en vid MS, d v s naturalförloppet utan specifik behandling, kan diskuteras utifrån flera olika situationer. VID DEBUTSKOV Den första situationen är vid debutskovet, när MS-misstänkta symtom manifesteras för första gången. I denna situation kan inte diagnosen MS ställas (se Diagnostik vid MS ), och inte heller utvecklas alltid en MS-sjukdom. Det blir i stället ofta (i ungefär vart femte fall) en engångshändelse i livet. En sådan första episod med MS-typiska symtom betecknas i litteraturen ofta som clinically isolated syndrome (CIS). Om en person insjuknar med CIS genomförs idag vanligen en utredning som oftast inkluderar MR av hjärnan (och eventuellt hela eller delar av ryggmärgen) samt likvorundersökning. Resultaten av dessa undersökningar är en indikator för risken att utveckla en klinisk MS-sjukdom. Bild 1 visar med överlevnadsanalys andelen patienter som får ett andra skov upp till 25 år efter det första. Bilden visar också hur andelen skiljer sig åt 10 år efter debutskovet beroende på om patienten initialt hade MS-typiska förändringar på MR (MR+) eller inte (MR-). Risken att utveckla MS 1 081016
tycks större ju fler MR-förändringar det finns vid debutskovet. Även likvoranalys bidrar till prognosbedömningen, men ej i lika hög grad som MR. Fyndet av likvoranrikade oligoklonala band ökar risken för ett andra skov. Det prognostiska bidraget från likvor är dock litet om patienten har MR-fynd med MS-typiska förändringar. Det verkar också som om typen av symtom vid CIS kan ha betydelse för MS-risken. Risken för MS är lägre efter optikusneurit (cirka 50 %) än efter andra typer av CIS. VID MS-DIAGNOS Den andra situationen då prognosen kan diskuteras är när diagnosen MS har ställts. Detta sker ofta vid det andra skovet av sjukdomen, alternativt vid en upprepad MRT-undersökning. När patienten informeras om diagnosen måste också den viktiga frågan om sjukdomens prognos tas upp. En del patienter frågar själva om detta, men alla vågar inte. Det är en vanlig missuppfattning att MS nästan alltid inom några få år leder till svåra neurologiska skador med rullstolsburenhet. Denna billd av sjukdomen gör att diagnosbeskedet ofta innebär en svår chock och många kan senare berätta att de, när de fick diagnosbeskedet såg en rullstol framför sig eller något liknande. Sanningen är dock i stället att prognosen är mycket varierande, allt från en allvarlig sjukdom med relativt snabbt förlopp, till en under hela livstiden stillsam och benign sjukdom som endast ger enstaka skov med ringa kvarstående symtom. I de flesta fall ligger förloppet någonstans emellan dessa båda extremvarianter. MS debuterar med ett s k skov hos 85-90% av patienterna (se även MS en översikt ). Ytterligare skov med varierande frekvens uppträder efterhand hos de flesta. Så småningom övergår sjukdomen hos flertalet i en fas med smygande progressiv försämring (sekundärprogressiv MS). Övergången till progressiv fas innebär i sig en sämre prognos och tilltagande funktionsnedsättning brukar uppträda efterhand i denna fas. Bild 2 ger en uppfattning om prognosen upp till 25 år efter sjukdomsdebuten hos patienter med kliniskt säkerställd MS, där sjukdomen debuterat med ett akut skov. Här visas risken att förloppet går över i en progressiv fas, risken att behöva käppstöd vid gång, risken att bli rullstolsburen (med gångsträcka på högst några få meter) och slutligen risken att avlida på grund av MS (eller snarare i komplikationer till MS, t ex aspirationspneumoni eller urosepsis). Bilden visar alltså att sjukdomen är relativt benign och utan progressutveckling hos cirka 25 % 25 år efter debuten. 70 % av patienterna kan gå efter 25 år. Detta är troligen något bättre utsikter än vad de flesta människor i allmänhet föreställer sig. Hos 10-15 % av MS-patienterna debuterar sjukdomen dock inte med ett skov, utan har ett smygande, progressivt förlopp från starten (primärprogressiv MS). Hos dessa är prognosen genomsnittligt sämre än hos gruppen som debuterar med skov, och en betydande funktionsnedsättning uppträder så småningom hos mer eller mindre samtliga med primärprogressiv MS. 2 081016
Bild 2 SAMBAND MELLAN KLINISKA VARIABLER OCH LÅNGSIKTIGT FÖRLOPP SAMBAND MELLAN KLINISKA VARIABLER OCH LÅNGSIKTIGT FÖRLOPP en är sålunda mycket varierande och det har sagts att sjukdomsförloppet är oberäkneligt. Många studier visar dock att ett samband finns mellan vissa kliniska variabler och långsiktigt förlopp. Det som studerats är framför allt demografiska variabler (kön och ålder) samt olika förloppsvariabler, i första hand olika karaktäristika vid debuten. Tabellen nedan ger en sammanfattning av faktorer som i den göteborgska incidenskohortstudien talar i riktning mot bättre eller sämre prognos än genomsnittet. Med god prognos avses att den årliga risken är låg dels för att drabbas av ett progressivt förlopp, dels behöva någon form av gångstöd. Här avses patienter där sjukdomen debuterar med skov och ej smygande försämring (i det senare fallet är prognosen sämre). Faktorer som talar för bättre prognos Kvinna (denna faktor är relativt svag) Relativt låg ålder vid debut Debutskovet går helt tillbaka Debutskovet påverkar endast afferenta bansystem Debutskovet drabbar bara en region Faktorer som talar för sämre prognos Man (denna faktor är relativt svag) Relativt hög ålder vid debut Debutskovet efterlämnar restsymtom Debutskovet påverkar andra bansystem än afferenta Debutskovet drabbar flera regioner 3 081016
Beträffande faktorn debutålder kan sägas att lägre debutålder visserligen innebär en lägre årlig risk för övergång till progressivt förlopp och för handikapputveckling, å andra sidan har patienten med låg debutålder fler sjukdomsår. Detta kan uppväga den gynnsamma faktorn på så sätt att den ålder då progress inträder eller en viss handikappgrad uppträder kan vara densamma eller t.o.m. lägre än hos patienten med högre debutålder. Fem år från debuten kunde dessutom följande gynnsamma faktorer identifieras:. Litet antal skadade bansystem. Ringa neurologiskt funktionsbortfall. Det senaste skovet gick tillbaka helt. Det senaste skovet drabbade bara afferenta bansystem. Det senaste skovet drabbade endast en region. Skovfrekvensen tycks också ha en viss betydelse. I Göteborgskohorten hade patienter med en klart hög frekvens under de första fem åren (ett skov eller mer per år) en sämre prognos än övriga. MULTIVARIAT ANALYS I Göteborg har man försökt att i en multivariat analys sätta samman dessa olika faktorer för att prognosen på något sätt skall kunna kvantifieras. Analyserna har givit upphov till modeller där formler kan appliceras i olika situationer, t ex vid debuten eller 5 år efter densamma. Som exempel kan den årliga risken att drabbas av progressivt förlopp med en gynnsam respektive ogynnsam uppsättning av variabler vid debuten beräknas. För en 30-årig kvinna där debutskovet bara drabbade en region, endast afferenta banor och regressen var fullständig är den årliga progressrisken 0.029. För en 40-årig man där debutskovet drabbade flera regioner, även icke afferenta banor och regressen var ofullständig är årliga progressrisken så hög som 0.45. I en grupp patienter med dessa förutsättningar beräknas förväntad mediantid från debut till progresstart till 24 respektive 2 år. Följaktligen är det stora skillnader i prognos mellan patienter med huvudsakligen gynnsamma respektive huvudsakligen ogynnsamma faktorer. Även om beräkningar av detta slag kan göras är det vanskligt att ge en kvantitativt preciserad prognosinformation till en enskild patient. Däremot bör man informera om att MS är en sjukdom som i många fall faktiskt har ett relativt benignt förlopp. Finns det faktorer som talar i riktning för god prognos bör man peka på dessa och påtala att chansen är bättre än genomsnittligt att förloppet skall bli benignt. Man kan också påtala att kända prognosdata bygger på kunskap om naturalförloppet hos obehandlade patienter, och att nu tillgänglig behandling sannolikt förbättrar prognosen. PROGNOSBEDÖMNING SENARE UNDER FÖRLOPPET_ Senare under förloppet kan prognosbedömningen modifieras. Den viktigaste prognosfaktorn här torde vara förloppstypen, d v s om förloppet är skovartat med remissioner, eller progressivt. Trots att betydande restsymtom kan ackumuleras efter upprepade skov är det relativt sällan som 4 081016
verkligt svåra neurologiska funktionshinder utvecklas under skovfas. Detta är däremot vanligt vid progressivt förlopp. När ett progressivt förlopp har startat innebär det således i sig en sämre prognos. En etablerad progress tenderar att fortsätta, men progresshastigheten kan ibland avta med åren. De ovan nämnda kliniska variablerna som kan förutsäga prognos i tidigt sjukdomsskede kan inte prediktera försämringshastigheten under progressfas. Progresshastigheten kan däremot delvis förutsägas utifrån tid till progressdebut (lång tid innebär långsammare progress) och antal skadade funktionella system (Kurtzkes FS) vid progressdebuten (fler skadade system innebär snabbare progress). 5 081016