Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Paul Hjemdahl, ordf. Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Anette Allhammar Edsbergs vårdcentral Frieder Braunschweig Hjärtkliniken, Karolinska Solna Christine Fransson, sekr HSF, Enheten Medicinsk fortbildning Tomas Forslund Gröndals vårdcentral Johan Hulting Hjärtkliniken, Södersjukhuset Thomas Kahan Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus Rickard Malmström Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Arne Martinsson Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus Franz Rücker Medicinkliniken, Visby lasarett Karin Schenck-Gustafsson Hjärtkliniken, Karolinska Solna Björn Wettermark HSF, Enheten Uppföljning och utvärdering Adjungerande Margareta Holmström, Gerd Lärfars, Mats Palmér Hjärta och kärl Hypertoni Klokt råd 2016 Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor oberoende av kronologisk ålder, men för sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Beakta det Kloka blodtrycksrådet! Hypertoni är den viktigaste påverkbara riskfaktorn för kardiovaskulär sjukdom Bedöm patientens risk, förbättra livsstilsfaktorer och sätt upp blodtrycksmål gemensamt med patienten Behandla blodtrycket effektivt, särskilt när patienten har en hög kardiovaskulär risk. Använd ofta kombinationer av blodtryckssänkande läkemedel, till exempel: ACE-hämmare eller ARB + tiazid ACE-hämmare eller ARB + amlodipin Amlodipin + metoprololsuccinat (vissa patienter) 3-kombinationer av läkemedel (ev. fler läkemedel?) Uppskattas drabba 20% av befolkningen i Sverige Idag finns ett stort antal effektiva och väldokumenterade generiska läkemedel till låg behandlingskostnad Nyttan med behandling är mycket väl dokumenterad i randomiserade studier Följ upp behandlingsresultatet för bästa patientnytta!
Stora behandlingsvinster Exempel: dödsfallsfrekvens i slaganfall i relation till blodtryck Rekommenderade blodtrycksmål Meta-analys av 61 observationsstudier 958 000 individer 12,7 milj. personår SBU-rapporterna 2004 & 2007: Varje mmhg sänkning ger en förutsägbar vinst oavsett val av läkemedel Δ50% Δ20 mm Hg Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar, väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. Målblodtryck är <140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni. Vid mycket hög hjärt-kärlrisk, t. ex. tidigare stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom bör ett lägre målblodtryck (130-135/80-85 mm Hg) eftersträvas. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om risk/prognos. Ofta krävs kombinationsbehandling fler patienter bör nå målblodtryck! Lewington et al., Lancet 2002;360:1903-10 Blodtryck 150 vårdcentraler i SLL, 2014 Jämförelse mellan vårdcentraler i SLL Andel med systoliskt BT under 140 mmhg Systoliskt Diastoliskt Essinge VC Det genomsnittliga blodtrycket i SLL var 138,6/80,6 mmhg Hypertoni rekommenderade läkemedel Pathway 2-studien Tilläggsbehandling vid resistent hypertoni I första hand ACE-hämmare enalapril, ramipril eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan, losartan Kalciumantagonist amlodipin Diuretika & tiazidkombinationer (furosemid vid sänkt njurfunktion) I andra hand Betablockerare metoprololsuccinat Tilläggsbehandling Aldosteronantagonist spironolakton Alfa-1-blockerare doxazosin Samt olika kombinationer av dessa 314 patienter med resistent hypertoni 6 v. run-in m placebo Behandlade med ACEi/ARB kalciumantagonist tiaziddiuretika Blodtryck vid baslinje Mottagnings-BT 157/90 mmhg Hemblodtryck 148/84 mmhg Williams B, et al., Lancet 2015 Randomisering R spironolakton 25-50 mg x1 doxazosin 4-8 mg x1 bisoprolol 5-10 mg x1 12 veckors behandlingsperioder Dosen höjdes efter 6 veckor Ingen wash-out mellan beh-perioder Blodtryck mättes vid v.6 och v.12 placebo
Pathway 2-studien Tilläggsbehandling vid resistent hypertoni Antal uthämtade blodtryckssänkande läkemedel Jämförelser (N=314) Skillnad i systoliskt hemblodtryck P-värde spironolakton vs. placebo -8,70 (-9,72, -7,69) <0,001 I snitt har 88% av hypertonikerna hämtat ut läkemedel från minst en läkemedelsgrupp under 2014-50 % hämtade ut läkemedel från minst 2 läkemedelsgrupper - 19 % hämtade ut läkemedel från minst 3 läkemedelsgrupper spironolakton vs. doxazosin -4,03 (-5,04, -3,02) <0,001 spironolakton vs. bisoprolol -4,48 (-5,50, -3,46) <0,001 150 VC: Andel som hämtat ut läkemedel från minst 3 läkemedelsgrupper per VC Williams B, et al., Lancet 2015 Ofta behövs kombinationsbehandling Sammanfattning - hypertoni Sammanfattning - hypertoni Medelblodtrycken har sjunkit de senaste åren MEN fortfarande når många patienter inte målen!! Det finns utrymme för mer kombinationsbehandling Till patienter med höga blodtryck: - fler läkemedel snabbare - normala /högre doser snabbare Använd oftare spironolakton som tillägg vid terapiresistent hypertoni (Pathway-2 studien) Remittera patienter som inte når målblodtryck trots behandling med läkemedel ur 3-4 klasser 24h-BT och hemblodtryck ger kompletterande och bra information Hemblodtrycksmätning ökar patientens delaktighet i behandlingen Fokusera extra på de hypertonipatienter som har samsjuklighet och/eller höga BT Hjärtsvikt Klokt råd 2016 Behandlingarna i hjärtsviktstrappan förbättrar både symtom och prognos Säkerställ diagnosen inför behandlingen enligt hjärtsviktstrappan. Eftersträva måldoser och en hjärtfrekvens under 70 slag/minut i vila (vid sinusrytm). Prognos- och symtomförbättrande behandling Sviktpacemaker (CRT)? Defibrilator (ICD)? Tillägg av aldosteronantagonist ACE-hämmare* + betablockerare ACE-hämmare* * ARB vid ACE-hämmarintolerans Diuretika vid symtomatiskt behov Digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Livsstilsåtgärder - kost & motion - även vid hjärtsvikt NYHA II-IV (EF 35%) NYHA II-IV NYHA I (EF 40%)
Specialiserad vård Ivabradin hjärtsvikt Förmaksflimmer, förmaksfladder Nytt: Specialiserad vård Övervägs vid hjärtfrekvens 75 slag per minut i vila hos patienter med sinusrytm som förblir NYHA-klass II-IV med EF 35 procent trots fullgod läkemedelsbehandling enligt "hjärtsviktstrappan" ivabradin *begränsad subvention Procorolan* Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom och valet påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni. Frekvensreglering Specialiserad vård Antiarytmika God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/- fladder! Digoxin rekommenderas inte som monoterapi. bisoprolol metoprololsuccinat verapamil Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF Metoprolol, Metomylan, Seloken Zoc Isoptin Retard (med tvådosförfarande) I andra hand - vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av: digoxin Digoxin BioPhausia Utgår I första hand dronedaron* flekainid** sotalol Multaq Tambocor Sotalol Mylan *Begränsad subvention; www.tlv.se ** Bör vanligen kombineras med betablockerare I andra hand - vid strukturell hjärtsjukdom amiodaron Cordarone, tablett amiodaron Amiodaron Hameln, inj Amiodaron och dronedaron interagerar med antikoagulantia Sotalol utgår ur Kloka Listan Förmaksflimmer - strokeprofylax Klokt råd 2016 Den proarrytmiska effekten av sotalol medför en liten men signifikant ökad mortalitetsrisk som gör att dess användning bör begränsas Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård ger sotalolbehandling en låg prioriteringsgrad (9 av 10) Vid förmaksflimmer: Skatta alltid strokerisken med CHA 2 DS 2 VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling framför ASA. Använd inte sotalol för frekvensreglering heller!
Tromboemboliprofylax Tromboembolirisk vid olika CHA 2 DS 2 VASc-poäng CHA 2 DS 2 -VASc 2 ger indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA 2 DS 2 -VASc =1, överväg AK-behandling framförallt vid ålder över 65 år. Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID), SSRI och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög strokerisk och hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen. Poäng Årlig tromboembolirisk 0 0.3 1 0.9 2 2.9 3 4.6 4 6.7 5 10.0 6 13.6 7 15.7 8 15.2 9 17.4 Friberg et al. Eur Heart J (2012) 33, 1500-10 Indikation för antikoagulantiaprofylax att vägas mot blödningsrisk och andra patientfaktorer Risk för tromboembolism och allvarlig blödning vid FF i SLL (innan NOAK) Skatta risken för stroke! Tromboembolirisk vid FF enligt CHA 2 DS 2 VASc; relativa riskökningar jämfört med en patient < 65 år utan riskfaktorer. Bokstav Riskfaktor Poäng Riskökning HR (95% C.I.) C Hjärtsvikt (EF < 40 %) 1 0,98 (0,93-1,03) Nettonytta vid låg risk? Risks of suffering thromboembolism (TE) or any severe bleed (B) during 2010 in 39 875 AF patients with warfarin, aspirin, or no treatment*. *clopidogrel excluded Forslund T, et al: Risks for stroke and bleeding with warfarin and aspirin treatment in patients with atrial fibrillation at different CHA 2 DS 2 VASc scores: Experience from the Stockholm region. Eur J Clin Pharmacol 2014 H Hypertoni 1 1,17 (1,11-1,22) A2 Ålder 75 år 2 5,28 (4,57-6,09) 2,97 (2,54-3,48) Ålder 65-74 år 1 D Diabetes 1 1,19 (1,13-1,26) S2 Tidigare stroke/emboli 2 2,81 (2,68-2,95) VA Aterosklerotisk sjukdom 1 1,14 (1,06-1,23) Sc Kvinnligt kön* 1 1,17 (1,11-1,22) *kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling på grund av FF Ålder > 65 år är den viktigaste riskfaktorn vid CHA 2 DS 2 VASc = 1 poäng Bedöm risken för allvarlig blödning! Blödningsrisk HAS-BLED skalan finns i Lathunden Om 3 p. > försiktighet Risker för stroke och blödning samvarierar - viktiga men ibland svåra avvägningar vid beslut om behandling Åtgärda om möjligt riskfaktorer för blödning!! Åtgärda riskfaktorer såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol Undvik NSAID, perorala steroider, omega-3-fettsyror och SSRI som kan bidra till ökad blödningsrisk Vid kvarstående problem med blödningar får man i samråd med specialist överväga dosreduktion, byte till annat medel eller avslut av behandlingen Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen ASA är vanligen inget bra alternativ till antikoagulantia vid blödningsproblematik
Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Perorala antikoagulantia I första hand ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis - Ej dokumenterat vid egfr <25ml/min I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa - Alternativ vid biverkningar eller interaktioner - Försiktighet till äldre patienter - Kontraindicerat vid egfr<30 ml/min Samma respekt för NOAK som för warfarin! Det finns ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling Samtliga antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk. Nytt Möjlighet finns att mäta plasmakoncentrationer av samtliga NOAK Antikoagulantiabricka! Warfarin i första hand vid Den jämförande värderingen av NOAK på Janusinfo är uppdaterad Mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos = alltid warfarin! Uttalad njursvikt (egfr<25 ml/min) p.g.a. möjligheten att styra intensiteten i behandlingen Ischemisk hjärtsjukdom warfarin ett bra val med skyddseffekt efter hjärtinfarkt www.janusinfo.se (antikoagulantia) Behandling av förmaksflimmer i SLL antikoagulantiaanvändningen ökar Apixaban dominerar nu nyinsättningarna (apixaban & warfarin i 1:a hand i Kloka Listan 2015) Under 2013 hämtade 58% ut antikoagulantia Underbehandling av fr.a. äldre med hög strokerisk (52% i åldersgruppen 80 år hämtar ut antikoagulantia) 2011 2012 2013 2014 2015 Forslund et al., Läkartidningen 2015 Under 2015 hämtade 66% ut antikoagulantia 72% av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 hämtar nu ut antikoagulantia (Socialstyrelsens mål = 80%) 66% i åldersgruppen 80 år hämtar ut antikoagulantia Allt fler patienter får diagnosen FF nu 53 375 i SLL och de blir allt äldre (35% 80 år i SLL) men 2/3 behandlas fortfarande med warfarin
Persistensen av antikoagulantia är mycket god i SLL Nyinsättningarna av ASA vid FF minskar För OAK-behandling oavsett preparat: 88,2 (87,5-88,9)% efter 1 år och 82,9 (81,8-83,9)% efter 2 år Bättre med warfarin (85,0%) och apixaban (85,9%) än med rivaroxaban (77,4%) eller dabigatran (74,4%) efter 1 år Något sämre för kvinnor och med många läkemedel i multivariat analys Något bättre vid förskrivning från primärvården Många skiften från ASA till antikoagulantia Forslund T, Wettermark B, Hjemdahl P Eur J Clin Pharmacol 2015; e-pub men vi har fortfarande för många ASA-behandlade Behandling av förmaksflimmer i SLL fortfarande för många som får ASA Utsättning av antikoagulantia inför interventioner Under 2013 hämtade 29 % ut ASA framför allt de med hög risk för stroke Se www.viss.nu Alternativt www.janusinfo.se/antikoagulantia Under 2015 hämtade 19 % ut ASA det är fortfarande de med hög strokerisk som hämtar ut ASA På Janusinfo finns även ett dokument om antidoten till Pradaxa. Forslund et al. Fler med förmaksflimmer får antikoagulantia sedan NOAK kom. Läkartidningen 2015. Strukturerat omhändertagande av FF Sammanfattning Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Kom ihåg Blodtrycket Klaffel Hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom Övervikt Sömnapné Hypertyreos Fortfarande underbehandling av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2, men alla ska inte ha antikoagulantia Samma respekt för NOAK som för warfarin! Warfarin eller apixaban är förstahandsmedel Dabigatran är ett andrahandsalternativ Acetylsalicylsyra har betydligt sämre effekt Behandla alla riskfaktorer!