Byggenskap och Vårdhygien Vårdhygieniska aspekter vid ny- och ombyggnation samt renovering av vårdlokaler Arbetsgruppen BOV
Förord Grunden för att förebygga vårdrelaterade infektioner är att korrekta och sakligt underbyggda omvårdnads- och vårdrutiner tillämpas. Som en hjälp till personalen att ge en god vård och omvårdnad samt för att understödja de infektionsförebyggande effekterna som rutinerna syftar till krävs en vårdhygieniskt genomtänkt lokalplanering och att adekvat utrustning finns tillgänglig. Socialstyrelsens rapport 1998:12 Att förebygga infektioner i vården II, sammanfattar bakgrunden till de vårdrutiner som rekommenderas för att förebygga de mer frekventa vårdrelaterade infektionerna. I rapporten ges inga synpunkter på lokalernas utformning ur vårdhygienisk synpunkt. Sådana redovisades tidigare i Sprirapport 127 (1983). Att denna skrift inte uppdaterades i samband med produktionen av Socialstyrelsens rapport har upplevts som en brist och Svensk Förening för Vårdhygien tillsatte därför en arbetsgrupp med uppgift att sammanfatta vårdhygieniska synpunkter på byggenskap. Genom tillmötesgående av Gert Persson, vd för Spri s avvecklingsorganisation, fick arbetsgruppen tillgång till sprirapporten och har använt den som grund för sitt arbete. Rapporten vänder sig till såväl vårdhygieniskt verksamma som planerare, byggkonsulter och beslutsfattare. Syftet är att underlätta samarbetet mellan vårdhygienisk- samt bygg- och planerings teknisk expertis. I föreliggande rapport har vi koncentrerat oss på frågor som bedömts vara mest väsentliga vid lokalplaneringen. I texten hänvisas inte till de vetenskapliga artiklar som ligger till grund för anvisningarna, dessa är listade i alfabetisk ordning i litteraturlistan. I denna hänvisas också till SoS- rapport 1998:12. De referenser som finns där har inte tagits upp igen i litteraturlistan. Vi vill tacka Stockholms läns landsting, Landstinget Sörmland och Jämtlands läns landsting som låtit oss ta del av deras riktlinjer inom området samt Uno Dellgar för meddelade synpunkter på vårdrumsventilation. I arbetsgruppen har följande personer ingått. Ahlgren Åsa, avdelningsdirektör Enheten för hälsoskydd, Socialstyrelsen, Stockholm Dahlberg Anna, hygiensjuksköterska Vårdhygien Norrands universitetssjukhus, Umeå Hambraeus Anna, f d överläkare Sjukvårdshygien Akademiska sjukhuset, Uppsala Hedborg Karin, hygiensjuksköterska Vårdhygien Karolinska sjukhuset Stockholm Lundholm Rolf, överläkare Vårdhygien Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Ordförande Nilsson Lena, hygiensjuksköterska Vårdhygien Centrallasarettet, Växjö Svensk Förening för Vårdhygien ISBN 91-631-3875-1 2003-03-23 1
Inledning Socialstyrelsens rapport 1998:12. Att förebygga infektioner i vården innehåller en sammanfattning av bakgrunden till de vårdrutiner som rekommenderas för att förebygga de vanligaste vårdrelaterade infektionerna. I rapporten saknas synpunkter på vårdlokalers utformning ur vårdhygienisk synpunkt. Sådana fanns tidigare redovisade i Sprirapport 127 (1983). 1998 tillsatte Svensk Förening för Vårdhygien (tidigare Svensk Förening för Sterilisering och Sjukhushygien) en arbetsgrupp, BOV (Byggenskap och Vårdhygien) med uppgift att sammanfatta nuvarande kunskap vad gäller betydelsen av utformningen av vårdlokaler för att förebygga smittspridning. Avsikten med den här skriften är att underlätta samarbetet mellan vårdhygienisk- och byggteknisk expertis så att ändamålsenliga lokaler byggs. Det är viktigt att vårdhygieniska krav harmoniserar med det övergripande regelsystemen för byggande och brukande av lokaler. Viktiga lagar och förordningar inom området finns: - Plan- och bygglagen och Byggnadsverkslagen med anknutna författningar som ställer krav på att byggnader som uppförs eller ändras ska uppfylla väsentliga tekniska egenskaper i fråga om bl. a hygien, hälsa och miljö samt energihushållning. - Miljöbalkens regler om hälsoskydd som bl. a syftar till att reglera de olägenheter för människors hälsa som kan uppkomma vid användning av en byggnad. Här finns också allmänna hänsynsregler om att lokalisera verksamhet till bästa plats, skyldighet att använda kemiska eller biotekniska produkter som innebär lägsta möjliga risk för påverkan på människors hälsa eller miljön. Det finns också en skyldighet att hushålla med råvaror och energi, att utnyttja möjligheten till återanvändning och återvinning och att i första hand använda förnybara energikällor. Att inrätta och driva vårdlokaler klassas som miljöfarlig verksamhet vilken kräver tillstånd enligt miljöbalken. I vissa fall räcker det med en anmälan till miljönämnden i kommunen. Den som avser att driva verksamhet ska också ur hälsoskyddssynpunkt göra en anmälan om detta till miljönämnden innan vårdlokalen tas i bruk. - Hälso- och sjukvårdslagen som framhåller att vården ska bedrivas i ändamålsenliga lokaler. 2003-03-23 2
- Smittskyddslagen vars syfte är att hindra smittspridning. - Arbetarskyddsstyrelsens/Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS) där det finns författningar och anvisningar vars syfte är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet. 2003-03-23 3
2003-03-23 4
Innehåll FÖRORD... 1 INLEDNING... 2 1 SMITTA OCH SMITTSPRIDNING INOM VÅRDEN... 9 Smittkälla... 9 Smittväg... 9 Byggnadstekniska åtgärder för att förebygga smittspridning... 9 2 BYGGTEKNISK STANDARD... 11 Golv, väggar, tak och inredning... 11 Golv, trösklar och golvstoppar... 11 Väggar... 12 Tak... 12 Dörrar, dörrhandtag och fönster... 12 Fast och lös inredning... 13 3 VVS INSTALLATIONER... 14 Ventilation... 14 Kylning av luft... 15 Ventilation på vårdrum... 15 Ventilation i operationssalar... 17 Ultraren luft... 18 Ventilationskontroll... 19 Normer för luftkvalité inom tillverkningsindustrin... 20 Ultraviolett ljus... 21 Återanvändning av luft... 21 Värmeåtervinning ur frånluft... 21 Befuktning av luft... 21 VS-tekniska installationer... 22 Golvbrunn... 22 Badkar... 22 Bassäng... 22 Bidédusch... 23 Dusch... 23 Tvättställ... 23 WC-stol... 24 Diskbänk... 24 Utslagsback... 25 Legionella och vattensystem... 25 Central reningsanläggning för vatten... 26 Smittreningsanläggning för avloppsvatten... 26 Medicinska gasanläggningar... 26 4 TVÄRFUNKTIONER... 28 Städning... 28 Städcentral... 28 Lokaler för förrådshållning... 29 Sterilgods... 29 Hjälpmedelscentral... 30 Lokaler för avfallshantering... 30 Lokaler för tvätthantering... 31 Transporter och transportmaterial... 32 Förvaring av sängar... 32 Omklädningsrum för personal... 33 Sjuktransporter - ambulans... 33 5 LOKALER INOM VÅRDAVDELNINGAR... 34 Flerpatientrum... 34 Enkelrum... 34 Isoleringsenhet med förrum... 35 Isoleringsenhet med sluss... 35 Toalett och duschutrymme för patienter... 36 Desinfektionsrum/Miljörum... 36 Undersöknings- och behandlingsrum... 37 2003-03-23 5
Läkemedelsrum... 37 Förråd... 38 Lokalvårdsrum/Städrum... 38 Uppsamlingsrum för avfall och smutstvätt... 39 Avdelningskök... 39 Personalutrymmen... 39 Personaltoalett... 39 Dimensionering av vårdavdelning... 39 Behov av isoleringsenheter... 40 6 LOKALER INOM SPECIALVÅRDSAVDELNINGAR... 43 Barnsjukvård... 43 Neonatalvård/nyföddhetsvård... 43 Dimensionering... 43 Behandlingsrum/Akutrum... 44 Laboratorierum... 44 Apparatrengöringsrum/desinfektionsrum... 45 Apparatförråd... 45 Mjölkkök/barnkök... 45 Föräldrarum och föräldrakök... 46 Pumprum... 46 Barnavdelning... 46 Barnmottagning... 46 Förlossningsavdelning... 46 Förlossningsrum... 46 Eftervårdsavdelning BB... 47 Övervakningsrum/observationsrum... 47 Föräldrakök... 47 Intensivvårdsavdelning... 48 Dimensionering... 48 Enkelrum... 48 Isoleringsenhet... 48 Flerpatientrum... 49 Toalett och duschutrymme för patient... 49 Behandlingsrum... 49 Laboratorierum... 49 Apparatrengöringsrum... 50 Apparatförråd... 50 Desinfektionsrum... 50 Anhörigrum... 50 7 LOKALER FÖR DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING... 51 Dialysavdelning... 51 Hygienutrymmen för patienter... 51 Operationsavdelning och uppvakningsavdelning... 51 Gruppering av lokaler. Lokalbehov... 52 Entrézoner för personal, patienter och gods... 52 Operationssalen... 53 Uppdukningsrum... 53 Förberedelse- och avvecklingsrum... 53 Förråd, sterilförråd, desinfektions- och rengöringsrum, personalutrymmen... 53 Operationsenhet för öppenvårdspatienter, dagkirurgi... 53 Lokalbehov... 53 Decentralt placerat operationsrum... 54 Röntgenavdelning... 54 Operativa ingrepp... 54 Övrig verksamhet... 55 Kliniskt fysiologiskt laboratorium... 55 Arbets- och fysioterapiavdelningar... 55 Kliniska laboratorier... 56 Obduktionsavdelning... 57 Obduktionssal... 57 Desinfektionsrum... 58 Omklädningsrum... 58 8 LOKALER INOM MOTTAGNINGSVERKSAMHET... 59 Funktioner för vilka mottagningar ska dimensioneras... 59 2003-03-23 6
Akutrum... 59 Behandlings- undersökningsrum... 60 Kirurgiska ingrepp... 60 Desinfektionsrum... 60 Steriliseringsverksamhet... 60 Laboratorie- provtagningsrum... 61 Läkemedelsrum inom mottagningsverksamhet... 61 Väntrum för sängliggande patienter... 61 Förråd... 62 Akutmottagning... 62 Barnmottagning... 62 Mottagning inom infektionsklinik... 63 Endoskopimottagning... 63 Distriktssköterskemottagning... 63 Enhet för avancerad hemsjukvård... 64 Tandvård... 64 9 SÄRSKILDA BOENDEFORMER... 66 Enkelrum... 66 Tvåbäddsrum... 66 Undersöknings- och behandlingsrum... 66 Övriga kringlokaler... 67 Tvättstuga... 67 Lokal för medicinsk fotvård... 67 Desinfektionsrum/Miljörum... 67 Förråd... 67 Kök... 67 Matsal /Dagrum... 68 Lokalvårdsrum/Städrum... 68 LITTERATUR OCH REFERENSER... 69 2003-03-23 7
2003-03-23 8
1 Smitta och smittspridning inom vården Vård och behandling innebär alltid en viss infektionsrisk för individen. Smittan kan komma från andra personer, eller från omgivningen, så kallad exogen smitta eller från individens egen normalflora så kallad endogen infektion. Ibland leder smitta inte till infektion utan bara till att smittämnet införlivas i individens normalflora (kolonisering). Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), ampicillinresistenta enterokocker och många av de multiresistenta gramnegativa bakterierna ger oftare upphov till kolonisering än infektion. Denna kolonisering kan emellertid senare leda till en infektion med smittämnet, t ex i samband med operation, så kallad sekundär endogen infektion. Det är därför viktigt att förhindra smittspridning mellan vårdtagare oavsett om de är infekterade eller ej. Personalen kan också bli smittad under arbetet, risken är emellertid liten om hygienrutinerna följs. Smittkälla När det gäller vårdrelaterade infektioner är individen den viktigaste smittkällan. I fuktig miljö och vätskor kan vissa miljöbakterier både överleva och föröka sig. Utrustning som t ex luftfuktare och kuvöser kan därför också sprida smitta. Den viktigaste smittkällan för legionella är varmvattensystemet. Smittväg Inom vården överförs smitta huvudsakligen via kontakt, direkt eller indirekt, via droppar eller via luften. I de flesta fall finns det goda rutiner för omhändertagande och hantering av instrument och material. Det är svårare att komma till rätta med smitta som förs vidare via personalens händer eller kläder. Spill och stänk av infektiöst material till fast inredning, golv och väggar innebär en risk för fortsatt smittspridning via händerna. Endast en liten del av de bakterier som finns på golv virvlar upp i luften. Byggnadstekniska åtgärder för att förebygga smittspridning Viktigast när det gäller att förebygga vårdrelaterade infektioner är ett riktigt arbetssätt. Det är också viktigt att lokaler där vård eller behandling bedrivs är ändamålsenligt utformade och lättstädade. Vårdutrymmen ska därför planeras och utrustas så att personalens arbete underlättas t ex genom närhet till utrustning för handdesinfektion och handtvätt, plats för skyddsrock eller förkläde nära sängen. Dåligt planerade vårdutrymmen försvårar möjligheterna att arbeta rätt. I vissa fall räcker emellertid inte vårdhygieniska rutiner för att 2003-03-23 9
förhindra smittspridning. För att förebygga direkt kontakt- eller droppsmitta mellan vårdtagare krävs tillräckligt sängavstånd eller enkelrum. Kort avstånd mellan patienterna ökar risken för indirekt smittspridning via personalens kläder. Luftburen smitta kan endast hindras om patienten vårdas i enkelrum med särskild ventilation. För att förhindra smittspridning på operationssalar krävs särskild utrustning och ventilation. För att förhindra indirekt smitta via instrument och material krävs utrymmen för rengöring, desinfektion och sterilisering samt för avfallshantering. 2003-03-23 10
2 Byggteknisk standard Golv, väggar, tak och inredning Golv, trösklar och golvstoppar Bakteriemängden på golv är huvudsakligen en följd av trafikintensiteten i lokalerna. Uppdelning av golvet i samma lokal i ren och oren sida är därför från vårdhygienisk synpunkt inte meningsfull. Bakteriemängden på golv minskas inte genom användning av skoskydd, klibbmattor vid dörrar eller liknande åtgärder. Det har också visats att endast en liten del av de bakterier som finns på golvet virvlar upp till sådan höjd att de utgör risk för luftburen smitta. Golv inom vårdlokaler ska vara synligt rena. Vid spill av infektiöst material krävs endast punktdesinfektion. Vid val av golvmaterial måste hänsyn till underliggande grundläggning och aktuell verksamhet tas. I vård och behandlingslokaler ska golvet vara av icke absorberande material, fogfritt eller med svetsade fogar. Övergången mellan golv och vägg ska vara tät och rundad, golvmaterialet bör dras upp på väggen som sockel. Vidare ska golvmaterialet vara lättstädat och smutsavvisande. Golvet får inte vara så mjukt att gropar finns kvar när tyngre föremål flyttats. Färg och mönster får inte försvåra upptäckten av fläckar och spill. Golvbeläggningen i vårdlokaler ska vara sådan att den är lätt att hålla ren med gängse städmetoder. Golvet ska tåla behandling med städmaskin och i vissa fall skurmaskin. Golvbeläggningen ska tåla desinfektionsåtgärder (punktdesinfektion) med förekommande desinfektionsmedel, såsom alkoholer, oxiderande medel och klorpreparat. Stegsäkra golv ska endast användas där speciella krav på halkfrihet finns som till exempel i vissa våtrum. Heltäckande textilmattor i vårdbyggnader ska av praktiska och hygieniska synpunkter inte användas. Dörrstoppare bör placeras på vägg i stället för på golv eller golvsockel. Trösklar i golv bör om möjligt undvikas. De försvårar såväl transport av sängar och vagnar som städning. 2003-03-23 11
Väggar På väggar förekommer i allmänhet inte bakterier i ett antal som utgör någon risk för smittspridning, utom när väggen förorenats med stänk av infektiöst material. Väggbeklädnaden i vårdrum ska vara icke absorberande, fri från sprickor och lätta att rengöra. I desinfektionsrum, hygienutrymmen och miljörum bör t ex våtrumsmatta med svetsade fogar eller glaserat keramiskt material användas. Stänkskydd bör finnas vid tvättställ, diskbänk, arbetsplatser med stänkrisk, bakom ångande maskiner (ibland även i tak), pentryenheter, utslagsback och laboratoriebänkar. Glaserat keramiskt material eller rostfri plåt kan t ex användas. I vårdlokaler ska väggytorna kunna rengöras med gängse städmetoder. Ytskiktet ska tåla punktdesinfektion med samma desinfektionsmedel som angivits för golv. I lokaler med höga krav på renhet eller där stark nedsmutsning ofta förekommer, ställs särskilda krav på tålighet hos ytskiktet. Dessutom bör utanpåliggande ledningar och kanaler vara släta och lätta att hålla rena och dammfria. Tak I tak förekommer ännu färre bakterier än på väggar. Rengöring ska dock kunna ske i samband med storstädning. Några speciella vårdhygieniska krav behöver inte ställas på takytor i vårdlokaler. Installation av undertak är en praktisk lösning. Ytor ovanför undertak behandlas med dammavvisande eller dammbindande färg. Rör ska vara rena och mögelfria då de installeras. Dörrar, dörrhandtag och fönster Val av dörrtyp - vanlig dörr eller skjutdörr - liksom automatisk öppningsanordning saknar sannolikt vårdhygienisk betydelse, men väljs skjutdörr får dessa inte förses med golvskena. Dörrvred till vårdlokaler och desinfektionsrum bör utformas så att dörren kan öppnas utan att man använder händerna. Fönster vid vårdavdelning bör vara utformade så att de kan öppnas. Utomhusluft utgör sällan någon infektionsrisk. 2003-03-23 12
Fast och lös inredning Fast och lös inredning ska vara synligt ren när den installeras. Den ska vara lätt att rengöra och tillverkad av sprickfritt och icke absorberande material. Ytmaterial i inredning ska tåla punktdesinfektion med gängse desinfektionsmedel. Vägg- och högskåp ska vara takanslutna eller ha snedställt tak för att underlätta städning. Inredningstextilier som gardiner och draperier i vårdutrymmen ska vara tvättbara i minst 60 0 C. Möbler i vårdrum och gemensamhetsutrymmen ska ha en avtorkbar ytbeklädnad alternativt kan klädseln vara avtagbar och tåla vattentvätt minst 70 0 C eller tvättprocess med motsvarande dokumenterad effekt på t ex enterokocker och stafylokocker. 2003-03-23 13
3 VVS installationer Ventilation I de flesta fall är den viktigaste anledningen till att ventilera att skapa en bra inomhusmiljö. Allmänna synpunkter på inomhusmiljö och ventilation finns bland annat i skriften Ventilation och hälsoskydd (1998). Där patienter vårdas och behandlas ventilerar man i vissa fall också för att minska risken för smittspridning. Teknisk litteratur i detta ämne är mycket sparsam, det mesta finns att hämta inom den medicinska litteraturen. En byggnads totala luftsystem påverkas av både yttre och inre faktorer. Då inomhusluften är varmare än uteluften är den lättare och detta resulterar i ett invändigt övertryck i den övre delen av byggnaden och ett invändigt undertryck i den undre delen. Figur 1 visar hur luft i princip transporteras på grund av termik i en byggnad vid kall väderlek och hur tryckfall över fasaden fördelar sig i byggnadens höjdled. Lägger man dessutom till ett vindtryck kan man få en strömningsbild liknande figur 2. I vissa fall kan ventilationssystem och obalanser mellan tilluft och frånluft ytterligare komplicera bilden. Detta är några förklaringar till varför luftströmmar mellan vårdrum, även då de är försedda med specialventilation eller slussystem, inte rör sig enligt ritningarna. Figur 1 Inverkan av termik. Återkoppling utanför byggnaden mellan frånluft och tilluft förekommer ofta om inte frånluften förs bort helt från byggnaden, t ex med en hög skorsten eller genom att blåsas vertikalt uppåt med hög hastighet. Om frånluften Figur 2 Inverkan av termik och vind. inte släpper från byggnaden kan den också sugas tillbaka via otätheter i höljet. Man får även se upp med var i systemet frånluftsfläkten är placerad. Ingen vanlig ventilationskanal är helt tät och det finns alltid en risk att smitta kan läcka ut och spridas från den kanal som ligger efter frånluftsfläkten. 2003-03-23 14
Kylning av luft Aerosoler från kyltorn kan innehålla legionella-smitta. Kyltorn ska placeras så att aerosoler från dem inte kan föras in i byggnaden via tilluften. Ventilation på vårdrum Utomhusluften är i de flesta fall riskfri ur smittsynpunkt även om det finns beskrivning av smitta med legionella i samband med anläggning av golfbana och fall av aspergillos hos immunsupprimerade patienter i samband med rivningsarbeten. Att öppna fönstret för att vädra bidrar i hög grad till trevnaden och är för de flesta patienter inte förenat med någon smittrisk. I bland kan emellertid ventilationen på avdelningen eller en isoleringsenhet vara konstruerad så att luftströmmarna ändras på ett oförutsett sätt om man öppnar fönstret vilket kan leda till spridning av smittämne. Det kan också innebära att lukter sprids och att temperaturregleringen sätts ur spel och därmed minskar komforten. Det är emellertid önskvärt att ventilationen på vårdavdelningar utformas så att fönstervädring är möjlig. Ventilationen av vårdrummet kan vara utformad så att ren luft (tilluft) tillförs i takhöjd och rumsluften (frånluften) evakueras nära golvet. Ibland tillförs luft vid golvet och evakueras i takhöjd. Idén med den senare tekniken var att utnyttja och förstärka de uppåtgående luftströmmar som alstras av lampor, människor och andra värmekällor. Oavsett system är emellertid luftvolymer och lufthastigheter så små att man har oregelbundna (turbulenta) luftrörelser och inte en riktad luftström. Smittämnen och andra luftföroreningar späds ut. Det är därför viktigt att ventilationen utformas så att man får största möjliga omblandning och därigenom utnyttjar tilluftens utspädningseffekt maximalt. Om både tilluft och frånluft placeras t ex i takhöjd kan man riskera att en stor portion ren tilluft transporteras direkt till frånluftsdonet och aldrig utnyttjas för att späda ut rumsluften. Partiklar försvinner också ur luften därför att de så småningom sedimenterar (faller ner). Fallhastigheten för en partikel är beroende av partikelns storlek, form och densitet. Tabell 1 visar fallhastighet för sfäriska partiklar med densiteten 1000 kg/m³. 2003-03-23 15
Tabell 1. Sedimentering Partikeldiameter µm Fallhastighet mm/s 200 700 100 250 50 75 10 3 5 0,75 1 0,036 0,5 0,010 Partiklar mindre än 0,1 µm rör sig som gasmolekyler och sedimenterar alltså inte. Mikroorganismer som förekommer fritt i luften, t ex svampsporer, håller sig länge svävande. Hud- och sårbakterier däremot är fästade vid större partiklar (hudfjäll och sekretdroppar) då de lämnar kroppen och har därför en viss fallhastighet. I oventilerade lokaler med vanlig takhöjd motsvarar sedimentationen ungefär en luftomsättning på sex gånger per timme. Sedimentation minskar således mängden luftburna bakterier men innebär samtidigt att bakteriebärande partiklar faller ned på olika ytor och sedan kan spridas vidare via t ex händer. Det är inte praktiskt genomförbart att förhindra luftburen smitta mellan personer som vårdas i samma rum. Genom öppna dörrar sprids luft som genom alla övriga luftkommunikationer på grund av termik, vind och obalanserad ventilation. Dessutom dras luft med personer som passerar dörren. Temperaturskillnader mellan två rum driver på luftutbytet. Är temperaturskillnaden mellan rummen exempelvis 2 C sker ett luftutbyte på 30-40 l/s genom den öppna dörren. En person som passerar genom en dörr drar med sig en luftmassa motsvarande c:a 1000 liter. Av ovanstående framgår att man för att förhindra luftburen smitta mellan patienter måste använda isoleringsenhet med sluss. Se kapitel 5 Lokaler inom vårdavdelningar. Ventilationen på vårdrum dimensioneras för att skapa en god inomhusmiljö och inte med tanke på att minska smittspridning. Ofta anges ventilationen i l/s per person eller m 2 golvyta, för att kunna räkna om detta till luftomsättningar krävs uppgifter om rummets storlek. Det är viktigt att anpassa ventilationen och inte bara inredningen då man bygger om ett vårdrum till annan verksamhet. Ventilationsanläggningens prestanda ska vara dokumenterad och upphandlaren ska lämna en kravspecifikation som kan ligga till grund för slutbesiktningen. 2003-03-23 16
Ventilation i operationssalar Barriär mellan operationssalen och dess omgivning Det finns enstaka exempel på spridning av sårbakterier (främst clostridier) via inkommande uteluft. Placeringen av friskluftsintaget är viktig. Tilluften till en operationssal ska filtreras med ett förfilter och ett finfilter. Finfilter (F9) ska placeras så nära tilluftsdon som möjligt. Filterbyte ska kunna göras utan nedsmutsning av kanalen till tilluftsdonet. Filterinpassningen ska kunna testas genom till exempel provtryckning. Ventilationskanalerna ska vara rena och avfettade när de installeras och när anläggningen tas i bruk. Kanalerna mellan finfilter och tilluftsdon ska förses med inspektionslucka för att möjliggöra inspektion och rengöring. Ventilationen ska vara igång dygnet runt men kan reduceras då salen inte används. Forcerad till- eller frånluft för att åstadkomma över- eller undertryck i operationssalen krävs inte för att förhindra överföring av mikroorganismer från en sal till en annan. Experimentella studier har visat att, även under pågående aktivitet (en dörröppning/min), överförs färre än 1 av 500 000 bakteriebärande partiklar mellan konventionellt ventilerade (17-20 luftväxlingar) operationsrum via luftströmmar vid balanserad ventilation. Omhändertagande av luftburen smitta som alstras på operationssalen De luftburna bakterierna i operationssalen kommer från de personer som finns där. I operationssalen överförs den luftburna smittan till det öppna såret, till vätskor och instrument genom sedimentation av de bakteriebärande partiklarna. Tekniskt sett kan ventilationen lösas på många sätt. När ventilationssystem för operationssalar började diskuteras i England på 1960-talet visade undersökningarna att upp till 20 luftväxlingar/h gav en proportionell minskning av luftburen smitta. Detta är anledningen till rekommendationen 20 luftväxlingar/h för konventionell operationssalsventilation. 15 l/s per m 2 golvyta ger vid en takhöjd på 3 m ungefär 17 luftväxlingar/h. En tidig idé var att försöka pressa luften som en pistong ned mot golvet genom att placera flera inblåsningsdon i taket och på så sätt transportera bort bakterierna via luftens rörelser. Med de luftvolymer som används kan man inte uppnå en sådan riktad luftström, utan den tillförda luften blandar sig med rumsluften och man får turbulenta luftströmmar i rummet. Minskningen av antalet luftburna bakterier sker genom utspädning. Det samma gäller de system där man för in ren luft vid golvet och har frånluftsdon i taket. Luften har en strömningsbild, som vid verksamhet i rummet aldrig är stationär. Strömningen karaktäriseras 2003-03-23 17
av en storskalig turbulens där fluktuationerna varierar starkt, 0 0,5 m/s. Fluktuationerna kan vara så snabba att dagens instrument både vad gäller föroreningskoncentration och lufthastigheter återger mer eller mindre dämpade värden, vilket högst väsentligt begränsar den önskvärda informationen. Virvlar uppstår och försvinner. Detta beror på interferensen mellan ventilation, arbetande människor, föremål, värmekällor etc. Om en förorening emitteras i ett virvelområde söker virveln p.g.a. strömlinjernas slutenhet kvarhålla föroreningen och borttransporten sker därmed endast med hjälp av diffusion. Den rena tilluften utnyttjas inte. Virvelstrukturen bestämmer föroreningssituationen. Var virveln hamnar kan endast bestämmas empiriskt. Vid upphandling av ett konventionellt ventilationssystem för en operationssal bör man kräva att dess prestanda finns dokumenterad eftersom variationer i placeringen av tillufts- och frånluftsdon kan påverka hur effektivt den rena luften utnyttjas för utspädning av bakteriebärande partiklar. I kravspecifikationen ska anges godkänt antal bakteriebärande partiklar (cfu) per m 3 luft under pågående verksamhet. Ett riktmärke är <100 cfu/m 3 med 6-8 personer närvarande. Det finns emellertid konventionella ventilationssystem som ger lägre värden. I de flesta fall är det svårt att få en förklaring till skillnaden i prestanda mellan olika konventionella ventilationssystem och mellan samma system uppsatt i olika lokaler. Det är inte upphandlande vårdgivare som ska bära risken vid installation av ett ventilationssystem. Används bakterietät arbetsdräkt av personalen på operationssalen bör riktmärket för antal bakteriebärande partiklar ligga 80% lägre dvs < 20 cfu/m 3 då 6-8 personer är närvarande. Ultraren luft. Det har visats att infektionsrisken är mindre om höft- och knäledsplastiker utförs i ultraren luft definierad som < 10 cfu per m 3 luft under pågående operation. För att åstadkomma denna luftkvalité konsturerades så kallade laminar air flow system (LAFventilation eller uni-directional air flow). Luften tillförs från taket över operationbordet (vertikalt flöde) med en lufthastighet över operationsområdet på ca 0,4 0,5 m/s vilket medför luftflöden som är 5 8 gånger högre än i konventionella omblandande system. Det förekommer också att luften tillförs från en stor väggyta (horisontellt flöde). Värmekällor som t ex lampor och människor samt operationslagets rörelser ger emelertid turbulens även vid denna typ av ventilation. En del studier tyder på att störningen blir större vid horisontellt flöde 2003-03-23 18
än vid vertikalt flöde. För att åstadkomma stabilitet försågs taken med nedhängande halva eller hela väggar (operationsboxar). Nya ventilationssystem för att åstadkomma ultraren luft har konstruerats och konstrueras. Målen är att åstadkomma stabila system utan väggar, minska energiåtgången, dragkänsla och kostnaderna. Tester under pågående operationer krävs för att dokumentera ventilationssystemens prestanda. Vid tolkningen av sådana tester måste man tänka på att systemet åstadkommer en reduktion av den luftburna smittan inte en absolutnivå. Det vill säga det är inte säkert att man med ett system som sänker den luftburna smittan från 40 cfu/m 3 till nära 0, uppnår samma nivå om den ursprungliga nivån ligger på 200 cfu/m 3. För att värdera ventilationssystemets prestanda måste det ha utmanats med tillräckligt höga nivåer luftburen smitta. I kravspecifikation ska anges godkänt antal bakteriebärande partiklar/m 3 luft under pågående operation. Används bakterietäta kläder ska godkänt antal läggas 80% lägre. Ventilationskontroll I Boverkets föreskrifter, BFS 1999:25, om ändring av föreskrifter och allmänna råden om funktionskontroll av ventilationssystem, anges att återkommande besiktning ska utföras med två års intervall i vårdlokaler. 2003-03-23 19
Normer för luftkvalité inom tillverkningsindustrin För vårdlokaler finns inga bindande normer som specificerar tillåtna mängder partiklar eller mikroorganismer i luft. Tabell 2 ger en uppfattning om vilka nivåer som tillåts inom tillverkningsindustrin. Tabell 2. Rekommenderade gränsvärden för partiklar och mikroorganismer i luft under tillverkning av medicintekniska produkter. Description of operational zones European Commission vol iv Annex 1 on the Manufacture of sterile Medicinal Products Grade At rest (1) Maximum permitted number of particles per m 3 (ft 3 ) Maximum permitted number of particles per m 3 (ft 3 ) 0.5 µm 0.5 µm Aseptic core A (2) 3 500 (3) 3 500 (100) (100) Aseptic B 3 500 350 000 processing area (100) (10.000) Controlled processing area Controlled support area C 350 000 (10 000) D 3 500 000 (100 000) 3 500 000 (100 000) In operation Maximum permitted number of CFU per m 3 (per 10ft 3 ) Less than 1 (0,3) 10 (3) 100 (30) - - 200 (57) 1. The particulate conditions given in the table for the at rest state should be achieved throughout the environment where unmanned, and recovered after a short clean up period, usually between 15 20 minutes. 2. The particulate condition for grade A in operation given should be maintained in the zone immediately surrounding the product whenever the product or an open container is exposed to the environment. It is accepted that it may not always be possible to demonstrate conformity with particulate standards at the point of fill when filling is in progress, due the generation of particles or droplets from the product itself 3. Normally such conditions are provided by a laminar air flow work station. Laminar air flow systems should provide a homogeneous air speed of 0.3 m/s (60 ft/min) for vertical flow and 0.45 m/s (90 ft/min) for horizontal flow. 2003-03-23 20