Olycksutredning gällande Sandbyhov Hagaborg, SANDBYHOV 30 i Norrköpings kommun

Relevanta dokument
4 nödsamtal. SOS-operatören trycker nu på en knapp för att få fram telefonnummer och adress till telefonen pojken ringer från.

Olycksundersökning Dödsbrand Kvilletorget, Hisingen Göteborg 20 april Göteborg

MÄLARDALENS BRAND- OCH RÄDDNINGSFÖRBUND. Lägenhetsbrand Västerås

En skola fri från mobbning och kränkningar

Brand i flerfamiljshus

Hälsoprojektet på Södermalm

Undersökningsprotokoll Datum Olycksundersökning. MSB och Räddningstjänsten Falköping-Tidaholm.

CHECKLISTA. Hudiksvalls kommun. Checklista för. akuta. åtgärder vid hot och krissituationer för förtroendvalda

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-UKE på Skövde Flygplats, O län, den 10/ SHK Dnr L-26/06

Insatsplaneringsprocessen och ett ofrivilligt prov

Utveckla arbetsmiljö och verksamhet genom samverkan

För dig som är valutaväxlare. Så här följer du reglerna om penningtvätt i din dagliga verksamhet INFORMATION FRÅN FINANSINSPEKTIONEN

Beslutet/domen har vunnit laga kraft. Fastighetsmäklarinspektionens avgörande

Rutin för rapportering och handläggning av anmälningar enligt Lex Sarah

Rörelse ger dig mer energi, och du sover bättre.

Förskolan Vårskogen, Svaleboskogen 7. Plan mot diskriminering och kränkande behandling

Hälso- och sjukvårdslagen

Detta kan du förvänta dig av kommunens service. Lokala värdighetsgarantier inom socialtjänstens omsorg om äldre

Gruppenkät. Lycka till! Kommun: Stadsdel: (Gäller endast Göteborg)

Socialstyrelsens författningssamling

Antagna av Kommunstyrelsen Kvalitetsgarantier Detta kan du som brukare förvänta dig av Hemtjänsten i Eksjö kommun

Förslag till beslut Vård- och omsorgsnämnden bifaller förslaget.

Lathund till Annonsportalen

Medarbetarenkäten 2016 handledning för förbättringsarbete

Utökad olycksundersökning. Tillbud med Thailykta. , Hudiksvall

Koll på cashen - agera ekonomicoach!

Beslutet/domen har vunnit laga kraft. Fastighetsmäklarinspektionens avgörande

Information om trygghetslarm

4-3 Vinklar Namn: Inledning. Vad är en vinkel?

Tillsynsbesök Särskilt boende Privata utförare, Aleris: Björkhaga, Hjortsberg, Furugården. Floragården November 2014

Vi skall skriva uppsats

Flyktingläget på Tjörn Februari 2016

Välkommen till Bruksgården. ett särskilt boende i Skurups kommun

Läs mer: Policy arbetsmiljö, tillämpning hälsa i arbetslivet flik 1.

Beslut för Föreningen Fogdaröd Omsorg, Vård & Utbildning Utan Personligt ansvar

TP #3. checklista - rättigheter och skyldigheter vid hyra. checklista: RÄTTIGHETER OCH SKYLDIGHETER VID HYRA HYRESAVTAL

Uppdrag: Huset. Fundera på: Vilka delar i ditt hus samverkar för att elen ska fungera?

Kompletterande samtalsunderlag för elever med funktionsnedsättning

Beslut efter tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204)

Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Resultat för Mark Särskilt boende

Visualisering av golfboende

Systematiskt kvalitetsarbete

Särskilt stöd i grundskolan

OLYCKSUNDERSÖKNING. Dnr: Kalmar Brandkår. Brand i byggnad, flerbostadshus, lägenhet Datum för olyckan: Larmtid 15:24

Bakgrund - Förskolans värdegrund och uppdrag

Konsultation med skolan

Beslut för fritidshem

Sjuksköterskors upplevelser av närståendes betydelse inom ambulanssjukvård i glesbygd. Charlott Ek

Utvärdering APL frågor till praktikant HT15

BRANDUTREDNING. Datum Handläggare AD ID brandutredning Anledning till undersökningen: Utreda brandorsaken Larmnr :

VÄRDERINGSÖVNINGAR. Vad är Svenskt?

Statens räddningsverks författningssamling

Hemtjänst Östermalm K V A L I T E T S G A R A N T I

Syftet är att fördjupa diskussionen om vem som ansvarar för vad.

Allemansrätten på lätt svenska ERIK LINDVALL/FOLIO

Sammanfattning på lättläst svenska

Svenska Racerbåtförbundet SVERA SWEDISH POWERBOAT ASSOCIATION

Likabehandlingsplan 2015

Sandeplanskolan. Kunskap, arbetsro och trivsel. Likabehandlingsplan

Smedbergsskolans likabehandlingsplan 2013/2014

En vägledning inför räddningstjänstens tillsyn

Tränarguide del 1. Mattelek.

Bortom fagert tal om bristande tillgänglighet som diskriminering

Likabehandlingsplan för läsåret

KURS: Risk, säkerhet och arbetsmiljö 7,5 p

Kapitel 1 - skolstart

Hur motiverad är patienten?

Räddningstjänsten Olycksutredning. Datum Dnr Rev: Handläggare Jan Klauser.

Räddningstjänsten Östra Kronoberg informerar:

Riktlinjer - Rekryteringsprocesser inom Föreningen Ekonomerna skall vara genomtänkta och välplanerade i syfte att säkerhetsställa professionalism.

Information om Äldreomsorgen i Borlänge kommun

PROJEKT. Anmälningspliktiga fordonstvättar

Senaste Nytt. Läs sida 2. I detta nummer. Lite information. Har det någon gång hänt att någon har stulit något? Ja... (Susanne Wahlgren svarar)

Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund RAPPORT Undersökning av olyckor och räddningsinsatser Område Skydd och Samhälle

Handledning för digitala verktyg Talsyntes och rättstavningsprogram. Vital, StavaRex och SpellRight

Hemtjänst. Information från omsorgsförvaltningen, Alvesta kommun

Personlig assistans med Kiruna Kommun som assistansanordnare

Säkerhetsplan för: XXX MALL

När du som vårdpersonal vill ta del av information som finns hos en annan vårdgivare krävs det att:

ÖVNINGSKÖRNINGSOLYCKOR

FÖRSKOLAN FYRKLÖVERNS LIKABEHANDLINGS PLAN/ PLAN MOT DISKRIMINERING OCH KRÄNKANDE BEHANDLING. Läsåret 15/16

SANNOLIKHET. Sannolikhet är: Hur stor chans (eller risk) att något inträffar.

Klicka här för att ändra format

Yttrande angående revidering av Rutin för lex Sarah. Förvaltningen föreslår att Vård- och omsorgsnämnden beslutar

3:an på en skola som heter Dalaskolan. Jag. har en bästa vän som heter Jesper. Han och. jag älskar att åka gokart och att spela på

Kvaliteten i din hemtjänst Kungsholmen

Morgonsamling till lågstadier

Hur går det till i tingsrätten? Brottmål

Abstrakt. Resultat. Sammanfattning.

Bra att veta om sexuella övergrepp. För barn

Manual för BPSD registret. Version 6 /

Barns lagliga rättigheter till information, råd, stöd och skydd. Pär Ödman Förbundsjurist Sveriges Kommuner och Landsting

Syftet med en personlig handlingsplan

Information om trygghetslarm

Trygghetslarmen installeras av personal från vård och äldreomsorgens larmgrupp. De ger dig råd om vilken lösning som fungerar hos dig.

Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Stockholms län Resultat för Åsengårdens gruppboende (minst 7 svarande) Särskilt boende

Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Stockholms län Resultat för Dalahöjdens äldreboende (minst 7 svarande) Särskilt boende

Svensk författningssamling

7. SAMHÄLLSORIENTERING ÅK 5

Transkript:

Namn, titel, telefon 2015-05-27 RÖG-x Anton Hörnqvist, Brandingenjör 010-4804227 Olycksutredning gällande Sandbyhov Hagaborg, SANDBYHOV 30 i Norrköpings kommun Händelseadress: Sandbyhovsgatan 17 Datum för händelsen: 2015-03-03 Datum för undersökning: 2015-05-27 Eget larmnummer: 2015/01013 ] Postadress Organisationsnr Telefon E-post Räddningstjänsten Östra Götaland 222000-2758 Vxl: 010-480 40 00 info@rtog.se Albrektsvägen 150 Fax: 010-480 41 79 Internet 602 39 Norrköping www.rtog.se

2 (6) Anledning till olycksundersökningen Vid en brand 2015-03-30 på boendet Hagaborg i Sandbyhov, Norrköping, omkom en person som bodde på äldreboendet. Räddningstjänsten Östra Götaland utreder olyckan för att undersöka ifall det finns åtgärder som kan vidtas, samt slutsatser som kan dras, för att liknande olyckor ska kunna undvikas i framtiden. Platsbeskrivning Ett äldreboende på Sandbyhovsgatan 17 (SANDBYHOV 30). Senaste större byggnadsförändring skedde 1998. Under dagtid kan det vara upp till 80 personer i byggnaden varav cirka 35 stycken är anställda. Byggnaden är försett med ett automatiskt brand- och utrymningslarm. Byggnaden är indelade i olika våningsplan. På plan 3 där branden startade finns två vårdavdelningar, Aspen och Ripan. På plan 2 finns ytterligare två avdelningar Eken och Svanen. På plan 1 finns en vårdcentral och en familjecentral. På bottenplan finns lite olika verksamheter kopplade till äldrevården. På plan 3 där branden startade finns en lång korridor som är avdelad i brandsektioner genom självstängande dörrar. På gavlarna av huset finns det balkonger som kan nyttjas av de boende. Till korridoren ansluter de boendes lägenheter. Under dagen då branden startade fanns det fyra i personalen på plan 3. Enligt senaste tillsynen som utfördes på objektet 2015-04-14, kort efter branden, konstaterades det att det systematiska brandskyddsarbetet vid verksamheten funkar på ett bra sätt. Ett antal tekniska brister uppmärksammades men inga som ifall de varit åtgärdade hade gjort någon skillnad för olycksförloppet den 2015-03-30 då en person omkom. Olycksförlopp innan räddningstjänstens ankomst Personen som avled i branden rökte mycket. Dagen då branden inträffade hade personen varit ute och rökt en gång, cirka 09:00, och vid 10:00 ville personen återigen ut på balkongen för att röka. Personen hade viss funktionsnedsättning, och satt därför i rullstol. Efter att frågat personalen ett antal gånger hjälpte de personen till balkongen. De hade som en rutin att hon fick fem cigaretter åt gången. Personalen hade andra uppdrag med övriga boende och går iväg för att hjälpa dem, medan personen lämnas för att röka. Balkongdörren stängs och personen lämnas där.

3 (6) Figur 1 Visar balkongen där branden startade. Där trallen är ljusare stod rullstolen med personen placerad. Dörren till balkongen var stängd. Den förbipasserade som uppmärksammade branden kom gående på parkeringen nedanför. Det som händer sedan är att en förbipasserande på gatan nedanför hör en person ropa på hjälp. Den förbipasserande ser sedan att det brinner på balkongen och springer in i byggnaden och påkallar uppmärksamheten hos en sköterska som jobbar på ett av de nedre planen. Sköterskan springer uppför trapporna till tredje våningen och sliter med sig en handbrandsläckare. Ute på balkongen släcker hon personen som brinner i rullstolen. När sköterskan släckt branden säger personen att en cigarett tappades och därefter började det brinna. Allteftersom fyller mer personal upp på platsen. En ur personalen har kontakt med SOS och larmar ambulans och räddningstjänst, samtidigt får hon information från en sköterska i telefonen om att personen ska kylas med ljummet vatten i väntan på ambulansen. Övriga boende inryms i deras lägenheter eftersom korridoren snabbt fylls av röklukt eftersom balkongdörren är öppen. Därefter anländer ambulans som kan transportera personen till sjukhus där denne sedan avlider. Olycksförlopp efter räddningstjänstens ankomst När räddningstjänsten kom fram hjälpte man personalen med att kyla personen. Kontroll skedde även av balkong och övriga delar för att utesluta att branden spridit sig. När personen avtransporterats med ambulans försökte räddningstjänst och polis samla den chockade personalen. Den avdelningsansvarige tog kontakt med företagshälsovården för vidare hjälp. Direkta olycksorsaker Personen som avled sa till personalen att branden berodde på en tappad cigarett. Med uteslutningsmetod går det även att säkerhetsställa att cigaretten var orsaken till branden eftersom ingen annan naturlig tändkälla fanns på balkongen (inget levande ljus, ingen elutrustning). Bakomliggande olycksorsaker Personen som rökte hade viss funktionsnedsättning och hade ett uppenbart riskbeteende vad gäller rökningen. Vid tillfället var personen ensam på balkongen och ingen upptäckte att kläderna tagit eld. Personen hade plyschkläder och en

4 (6) täckjacka på sig. Vid tillfället användes inget rökförkläde vilket gjorde att den tappade cigaretten antände kläderna. Slutsatser Ingripandet från personalen när det förstod vad som hänt var snabbt och bra utfört. Personal som genomförde släckning och larmade hade kort innan gått en brandombudsutbildning. Personalen genomgår regelbundet en brandskyddsutbildning vilket de själva anger som en bidragande orsak till ett snabbt ingripande. Detta stärker slutsatsen om att ett fungerande systematiskt brandskyddsarbete och regelbundna brandutbildningar är viktigt. Åtgärder och förslag på åtgärder Det finns en del lärdomar och förslag på åtgärder utifrån olyckan den 2015-03-30 vid Hagaborg. En del åtgärder har redan genomförts vid boendet och andra är sådana som kan bli aktuella längre fram. Alla olika åtgärder presenteras nedan för att fler ska kunna lära av olyckan och kunna vidta förebyggande åtgärder för att undvika en liknande olycka. Inför inflyttning ska en checklista gås igenom tillsammans med anhöriga och den boende. Efter ifyllnad ska det tydligt framkomma ifall den som ska flytta in röker och hur mycket. Utifrån denna checklista ska anhöriga och den boende informeras om att rökning endast kommer kunna ske vid vissa givna tidpunkter, då personalen kan ha tillsyn över personen. Utan tillsyn riskeras både rökarens och de andra boendes liv och hälsa. Röker personen ska även ett rökförkläde användas. Boendet kommer köpa in ett låneförkläde som kan användas till dess att anhöriga köpt ett eget till den boende. Röker den som ska flytta in i lägenheten ska en boendesprinkler installeras. -Att styra vad en person får göra vid ett äldreboende är alltid en avvägning mot självbestämmande och integritet. Men checklistan kan visa att personens rökvanor är ett uppenbart riskbeteende. För att övriga boende inte ska drabbas kan särskilda åtgärder, beskrivna ovan, behöva vidtas som minimerar risken för brand orsakad av rökningen. För personer som redan finns på boendet och inte är nyinflyttade ska en riskanalys utföras. Riskanalysen ska precis som inflyttningschecklistan visa ifall det finns riskbeteenden i samband med rökning. Ovanstående åtgärder kan då bli aktuella att förmedla till den personen samt dess anhöriga. Byggnaden har ett automatiskt brand- och utrymningslarm. Men på balkongerna finns ingen detektering. I och med att boende använder balkongen för bland annat rökning skulle någon form av detektering kunna göra att en liknande situation kommer kunna uppfattas tidigare nästa gång. På vårdavdelningen finns handbrandsläckare uppsatta i korridoren med cirka 25 meter mellanrum. Vid tillfället kom sköterskan som släckte via trappan

5 (6) och kunde ta en handbrandsläckare med sig. Hade personal från något av boenderummen närmast balkongen upptäckt branden hade släckningen kunnat fördröjas eftersom ingen släckare eller brandfilt fanns placerad intill balkongen. Korridoren kommer därför kompletteras med ytterligare brandsläckare och brandfilt vid balkongen. Se bilaga 1 för figur över händelseförlopp samt analys av identifierade åtgärder och slutsatser. Räddningstjänsten Östra Götaland Anton Hörnqvist Brandingenjör 1530950

6 (6) Bialaga 1, Analys Riskanalys behövs Ålder. Funktionsnedsättning? Anhöriga Boendesprinkler Larmar inte, finns ingen detektering på balkong Systematiskt brandskyddsarbete Röknings vid speciell tid, plats.. Vet inte risker med rökning och brand i kläder Personal släcker snabbt och inrymmer övriga boende Rökförkläde Släckredskap finns och personalen är välutbildad. Kvinna röker på balkong Tappar cigarett Antändning sker Förbipasserande hör och ser branden Larmar USKA USKA springer upp och släcker Kylning av person Person till sjukhus Plyschkläder och täckjacka