Sveriges läkarförbunds Sverigerond i Kalmar Januari 2016 Diagnos på primärvården i Kalmar läns landsting Det viktigaste mötet mellan patient och läkare äger rum på kliniker och vårdcentraler där den kliniska vardagen finns. Vi tror att vi alla vill sträva åt samma håll en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Med Sverigeronden vill Läkarförbundet träffa politiker, i majoritet och opposition samt landstingsledning, i alla landsting under de närmaste åren. Mötet sker i samarbete med lokalföreningen på orten. På mötena vill vi ha en dialog om professionens inflytande över sjukvården, om primärvårdens förutsättningar och hur vi skapar ett effektivt resursutnyttjande i vården. Denna skrift inleds med en kort sammanfattning av Läkarförbundets syn på några av vårdens viktigaste frågor. Därefter följer en rapport baserad på Läkarförbundets enkät till primärvårdens läkare om hur vårdcentralernas verksamheter fungerar. Rapporten har bearbetats med det regionala resultatet för Kalmar läns landsting.
SAMMANFATTNING AV LÄKARFÖRBUNDETS SYN PÅ NÅGRA AV VÅRDENS VIKTIGA FRÅGOR: En hälso- och sjukvård av hög kvalitet God vård på lika villkor för hela befolkningen är en viktig princip för svensk hälso- och sjukvård. Denna princip stämmer också väl med etiken för läkarnas arbete. Men att nå dit är en stor utmaning som kräver förändringar. God läkarbemanning Det saknas fast anställda läkare inom primärvården och psykiatrin. Sviktar primärvården kan det överbelasta hela sjukvården. Skillnaderna över landet är stora. Bristen är koncentrerad till norra Sverige och några ytterligare landsting, medan storstäderna har haft en mer positiv utveckling. Läkarförbundet anser att det behövs lokala, regionala och nationella insatser för att säkra primärvårdens läkarbemanning. Och åtgärder måste vidtas omgående. En av nycklarna till framgång är att få läkare att fortsätta på sin vårdcentral. Patientansvarig läkare (Pal) Möjligheten att träffa samma läkare ger patienten ökad trygghet. Det förbättrar patientsäkerheten och ger ett effektivare resursutnyttjande. Därför föreslår Läkarförbundet att alla patienter ska ha rätt till en namngiven patientansvarig läkare (Pal) som fast vårdkontakt. Fler än de med livshotande tillstånd till exempel de med kroniska sjukdomar, sköra och multisjuka äldre med flera har behov av en läkare som fast vårdkontakt. Vi har den lagstiftning som behövs för att ge patienter rätt till en Pal. Men tillämpningen av lagen måste ändras. Mer läkartid i äldrevården Många äldre kommer i kläm i dagens system. Antalet läkarbesök i hemmen har ökat, men det räcker inte och samtidigt blir de äldre fler. Därför måste målen sättas högre i dag när det gäller den läkartid som erbjuds de sköra äldre. Läkarförbundets mål är mer läkartid i de äldres sjukvård, en fast läkarkontakt och systematisk samordning av vårdkedjor. Utskrivningsklara patienter Många patienter ofta sköra, äldre personer tvingas ligga på sjukhus för länge. Det innebär sämre vård, livskvalitet och trygghet. En effektivare utskrivningsprocess skulle frigöra vårdplatser till patienter med större behov. Bristen på vårdplatser är idag ett stort problem på landets sjukhus, både ur ett patientsäkerhets- och ett arbetsmiljöperspektiv. Skattebetalarna skulle också få ut mer vård och omsorg för pengarna. Utvecklande arbetsmiljö ger hög patientsäkerhet Alla ska kunna må bra på jobbet. Men i dag arbetar läkare ofta under pressade förhållanden, samtidigt som sjukvårdens kvalitet är beroende av läkarnas kompetens och skicklighet. Läkarförbundet värnar en god arbetsmiljö under hela arbetslivet, präglad av högt inflytande och goda förutsättningar att både planera och svara för det ansvar som yrket förutsätter. Vidare behöver sambandet mellan arbetsmiljö och patientsäkerhet erkännas och beaktas i organisationen av sjukvården. Omorganisationer ska genomföras i samarbete med vårdens personal och politiska beslut ska beakta läkares förutsättningar att kunna svara för god vård. 2
Fortbildning Läkare måste få fortbildning under hela yrkeskarriären för att ta till sig ny kunskap och tillsammans med kollegor förbättra diagnostik och behandling. Det är då viktigt med god lärandemiljö med tid för dialog, eftertanke, kunskapsöverföring och sökande av information. Alla specialistläkare ska kunna avsätta minst en halv dag i veckan för internutbildning och egen fortbildning, och möjlighet till minst tio dagars extern fortbildning per år. IT i vården IT är en väsentlig del av alla läkares vardag. För att uppnå de potentiella vinsterna med den nationella e-hälsan och IT-systemen inom vården, behövs en bred samverkan med läkarprofessionen och den kliniska vardagen. IT-systemen är i dag ett stort arbetsmiljöproblem, i synnerhet för läkare. IT-stöd måste utformas med tanke på patienternas sekretess och integritet. Läkarförbundet verkar för att minska läkares administrativa arbetsbörda, till förmån för arbetet med patienterna. Ledarskap i vården Sjukvården är beroende av engagerade och kunniga chefer. För att upprätthålla en sjukvård av hög klass och främja en snabb metod- och kvalitetsutveckling är det av största vikt att läkarna antar chefskap i sjukvården. Personer med goda personliga egenskaper för chefskap går att finna inom alla yrkesgrupper. Läkarna har dock med sina medicinska kunskaper särskilt goda förutsättningar att leda denna kunskapsintensiva verksamhet mot ökad kvalitet, produktivitet och tillgänglighet. Läkarförbundet menar att det är på läkare som en stor del av utvecklingen av morgondagens sjukvård vilar och att de därför behövs som chefer på olika nivåer i sjukvården. Forskning Forskande läkare är länken mellan forskningsrönen och sjukvården. Därför vill Läkarförbundet att forskningen integreras med det kliniska arbetet och att det finns tjänster som kombinerar utbildning, forskning och klinisk tjänstgöring. Vi vill likställa forskarutbildningen med klinisk karriär genom att ge forskande ST-läkare specialistlön fem år efter legitimation. Läs mer i våra rapporter på www.lakarforbundet.se/vitycker Primärvårdens allmänläkare Patientansvarig läkare för en bättre läkarkontinuitet Varför kan inte doktorn komma? Utskrivningsklara patienter Kvalitetssäkrad fortbildning för alla läkare Läkaren, patienten och IT ett policyprogram Patientens delaktighet i sin vård Läkare behövs som chefer Läkare som forskar 3
RAPPORT FRÅN SVERIGES LÄKARFÖRBUND: Diagnos på primärvården i Kalmar läns landsting Utredare Svante Pettersson Januari 2016 SAMMANFATTNING Sveriges läkarförbund genomför en omfattande utvärdering av vårdvalet i den svenska primärvården. Arbetet sker i tre steg. Den här rapporten redovisar det sammanfattande resultatet för Kalmar län. Den enkät till samtliga läkare vid landets vårdcentraler som Läkarförbundet genomförde 2015 ger en mycket positiv bild av hur vårdcentralsläkarna i Kalmar uppfattar sina förutsättningar. Läkarna är här mer nöjda med sin situation än i något annat av landets 21 landsting. Enkäten omfattar 45 frågor som är tänkta att fånga olika aspekter av en väl fungerande primärvård. För två tredjedelar av dessa frågor tillhör Kalmar den tredjedel av landets landsting där läkarna angivit att man är mest nöjd med hur verksamheterna fungerar. I tio av frågorna tillhör primärvården i Kalmar de två bästa av landets landsting, enligt läkarnas enkätsvar. Frågorna i enkäten omfattar fem olika områden. Det är särskilt i den del som handlar om hur läkarna ser på sina förutsättningar att ge trygghet, bra service och god vård som Kalmar sticker ut positivt. Andelen som svarat att man skulle rekommendera den egna vårdcentralen till en sjuk anhörig är högst i landet. Även när det gäller förutsättningarna att kunna erbjuda hembesök och att samordna vården för patienter med många vårdgivare är läkarna vid vårdcentralerna i Kalmar län mest nöjda. Svaren på frågan om förutsättningarna att samordna vården för patienter med många vårdkontakter är dock en tydlig illustration till att det fortfarande finns stora utvecklingsbehov för den svenska primärvården. Trots att läkarna i Kalmar alltså är mest positiva är det bara en dryg tredjedel som är nöjda med dagens förutsättningar. I Sverige som helhet är tre av fyra bland vårdcentralernas läkare inte nöjda med förutsättningarna för att samordna vården. Undersökningens övergripande resultat för primärvården i Sverige är alltså mycket svagt och Kalmar något av ett undantag. Läkarförbundets utvärdering visar att det finns ett starkt samband mellan tillgången till fasta läkare och väl fungerande vårdcentraler. Vårdvalet i Kalmar ger förutsättningar för en något bättre grundbemanning av läkare på vårdcentralerna än i många andra landsting. Kalmar har dock samma rekryteringsproblem av fasta specialistläkare som andra landsting. Även om läkardimensioneringen i Kalmar kan spela in är det antagligen inte hela förklaringen till varför läkarna här har en mer positiv syn på sina förutsättningar jämfört med landet i övrigt. Ett syfte med Läkarförbundets utvärdering är att identifiera faktorer som kan bidra till en fungerande primärvård. Vårt arbete fortsätter och förhoppningen är att fördjupade analyser av primärvården i Kalmar kan ge underlag att identifiera faktorer av betydelse för en väl fungerande primärvård. 4
Inledning och bakgrund Att utvärdera vårdvalet i primärvården har varit ett av Läkarförbundets högst prioriterade projekt under senare år. Vi hade en pådrivande roll inför att vårdvalet infördes i primärvården 2010 och vill ta ett fortsatt aktivt ansvar. Vi hoppas att denna utvärdering ska ge underlag för de fortsatta diskussionerna om utvecklingen av den svenska primärvården. Arbetet genomförs i tre steg. Det första var en kartläggning av läkarbemanningen vid landets vårdcentraler hösten 2012. Det andra beskrev hur primärvårdens resurser och produktion utvecklats från 2001 till 2012. För mer information om arbetet, se www.lakarforbundet.se/primarvard. Det tredje och avslutande steget som genomförts under 2015 handlar om att ge primärvårdens läkare möjlighet att lämna sina synpunkter på hur vårdcentralernas verksamheter fungerar i den primärvård som vårdvalet format. Detta har gjorts genom en enkät till alla specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin som arbetar på landets vårdcentraler. Resultaten är tänkta att ge underlag för att målinrikta och påskynda det lokala arbetet med att förbättra primärvården. Undersökningen fångar läkarnas synpunkter inom fem områden som behöver fungera för att verksamheten ska få full verkningsgrad. Det handlar om hur läkarna (1) uppfattar sina möjligheter att ge kvalitet och service i patientvården, (2) om de vardagliga förutsättningarna i arbetet på vårdcentralen, (3) om landstingens styrning, (4) om förutsättningarna för att fylla på och utveckla sina kunskaper, och (5) om IT- och beslutsstöd. Enkätens resultat inom dessa områden redovisas i separata delrapporter. Den första redovisades den 17 november 2015 och beskrev specialistläkarnas syn på sina möjligheter till fortbildning och kunskapsutveckling. I en rapport redovisad i oktober 2015 presenterades metoden som använts för undersökningen inklusive vissa bakgrundsdata. Den rapporten är tänkt att fungera som bakgrund och bredvidläsning till övriga rapporter som redovisar resultat från enkätundersökningen. Rapporterna finns på Läkarförbundets webbplats www.lakarforbundet.se/primarvard. Vårdvalet och primärvården i Kalmar Läkarförbundets utvärdering visar att den svenska primärvården fortfarande är svagt utvecklad. Den saknar förutsättningar att fylla rollen som hälso- och sjukvårdens bas och att fullt ut kunna fungera som befolkningens självklara förstahandsval när man söker sjukvård. Förväntningarna om att vårdvalet skulle innebära en snabb allmän utveckling av primärvården har inte infriats på det sätt som Läkarförbundet hade hoppats. Dock är det viktigt att slå vakt om reformens grundelement. Patienternas valfrihet och möjligheterna till fri etablering av vårdcentraler är viktiga drivkrafter för en patientcentrerad och effektiv primärvård. Dessa måste utgöra grunden också för det fortsatta reformarbetet. Vår allvarligaste kritik när det gäller hur vårdvalet tillämpats i landstingen handlar om att man inte tagit tillvara möjligheterna att åstadkomma en bättre balans mellan vårdcentralernas resurser och deras uppdrag. På många håll har vårdvalet istället inneburit resurserna minskat, eftersom ersättningarna inte räknats upp med kostnadsökningarna. Primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens resurser har alltså varit oförändrad det senaste decenniet. Detta trots 5
att Sverige har en unikt låg andel av sjukvårdens resurser i primärvården i internationella jämförelser. Ett annat centralt problemområde är att landstingen inte fullgjort sitt ansvar enligt 15 i Hälso- och sjukvårdslagen och dimensionerat specialiseringstjänstgöringen så att behovet av läkare med specialistkompetens inom primärvården tillgodoses. Trots att Läkarförbundet genom olika initiativ tydliggjort situationens allvar och lämnat förslag till åtgärder, har bristen på fasta specialistläkare vid vårdcentralerna snarast accentuerats under senare tid. Konsekvensen är att en allt större del av primärvårdens verksamheter runt om i landet upprätthålls av bemanningsföretag. Situationen är på många håll paradoxal. De ökade kostnaderna för hyrläkare tvingar landstingen att skjuta till resurser till vårdcentralernas läkarverksamheter. Enligt vad Läkarförbundet kunnat förstå är de ekonomiska resurser som i dag går till vårdcentralernas läkarverksamhet tillräckliga för att dimensionera verksamheten med en specialistläkare per 1 500 listade i befolkningen, vilket är den nivå som Riksdagen beslutat ska råda inom primärvården. Detta samtidigt som antalet tillgängliga läkartimmar som kan användas i vården av patienter minskar. I rapporten Vården ur primärvårdsläkarnas perspektiv från Myndigheten för vårdanalys (december 2015) beskrivs de kvalitativa bristerna i den svenska primärvården jämfört med andra länder. Där pekas särskilt på att svensk primärvård har stora svagheter vad gäller kärnvärden som kontinuitet, patientcentrering och samordning, jämfört med andra länder. Man visar också att detta särskilt drabbar patienter med kroniska sjukdomar. Även om vårdcentralerna i Kalmar haft en mer positiv utveckling, så är landstinget tyvärr inget undantag från den generella bilden av att primärvårdens resurser är för små i relation till den specialiserade vården. Primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens resurser ligger i Kalmar nära snittet för landet som helhet. Andelen har liksom i Sverige som helhet legat stilla sedan åren efter millennieskiftet. Samtidigt utmärker sig Kalmar vid jämförelser med andra delar av landet genom att man ofta tillhör den grupp av landsting som redovisar goda resultat i primärvården. Exempelvis placerar sig Kalmar på andra plats i den redovisning av befolkningens förtroende för vårdcentralerna som publicerades i Socialstyrelsen och SKL:s rapport Öppna jämförelser (december 2015). Läkarförbundets primärvårdsenkät 2015 Läkarförbundets primärvårdenkät 2015 har riktats till samtliga specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin som arbetar vid de offentliga och privata vårdcentralerna i landet. Undersökningen avser alltså alla vårdcentralernas läkare, oberoende av om de är medlemmar i Läkarförbundet eller inte. Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSAR) har använts som grund för undersökningen. Detta register omfattade i januari 2015 110 specialistläkare som arbetar vid vårdcentralerna i Kalmar län. Enligt Läkarförbundets bemanningsenkät hösten 2012 uppgick antalet läkare vid vårdcentralerna i Kalmar till 140. Vår tolkning av differensen är att HSAR:s register för Kalmar inte är helt fullständigt och att några tiotal av de läkare som egentligen skulle ingått i undersökningsgruppen inte fått enkäten. Av de 110 läkarna som enkäten skickades till svarade 62. Svarsfrekvensen i Kalmar var alltså 56 procent. Detta är något lägre än i landet som helhet där den var 61 procent. 6
Bearbetningarna av svaren visar vidare att de läkare som arbetar vid privata vårdcentraler i Kalmar län har svarat i lägre omfattning och/eller att de i lägre grad ingår i HSAR, jämfört med de som arbetar vid landstingets vårdcentraler. Det är enbart 3 procent bland de som svarat som angett att de arbetar vid privata vårdcentraler. Enligt bemanningsenkäten är andelen läkare som arbetar på privata vårdcentraler i Kalmar cirka 17 procent. De motsvarande analyser som gjorts för landets övriga landsting visar att de beskrivna bristerna är större i Kalmar än i andra landsting. Detta innebär att den statistiska osäkerheten i resultaten är större i Kalmar än för övriga landsting. Detta bör hållas i minnet vid tolkning av resultaten för Kalmar. Vårdcentralernas tillgång till fasta läkare i behöver öka I en av enkätens inledande frågor ombads läkarna att redovisa den aktuella bemanningen på den vårdcentral där de arbetar. Frågan var formulerad så att de skulle redovisa hur den aktuella läkarbemanningen förhöll sig till det antal tjänster som nuvarande avtal och ersättningar ger förutsättningar för alltså den allmänt önskade nivån på läkarbemanningen. Svaren visar att 13 procent av specialistläkarna i Kalmar arbetar på en vårdcentral där hälften eller fler läkare saknas. Ytterligare 23 procent arbetar på vårdcentraler där mellan 20 procent och 50 procent av saknas. 30 procent arbetar på vårdcentraler som är fullbemannade och 34 procent på enheter där färre än var femte läkare saknas. Den situation läkarna i Kalmar beskriver är likartad med den som gäller för landet som helhet. Dessa skillnader i bemanning mellan olika vårdcentraler som alltså finns både i landet som helhet och i Kalmar innebär självfallet att det också är stora variationer i den vård och service befolkningen kan erbjudas på sina vårdcentraler. Ur ett befolkningsperspektiv är problemen med vakanserna större än vad som framgår av hur svaren fördelas de c:a 13 procent som svarat att fler än hälften av läkarna saknas motsvaras minst av det dubbla i ett befolkningsperspektiv (eftersom det alltså är en majoritet av läkarna som saknas och som alltså inte kunnat svara på enkäten). I praktiken upprätthålls delar av verksamheten sannolikt av stafettläkare. I perspektivet av att kontinuitet är en så viktig aspekt av det som vårdcentralerna förväntas erbjuda är detta ingen tillfredställande lösning på sikt. Dock är det av stor betydelse att de fasta läkare som trots allt finns på plats inte överlastas, och här har stafettläkarna en mycket viktig funktion. Även om åldersprofilen bland vårdcentralernas läkare i Kalmar är något mer långsiktigt gynnsam än på många andra håll i landet, kan tillgången till läkare komma att minska de närmaste åren eftersom pensionsavgångarna blir stora. 47 procent av de specialistläkare som arbetar på länets vårdcentraler är 55 år och äldre. Problemen med att bemanna vårdcentralerna kan alltså komma att förvärras, även om det uppdrag och de ersättningar som i dag utgår skulle bibehållas. Enligt Läkarförbundet innebär en fullt utbyggd primärvård att den i ett första steg måste dimensioneras så att det finns en heltidsarbetande specialistläkare per 1 500 invånare i befolkningen. Denna dimensionering har också Riksdagen ställt sig bakom och Läkarförbundet ser det som ett etappmål. Bland annat det ökande antalet äldre i befolkningen innebär att målsättningen bör sättas högre. För Kalmar skulle detta innebära att det krävs motsvarande c:a 155 heltidsarbetande läkare vid länets vårdcentraler. Som framgått uppskattar Läkarförbundet att det i dag finns c:a 140 läkare 7
som arbetar inom primärvården i Kalmar län. Med tanke på att den genomsnittliga tjänstgöringsgraden för vårdcentralernas specialistläkare i Kalmar är 87 procent, kan behovet av ytterligare specialistläkare uppskattas till c:a 40. Att öka antalet ST-läkare i allmänmedicin, alltså den femåriga så kallade specialiseringstjänstgöring (ST) som legitimerade läkare genomgår för att få sin specialistkompetens inom ett visst medicinskt område, är en nödvändig åtgärd för att läkarbemanningen ska kunna garanteras mer långsiktigt. Situationen i Kalmar är inte lika allvarlig som på många andra håll i landet, men konkurrensen om vårdcentralernas läkare kommer att vara stor. Att stimulera läkare att fortsätta sin tjänstgöring efter reguljär pensionsålder kan, tillsammans med rekrytering från andra länder, också vara viktiga sätt att undvika att problemen blir allt för omfattande. Enkätundersökningens resultat för Kalmar Enkäten omfattade ett stort antal frågor. Här redovisas svaren i ett mindre urval. Redovisningen omfattar inte ST-läkarna utan gäller enbart vårdcentralernas specialistläkare (96 procent av dessa är specialister i allmänmedicin). I redovisningen jämförs svaren i Kalmar med landet som helhet, se figur 1. Avslutningsvis lämnas en samlad redovisning av hur svaren i Kalmar förhåller sig till svaren från läkarna i landet som helhet. Den redovisningen fokuserar på den inbördes rangordningen mellan landstingen, se tabell 1. Kan läkarna rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig? För att fånga läkarnas generella uppfattning om hur verksamheten på den egna vårdcentralen fungerar ur ett patientperspektiv ställdes frågan om de själva skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. I landet som helhet var det 78 procent av läkarna som skulle göra det. I Kalmar är det 88 procent. Resultaten i Kalmar är alltså bättre än i landet som helhet. Kalmar är det landsting som har den högsta andelen av vårdcentralernas läkare som svarat att de skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Att fler än var femte av läkarna på vårdcentralerna i landet alltså har svarat att de inte skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig menar Läkarförbundet är en tydlig indikation på missnöje med dagens förutsättningar i primärvården. Utgångspunkten måste självfallet vara att alla som arbetar inom hälso- och sjukvården ska kunna rekommendera den vård som ges på den egna arbetsplatsen. De svar som lämnats i den här frågan det vill säga att bara drygt hälften helt instämmer kan alltså ses som en vädjan om att förutsättningarna för att bra vård och bra service på vårdcentralerna måste förbättras. 8
Figur 1 Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig, hela landet och Kalmar län. Tillgänglighet Historiskt har bristen på tillgänglighet till vårdcentralerna varit ett av de viktigaste problemområdena för den svenska primärvården. Som framgår av figur 2 anger två av tre av landets vårdcentralers specialistläkare att de erbjuder god tillgänglighet. Läkarna i Kalmar instämmer i ännu högre grad. I länet anser tre av fyra att de erbjuder god tillgänglighet. Det finns inga tidigare studier som ställt denna fråga på samma sätt, men tillgängligheten är med säkerhet den del av vårdcentralernas verksamhet som haft den mest positiva utvecklingen under senare år. Detta bör ses som en tydlig positiv effekt av vårdvalet i primärvården. Enligt Myndigheten för vårdanalys rapport från december 2015 har de förbättringar i tillgängligheten som skett under senare år också gjort att Sverige i den frågan närmat oss jämförbara länder. De förbättringar som skett i tillgängligheten är ett exempel på att det är möjligt att utveckla den svenska primärvården. Att befolkningen upplever att det är rimligt möjligt att få tid för ett läkarbesök är sannolikt också en av de viktigaste förutsättningarna för acceptans av ökade resurser till primärvården. 9
Figur 2 Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de instämmer i påståendet vi erbjuder god tillgänglighet, hela landet och Kalmar län. Hela landet Kalmar Samordning av insatser mellan olika vårdgivare Utöver att svara för vård, rådgivning m.m. är samordning av insatserna för patienter som har kontakt med många vårdgivare en central del av primärvårdens uppdrag. I olika sammanhang lyfts det fram att brister i samordning kan vara det största kvalitetsproblemet i den svenska hälso- och sjukvården. Samordning är också en fråga som avgör vårdens effektivitet, och kostnaderna för brister i samordningen är betydande. Även i enkätens fråga om samordning är det läkarna i Kalmar som har lämnat de mest positiva svaren. Som framgår av figur 3 har en tredjedel av vårdcentralernas läkare i Kalmar angivit att de är helt eller delvis nöjda. Återigen kan det dock konstateras att svaren sticker ut i ett nationellt perspektiv. I landet som helhet är det enbart var fjärde av vårdcentralernas specialistläkare som är nöjda med hur en primärvårdens mest centrala uppgifter fungerar. Samordning är i hög grad en uppgift som också andra personalgrupper än läkarna är ansvariga för. Traditionellt har det varit distriktssköterskorna som svarat för huvuddelen av det konkreta arbetet med att samordna vårdinsatserna för primärvårdens patienter. Genom bland annat Ädelreformen har distriktssköterskornas roll och uppgifter på vårdcentralerna förändrats. Dessa förändringar kan vara en av förklaringarna till att bristen på samordning är ett allvarligt problem i dagens sjukvård. 10
Figur 3. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om hur nöjda de är med förutsättningarna att samordna vården för de patienter som har kontakt med många olika vårdgivare, hela landet och Kalmar län. Förtroendet för landstingens system för avtal och ersättningar En av de kanske tydligaste effekterna av reformen med obligatoriskt vårdval i primärvården var att landsting tvingades att lägga fast system för förutsättningar vårdcentralerna ska arbeta efter. Vårdvalsreformen förutsatte att alla landsting skulle ha system på plats från och med 2010. I enkäten har ingått ett tiotal frågor där läkarna fått redovisa hur man ser på systemens funktion och de effekter de fått på arbetet som läkare vid vårdcentralerna. I figur 4 redovisas hur läkarna i landet och i Kalmar svarat på frågan om vilket förtroende de har för landstingets system för avtal och ersättningar. I Kalmar instämde var tredje specialistläkare vid vårdcentralerna i att man har förtroende för det system för avtal och ersättningar som man arbetar efter. Det är dock en tydlig majoritet som svarat att man saknar förtroende. Var fjärde läkare svarade att man helt saknar förtroende. Skillnaden mellan Kalmar och landet som helhet är emellertid påtaglig. Andelen som svarat att man har förtroende är i det närmast dubbelt så hög i Kalmar jämfört med i landet som helhet. En annan påtaglig skillnad är också att andelen vet ej/kan inte svara är hälften så stor i Kalmar jämfört med landet som helhet. Detta indikerar att kunskapen om vad systemet för avtal och ersättningar innebär verkar vara mer spridd i Kalmar än i andra delar av landet. Och möjligen kan också att graden av förtroende till en del vara en fråga om kunskap. 11
Figur 4. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de har förtroende för det system för avtal och ersättningar som vårdcentralen arbetar efter, hela landet och Kalmar län. Samarbetet med kollegor på vårdcentralen Som framgått visar svaren att läkarna i Kalmar är mer nöjda än sina kollegor i andra delar av landet inom i stort sett alla områden för frågor som ingått i enkäten. Den kategori av frågor där detta dock gäller handlar om synen på förutsättningarna för samarbetet med lärarkollegorna på vårdcentralen. Det är två frågor som tar upp detta samarbete. I båda dessa tillhör Kalmar de landsting som har relativt sett sämre resultat. Den ena handlar om hur nöjd man är med att kunna rådgöra med kollegor på vårdcentralen i kunskapsfrågor och den andra om man instämmer i att samarbetet med kollegorna på vårdcentralen är bra. I figur 5 redovisas hur svaren på den senare frågan fördelas i Kalmar och i landet som helhet. Som framgår anser fyra av fem i landet som helhet att samarbetet med kollegorna är bra. I Kalmar är tre av fyra. Bland de som instämmer helt finns ingen skillnad mellan Kalmar och övriga landet, men däremot i den grupp som svarat i stor utsträckning. I sammanhanget finns det skäl att påminna om att dessa skillnader knappast är statistiskt säkerställda. Emellertid kan det antas att samarbetet mellan kollegor inte tillhör de områden där Kalmar på samma sätt som inom många av de övriga områdena intar en självklar tätposition, se tabell 1. 12
Figur 5. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de är nöjda med deras samarbete med kollegorna på vårdcentralen där de arbetar, hela landet och Kalmar län. Samlad temperaturkurva för specialistläkarnas syn på primärvården i Kalmar län I tabell 1 ges en samlad redovisning för landstinget i Kalmar av resultaten för alla de 45 frågor som ingått i Läkarförbundets primärvårdsenkät 2015. Tre plustecken (+++) innebär att landstingets resultat tillhör de två bästa (högsta) i landet. Två plustecken (++) att landstinget ingår i den grupp som placerar sig på tredje till fjärde plats i rangordningen mellan landstingen. Ett plustecken (+) betyder att landstinget hamnar på femte till sjunde plats när det gäller hur läkarna svarat i den aktuella frågan. Redovisningen omfattar också rangordningen mellan de landsting där läkarna är mindre nöjda med sina förutsättningar. Tre minustecken (- - -) betyder att landstinget tillhör de två som har sämst resultat det vill säga lägst andel nöjda läkare. Två minustecken (- -) innebär att landstinget placerar sig på tredje till fjärde plats från botten. Och ett (-) att placeringen är mellan fem och sju bland de landsting som fått sämst resultat. 0 betyder att landstinget tillhör de sju landsting som placerat sig närmast genomsnittet. Primärvården i Kalmar är entydigt det landsting där läkare är mest nöjda med hur vårdcentralernas verksamhet fungerar. För två tredjedelar av de frågor som ställts tillhör Kalmar den tredjedel där läkarna är mest nöjda med hur verksamheten fungerar. För en dryg femtedel av frågorna ingår Kalmar i den grupp av två landsting där läkarna lämnat de mest positiva omdömena i relation till övriga landsting i landet. I arbetet med enkäten har det definierats sex områden som alla måste fungera för att primärvården ska kunna anses vara väl fungerande. Kalmar redovisar goda resultat inom alla dessa sex områden. Läkarförbundet vill dock återigen betona att övriga landsting bör ses som en otillräcklig jämförelseram om man ska sätta mål för den fortsatta utvecklingen av den svenska 13
primärvården. Sverige är ett av de länder som har den svagaste primärvården och där till exempel våra nordiska grannländer Danmark och Norge har betydligt bättre situationer. I den typ av grundläggande välfärdsresurs som primärvården utgör har normalt Sverige en ambition att vara världsledande. Resultaten i Läkarförbundets enkät visar att vårdcentralernas specialistläkare har ambitionen att vara världsledande, men att dessa ambitioner har svårt att fullföljas eftersom många av de nödvändiga förutsättningarna inte är på plats. Kalmar är ett undantag som visar att det är möjligt att komma betydligt längre än många andra landsting redan utifrån de förutsättningar som finns i dag. Läkarförbundets förhoppning är att Kalmar kan ta tillvara dessa goda förutsättningar och få en fortsatt ledande roll i den nödvändiga uppgraderingen av den svenska primärvården. 14
Tabell 1. Temperaturkurva för specialistläkarnas syn på primärvården i Kalmar län Patientvården I hög grad träffa samma läkare 0 God tillgänglighet ++ Rekommendera vårdcentral till sjuk anhörig +++ Vård på lika villkor för alla +++ Erbjuda hembesök +++ Följa upp läkemedelsordinationer ++ Fast läkarkontakt 0 Anpassa besökstiden till behov + Ingen diskriminering +++ +++ = bland de två bästa i landet ++ = tre till fyra bäst i landet + = fem till sjua i landet 0 = bland de sju kring snittet - = fem till sju sämsta - - = tre till fyra sämsta - - - = bland två sämsta i landet Arbetet på vårdcentralen Tillräckligt med administrativ personal +++ Kan sluta inom arbetstiden 0 Ofta stor tidspress + Bra familjeliv och rik fritid ++ Chefen är stödjande +++ Samarbete med kollegor är bra - - Har aktivt kvalitetsarbete ++ Kan styra tidboken + Kan påverka arbetstiderna - Samarbetet med andra p-grupper är bra 0 Samordning/samverkan Samordna patientvården +++ Utbyta information med slutenvård + Bra samarbete med kommunen ++ Kan få bedömning av sjukhus-specialist ++ Landstingens styrning Konkurrensneutrala förutsättningar - Tillräckliga ersättningar 0 Kan arbeta utifrån mina etiska principer ++ Registreringar är onödiga och stör arbetet 0 Förtroende för styrsystemet +++ Bra om prio-områden lyfts fram +++ Vårdvalet stimulerar utveckling - Ersättningar stimulerar nya arbetssätt + Vårdvalet utv. primärvården som sjukvårdens bas - Fortbildning, handledning och kunskapsutveckling Allmänt goda möjligheter +++ Chef stödjer fortbildning ++ Bra internutbildning 0 Kan delta i externa kurser ++ Rådgöra med kollegor - Kvalitetsutveckling/forskning + Kollegiala grupper ++ IT-system IT är bra och underlättar jobbet ++ Utbildning i IT-systemen + E-recept + Digitala sjukintyg + Digitala beslutsstöd 0 Pascal 0 15
Sammanfattning av Läkarförbundets kommentarer Läkarförbundet konstaterar att läkare och patienter i Kalmar län är till att gratulera till det positiva resultatet i vår undersökning. Samtidigt är det viktigt att inte slå sig till ro med detta. Det finns fortfarande områden som kan förbättras. Det finns ett starkt samband mellan tillgången till fasta läkare och väl fungerande vårdcentraler. Vårdvalet i Kalmar ger förutsättningar för en bättre grundbemanning av läkare på vårdcentralerna än i många andra landsting. Men här finns ändå samma rekryteringsproblem av fasta specialistläkare som på andra håll. Vårdvalet behöver fortsätta utvecklas, och det behövs fler läkare som chefer i fler småskaliga verksamheter Enligt ett riksdagsbeslut ska en fullt utbyggd primärvård vara dimensionerad så att det finns en heltidsarbetande specialistläkare per 1 500 invånare. Men bland annat det ökande antalet äldre i befolkningen innebär att den målsättningen bör sättas högre. I Kalmar län arbetar, enligt vår undersökning, i dag 13 procent av specialistläkarna på vårdcentraler där hälften eller fler läkare saknas, i förhållande till vilken bemanning som skulle krävas. Ytterligare 23 procent arbetar på vårdcentraler där mellan 20 procent och 50 procent saknas. 30 procent av vårdcentralerna är fullbemannade och på 34 procent saknas färre än var femte läkare. För Kalmar skulle en full bemanning på länets vårdcentraler innebära motsvarande c:a 155 heltidsarbetande läkare, att jämföras med dagens c:a 140. Och då den genomsnittliga tjänstgöringsgraden för vårdcentralernas specialistläkare i länet är 87 procent, behövs här c:a 40 ytterligare specialistläkare. Det finns också anledning att varna för att tillgången till läkare kan komma att minska de närmaste åren, eftersom pensionsavgångarna väntas bli stora. 47 procent av de specialistläkare som i dag arbetar på Kalmar läns vårdcentraler är 55 år och äldre. En fortsatt satsning på fortbildning är nödvändig för att upprätthålla kunskap och kompetens i läkarkåren, och för att attrahera fler läkare att etablera sig i länet. Vår förhoppning är att Kalmar kan ta tillvara de goda förutsättningar som finns i länet och få en fortsatt ledande roll i den nödvändiga uppgraderingen av den svenska primärvården. 16