta, patientsäkerhet och en effektivare vård. Vården ska bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Nya metoder som införs ska vara utvärderade vetenskapligt. Men det är nog så idag att vi inte klarar det uppdraget, säger Hans Hjelmqvist, ordförande i gruppen och ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse. Det skulle visas flera exempel under dagen på att hans misstanke var korrekt. Hans Hjelmqvist berättar om Saco Vårds syn på klinisk forskning. Ett grundproblem är att lämpliga personer söker sig någon annanstans, menar Hans Hjelmqvist. Var tar alla som disputerar vägen? frågar han retoriskt. Många av dem som idag har akademiska lärartjänster inom klinisk forskning är 40-talister. När de pensioneras så finns det inte tillräckligt många som kan ersätta dem. Det här påverkar inte bara forskningen utan undervisningen också, säger han. Hans Hjelmqvist menar att det efter flera utredningar som alla pekar på behovet inte finns tid att vänta längre. Det är dags att göra någonting åt detta nu om vi inom en tioårsperiod ska ha tillräckligt många forskare som kan ersätta de som går i pension, säger han. En anledning till bristen på forskare kan vara strukturella problem i anställningsformen när en 4

person ska dela sin tid mellan forskning och kliniska arbete, menar han. Ett av problemen om man vill rekrytera personer till forskning och har en halvtidstjänst på landstinget och en halvtidstjänst inom staten är att det påverkar pensionen och en hel del andra saker, säger han. Lösningen, enligt Saco Vård, är fler så kallade kombinationstjänster. Kombinationstjänster finns främst på läkarsidan och tandläkarsidan. Vi tror att kombinationstjänster där man kan vara anställd både i en klinisk miljö och i en forskningsmiljö är nyckeln till framgång för den kliniska forskningen, säger Hans Hjelmqvist. En annan anledning till att den kliniska forskningen har svårt att hävda sig är att den ibland behandlas styvmoderligt av politiker och andra makthavare. Vid upphandlingar måste FoU-uppdraget skrivas in. När Stockholms läns landsting upphandlade vårdcentraler så tog man med själva vårduppdraget, men inte FoU-uppdraget, och då får man jätteproblem, säger Hans Hjelmqvist. Det kan bero på okunskap, men också på en missriktad besparingsvilja, menar Hans Hjelmqvist. Den kliniska forskningen är en förutsättning för en god kvalitet i hälso- och sjukvården, därför kan en minskad klinisk forskning leda till sämre hälso- och sjukvård, säger han. Jag förstår inte att man inte ser sambandet mellan en framgångsrik forskning och en framgångsrik klinik, säger han. Socialtjänstens insatser sällan utvärderade Det mesta som görs inom socialtjänsten är odokumenterat, ingen vet om det fungerar eller inte. Det finns i princip inga kliniskt verksamma forskare inom disciplinen socialt arbete. Här finns ett gigantiskt glapp jämfört med hälso- och sjukvården, säger Knut Sundell, socialråd på Socialstyrelsen. Socialtjänsten i Sverige omfattar en miljon människor som får insatser årligen, alltifrån från barn till äldre. Det är en gigantisk verksamhet, säger Knut Sundell, docent i psykologi och socialråd på Socialstyrelsen. Men väldigt lite av det som görs inom socialtjänsten och annat socialt arbete är utvärderat och visat om det har någon effekt eller inte. Det finns väldigt få kliniska forskare inom området, de flesta befinner sig på akademiska institutioner och väldigt få ägnar sig åt att utvärdera 5

effekterna av befintliga insatser, berättar Knut Sundell. Han och hans kollegor på Socialstyrelsen har granskat samtliga strax över 1 400 svenska doktorsavhandlingar inom området socialt arbete mellan 1997 och 2006 och undersökt hur många som var effektutvärderingar med en kontrollgrupp. Resultatet är skrämmande. Totalt var det fyra procent. Det är ingen uppmuntrande siffra för nästa generations forskare att ta vid. Här har vi ett gigantiskt behov av att utveckla olika former av forskarutbildning och handledarstöd för de som är intresserade, säger han. På samma sätt har han granskat socialtjänstens öppenvårdsarbete mot barn och ungdomars psykiska ohälsa och hittat 103 interventioner som genomförts. Av dessa 103 är det nio som är utvärderade och kan visas vara effektivare än den metod som de jämfört med. Här finns alltså ett stort etiskt dilemma i att man inte prioriterat den här typen av forskning under så lång tid, säger Knut Sundell. På ett liknande sätt brister Sveriges skolor när det gäller att dokumentera och utvärdera sina metoder, berättar han. Två av tre metoder som skolor anger att de använder rena hitta-på-metoder. Det är deras egna uppfinningar, säger han. Vi kan utgå från att de inte är dokumenterade så att de kan överföras och användas på någon annan skola om de nu skulle vara effektiva, vilket de ju kan vara, men det vet vi inte. Knut Sundell är mycket bekymrad över att så lite av det som görs här i Sverige faktiskt också är undersökt här. Särskilt i jämförelse med den medicinska forskningen där det kan antas att samma behandling fungerar ungefär lika bra i Sverige som i USA. Men när det gäller sociala interventioner så är inte det en självklarhet. Vi har fått allt fler exempel på att överföringen av en metod från en kontext till en annan inte alls är självklar där det som fungerar på ett ställe inte alls behöver fungera på ett annat, säger Knut Sundell. Det ställer ju extra stora krav på att man faktiskt bedriver klinisk forskning och gör effektutvärderingar också i vårt land utifrån våra förutsättningar, säger han. Minst var fjärde klinisk studie är för dåligt gjord Ett stort problem inom den kliniska forskningen inom medicinen är den bristande kvaliteten. Tyvärr bedrivs det mycket dålig forskning. Minst 25 procent är så dålig att det inte är någon nytta med den, säger Nina Rehnqvist, ordförande för SBU. Inom hälso- och sjukvården är klinisk forskning vanligt förekommande och det finns en stark önskan om att alla insatser ska vara väl undersökta och evidensbaserade, men sanningen är att det är långt ifrån verkligheten. Inom de bästa disciplinerna, som är vissa delar av internmedicinen och delar av cancervården, så kommer man upp i 50 procent av de åtgärder man gör som är undersökta och har ett evidens- 6

baserat underlag. De resterande 50 procenten kan vara rätt åtgärder, men det vet vi inte, säger Nina Rehnqvist, professor och ordförande för Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Den statliga myndigheten SBU har till uppgift att granska det vetenskapliga underlaget för medicinska åtgärder och avgöra vilka som ska användas och vilka som inte bör användas i den svenska sjukvården. Det kallas evidensbaserad medicin och är ett relativt nytt begrepp, berättar Nina Rehnqvist. Det myntades så sent som på 1990-talet, säger hon. Det går till så att myndighetens experter systematiskt går igenom all litteratur som finns inom ett visst område. Först får de bara läsa de vetenskapliga artiklarnas avdelningar för material och metoder, men inte resultaten eller vem som har skrivit artikeln, för att avgöra vilka studier som har sådan kvalitet att de går att använda för att dra slutsatser ifrån och vilka som inte går att använda. Man ska alltså ta hänsyn till all litteratur oavsett vad man har för förutfattade meningar, säger Nina Rehnqvist. Metoden uppfanns av den brittiske professorn Archibald, Archie Cochrane, som även givit namn åt Cochrane Collaboration det världsomspännande samarbete för evidensbaserad medicin som på samma sätt som SBU granskar det vetenskapliga underlaget för medicinska interventioner. Man blir ofta förvånad när man gör sådana här genomgångar. Det är många saker som man tror sig veta och som man tror sig ha väldigt starka underlag för som faktiskt inte håller när man gör den här granskningen, säger Nina Rehnqvist. Nina Rehnqvist, professor och ordförande för Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, berättar om evidensbaserad medicin. En annan sak som förvånar Nina Rehnqvist efter dryga sju år vid SBU är den bristande kvaliteten i många kliniska studier. Tyvärr så bedrivs det mycket dålig forskning. Studierna är inte upplagda så att de kan ge svar på frågan som ställs och det om något är oetiskt. Forskarna utsätter patienterna för alla möjliga saker, och även om det kanske inte är farligt så innebär det ett omak att ställa upp på prover och så vidare. Det är alltid minst 25 procent som är så dålig forskning att det inte är någon nytta med den, säger hon. För att skapa större fokus på klinisk forskning och möjliggöra en högre kvalitet i den kliniska forskningen föreslår Nina Rehnqvist, och den delegation som hon varit ordförande för som på regeringens uppdrag arbetat för att stärka samverkan inom den kliniska forskningen, en forskningsfond för behandlingsforskning. Tanken är att den ska finansieras av staten och landstingen med möjlighet att kanalisera medel från näringslivet för att främja klinisk forskning av stort intresse för hälso- och 7

sjukvården, som idag inte prioriteras av industrin eller via de traditionella vägarna för forskningsmedel. Det skulle kunna handla om sådant som nya stamcellsterapier eller head-tohead -jämförelser av olika terapier, men även utvärdering av diagnostiska metoder eller användningen av befintliga läkemedel eller behandling av väldigt små patientgrupper. Behandlingsforskningsfonden tror jag är tricket för att få dit forskarna, säger Nina Rehnqvist. Forskarna är som tjuvar, de går dit pengarna är, säger hon. Klinisk forskning lönar sig Satsningar på klinisk forskning är en god samhällsekonomisk investering. Det kan flera studier visa. Samtidigt gäller det för Sverige att använda befintliga medel smart. Det går att göra klara förbättringar i användandet av de forskningsmedel som vi redan har, säger Olle Stendahl, regeringens utredare av den kliniska forskningen. Klinisk forskning är dyrt. Läkemedelsföretagen brukar tala om att det kostar 5-10 miljarder att ta fram ett nytt läkemedel, men även mindre och enklare studier kostar pengar. I genomsnitt kostar en vetenskaplig publikation på det medicinska området 1-2 miljoner kronor, säger Olle Stendahl, professor vid Linköpings universitet och regeringens utredare av den kliniska forskningen. Han menar därför att forskarsamhället måste se till att använda de pengar de får på ett bättre sätt än vad som alltid sker nu. Som SBU-rapporterna visar det mesta är skit och det kostar ändå 1-2 miljoner. Det är mycket pengar som kanske inte används på ett effektivt sätt, säger han. Men trots det går det att visa att det lönar sig att satsa pengar på klinisk forskning. Olle Stendahl visar resultat från studier från USA och Australien som pekar på att pengar satsade på klinisk forskning fås tillbaka många gånger om. Ett något mer sansat resultat visar en ny brittisk undersökning. Den senaste studien som är gjord på detta visar en 30-40 procentig återbäring på investerat kapital inom hjärt-kärlområdet och psykiatrin. Det är ändå en extremt god samhällsekonomiskt investering, säger Olle Stendahl. Olle Stendahl, regeringens utredare av den kliniska forkningen. 8

Den svenska kliniska forskningen har halkat efter i Norden. Olle Stendahl visar en sammanställning av forskning publicerade mellan 2003 och 2007 av forskare vid de nordiska universitetssjukhusen. Även om svenskarna publicerar flest artiklar så blir de inte citerade i lika hög utsträckning. Medelciteringsfrekvensen ligger klart lägre för svensk forskning jämfört med dansk. Vi är lite bekymrade nu inom svensk forskning eftersom lillebror Danmark faktiskt är starkast. De har ett högre genomslag för sin forskning, säger Olle Stendahl. Ska det behöva vara på det här viset? frågar han retoriskt. Självklart inte är det givna svaret, men vad krävs för att ändra på situationen? Det handlar inte alltid bara om mera pengar, säger Olle Stendahl. Han kan visa att länder som Storbritannien, Danmark och USA har haft en nationell strategi och en prioritering av sin hälsoforskning. Forskningsråden i dessa länder har också haft ett tydligare hälsoforskningsansvar. Något som också är på väg att införas i Sverige. Från och med i år har Ämnesrådet för medicin och hälsa ett liknande ansvar, säger Olle Stendahl. Han kan även visa att svensk klinisk forskning faktiskt har fått en mycket kraftig ekonomisk förstärkning under de senaste åren. Medicinområdet har till exempel mer än fördubblat sina årliga forskningsmedel från Vetenskapsrådet mellan 2005 och 2009 från 500 miljoner kronor till över en miljard. Ändå halkar Sverige efter i betydelse. En förklaring kan vara att universitetssjukhusen inte verkar prioritera forskningen. Om man nu tycker att evidens är viktigt att ta fram inom vården så tycker man ju att universitetssjukhusen verkligen borde satsa på forskningen, säger Olle Stendahl. Men han kan visa att de svenska universitetssjukhusen bara satsar mellan 4,5 och 7,5 procent av sin omsättning på forskning och utveckling. Det är ju skamligt lågt i en verksamhet som borde vara forskningsintensiv och är så forskningsberoende. Jämför man med företag så satsar ju de 20-30 procent av sin omsättning på forskning. Jag tror att man måste höja de här siffrorna, säger han. De viktigaste åtgärderna som behöver göras för att underlätta och förbättra för svensk klinisk forskning kan enligt Olle Stendahl summeras till fyra. Det handlar om att förtydliga universitetssjukhusens ansvar för helhetsbilden sjukvård-utbildning-forskning, det handlar om bättre infrastruktur med bland annat register och biobanker, det handlar om bättre möjligheter att implementera ny kunskap i vården och, kanske viktigast; förstärka rekryteringen och se till att det finns tydliga karriärvägar och incitament för forskare. Inte minst när det gäller den sista punkten har fackförbunden en viktig roll och ett ansvar, menar Olle Stendahl och blir lite kritisk. Men där tycker jag inte att ni har tagit det ansvaret. Forskningsperspektivet och forskarkarriären har fått stå tillbaka för andra intressen, säger han. 9

Fyra framgångsrika forskningsprojekt: Från operation av gomspalt till Alzheimerdiagnostik Genuint vårddrivna kliniska forskningsprojekt kan handla om så mycket mer än de industridrivna läkemedelsutvärderingarna. Det illustrerades väl av de fyra exempel på framgångsrik klinisk forskning som presenterades under Saco Vårds symposium om klinisk forskning. Först ut var Anette Lohmander, professor i logopedi vid Karolinska institutet, som berättade om en satsning på en stor internationell multicenterstudie av operationsmetoder för barn som föds med läpp-, käk- och gomspalt. Den kirurgiska behandlingen har som målsättning att ge ett så bra tal, utseende och välmående som möjligt. Men alla blir inte bra. Till exempel har 25 procent avvikelser i talet i förskoleåldern och 15-20 procent har det fortfarande som 19-åringar. Operationsmetoderna som används är många och ofta dåligt dokumenterade och ingen vet vilken metod som fungerar bäst vid vilka missbildningar. Anette Lohmander berättar att man vid en kartläggning för cirka tio år sedan av Europas dåvarande totalt 201 behandlingsteam fann att de använde 194 olika operationsmetoder. Dessa metoder var inte valda på grund av evidens ifrån klinisk eller annan forskning utan på grund av den uppfattning som den aktuelle plastikkirurgen råkade ha, säger Anette Lohmander. Orsaken till att metoderna är så dåligt undersökta beror till stor del på vissa inbyggda svårigheter i själva problembilden. Trots att läpp-, käk- och gomspalt räknas till de vanliga missbildningarna då det drabbar cirka en av 500 nyfödda så är det en relativt liten patientgrupp, vilket gör att det på kort tid är svårt att få ihop tillräckligt många patienter. Sedan tar det upp till 20-årsåldern innan ansiktet vuxit färdigt vilket påverkar både talet och utseendet. Det innebär att det krävs en mycket lång uppföljningstid för att kunna utvärdera resultatet när det gäller utseende och tal. I slutet av 1990-talet var Anette Lohmander med och startade Scandcleft en randomiserad, klinisk studie av påverkan på talutveckling och tillväxt beroende på typ av operation av gommen. Det är en, i huvudsak, skandinavisk multicenterstudie som omfattar 450 barn i fem länder vid tio behandlingscentra. Sverige medverkar med tre centra Göteborg, Linköping och Stockholm. Just Skandinavien är särskilt väl lämpat för att bedriva den här studien i berättar Anette Lohmander eftersom här finns en tradition att följa upp och dokumentera patienterna under hela uppväxten som möjliggör den långa studieuppföljningen. För trots att studien startades i slutet av 90-talet dröjer det fortfarande till 2012 innan de första resultaten kan hämtas ut ur den. 10

I Linköping har man byggt upp ett kliniskt register för att följa hur det går för patienter som fått diagnosen reumatoid artrit, berättar Ingrid Thyberg, leg arbetsterapeut och medicine doktor vid Länskliniken för reumatologi vid universitetssjukhuset i Linköping. Genom att följa patienterna och samla in mängder med data, från genetik till delaktighet i samhället, kan de utvärdera hur det går för patienterna på flera olika plan. De följer nu två olika kohorter. Den ena omfattande 320 patienter startade 1996 och den andra med 536 patienter startade tio år senare. Den första kohorten har givit upphov till en mängd intressanta resultat. Till exempel kan forskarteamet visa att sjukdomsaktiviteten sjunker omgående när patienterna får sin diagnos och börjar behandlas och halveras i princip under de följande åtta åren. Men patienternas funktionsnedsättning minskar bara under den första tiden och stiger sedan igen och är efter åtta års behandling högre än vid behandlingsstart. Genom att titta på undergrupper kan de se att de patienter som hade hög funktionsnedsättning vid inkludering fortsätter att ha det och den förvärras. Trots den tidiga insatsen och trots vårt multiprofessionella omhändertagandet så har vi 36 procent av våra patienter som ändå har ganska mycket funktionshinder kvar, säger Ingrid Thyberg. Anette Lohmander, professor i logopedi vid Karolinska institutet. Hittills har forskningen kring det kliniska reumatikerregistret i Linköping resulterat i sju avhandlingar och 22 originalpublikationer. Det handlar om sådana saker som markörer för att tidigt hitta riskpatienter, handfunktionen och effekten av olika hjälpmedel, sjukfrånvaro, direkta och indirekta kostnader, skapande av beslutsstöd och intervjustudier om smärta och delaktighet i samhället. Nu börjar också data komma fram från den andra kohorten som visar att signifikant fler patienter läkemedelsbehandlas direkt vid diagnos idag jämfört med för 10-15 år sedan. Detta resulterar i signifikant lägre sjukdomsaktivitet, mindre smärta och större aktivitetsförmåga. Men forskningsprojektet har även haft en annan positiv effekt. Tidig diagnos och multiprofessionell behandling blev vår modell på kliniken även efter vi slutat inkludera patienter till studierna. Det har en direkt positiv effekt för patienterna, säger Ingrid Thyberg. Ett annat projekt handlar inte så mycket om direkt klinisk forskning som hur den kliniska forskningen ska styras. Det är Christina Opava, professor i sjukgymnastik vid Karolinska institutet, som berättar om projektet Brukarmedverkan i forskningen. Det handlar om patienter som medverkar i forskningen, inte som försökspersoner utan som 11

likvärdiga deltagare i planering, genomförande och utvärdering av forskningen. Man kan ju undra vad en professor i sjukgymnastik har med detta att göra, men jag medverkar i egenskap av brukare eftersom jag har egen erfarenhet av reumatoid artrit sedan mer än 30 år tillbaka, säger hon. Via Reumatikerförbundet har Christina Opava blivit medlem i styrgruppen för projektet och dessutom vice koordinator i Reumatikerförbundets forskningsprojekt Combine som ska forska på inflammationssjukdomar och har ett krav på brukarmedverkan. Varför ska man då ha patienter med i styrningen av klinisk forskning? Jo, för att de som forskningen verkligen berör ska få bättre inflytande och bättre kunskap och bättre kunna dra nytta av forskningsresultat snabbare än vad som sker idag, säger Christina Opava. Brukarrepresentanten kan fungera som ambassadör för forskningen, kan hjälpa till med insamling av forskningsmedel och spridning av resultaten, berättar hon. Många patientföreningar har även fonder från vilka de delar ut forskningsmedel. Det blir allt vanligare att de kräver att själva få vara med och bestämma över vart dessa pengar ska gå. En väl insatt patient/brukare kan vara nog så värdefull i bedömningen av vilken forskning som ska få pengar och kunna göras, menar Christina Opava. Reumatikerförbundet till exempel delar ut tio miljoner varje år från sin forskningsfond. De kräver numera en populärvetenskaplig version av varje ansökan för att det ska vara lättare för brukarrepresentanten att bedöma nyttan av forskningen, säger hon. Men det är inte vilka patienter som helst som sitter och bedömer ansökningarna. Christina Opava berättar om en ganska krävande rekryteringsprocess där motivation och intresse, tid och ork, engelskakunskaper och förstås erfarenhet av kronisk sjukdom granskas. Många är kallade, men få blir utvalda, säger hon. De utvalda får sedan gå en tre-dagars grundutbildning och sedan fortlöpande vidareutbildning en dag om året. Brukarna får bland annat lära sig om forskningsetik, vad forskning är och hur det fungerar i praktiken, kommunikation om hur man är personlig utan att bli privat och så vidare. Christina Opava, professor i sjukgymnastik vid Karolinska institutet. Hittills har vi utbildat 50 forskningspartners, säger Christina Opava. 12

Vid Sektionen för klinisk geriatrik vid Karolinska institutet ansvarar Lars-Olof Wahlund för den kliniska demensforskningen. Han är professor och överläkare och huvudhandledare åt fyra doktorander och bihandledare åt fyra andra. Dessutom finns det fyra stycken forskare som gör sin postdok på sektionen. Demens är idag en stor folksjukdom. Det finns cirka 150 000 demenssjuka i Sverige och cirka 20 000 nyinsjuknar varje år. Den vanligaste demenssjukdomen är Alzheimers sjukdom som står för cirka 60 procent av alla sjukdomsfall. I början är det väldigt svårt att skilja olika demenssjukdomar åt. Därför är diagnostiken viktig. Det är väsentligt att ha en bra, avancerad och effektiv diagnostik, säger Lars-Olof Wahlund. Ännu finns ingen botande behandling mot Alzheimers sjukdom. Men hoppet är att vi inom en inte allt för lång tid ska ha det. Den dagen det kommer en botande behandling blir diagnostiken mycket väsentlig eftersom detta är en kroniskt progredierande sjukdom. Om man inte sätter in behandling som stoppar sjukdomsprocessen så förstörs ju hjärnan, säger Lars-Olof Wahlund. Därför har Lars-Olof Wahlund siktat in sin forskning på att finna nya diagnostiska metoder. Idag ställer man diagnosen med hjälp av diagnostiska kriterier som baserar sig på den kliniska undersökningen. Och den baseras i sin tur väldigt mycket på den kliniska sjukdomshistoriken. Så här har man gjort i 20-30 år. Så vi har inte kommit särskilt långt när det gäller att på ett effektivt sätt fastställa diagnosen. Behovet av diagnostiska markörer är jättestort, säger han. Lars-Olof Wahlund, professor och överläkare vid Karolinska institutet. Forskargruppen är multidisciplinär och består förutom av enstaka doktorer bland annat av civilingenjörer, biokemister, fysiker, psykologer och logopeder. Lars-Olof Wahlund berättar att de forskar efter några huvudspår som dels handlar om avbildande metoder där de på olika sätt fotograferar hjärnan och har hittat sätt att förutsäga vilka som har högre risk att utveckla Alzheimers sjukdom. Dels om mätningar av blodflöden i hjärnan och dels om olika typer av markörer i ryggmärgsvätskan som också kan hjälpa till att förutsäga vem som kommer att drabbas av Alzheimers sjukdom. Ett annat av de multidisciplinära forskningsprojekten som han lyfter fram handlar om språkliga störningar som diagnosmetod där ett kriterium var att räkna upp månadernas namn framoch baklänges. Det är ett tidigt, tidigt tecken på Alzheimers sjukdom om man inte klarar det. Man klarar det framlänges, men inte baklänges. En mycket enkel, men effektiv metod, säger Lars-Olof Wahlund. 13

Debatt utan heta känslor Den avslutande debatten om klinisk forskning bjöd inte på några större kontroverser. Alla var överens om att klinisk forskning behövs, att utvecklingen går åt fel håll och att det är dags att göra något åt det. Saco Vårds seminarium om klinisk forskning avslutas med en debatt med en panel bestående av; Finn Bengtsson, riksdagsledamot socialutskottet (M), Inger Ros, vice ordförande i forsknings- och utvecklingsutskottet i Stockholms läns landsting (S), Barbro Westerholm, riksdagsledamot socialutskottet (FP), Hans Hjelmqvist, ordförande Saco Vård för klinisk forskning, Anette Lohmander, professor i logopedi, Christina Opava, professor i sjukgymnastik, Ingrid Thyberg, leg arbetsterapeut, med dr och Lars-Olof Wahlund, professor i geriatrik. De flesta var överens om det mesta och de heta känslorna uteblev. Här presenteras ett urval av frågorna som diskuterades. Barbro Westerholm tar upp tråden om statliga forskningsmedel som används för att finansiera undermålig forskning. Jag tycker att det är oerhört viktigt att man följer upp hur forskningsmedel används därför att kvaliteten på det som har gjorts väl inte alltid har varit så hög. Och nu blir det Vetenskapsrådets krav på ansökningarna för att få de här pengarna, säger hon och fortsätter. Jag skulle vilja fråga Nina Rehnqvist vad det var för fel på den forskning som ni i SBU inte anser duger? Ja, de hade för få patienter, det var för kort uppföljningstid, de var inte representativa till exempel, svarar Nina Rehnqvist. De borde inte ha fått pengar egentligen? frågar Barbro Westerholm. Nej, svarar Nina Rehnqvist. Det borde ju de som beviljar anslag vara upplärda på att kontrollera för då hade ju pengarna kunnat användas till de verkligt bra projekten, med fullfinansiering, säger Barbro Westerholm. Vi politiker har ju också varit dåliga på att följa upp, både på nationell nivå och på regional nivå, hur resurserna används. Vi håller på att diskutera hur vi ska få fram forskningsbokslut där vi ska kunna se vad pengarna går till. Det är vår möjlighet att hjälpa forskningen att styra 14

resurserna åt rätt håll, säger Inger Ros. Jag anser också att det är viktigt att följa upp resurserna som sätts av så att de kanaliseras ner till den riktiga kliniska forskningen, säger Finn Bengtsson. Lars-Olof Wahlund tar upp den allt kärvare ekonomin inom sjukvården som sätter käppar i hjulet för den kliniska forskningen. Förr fanns det på ett universitetssjukhus lite utrymme att göra lite extra. Den här slimningen som har skett de senaste åren har ur den synpunkten varit förödande för den kliniska forskningen. Det är allt svårare att få till forskningssamarbeten, säger han. Lars-Olof får medhåll av Christina Opava. Jag håller på att starta en stor multicenterstudie med stöd av Vetenskapsrådet inom en angelägen behandling som används mycket, men där evidensen inte är tillräcklig. Men sjukvården är nu så slimmad att vi inte får använda sjukgymnaster med mindre än att vi hyr in personal som kan ersätta dem. Det innebär att vi måste få ihop så mycket pengar för att köpa loss de här människorna att det blir ohållbart. Ingen anser längre, även om de arbetar på ett universitetssjukhus, att detta skulle kunna ingå i deras tjänst. Det tycker jag är bekymmersamt, säger hon. Lars-Olof Wahlund har samma erfarenhet. Jag kan se en nedåtgående spiral när det gäller den kliniska forskningen ur akademisk synpunkt. Vi har pengar för forskningen, men vi får inte loss personerna, de får inte ledigt för det finns inga ersättare till dem, säger han. Finn Bengtsson försöker förklara landstingens ökade kostnadsmedvetenhet som försvårar för forskningen. Landstingen sitter i en väldigt svår sits. De ska följa kommunallagen om budgetbalans och sedan i andra hand hälso- och sjukvårdslagen om att erbjuda en lika och rättvis vård. Hur ska man då mäkta med att även tänka på forskningsansvaret, säger Finn Bengtsson. Jag är inte främmande för att reformera landstingen, men gör man inte det måste man Hans Hjelmqvist och Anette Lohmander deltog i paneldebatten. skapa en incitamentsstruktur som gör att landstingspolitikerna kan, vill och vågar värna forskningen. Det har de inte idag, säger han. Jag är inte lika pessimistisk som du, säger Nina Rehnqvist. Det kanske är rätt som du säger att två lagar krockar, men hälso- och sjukvårdslagen är väldigt stödjande, den säger att man ska skapa hälsa och 15

man ska göra det inom ramen för de resurser som man har. Om man övergår från cost-effectiveness -tänkandet till värdebaserad vård, det vill säga hur mycket nytta gör man för de resurser man har och att man följs upp på det istället för om man håller budgeten så blir det lättare att jobba enligt skyldighetslagstiftningen, det vill säga göra så gott man kan istället för att göra det lilla man måste, säger Nina Rehnqvist. Jag skulle önska att det var så som du säger, men det finns inget forskningstänk. Landstingen tänker först och främst på budgeten, sedan på mer rättvis vård och sist på forskningen. Det kommer alltid som sista punkt på agendan. Vi måste ändra på det tänkesättet, säger Finn Bengtsson. Då hettar debatten till en aning när Inger Ros bryter in. Nu blir det lite partipolitiskt, du utmanar nästan till det. Jag är inte heller lika pessimistisk som du och absolut inte lika övertygad som du om att inte landstingen ska ha ett forskningsansvar. Jag tycker att du ger en väldigt orättvis bild av landstingens jobb, säger hon. Men politikerna var ändå överens om att den kliniska forskningen behövs och att det behövs större fokus på hur den ska finansieras och bedrivas på ett optimalt sätt. Inger Ros, Finn Bengtsson och Barbro Westerholm. Det behövs satsningar på klinisk forskning. Hela den här dagen har visat det och dessutom har den visat att utvecklingen går åt fel håll. Men samtidigt känns det bra att diskussionen inte bara har handlat om mer resurser utan att det faktiskt också handlar om hur man tar hand om de resurser man har, säger Inger Ros. Finn Bengtsson fyller på: Vi befinner oss just nu, för klinisk forskning, i ett mycket intressant läge. Det har avgivits en klok och omfattande utredning och sedan har delegationen bearbetat frågan efter det. Och politikerna ska nu besluta om en ny forskningsproposition. Det är alltså precis rätt tid att ta den här diskussionen och det är precis rätt tid för de fackliga organisationerna att engagera sig. Och vi politiker måste få ha den här diskussionen som vi har nu. Det handlar inte om vem som vinner valet, för oavsett vilka det blir så kommer det bli ett tungt krav på att de ska komma fram med en proposition för klinisk forskning, säger han. 16