S-Metylmalonat, referensintervall och njurfunktion.



Relevanta dokument
Index vid lastbilstransporter

Skillnaden mellan betygsresultat på nationella prov och ämnesbetyg i årskurs 9, läsåret 2010/11

SGF Nationella Riktlinjer

HT 2011 FK2004 Tenta Lärare delen 4 problem 6 poäng / problem

Två rapporter om bedömning och betyg

Om erbjudandet för din pensionsförsäkring med traditionell förvaltning.

Datorövning 2 Statistik med Excel (Office 2007, svenska)

Riksantikvarieämbetet

Tandhälsan Barn och Ungdom Västmanland 2015 Barn och ungdomar undersökta 2015

Enkätresultat för elever i år 2 i Nösnäsgymnasiet 2 i Stenungsund våren 2014

Enkätresultat för elever i år 2 i Praktiska Skövde i Praktiska Sverige AB hösten 2014

Enkätresultat för elever i år 2 i Mega Musik gymnasium hösten Antal elever: 47 Antal svarande: 46 Svarsfrekvens: 98% Klasser: MM13

Statistik Äldre hjälpsökande hos Brottsofferjouren

Experimentell metodik

Begränsad uppräkning av den nedre skiktgränsen för statlig inkomstskatt för 2017

Enkätresultat för elever i åk 9 i Borås Kristna Skola i Borås hösten Antal elever: 20 Antal svarande: 19 Svarsfrekvens: 95% Klasser: Klass 9

Hälsobarometern. Första kvartalet Antal långtidssjuka privatanställda tjänstemän, utveckling och bakomliggande orsaker

Företagsamhetsmätning Kronobergs län JOHAN KREICBERGS HÖSTEN 2010

Systematiskt kvalitetsarbete

Konjunkturen i Småland med öarna i regionalt perspektiv

Sundbybergs stad Skolundersökning 2015 Föräldrar förskola Stella Nova förskola

Tentamen i matematisk statistik (9MA241/9MA341/LIMAB6, STN2) kl 08-13

Lathund, procent med bråk, åk 8

Effekt av balansering 2010 med hänsyn tagen till garantipension och bostadstillägg

Friskoleurval med segregation som resultat

Koncernkontoret Avdelningen för regional utveckling. Konjunktur och arbetsmarknadsrapport

Sundbybergs stad Skolundersökning 2015 Föräldrar förskola Fristående förskolor totalt Antal svar samtliga fristående förskolor: 360 (57 %)

Antalet äldre - idag och imorgon

Hjärtinfarkt och arbete som kranförare En undersökning i bygghälsokohorten

B12 och folat 2015, T5. Helene Hallböök

Datorövning 2 Statistik med Excel (Office 2003, engelska)

Vi skall skriva uppsats

Så kan du arbeta med medarbetarenkäten. Guide för chefer i Göteborgs Stad

Rapport Agilityverksamhetens framtid

Lågt socialt deltagande Ålder

Systematiskt kvalitetsarbete

Abstrakt. Resultat. Sammanfattning.

Lathund Hur man arbetar med NOAK i Auricula

Utvärdering av elfiskeresultat från Pjältån 2011

JÄMIX 2010 för Högskolan i Gävle

Aktiv väntan asylsökande i Sverige (SOU 2009:19)

Finansiell Statistik (GN, 7,5 hp,, HT 2008) Föreläsning 7. Multipel regression. (LLL Kap 15) Multipel Regressionsmodellen

PM nr 1 inför löneöversyn 2016

Subtraktion - Analys och bedömning av elevarbeten

Tillgänglighet till idrottsanläggningar

Kvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013

FASTIGHETSFÖRETAGARKLIMATET VÄSTERVIK

Uppföljning av processerna för introduktion av nya läkemedel i Sverige

Kvalster. Korrelation och regression: lineära modeller för bivariata samband. Spridningsdiagram. Bivariata samband

Kapitel 6. f(x) = sin x. Figur 6.1: Funktionen sin x. 1 Oinas-Kukkonen m.fl. Kurs 6 kapitel 1

Kvalitet i äldreomsorgen. Resultat av en brukarundersökning 2012

Mätning av effekter. Vad är elektrisk effekt? Vad är aktiv-, skenbar- reaktiv- medel- och direkteffekt samt effektfaktor?

Statistik 1 för biologer, logopeder och psykologer

Dnr 2015:1209

Befolkningsprognos för Lunds kommun 2011

Datorövning 3: Icke-parametriska test

Hel tjänstledighet för att prova annan anställning inom Göteborgs universitet.

Vägledning inför ansökan om statsbidrag för verksamhetsåret 2013

Föreläsning 14: Försöksplanering

På jobbet är vi ansvarstagande, hjälpsamma och ambitiösa

Meddelande 1/2014. Från Unilabs Laboratoriemedicin, Västra Götaland

912 Läsförståelse och matematik behöver man lära sig läsa matematik?

Test Virkesmarknad och Lagerteori

Strategier för utbildning på avancerad nivå

Systematiskt kvalitetsarbete år 2015 Systematiskt kvalitetsarbete

732G71 Statistik B. Föreläsning 2. Bertil Wegmann. November 13, IDA, Linköpings universitet

KURSPLAN,! KUNSKAPSKRAV! ELEVARBETEN!

Begränsad uppräkning av den övre skiktgränsen för statlig inkomstskatt för 2017

Facit med lösningsförslag kommer att anslås på vår hemsida Du kan dessutom få dem via e-post, se nedan.

Hävarmen. Peter Kock

Bedömningspunkter förskola och annan pedagogisk verksamhet för barn i förskoleåldern

FREDA-farlighetsbedömning

BRUKARUNDERSÖKNING EKONOMISKT BISTÅND IFO 2015 SOCIALFÖRVALTNINGEN

Anders Larsson KKF, Uppsala

Konjunkturen i Östra Mellansverige i regionalt perspektiv

Kommunikationspolicy i korthet för Lidingö stad

Ellära. Laboration 1 Mätning av ström och spänning

Dnr Ten 2015/189 Redovisning av åtgärder med anledning av medarbetarundersökningen 2014

Ditt lönesättande samtal. En vägledning till högre lön för dig inom staten

PM :348 1 (9)

Utredning av hyressättning i vård- och omsorgsboende för personer med funktionsnedsättning i Tyresö kommun

Skolenkäten våren 2015

Hastighetsutvecklingen i Blekinge och Vägverksregion Sydöst

Statistiska synpunkter på politiska opinionsundersökningar

Ekvationssystem, Matriser och Eliminationsmetoden

Arbeta bäst där du är Dialect Unified Mi

OBS! Under behandlingen skall ingen ytterligare diabetesmedicinering ges.

Arbetsmarknadsläget i Dalarnas län i maj 2015

Beräkning av inavelsgrad

Måttbandet nr 236 mars 2014

Svenska som andraspråk, år 8

Så kan du arbeta med medarbetarenkäten. Guide för chefer i Ystad kommun

UNIONEN - TILLGÄNGLIGHET UNDER SEMESTERN 2015

Vilka är lokalpolitikerna i Blekinges län? hur nöjda är medborgarna?

FACITSKISSER version (från och med sidan 5)

Utdrag ur protokoll vid sammanträde

1. Frekvensfunktionen nedan är given. (3p)

Resultat från nationella prov i årskurs 3, vårterminen 2014

Uppgifterna om barnets personnummer och namn fyller du under Person Barn i funktionsträdet.

Mot ett mer jämställt arbetsliv och privatliv?

Transkript:

S-Metylmalonat, referensintervall och njurfunktion. Stellan Lindberg och Gunnar Nordin, Avdelning för klinisk kemi, Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt, Sjukhuset, 262 81 Ängelholm. Bakgrund Metylmalonat (MMA) utsöndras till stor del genom glomerulär filtration. Emellertid har det ansetts att att njurfunktionen måste sjunka ned till en nivå motsvarande S-Kreatinin > 25 mmol/l innan hänsyn till njurfunktion måste tas. Vid den kreatinin-nivån har dock njurfunktionen sjunkit med mer än 2/3 och vårt bestämda intryck har varit att S-MMA kan bli falskt förhöjt vid blygsammare kreatininstegringar. Metoder Vi har retrospektivt ställt samman resultat från bestämningar av S-Kreatinin och MMA i Nordvästra Skånes Sjukvårdsdistrikt, för den tid data funnits tillgängliga i resultatdatabaserna. För patienter där MMA beställts vid upprepade tillfällen, vilket t ex sker vid kontroll efter insatt kobalaminbehandling, har det första MMA värdet valts. Eftersom kreatinin inte har beställts rutinmäsigt tillsammans med kreatinin särskilt ofta, har samtliga kreatininresultat inom 1 år från provtagningstidpunkten för S-MMA selekterats och medelvärdet beräknats. Data från sammanlagt 2 36 olika patienter ingår. De tre variablerna MMA, kreatinin och patientålder transformerades till nära normalfördelning för göra det möjligt att använda parametriska statistiska metoder. Vi har sedan testat kreatininkorrigering av metylmalonat på vårt retrospektiva patientunderlag. Förhållandet mellan MMA och Kreatinin S-MMA (µmol/l) OMS transformerad skala: -y^-,5 3, 1,,7,4,28,2,15,1,7,4 35 45 6 7 9 125 2 6 S-Kreatinin (µmol/l) OBS transformerad skala: -1/x män kvinnor Figur 1 ovan visar förhållandet mellan MMA och kreatinin. Bland serumprov med S- Kreatinin <71 µmol/l hade 13 % MMA >,28 µmol/l, jämfört med 27 % med MMA >,28 µmol/l bland kreatininprov med S-Kreatinin >7 µmol/l. En delförklaring till 1

fenomenet är att kreatinin stiger med åldern, och att prevalensen patienter med kobalamin-brist samtidigt stiger med åldern. För att korrigera för ålderseffekten och renodla effekten av njurfunktionen gjordes en multipel linjär regression med MMA som beroende och ålder samt kreatinin som oberoende variabler. Före regressionen transformerades variablerna till nära normalfördelning. z=,565+39,663*x+,586*y Korrektionsformeln: S-MMA korr =Exp(-2*Ln(MMA mätt -,5 +39,66(1/7-1/Krea))) Figur 2 visar ekvationsplanet för en regressionen av MMA mot ålder och kreatinin som oberoende variabler. Korrektionsalgoritmen i nedre delen av figuren är av samma typ som ofta används för albuminkorrigering av total-calcium, men ser lite mer komplicerad ut på grund av de transformerade variablerna. 3,5 S-Metylmalonat resp korrigerat metylmalonat plottat mot S-Kreatinin 3 2,5 2 1,5 1,5 MMA korr MMA 2 4 6 8 1 S-Kreatinin µmol/l Figur 3 visar konsekvenserna av kreatininkorrigering för enskilda patientprov. Varje prov representeras av en fyrkant för S-MMA och en trekant för kreatininkorrigerat MMA. 2

Funktionell kobalaminbrist och S-Kobalaminer S-Kobalaminer pmol/l 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1,28 3,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1 Figur 4: Samtidigt med MMA beställs ofta kobalamin. Samvariationen mellan resultat av kobalamin och metylmalonat är som bekant förvånansvärt lågt. Diagrammet visar 1 57 patientprov med samtidig (inom 14 dagar) bestämning av S-Kobalaminer och S-MMA. Om kobalamin används som primäranalys och < 3 pmol/l som beslutsgräns för vidare utredning med MMA, skulle man missa drygt 1% av patienterna med funktionell B12-brist om man använder MMA-gränsen,4 µmol/l för att definiera funktionell B12 brist, och mer än 3% om man använder en övre referensvärdesgräns om,29 µmol/l. Funktionell kobalaminbrist och S-Kobalaminer S-Kobalaminer pmol/l 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1,28 3,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1 S-kreatininkorrigerat Metylmalonat µmol/l Figur 5: Kreatininkorrigering av MMA förbättrar korrelationen endast marginellt mellan MMA och kobalamin. 3

835 patienter med S-Kobalaminer >35 pmol/l 7 1% 6 9% 8% antal 5 4 3 2 1 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% Kumulativ frekvens %,5,9,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49,53,57 Fler Figur 6. Rasmussen et al (Clin Chem 1996; 42:4; 63-636) visade att referensvärdet hos friska individer var,5,28 µmol/l före och efter kobalamintillförsel. För att undersöka hur detta referensintervall överensstämmer med våra patientresultat, har vi i ett första steg utgått från att patienter med S-Kobalaminer >35 pmol/l inte har kobalaminbrist. I histogrammet nedan visas fördelningen av S-MMA för 835 patienter. 95% av patienterna har S- MMA <,38 µmol/l Av figuren framgår också att enstaka patienter har högre MMA värden. Kan detta förklaras av att patienter har nedsatt njurfunktion? 333 patienter med S-Kobalaminer >35 pmol/l och S-Kreatinin <1 µmol/l 35 3 25 2 15 1 5,5,9,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49,53,57 Fler antal 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % kumultativ frekvens Figur 7 visar samma patientmaterial som ovan, men här har vi trunkerat bort patienter med nedsatt njurfunktion (S-Kreatinin>1 µmol/l) och de patienter där vi ej känt kreatininvärdet. Här stämmer vårt selekterade patientunderlag med det referensområde Rasmussen beskrev. 4

411 patienter med S-Kobalaminer >35 pmol/l antal 4 35 3 25 2 15 1 5,5,8,11,14,17,2,23,26,29,32,35,38,41,44,47,5,53,56,59 S-kreatininkorrigerat metylmalonat µmol/l 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % kumultativ frekvens Figur 8 visar inklusive patienter med nedsatt njurrfunktion, men där MMA värdena korrigerats med den föreslagna kreatininkorrigeringen. 95% av patienterna har MMA <,32 µmol/l. Diskussion Vi kan inte se någon brytpunkt kring S-Kreatinin 25 µmol/l över vilken S-MMA blir svårtolkat, utan MMA nivån påverkas även vid mindre uttalad njurfunktionsnedsättning. Eftersom referensområde och åtgärdsgränser för S-MMA beräknas från kontrollpopulationer utan njurfunktionsnedsättning finns det risk att föreslagna referensområdesgränser inte stämer med det kliniska patientmaterialet. Vår metod att försöka lösa detta problem hyser betydande osäkerheter. Den statistiska imprecisionen i den föreslagna korrigeringsalgoritmen är betydande. Trots detta överensstämmer algoritmen förvånansvärt väl med Rasmusens data för 2 patienter med varierande grad av njurfunktionsnedsättning (199). Vi inför därför nu rutinmässig kontroll av S-Kreatinin i samband med bestämning av MMA och testar algoritmen i ett prospektivt material. Beräkningarna kan bli säkrare ju mer data som ackumuleras. Även efter kreatininkorrigering av MMA blir samvariationen mellan S-Kobalamin och MMA förvånansvärt låg. Slutsatser 5

För bedömning av S-MMA måste alltid hänsyn tas till njurfunktion. Detta kan göras antingen genom att S-MMA korrigeras vid S-Kreatinin >7 µmol/l enligt föreslagen formel, eller genom att resultatutskrifterna för S-MMA i nivån,28 1,5 µmol/l alltid åtföljs av kommentaren Talar för funktionell kobalaminbrist under förutsättning att njurfunktionen är normal. S-Kobalaminer är inte någon bra markör för att påvisa funktionell kobalaminbrist. Referensområde för S-MMA är <,28 µmol/l. 6