ASTA. Pricktest. Ett metod- och omvårdnadsdokument. Dokument 1 Den 31 oktober 2004. Astma- och allergisjuksköterskeföreningen

1 ASTA Astma- och allergisjuksköterskeföreningen Dokument 1 Den 31 oktober 2004 Pricktest Ett metod- och omvårdnadsdokument

2 Förord Pricktest har använts under flera decennier som ett led i diagnostiken av IgE-förmedlad allergi. Arbetsbeskrivning, liksom en enhetlig metod att utföra, avläsa och dokumentera undersökningen har dock saknats. ASTA:s styrelse beslutade hösten 2001 att bilda ett kvalitetsråd med uppdraget att kvalitetssäkra undersökningen för barn och vuxna avseende metod, omvårdnad, arbetsmiljö och dokumentation. En grupp på fyra sjuksköterskor från olika delar av landet har engagerats. Medlemmarna har representerat öppen specialistvård för både barn och vuxna samt primärvården. Alla har haft lång praktisk erfarenhet av pricktestning. Gruppens sammansättning: Åsa Persson, Barnallergimottagningen, Kristianstad (sammankallande) Gittan Björck-Reinli Älvängens Vårdcentral, Älvängen Katarina Pettersson Vuxenallergimottagningen, SU-Sahlgrenska, Göteborg Eivor Folkesson Barnallergimottagningen, Motala Resultatet av kvalitetsrådets arbete har funnits på ASTA:s hemsida under hösten 2003 för synpunkter ifrån medlemmarna. Under 2003 skickades det även som remiss till läkarorganisationerna SSA, SFFA och BLF:s allergisektion. Ett färdigt förslag presenterades slutligen på de årliga studiedagarna i april 2004. Det överlämnades även då formellt till ASTA:s vetenskapliga råd, som fortsättningsvis kommer att ansvara för eventuell revidering och uppdatering av dokumentet. Arbetet syftar till att utgöra ett stöd i det praktiska arbetet för de sjuksköterskor som står i begrepp att starta upp med metoden pricktestning. Det är även ASTA:s förhoppning att de sjuksköterskor som redan utför pricktest skall finna ett stöd i dokumentet i sin strävan efter att uppnå en jämn och god kvalitet på utförande och dokumentation av testet. Styrelsen vill härmed rikta ett stort tack till Kvalitetsrådet för sitt mycket väl genomförda arbete. Vi hoppas och tror att det skall leda till betydelsefulla effekter för allergidiagnostiken i Sverige. Lund 2004-08-14 Elisabeth Holmner Ordförande i ASTA

3 PRICKTESTett metod- och omvårdnadsdokument Inledning Pricktest (SPT) är en enkel och användbar metod vilken används som komplement till anamnes vid utredning av IgE - förmedlad allergi. Det är en in vivo-metod med såväl hög sensitivitet som specificitet (1). Det finns ingen nedre eller övre åldersgräns för pricktest (2). Pricktest påvisar förekomst av allergenspecifika IgE antikroppar i huden. Allergenet förs in i epidermis och reagerar med specifika IgE- antikroppar på mastceller. Mediatorer, bland annat histamin, frisätts och ger upphov till kvaddel och rodnad i huden (1). Patientens sjukhistoria styr val av testallergen (2). Resultatet värderas alltid tillsammans med anamnesen. Ett negativt testresultat utesluter ej allergisk sensibilisering och ett positivt resultat kan indikera sensibilisering utan symtom. Metoden har ett pedagogiskt värde och testsituationen i sig utgör en möjlighet att förmedla information till patienten. Syftet med detta dokument är att kvalitetssäkra pricktest avseende metod, omvårdnad, dokumentation och arbetsmiljö. Faktainsamling Insamling av fakta har gjorts via litteraturstudier och sökning på Internet. Bland ett stort antal träffar på Internet var det endast ett fåtal som innehöll det som eftersöktes. Skin Test Position Paper (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) har vägt tungt i arbetet. Intervjuer med specialister inom allergologi har även varit värdefulla. Under ASTA-dagarna 2002 fick deltagande sjuksköterskor besvara en enkät som avsåg att kartlägga nuläget beträffande metoden för pricktest i landet. Frågorna i enkäten gällde extraktval, patientinformation, läkemedel, arbetsmiljö, avläsning och dokumentationssätt. Svaren (n=121) avspeglade en förhållandevis stor brist på samstämmighet (se bilaga ). Pricktest Pricktest kan utföras både på sjukhus och i primärvård. Anafylaktiska reaktioner är mycket ovanliga. Mottagningar där pricktest utförs skall dock ha beredskap för att kunna ta hand om anafylaktiska reaktioner.

4 Testet bör utföras av sjuksköterska med specialkunskap inom astma/allergiområdet, samt med gedigen praktisk utbildning genom exempelvis hospitering på specialistmottagning. Sjuksköterskans utbildning och erfarenhet av metoden är betydelsefull för testets utförande samt för bedömning av resultatet. Goda kunskaper inom området behövs även för att ge korrekt information till patienten. Genom att kontinuerligt utföra testet upprätthåller sjuksköterskan sin kompetens. Den egna tekniken bör kontrolleras regelbundet (se under Kvalitetskontroll ). Extrakt De luftburna allergen som vanligtvis ingår i en pricktest är kvalster, mögel, pälsdjur och pollen. En s.k. standardpanel innehåller vanligtvis björk, timotej, gråbo, katt, häst, hund, husdammskvalster (D. pteronyssinus och D. farinae) samt mögel (Cladosporium och Alternaria) (1). Eftersom timotej i stor utsträckning korsreagerar med övriga grässorter och björk med övriga lövträd har man valt att inkludera endast björk och timotej i standardpanelen. Vid test för födoämnen används kommersiella extrakt eller färska livsmedel enligt den s.k. prick-prick-metoden (se under Tillvägagångssätt ). Prick-prick-metoden används ofta vid pricktest mot komjölk, rått och kokt ägg, rå och kokt fisk, soja, vete, jordnöt, nötter, frukt och grönsaker. I förekommande fall ombeds patienten ofta att ta med sig små mängder av de födoämnen som skall användas. Histamin 10 mg/ml används som positiv referens. Som negativ kontroll används den vätska vilken allergenen är lösta i, s.k. diluent. Negativ och positiv kontroll skall göras vid varje testtillfälle. I Sverige används i huvudsak tillverkaren ALKs extrakt Soluprick SQ. Styrkan i kommersiella extrakt anges i HEP (Histamin Ekvivalent Prick), w/v (vikt/volym) eller ug/ml. Styrka uttryckt i HEP korrelerar till den reaktion som histamin 10 mg/ml ger hos en genomsnittskänslig person. Med SQ (Standard Quality ) menas att det är standardiserat vilket betyder att samma biologiska aktivitet är garanterad i samtliga batcher som innehåller samma allergen. Kommersiella födoämnesextrakt är ej standardiserade. Detta förhållande gäller självfallet även för färska födoämnen. De kommersiella extrakten skall förvaras i kylskåp ( mellan + 2 och + 8 grader C) och i skydd för ljus när de inte används. Extrakt som av misstag stått i rumstemperatur mer än 24 timmar ska kasseras. Kontrollera utgångsdatum på flaskan. Bruten förpackning är hållbar i 6 månader. Öppningsdatum skall anges på flaskan.

5 Information till patient Information till patienten är en viktig del i förberedelsen inför pricktes. Skriftlig information som visar tillvägagångssätt och utsättande av läkemedel före test bör skickas hem till patienten i god tid före besöket, se bilaga. Även muntlig information om hur det går till, med utrymme för frågor, lämnas i direkt anslutning till testen. Till barn Till de minsta barnen (ca 1-3 år) ges den huvudsakliga informationen till föräldrarna. Syftet är att minska föräldrarnas oro och ängslan eftersom deras känslor kan påverka barnet. När barnet blir större behöver hon/ han se hur testet går till. Först i 11-12 års åldern övergår barn från att tänka konkret till ett formellt och abstrakt tänkande. Barnet ges en kort och enkel beskrivning av hur pricktest går till och förevisas tillvägagångssättet. Det är även bra att ge barnet möjlighet att känna på testmaterialet. Man kan visa på en docka, pricka på föräldern eller på sig själv (3,4,5). Till tonåringar Berätta i lugn och ro hur pricktestet går till och visa lancetten. Tonåringar vill ofta inte visa sin rädsla, och kan bli bleka och svimma utan förvarning. Det är bra att i förväg ta reda på om de vill ligga ned under testet (4). Till vuxna Informera i lugn och ro hur testet går till och visa lancetten. Även vuxna kan vara ängsliga. Smärtlindring Vissa personer, inte minst barn, upplever att pricktest gör ont. Man kan bedöva huden med EMLA-kräm, vilken appliceras på hudområdet en timme före testen. Testresultatet påverkas ej av EMLA (4). Om patienten är mycket rädd och orolig bör man dock avväga nyttan med testet, i förhållande till patientens oro. Testrummets utrustning En fast stol bör finnas för större barn och vuxna patienter. Små barn sitter bäst i mammas eller pappas knä. För sjuksköterskan är det önskvärt med följande utrustning: Höj och sänkbart testbord Justerbar stol Bra belysning Gott om plats för material Lämpligt underlägg på bordet

6 Material Testställ med allergen Lancetter (finns att köpa från ALK och Ewo Care AB) Burk med lock för använda lancetter Papper/tork för avtorkning Behållare med lock för använda tork Handskar (ej latexhandskar med tanke på risk för allergiutveckling) Pricktestprotokoll Penna avsedd att markera på hud med Tape om sådan skall användas Tidtagarur Linjal Faktorer som påverkar resultatet Testarens teknik är avgörande för resultatet. Lancettens spets trycks med 90 graders vinkel på huden, genom droppen, med lika tryck varje gång (6). Ju hårdare och ju längre man trycker desto mer allergen når mastcellerna i huden och desto större blir eventuell positiv reaktion (1). Extraktets styrka. Patientens ålder. Det tenderar bli mindre utslag hos små barn och äldre (7). Hudreaktiviteten kan växla från tid till annan hos en och samma individ (7). Läkemedel (se nedan). Dermografism ger kvaddel utan rodnad av själva sticket (se Ospecifika reaktioner ) Läkemedel som hämmar reaktionen Peroralt antihistamin Utsättes 3-5 dygn före pricktest beroende på preparat (2, 7). Nedanstående tidsuppgifter är hämtade från respektive läkemedelsföretag då det ej gått att få dessa uppgifter från Apoteket. Akrivastin (Semprex ) Cetirizin (Cetirizin, Zyrlex, Acura ) Desloratadin (Aerius ) Difenhydraminhydroklorid (Desentol ) 1 dygn 4 dygn 5 dygn 5 dygn

7 Ebastin (Kestine ) Fexofenadin (Telfast ) Hydroxizin (Atarax ) Loratadin (Clarityn ) 4 dygn 2 dygn 5 dygn 2 dygn Kortison Långtidsbehandling med perorala steroider i hög dos kan hämma reaktionen. Tablett Prednisolon i större styrka än 10 mg per dag hämmar både tidig och sen reaktion (7). Inj. Depo-Medrol påverkar reaktionen i 3-4 veckor. Högpotenta kortisonkrämer (grupp III och IV) på testområdet riskerar minska storleken på allergenkvaddeln, dock utan att påverka histamin-kvaddeln lika mycket. Dessa bör därför ej användas 2-3 veckor före test (7). Psykofarmaka Salvor mm. Medicinering med psykofarmaka kan ha effekt på testresultatet. Tricykliska antidepressiva riskerar påverka testresultatet under 14 dagar efter utsättandet (7). Salvor, krämer eller andra hudprodukter skall ej användas på underarmarna dygnet före eftersom de förorsakar en minskad ytspänning och dropparna tenderar flyta ut i huden. OBS! Tänk på att fråga patienten om eventuell medicinering innan påbörjande av pricktest och dokumentera svaret. Tillvägagångssätt Den sjuksköterska som ska utföra testet sitter mitt emot patienten vid ett bord som ger möjlighet både till bekväm sittställning för patienten och god arbetsställning för sjuksköterskan. Som testområde används vanligen underarmens volarsida, där man lägger dropparna längs med armen. Undvik om möjligt hudområdet 3-4 cm från handled och armbågsveck (1). Pricktest kan vid behov även utföras på annat hudområde, exempelvis på ryggen eller på insidan av överarmen. Eksematösa hudområden bör undvikas liksom områden med kraftig behåring. Det är viktigt att reaktionerna inte riskerar flyta in i varandra och lämpligt avstånd mellan allergendropparna är om möjligt 3-4 centimeter. Markera siffror med penna eller siffertejp (i ALK:s siffertejp är avståndet mellan siffrorna idag dock endast 1,5 cm). Förutom de olika allergenen sätts alltid en negativ kontroll med diluent och en positiv kontroll med Histamin 10mg/ml.

8 En speciell pricktestlancett med 1 mm spets används. Pricka genom droppen med lancetten i 90 graders vinkel mot huden. Spetsen trycks in med ett lätt och jämnt tryck under ca 1 sekund. Trycket ska vara lika i alla dropparna. Ny lancett används för varje allergen (1, 6). Dropparna sugs upp med absorberande papper. Det är viktigt att allergendropparna inte blandas med varandra. Vid födoämnestest med färska livsmedel används prick-prickmetoden. Lancetten sticks in i födoämnet och därefter direkt i huden. Avläsning Testresultatet avläses efter 15 minuter. Positiv reaktion består av en kvaddel med omgivande rodnad, det är dock endast kvaddeln som mäts. Histaminreaktionen rekommenderas vara minst 5 mm i diameter för att testresultatet skall anses tillförlitligt. Övriga reaktioner skall ha en diameter på minst 3 mm för att anses positiva (6,7). Ett sätt att mäta kvaddlarna är att markera kvaddelns kontur med en penna avsedd för detta. Ett avtryck med dokumenttejp görs över området och därefter fästs tejpen på testprotokollet för mätning av markeringarna med linjal. Ett annat sätt att mäta kvaddlarna är att mäta med en för ändamålet avsedd linjal direkt på huden. Mätning av kvaddlarnas storlek kan göras direkt på huden eller på protokollet (1). Histaminkvaddelns storlek ska alltid anges i millimeter för att man ska kunna bedöma kvaliteten på pricktesten och för att kunna jämföra olika testresultat i efterhand. På äldre personer med tunn, åldrad hud kan det vara svårt att avläsa kvaddlarnas storlek. Man får då reservera sig för resultatet. Obs! Ett negativt testresultat behöver ej utesluta allergisk sensibilisering och ett positivt testresultat kan innebära sensibilisering utan symtom. Avläsningsmetoder För avläsning används idag några alternativa metoder. 1. Uttrycka reaktionen via plusgradering - i förhållande till histaminkvaddeln Histaminkvaddeln benämns +++. Kvaddel lika stor som histaminkvaddeln benämns +++. Hälften så stor benämns ++. En reaktion hälften så stor som ++ benämns +. Dubbelt så stor som histaminkvaddeln benämns ++++ osv (1).

9 Som hjälpmedel vid + gradering kan en speciell pricktestlinjal (med cirklar) användas. Denna kan beställas från ALK. 2. Uttrycka reaktionens faktiska diameter Mät kvaddelns längsta diameter samt längsta vinkelrätt korsande diametern. Enligt exemplet nedan: 5 x 4 mm. 3. Uttrycka reaktionens medeldiameter Mätning av kvaddelns medeldiameter kan göras på följande två sätt: a. Mät den längsta diametern (d2 ) och den korsande vinkelräta diametern mitt på (d1) och dividera med 2, enligt nedanstående exempel: b. Mät den längsta diametern (d2) och den längsta korsande vinkelräta diametern ( d1)och dividera med 2, enligt nedanstående exempel:

10 Dokumentation Dokumentationen sker i pappersjournal eller i datajournal. Idag används ofta båda sätten. Metod för avläsning, styrka på extraktet samt val av extrakt bör anges på protokollet och/eller i journaltexten. 1. Dokumentera med plus (+) metoden Histaminkvaddeln dokumenteras som +++ eller 3+. Kvaddel lika stor som histaminkvaddeln dokumenteras som +++, eller 3+. Hälften så stor dokumenteras som ++ eller 2+. En reaktion hälften så stor som 2+ dokumenteras som + eller 1+. Dubbelt så stor som histaminkvaddeln dokumenteras som ++++ eller 4+, osv (1). 2. Dokumentera diametern i millimeter Mät den längsta diametern och den längsta korsande vinkelräta diametern. Dokumentera svaret i millimeter, exempelvis 4x5 mm. 3. Dokumentera medeldiametern i millimeter a. Beräkna kvaddelns medeldiameter dvs. den längsta diametern och den korsande vinkelräta diametern mitt på, exempelvis: 5 + 3 = 4 mm 2 b. Beräkna kvaddelns medeldiameter dvs. den längsta diametern och den längsta korsande vinkelräta diametern, exempelvis: Datajournal 5 + 4 =4,5 mm 2 Det finns några olika metoder för att registrera pricktestresultatet i datajournalen. Här ges exempel på tre olika sätt: a) Testprotokollet scannas in. b) Dokumentation av testresultatet i journaltexten c) Dokumentation av testresultatet i laboratorielistan.

11 Exempel på dokumentation i datajournal: Avläsningsmetod - plusgradering Neg. kontroll ALK 0 Histamin (10 mg/ml) 5x5 mm = 3+ Björk 0 (ALK 10 HEP) Timotej 3+ (ALK 10 HEP) Gråbo 0 (ALK 10 HEP) Katt 2+ (ALK 10 HEP) Häst 0 (ALK 10 HEP) Hund 4+ (ALK 10 HEP) D.Farinae 1+ (ALK 10 HEP) D.Pteronyssinus 2+ (ALK 10 HEP) Cladosporium 0 (ALK 1:20) Alternaria 0 (ALK 1:20) Avläsningsmetod kvaddelns diameter Neg. kontroll ALK 0 Histamin (10 mg/ml) 5x5 mm Björk 0 (ALK 10HEP) Timotej 5x5 mm (ALK 10 HEP) Gråbo 0 (ALK 10 HEP) Katt 4x4 mm (ALK 10 HEP) Häst 0 (ALK 10 HEP) Hund 6x7 mm (ALK 10 HEP) D. Farinae 3x3mm (ALK 10 HEP) D. Pteronyssinus 3x5 mm ( ALK 10 HEP) Cladosporium 0 ( ALK 1:20) Alternaria 0 (ALK 1:20) Avläsningsmetod kvaddelns medeldiameter Neg. Kontroll Alk 0 Histamin (10 mg/ml) 5 mm (ALK 10 HEP) Björk 0 (ALK 10 HEP) Timotej 5 mm (ALK 10 HEP) Gråbo 0 (ALK 10 HEP) Katt 4 mm (ALK 10 HEP) Häst 0 (ALK 10 HEP) Hund 6,5 mm (ALK 10 HEP) D.Farinae 3 mm (ALK 10 HEP) D.Pteronyssinus 4 mm (ALK 10 HEP) Cladosporium 0 (ALK 1:20) Alternaria 0 (ALK 1:20)

12 Ospecifika reaktioner Personer med dermografism har en ökad känslighet i huden och kan därför få kvaddlar på samtliga stickställen inklusive den negativa kontrollen. Bedömningen av resultatet försvåras därför hos dessa patienter (1). Senreaktioner Senreaktioner bestående av rodnad och ödem, uppkommer ibland 5-6 timmar efter testet, med ett maximum efter 6-12 timmar. Detta fynd kan vara tecken på uttalad allergi, men behöver inte vara det och kan därför vara svårt att kliniskt värdera (1). Kvalitetskontroll Testarens teknik är viktig. Ett sätt för testaren att kontrollera sin teknik är att sätta tio histaminprickar, vilka bör ge likstora kvaddlar. Kvaddlarnas storlek bör inte variera mer än 20 % i diameter och inte mer än 40 % i area( 8). Det är önskvärt att kontrollera den egna tekniken med jämna mellanrum. Klåda Patienten bör upplysas om att den klåda som vanligen uppkommer på histaminkvaddeln och eventuella övriga positiva kvaddlar i de flesta fall viker undan inom en kort stund. Liksom att man ej bör klia på området förrän efter avläsningen. Om patienten fortfarande besväras av klåda efter avläsningen kan denna lindras genom att armen tvättas av och kortisonkräm strykes på (4). Övriga biverkningar Större lokalreaktioner förekommer ibland, men anafylaktiska reaktioner är mycket ovanliga. Några fall finns rapporterade. Innan man pricktestar patient som har reagerat med anafylaxi för något ämne, bör man överväga testningen noga. Detta gäller speciellt patienter som reagerat på födoämnen, men också patienter med latexallergi. ( 9, 10,11). Graviditet och amning Sökning i PubMed (2003) med sökorden skin prick test, pregnancy and breastfeading har ej givit några träffar som behandlar risker med pricktest under graviditet och amning. Enligt Lars Gottberg, med. dr på Lung-och Allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge finns det inga kända risker med pricktest av gravida eller ammande kvinnor (2003). Vid risk för anafylaktisk reaktion för t.ex. latex eller födoämnen bör man överväga testets angelägenhet mycket noga. Enligt fabrikanten ALK är det okänt om testallergenet går över i modersmjölk.

13 Arbetsmiljö Personal som utför pricktester kan exponeras för allergen och teoretiskt skulle detta kunna innebära en risk för sensibilisering. Det finns dock idag ingen forskning som talar för ökad sensibiliseringsrisk hos den som utför testet. Miljöbalkens försiktighetsprincip bör ändå användas och riskbedömning av verksamheten bör göras utifrån de förutsättningar som gäller på den enhet där pricktest utförs (12). De suddar som använts för att suga upp extrakten bör läggas i behållare med lock för att minimera en eventuell risk för sensibilisering och lancetterna läggs omgående i behållare för stickande/skärande avfall, även denna med lock. Handskar bör användas av testaren. Särskild lokal eller avgränsat utrymme bör anordnas där pricktest utförs (13). Arbetarskyddsstyrelsen rekommenderar processventilation i form av exempelvis punktsug/närsug.(14). Det finns dock idag inga studier som styrker denna rekommendations angelägenhet. Diskussion Sammanfattningsvis har vi genom denna litteraturgenomgång kunnat konstatera att pricktest är en enkel, säker och relativt smärtfri metod att använda som ett led i diagnostiken av IgE -förmedlad allergi. Ytterligare en fördel med metoden är att testsituationen i sig utgör en värdefull möjlighet för sjuksköterskan att förmedla patientutbildning. Viktigt är dock att metoden utförs enligt en standardiserad metod. Den som utför pricktest bör vara kunnig och erfaren inom allergisjukvård. Idag finns ingen specialistutbildning för sjuksköterskor inom allergiområdet, och därför begränsas vår beskrivning av krav på utföraren till sjuksköterska med specialkunskaper inom allergiområdet. Avseende själva metoden har vi sökt vetenskaplig bakgrund till vedertagna rekommendationer, i vissa fall utan resultat. Vi har exempelvis ej funnit bakgrunden till rådet att undvika testning i hudområdet närmast armveck och handled. Handlar det om att huden där är tunnare, ökat känslig och med mera ytliga blodkärl? Enligt SkinTest Position Paper fordras en positiv kvaddel på minst 5 mm för att förutsäga positiv RAST och/eller provokationstest. Där ges även en rekommendation om kvaddelstorlek på minst 3 mm för att tolka reaktionen som positiv. Bakgrund till rekommendationerna framgår ej. Ej heller har vi funnit någon vetenskaplig förklaring till rekommendationen om histaminkvaddel på minst 5 mm för godkänt test. Rekommendationen om att ha ett avstånd på tre till fyra centimeter mellan prickarna har sin bakgrund i att stora reaktioner annars riskerar flyta in i varandra. På små barn kan det dock vara praktiskt svårt att inrymma en standardpanel med prickar på tre till fyra centimeters mellanrum även om man använder barnets båda armar. Ett observandum är att den speciella tejp för ändamålet, som säljs av ALK, har ett mellanrum på endast 1½ centimeter.

14 Att ta reda på eventuell medicinering under veckorna närmast pricktest är viktigt. Om patienten tagit medicin som riskerar påverka testresultatet är det lämpligt att flytta fram testet till ett medicinfritt intervall. Om detta inte låter sig göras utför man testet ändå och låta histaminkvaddelns storlek avgöra tillförlitligheten. Det är då viktigt att dokumentera medicineringen tydligt i journalen. Dubbeltester förordas bl.a. i SkinTest Position Paper, men vi ser en del problem med detta. Dubbla prickar kan innebära mer smärta och klåda för patienten, vilket är speciellt känsligt när det gäller barn. En annan aspekt är den ekonomiska, med ökad kostnad för extrakt samt ökad tidsåtgång för sjuksköterskan. Vid tveksamhet om tolkningen av ett specifikt allergen anser vi att testet bör sättas om och/eller kontrolleras med RAST för allergenet ifråga. Ännu finns inga vetenskapliga belägg för att utförande av pricktest innebär risk för allergisk sensibilisering hos utföraren. Försiktighetsprincipen är ett centralt begrepp i Miljöbalken. Den innebär att om det föreligger risk för olägenhet för människors hälsa så bör åtgärder vidtas, även om risken ej är fullständigt vetenskapligt belagd. Vi efterlyser mer forskning inom just detta område och rekommenderar tillsvidare våra medlemmar att använda handskar vid testningen samt att kassera använda tork och lancetter i slutna kärl. Vid dokumentation av pricktest är det viktigt att extraktets styrka och fabrikat anges för att man i efterhand ska kunna värdera resultatet. Vid användande av färska födoämnen ska detta noteras. Görs dokumentationen i datajournalens löpande text bör sökord användas för att man ej skall gå miste om möjligheten att få fram statistik. Det är även viktigt att ange extraktets styrka och fabrikat i dokumentationen av pricktest. Inför arbetet med detta dokument ville vi ta reda på om sättet att utföra och dokumentera pricktest skiljer sig mellan olika vårdenheter i Sverige. Under ASTA mötet i Linköping våren 2002 genomfördes därför en enkätundersökning. Resultatet avspeglade en stor variation, framförallt avseende sätt att avläsa och dokumentera. Plus-graderingssystemet användes av 40% och mätning av diametern eller medeldiametern av övriga. På några ställen användes båda sätten att dokumentera. Vår bedömning är att olikheter i metod för dokumentation riskerar skapa svårigheter att tolka resultatet när detta skall bedömas av annan vårdgivare än den som utförde testet. Vi anser det vara betydelsefullt att man i protokollet anger vad siffrorna står för d.v.s. vilken avläsnings- och dokumentationsmetod man använt. Vi i kvalitetsrådet har varit väl förtrogna med plusgraderingssystemet och tycker att detta sätt att dokumentera är enkelt och överskådligt i den kliniska verksamheten. Det skulle vara en fördel om man i hela landet kunde enas om en enhetlig metod att avläsa och dokumentera pricktest. Därför föreslår arbetsgruppen ett samarbete mellan läkarnas specialistföreningar och ASTA för att enas kring en gemensam metod för avläsning och dokumentation av pricktest.

15 Litteratur 1. Eriksson, N.E. & Hedlin, G.(red.): Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård. Studentlitteratur, Lund 1999. 2. Host, S. Andrea, S. Et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy 2003; 58: 559-569. 3. E:son Månsson, M. & Enskär, K. (red.) Pediatrisk vård och specifik omvårdnad. Studentlitteratur, Lund 2000. 4. Holmner, E. Sundberg, R. Omvårdnad vid astma. Studentlitteratur, Lund 2000. 5. Wood, D. Hur barn tänker och lär. Studentlitteratur, Lund 1999. 6. Dreborg, S. Histamine reactivity of the skin. Allergy 2001; 56:359-364. 7. Skin Test Position Paper: Allergen standardization and skin tests. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy (suppl) 1993; 14: 48. 8. Dreborg, S. Niggeman, B. In vivo testing for allergy. XVI European congress of allergology and clinikal immunologi 1995; Madrid Spain 25-30 june. 9. Hegarth, P. Litwin, E. Wille, S. Pricktest gav anafylaktisk reaktion. Läkartidningen 1996; 41:4490-4491. 10. Novembre, E. Bernadini, R. Bertini, G. Massai, G. Avierucci, A. Skin-prick-test induced anaphylaxis. Allergy 1995; 50:511-513. 11. Bonnekoh, B. Merk, H. Safety of Latex Prick Testing in Allergic Patients. Allergy JAMA 1992; 267: No19. 12. Arbetarskyddssyrelsens författningssamling. Asbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om kemiska arbetsmiljörisker. AFS 2000: 4 13. Arbetarskyddstyrelsens författningssamling. Hygieniska gränsvärden och åtgärder.

16 Bilaga 1. Sammanfattning av enkät Svaren visar att stora skillnader föreligger. Här är några exempel: Testmaterialet vid födoämnestest visar att drygt 60 % använder extrakt och knappt 50 % använder färska födoämnen. Vid flera kliniker används båda delarna. Vad som ingår i standardpanel skiljer sig. Ungefär 75 % anger att två mögelsorter ingår, medan resten tagit bort mögel ur standarpanelen. Rekommendation för utsättande av läkemedel, till exempel antihistamin, är olika. Det varierar från 1 till 7 dygn före test. I kommentarerna kan man utläsa flera tveksamheter. Avläsning och dokumentation visar på många olika metoder och blandning av metoder. Datajournal används nu på drygt 50 % av klinikerna och detta leder till speciella problem med dokumentationen. Testarens arbetsmiljö är olika i landet. Närmare 30 % har punktutsug. 20 % använder handskar och 65 % lägger använt material i slutna kärl. Redovisning av enkäten som helhet, se bilaga.