Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektaloch prostatacancersjukvård

Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektaloch prostatacancersjukvård Tabellbilaga till beslutsstödsdokument rangordningslistor för de tre tumörformerna Bröstcancer

Sättning: Per-Erik Engström Omslag: Maria Aspelin Tryck: Bergslagens Grafiska, Lindesberg, april 2007 Bröstcancer

Inledning Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta Nationella riktlinjer för god vård för patienter med svåra kroniska sjukdomar. Riktlinjerna ska ge nationellt kunskapsstöd till sjukvårdshuvudmännens beslut om hur resurserna ska fördelas mellan olika behovsgrupper och/eller verksamheter och utgöra för regionala och lokala vårdprogram. Arbetet inriktas på de stora sjukdomsgrupperna och omfattar hela vårdkedjan. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringar. Därmed vill Socialstyrelsen bidra till att stärka patienternas möjligheter att få god vård, dvs. vård som är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och förmedlad i rimlig tid. I riktlinjerna ingår beslutsstöd för prioriteringar, som baseras på riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården. erna om prioriteringar är rangordnade i en skala från 1 till 10 efter angelägenhetsgrad (rangordningslista). Riktlinjerna innehåller dessutom rekommendationer om metoder som inte bör utföras alls eller rutinmässigt, samt rekommendationer om metoder där det saknas tillräcklig evidens för att kunna motivera ett införande i rutinsjukvården. Detta dokument redovisar som bilaga 4 7 till beslutsstödsdokumentet samtliga ovannämnda rekommendationer i form av rangordningslistor för Bröstcancer Kolorektal cancer Prostatacancer Palliativ vård före och efter brytpunkt för vård i livets slutskede Listorna är disponerade efter faserna i sjukdomsförloppet. Kjell Asplund Christina Kärvinge

Innehåll Inledning... 3 Bilaga 4. Bröstcancer... 7 Bilaga 5. Kolorektal cancer... 59 Bilaga 6. Prostatacancer... 109 Bilaga 7. Palliativa insatser ej tumörspecifika... 185

Bilaga 4. Bröstcancer* Rad Hälsotillstånd Åtgärd 1.2 Högriskindivider Kemoprevention 2.3 Frisk kvinna <40 år Populationsbaserad mammografiscreening 2.3 Frisk kvinna 40 49 år Populationsbaserad mammografiscreening 2.3 Frisk kvinna 50 74 år Populationsbaserad mammografiscreening 2.3 Frisk kvinna 75 år Populationsbaserad mammografiscreening Tillståndets svårighetsgrad Måttlig till hög risk för att utveckla bröstcancer. Låg risk för bröstcancer. Låg till måttlig risk för bröstcancer. Måttlig hög risk för bröstcancer. Hög risk för stadium II eller högre vid klinisk upptäckt (50 70 % utan screening). Måttlig till hög risk för bröstcancer. Effekt av åtgärd Tamoxifen sänker antalet ERpositiva tumörer med 50 % men påverkar ej antalet ERnegativa tumörer. Inga bevisade effekter i denna grupp. Måttlig till hög mortalitetssänkning pga. tidig upptäckt. Effekten är beroende av analyssättet. I. Effekt av inbjudan till organiserad regelbunden mammografiscreening: ca 20 % mortalitetssänkning. II. Effekt av genomgången mammografiscreeningundersökning: ca 40% mortalitetssänkning. Försumbar risk för negativa effekter. Hög mortalitetssänkning pga. tidig upptäckt. Den påvisade effekten är beroende av analyssättet. I. Effekt av inbjudan till organiserad regelbunden mammografiscreening: ca 30% mortalitetssänkning. II. Effekt av genomgången mammografiscreeningundersökning:ca 45 % mortalitetssänkning. Försumbar risk för negativa effekter. Inga bevisade effekter i denna grupp. *Riskgrupper: lätt förhöjd/låg risk=10 20%. Måttligt förhöjd/måttlig risk=20 40%. Mycket förhöjd/hög risk=40-100%. Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Evidensstyrka 2 10 Vetenskapligt för effekt saknas Icke-göra Evidensstyrka 1 3 Evidensstyrka 1 2 Vetenskapligt för effekt saknas Icke-göra Bröstcancer 7

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 2.3 Frisk kvinna utan bröstsymtom som vill göra mammografi Opportunistisk screening 3.1.1 Familj med misstänkt dominant nedärvningsmönster 3.1.2 3.1.3 Onkogenetisk utredning och vägledning Familj med dominant nedärvningsmönster efter onkogenetisk utredning (om lämplig individ tillgänglig) Mutationsscreening BRCA 1 och BRCA 2 samt vid positivt utfall anlagstest 3.2.1 Kvinna med behandlad bröstcancer och dominant nedärvningsmönster Årlig strukturerad uppföljning som nedan (3.3.1) efter avslutade cancerkontroller fem år efter diagnos 3.2.2 Kvinna med behandlad bröstcancer och dominant nedvärvningsmönster Profylaktisk kontralateral mastektomi 3.3.1 Kvinna med påvisad mutation i BRCA 1 eller BRCA 2 Strukturerad uppföljning inklusive bröstradiologi från 25 30 års ålder 3.3.2 Frisk kvinna med påvisad mutation i BRCA 1 eller BRCA 2 Profylaktisk mastektomi Livstidsrisk för bröstcancer i populationen är ca 10 %, starkt åldersberoende. Normal till mycket förhöjd risk för familjemedlemmar för bröstcancer (10 80 %). Hög risk för förtida död, nedsatt livskvalitet. Genomsnittsrisk för bröstcancer hos familjemedlemmar är 30 40 %. Ökad risk för kontralateral bröstcancer jmf. med kvinnor utan hereditet (upp till 2 3 % per år). Ökad risk för kontralateral bröstcancer jmf. med kvinnor utan hereditet (upp till 2 3 % per år). Mycket förhöjd risk för bröstcancer (livstidsrisk 60 80 %) med hög risk för förtida död och nedsatt livskvalitet. Mycket förhöjd risk för bröstcancer (livstidsrisk 60 80 %) med hög risk för förtida död och nedsatt livskvalitet. Inga bevisande effekter i denna grupp. Korrekt riskvärdering. Minskad oro. Ger förutsättning för vidare handläggning. Identifierad mutation ger förutsättning för korrekt riskvärdering av familjemedlem. Sensitivitet 90 %. Individrisken blir ca 10 % eller 60 80 %. Tidig diagnos ökar chansen till överlevnad. Minst 90 % relativ reduktion av risk för kontralateral bröstcancer efter kontralateral profylaktisk mastektomi. Oklar effekt på totalöverlevnad. Tidigare upptäckt av bröstcancer, osäkert om förbättrad överlevnad. Adekvat hantering av oro. Minst 90 % reduktion av livstidsrisk för bröstcancer till en nivå som sannolikt ligger under populationsrisken. Minskad oro för cancersjukdom. 8 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Vetenskapligt för effekt saknas Icke-göra Låg God 3 Låg God 3 för kvinnor över 40 år 6 Låg Skattad 3 Risk för biverkningar och ofta flera operationer vid rekonstruktion. i populationen över 40 år Låg Skattad 3 Låg Skattad 3 Risk för biverkningar och ofta flera operationer vid rekonstruktion. En kraftigt minskad bröstcancerincidens kommer med stor sannolikhet att leda till en överlevnadsvinst, modellstudier stödjer detta. Bröstcancer 9

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 3.3.3 Kvinna med påvisad mutation i BRCA 1 eller BRCA 2 Bevarande av mammill och areola vid profylaktisk mastektomi 3.3.4 Kvinna med påvisad mutation i BRCA1 eller BRCA2, (< 35 40 år) Profylaktisk salpingo-ophorektomi Mycket förhöjd risk för bröstcancer (livstidsrisk 60 80 %) med hög risk för förtida död och nedsatt livskvalitet. Mycket förhöjd livstidsrisk för ovarialcancer (upp till 60 %) med hög risk för förtida död och nedsatt livskvalitet. Förbättrat estetiskt resultat. Minskad risk för insjuknande i ovarialcancer till ca 5 %. Minskad risk att insjukna i bröstcancer till < 50 % om operation < 35 år. Minskad oro för cancersjukdom. Morbiditet till följd av operationen. 3.4.1 Kvinna med dominant nedärvningsmönster utan påvisad mutation i familjen Strukturerad uppföljning inklusive bröstradiologi från 5 10 år före det yngsta fallet i familjen 3.4.2 Kvinna med dominant nedärvningsmönster utan påvisad mutation i familjen Profylaktisk mastektomi 3.5.1 Kvinna med statistiskt förhöjd risk för bröstcancer utan klart dominant mönster Årlig bröstradiologi inom eller utom ramen för allmän hälsokontroll. Start 5 10 år före yngsta ärftliga fallet 5.1 Kvinna med bröstsymtom och kliniskt eller radiologiskt fynd Trippeldiagnostik (klinisk undersökning, mammografi, cytologi) Väsentligt förhöjd livstidsrisk för bröstcancer (30 40 %) för nära släkting till sjuk kvinna. Väsentligt förhöjd livstidsrisk för bröstcancer (30 40 %) för nära släkting till sjuk kvinna. Måttligt förhöjd livstidsrisk för bröstcancer (20 30 %). Låg till hög risk för bröstcancer beroende på åldersgrupp, symtom och radiologiskt fynd. Tidigarelagd menopaus. Tidigare upptäckt av bröstcancer. Adekvat hantering av oro. Kraftigt minskad livstidsrisk för bröstcancer till under populationsrisk. Minskad oro för cancersjukdom. Högre risk för överbehandling än vid påvisad mutation. Tidigare upptäckt av bröstcancer. Adekvat hantering av oro. Korrekt bröstcancerdiagnos (sensitivitet 95 %). Kirurgiska diagnostiska biopsier kan undvikas. Ingen reell risk med punktionen. 10 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar FoU 4 i gruppen över 40 år 6 5 4 Nyttan är beroende på grundrisk. Mycket gott vetenskapligt Låg Skattad 1 Bröstcancer 11

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 5.1.2 Kvinna utan hereditet med bröstsymtom utan palpabel tumör och utan klinisk misstanke om bröstcancer. Åldersbaserad normalrisk för bröstcancer. Minskad oro. I ett mycket litet antal fall hittas en asymtomatisk bröstcancer. Bröstradiologi 5.1.2.2 Oklart radiologiskt fynd. Ultraljud som tillägg till trippeldiagnostik 5.1.2.3 Kvinna med bröstsymtom eller bröstradiologiskt fynd, selekterade fall (oklart fynd, misstänkt multifokalitet, implantat m.m.) MRT som tillägg till trippeldiagnostik + ultraljud 5.1.3.1 Kvinna med radiologiskt eller kliniskt fynd Finnålspunktion med cytologisk bedömning 5.1.3.2 Kvinna med radiologiskt eller kliniskt fynd och ej utförd eller oklar cytologi Grovnålsbiopsi med histopatologisk bedömning 5.1.3.3 Kvinna med oklara mikroförkalkningar vid mammografi Vakuumbiopsi som alternativ till annan diagnostisk metod 5.2 Kvinna med säkerställd bröstcancer inför ställningstagande till neoadjuvant behandling Analys av preoperativa biopsier: NHG, ER, PR, HER2-uttryck och proliferationsmarkör Låg till hög risk för bröstcancer. Låg till mycket hög risk för bröstcancer. Låg till mycket hög risk för bröstcancer. Låg till hög risk för bröstcancer. Låg till hög risk för bröstcancer. Låg till mycket hög risk för död i bröstcancer. Större chans att hitta en malignitet. Hög sensitivitet vid ultraljud i kombination med mammografi jmf. med enbart mammografi (8 14 %). Dock låg specificitet. Ökad sensitivitet speciellt vid multifokal och multicentrisk tumör, dock minskad specificitet (ca 80 %). Ingen risk förknippad med metoden. Korrekt diagnos i 70 95 % av fallen. Förutsättning för fortsatt handläggning. Låg risk för komplikationer. Sensitivitet 95 98 %. Mycket låg risk för falsk positiv diagnos. Möjlighet till bedömning av invasivitet. Diagnostisk kirurgi kan undvikas. Vid neoadjuvant behandling kan ytterligare information fås om tumöregenskaper före behandlingsstart. Sensitivitet ca 90 %. Möjlighet till bedömning av invasivitet. Diagnostisk kirurgi kan undvikas. Prognostiskt värde, säkrare för pre-operativ behandling, alternativt definitiv behandling vid icke operabla fall. 12 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Beprövad erfarenhet 10 Mycket få fall upptäcks, kan tränga undan mer angelägen mammografi. 3 Enkel och tillgänglig åtgärd vid oklar trippeldiagnsotik. Evidensstyrka 3 Hög Skattad 8 Kan användas i vissa fall vid oklar trippeldiagnostik om kompetens och apparatur finns. Låg Skattad 1 1 7 Patient med benigna förkalkningar kan friskförklaras. 3 Bröstcancer 13

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 5.3 Kvinna, misstänkt eller diagnostiserad bröstcancer, vid icke eller tveksamt palpabel förändring Måttlig till mycket hög risk för bröstcancer. Ökad möjlighet till adekvat operation. Hög risk för reoperation om indikering ej görs. Indikering inför kirurgi. 5.4 Kvinna med bröstförändring med kvarstående misstanke om cancer utan konklusiv preoperativ diagnostik Diagnostisk kirurgi 7.1 7.2 Kvinna med opererad bröstcancer pre- och postoperativt Multidisciplinär handläggning 9.1.2 Kvinna med diagnostiserad bröstcancer T2 9.2 9.2.1 Downstaging (neoadjuvant behandling med cytostatika inför bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi och strålbehandling)) Kvinna med bröstcancer och indikation för neoadjuvant behandling Taxan/antracyklinbaserad cytostatika för att möjliggöra modifierad radikal mastektomi 9.3. 1 Kvinna med bröstcancer och indikation för neoadjuvant behandling Neoadjuvant behandling med tamoxifen Låg till mycket hög risk att förändringen utgörs av bröstcancer. Risk för felaktig behandling och ej tillgång till olika specialiteters specifika kompetens. Låg till måttlig risk för förtida död. Mycket hög risk för förtida död. Risk för lokala besvär pga. tumörväxt. Mycket hög risk för förtida död. Risk för lokala besvär pga. tumörväxt. Mycket hög diagnostisk säkerhet. Mycket hög specificitet och sensitivitet. Minskad oro. Inget behov av fortsatta kontroller vid godartat fynd. Låg risk för komplikationer vid kirurgi. Säkrare val av adjuvant behandling. Psykologiskt värde för patienten. Följsamhet till vårdprogram. Vid bröstcancer vissa retrospektiva studier som tyder på liten (ca 5 %) absolut förbättrad överlevnad. Kan möjliggöra en ökad andel bröstbevarande kirurgi. Ingen skillnad vad gäller mortalitet jmf. med sedvanlig adjuvant behandling. Kan leda till överbehandling (körtelstatus påverkas av behandling) och ökad risk för lokalrecidiv. Kan möjligöra kirurgi. Ingen skillnad vad gäller mortalitet jmf. med sedvanlig adjuvant behandling. Kan möjliggöra kirurgi. 50 % responsrate. 14 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar, beprövad erfarenhet Låg Skattad 2, beprövad erfarenhet Låg till måttlig Skattad 1 Låg Skattad 4 Hög Skattad 2 3 För vissa patienter förutsättning för kurativ terapi. Bröstbevarande kirurgi vid lokalt avancerad bröstcancer är FoU, standard är mastektomi. Låg Skattad 5 Gäller patienter som inte lämpar sig för cytostatikabehandling. Bröstcancer 15

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 9.3.2 Kvinna med bröstcancer och indikation för neoadjuvant behandling Neoadjuvant anastrozol/ letrozol 9.5 Kvinna med lokalt avancerad bröstcancer Mycket hög risk för förtida död. Mycket hög risk för förtida död. Kan möjliggöra kirurgi. Letrozol högre klinisk responserate än tamoxifen. Ingen skillnad mellan anastrozol och tamoxifen. Minskad risk för lokalrecidiv. Möjliggör långtidsöverlevnad. Modifierad radikal mastektomi 10 Kvinna med bröstcancer stadium I II Rutinmässig perioperativ screening av fjärrmetastaser 10 Kvinna med bröstcancer hög risk för fjärrspridning (större tumörer, omfattande lymfkörtelstatus) Låg till måttlig risk för fjärrmetastaser vid diagnos relaterat till tumörstorlek och antal positiva körtlar. Måttlig till hög risk för fjärrmetastaser. Generell screening ger ingen minskad risk för förtida död eller förlängd tid till recidiv. Minskad risk för överbehandling. 11.1 11.2 Screening av fjärrmetastaser Kvinna med operabel körtelnegativ bröstcancer Bröstkirurgi (effekt av enbart radikal kirurgi jmf. med ingen behandling) Historiskt material visar att vid obehandlad bröstcancer är medianöverlevnaden från första palpabla knöl 2,7 år och 90 % av patienterna har avlidit inom 7 år. De flesta bröstkirurger och onkologer har sett enstaka fall av bröstcancer där patienter vägrat behandling vilket nära nog undantagslöst leder till progress. Screeningupptäckta tumörer < 10 mm uppvisade en bröstcancerspecifik 20-årsöverlevnad på 95 %. En studie av unga kvinnor, som har en sämre prognos än äldre kvinnor oavsett stadium, visade en bröstcancerspecifik 40-års överlevnad på 60 % för körtelnegativa kvinnor. En studie av körtelnegativa kvinnor visade en fjärrmetastasfri överlevnad efter 30 år på 50%. Bröstbevarande kirurgi ger ett gott estetiskt resultat hos 70 90 %. Mastektomi kan vara patientens eget val jmf. med bröstbevarande kirurgi, och kan ha fördel vid komorbiditet då strålning kan undvikas. Bröstkirurgi ger allmänt god loco-regional kontroll med låg risk för locoregionala recidiv. 16 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Mycket hög Skattad 6, beprövad erfarenhet 2 Mycket hög Skattad 10 Beprövad erfarenhet 3, beprövad erfarenhet. Dessa material baseras antingen på mastektomimaterial med axillingrepp och material med bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi med postoperativ strålbehandling av bröstet) samt axillingrepp. Ingrepp som på rätt indikation är vetenskapligt bevisade likvärdiga Låg Skattad 1 Kirurgi förutsätts vara gjord på alla patienter efter denna rad och kirurgins effekter på påverkan av sjukdomens naturalförlopp är implicita. Bröstcancer 17

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 11.1 11.2 Kvinna med operabel körtelpositiv bröstcancer. Bröstkirurgi (effekt av enbart radikal kirurgi jmf. med ingen behandling). Historiskt material visar att vid obehandlad bröstcancer är medianöverlevnaden från första palpabla knöl 2,7 år och 90 % av patienterna har avlidit inom 7 år. De flesta bröstkirurger och onkologer har sett enstaka fall av bröstcancer där patienter vägrat behandling vilket nära nog undantagslöst leder till progress. En studie av unga kvinnor, som har en sämre prognos än äldre kvinnor oavsett stadium, visade en bröstcancerspecifik 40-årsöverlevnad på 20 % för körtelpositiva kvinnor. Bröstkirurgi ger allmänt god lokoregional kontroll med låg risk för lokoregionala recidiv. 11.2 Kvinna med invasiv bröstcancer T < 4 5 cm när relationen tumör/bröststorlek tillåter. Partiell mastektomi + postoperativ strålbehandling av kvarvarande bröst (bröstbevarande kirurgi). 11.2 Kvinna med invasiv bröstcancer, T < 4 5 cm när relationen tumör/bröststorlek tillåter Partiell mastektomi utan strålbehandling i lågriskgrupper, alternativt accelererad strålning mot tumörområdet (t.ex. intraoperativ strålning) 11.3 Kvinna med invasiv bröstcancer, T < 4 5 cm när relationen tumör/bröststorlek ej tillåter partiell mastektomi eller multifokal växt Mastektomi Liten till mycket hög risk för förtida död i bröstcancer. Lokalrecidiv med strålbehandling 1 2 % per år. Lokalrecidiv utan strålbehandling 30 % per 10 år. Ca 10 % risk för lokala återfall på 10 års sikt. Låg risk för förtida död. Låg till mycket hög risk för förtida död. Ingen skillnad avseende mortalitet jmf. med modifierad radikal mastektomi. Strålbehandling minskar risken för lokalrecidiv med 2/3. Mindre psykosocial morbiditet jmf. med mastektomi. Förbättrad absolut överlevnad (upp till 5 %) jmf. med patienter med bröstbevarande kirurgi utan strålbehandling. Gott eller mycket gott estetiskt resultat hos 70 90 %. Att avstå från strålbehandling hos lågriskgrupper ger recidivökning jmf. med strålbehandling. I lågriskgrupper kan denna ökning vara så låg att den ej påverkar överlevnaden. Accelererad strålning: kortare behandlingsperiod men osäkerhet om effekten är lika god som vid konventionell helbröstbestrålning. Kan vara patientens eget val jmf. med bröstbevarande kirurgi, och kan ha fördel vid komorbiditet då strålbehandling kan undvikas. Lokal kontroll med viss risk för lokala recidiv. 18 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Låg Skattad 2 och beprövad erfarenhet. Dessa material baseras antingen på mastektomimaterial med axillingrepp och material med bröstbevarande kirurgi med postoperativ strålbehandling av bröstet samt axillingrepp. Ingrepp som på rätt indikation är vetenskapligt bevisade likvärdiga. Evidensstyrka 1 Låg Skattad 1 2 Prioritet 1 eller 2 beroende på körtelstatus. Subgruppsanalys retrospektivt av randomiserade material Motsägande studier FoU Svensk studie pågår angående lågriskgruppen. 1 2 Beroende på körtelstatus. Bröstcancer 19

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 11.4.1 Kvinna med invasiv bröstcancer, (T < 5 cm) och kliniskt fri axill (N0) Sentinel node med intraoperativt fryssnitt och vid metastas i sentinel node axillutrymning i samma seans 11.4.1 Kvinna med invasiv bröstcancer, (T < 5 cm) och kliniskt fri axill (N0) Sentinel node utan intraoperativt fryssnitt 11.4.2 Kvinna med invasiv bröstcancer, T< 5 cm med kliniskt fri axill (N0) där sentinel nodeförfarande är möjligt Axillutrymning; nivå I II 11.4.2 Kvinna med invasiv bröstcancer, T> 5 cm, positiv sentinel node, kliniskt positiv axillstatus (N1) eller multifokal cancer Axillutrymning, nivå I II 12.1 Kvinna med DCIS Kirurgisk behandling (lokal excision, partiell mastektomi, mastektomi) Risk för körtelmetastaser ca 30 % vid T < 3 cm. Risk för körtelmetastaser ca 30 % vid T< 3 cm. Risk för körtelmetastaser ca 30 % vid T< 3 cm. Hög risk för körtelmetastaser. Hög risk för återfall och förtida död. Vid multifokal cancer; svårighet att identifiera SN. Risk för övergång i invasiv cancer beroende på typ, kärnatypi, grad och utbredning av DCIS. Vid utveckling av invasiv cancer; liten till mycket hög risk för förtida död. Säkrare stadieindelning än vid axillutrymning. Sentinel node identifieras i 97 % av fallen. Falskt negativa fynd i 4 % av fallen. Kraftigt minskad risk för armmorbiditet vid sentinel nodeförfarande. Axillstatus styr den adjuvanta behandlingen och därmed möjlighet till överlevnadsvinst vid körtelpositivitet. Säkrare stadieindelning än vid axillutrymning. Sentinel node identifieras i 97 % av fallen. Falskt negativa fynd i 4 % av fallen. Kraftigt minskad risk för armmorbiditet med sentinel nodeförfarande. Ca 30 % av kvinnorna kommer att behöva opereras två gånger. Reoperation är tekniskt svårare med större risk för komplikationer. Prognostisk faktor som påverkar valet av adjuvant behandling. Lokal kontroll. Ger möjligen en överlevnadsvinst vid körtelpositivitet. Armmorbiditet 10 80 %. Prognostisk faktor som påverkar valet av adjuvant behandling. Ger lokal kontroll. Axillkirurgi ger möjligen en överlevnadsvinst vid körtelpositivitet. Armmorbiditet 10 80 %. Kirurgisk behandling ger möjlighet att undvika övergång i invasiv cancer. Viss risk för överbehandling. 20 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Kostnadsbesparande låg Kalkylerad 3 Ej vetenskapligt studerat men data från SN-studier med fryssnitt kan tillämpas Måttlig Skattad 8, beprövad erfarenhet 10, beprövad erfarenhet 3 2 Kirurgi förutsätts vara gjord på alla patienter efter denna rad och kirurgins effekter på påverkan av sjukdomens naturalförlopp är implicita i bedömningen. Bröstcancer 21

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 12.3.1 Kvinna med DCIS i mer än en fjärdedel av bröstet, större än 3 4 cm eller multifokal utbredning. Stor utbredning i förhållande till bröstets storlek Ca 20 % risk för invasiv cancer. Kraftigt minskad risk att utveckla invasiv cancer. 10-årsöverlevnad 97 99 %. Liten risk för överbehandling. Mastektomi 12.3.2 Kvinna med lokaliserad DCIS i mindre än en fjärdedel av bröstet eller utbredning < 3 4 cm Partiell mastektomi med strålbehandling 12.3.3 Kvinna med lokaliserad DCIS i mindre än en fjärdedel av bröstet eller utbredning <3 4 cm Partiell mastektomi utan strålbehandling 12.3.3 Kvinna med lokaliserad DCIS med låg risk: utbredning 15 mm, kärnatypi grad 1 eller 2, inga nekroser, marginaler > 10 mm. Alla ovanstående kriterier ska vara uppfyllda < 20 % risk för återfall inom tio år varav hälften är invasiv cancer. Risk för lokalrecidiv 25 30 % på 10 års sikt, varav 50 % i form av invasiv cancer. Risk för lokalrecidiv. I lågriskgruppen 10 20 % på 10 års sikt utan strålbehandling. Ca hälften utgörs av invasiv cancer. Strålbehandling minskar risken för lokalrecidiv med minst 50 %. Hälften av fallen utgörs av invasiv cancer med liten till mycket hög risk för förtida död. Att avstå strålbehandling innebär en kraftigt ökad risk för lokalrecidiv som i hälften av fallen utgörs av invasiv cancer med liten till mycket hög risk för förtida död. Att avstå från strålbehandling innebär en marginellt ökad risk för lokalrecidiv. Partiell mastektomi utan strålbehandling 12.2.6 Kvinna med DCIS med kärnatypi grad 3 Sentinel node 13.3.1 Kvinna med DCIS eller invasiv cancer, där risk finns för dålig estetik pga. tumörstorlek i relation till bröststorlek och/eller tumörens lokalisation i bröstet Mobilisering av körtelvävnad, lokal lambå, sutur, vid partiell mastektomi 4 % risk för axillmetastaser. Stärker diagnostiken och minskar risken att invasiv bröstcancer missas. Låg morbiditet förknippad med metoden. Metoden avgörande för terapival. Risk för nedsatt livskvalitet pga. dålig estetik. Mastektomi kan i vissa fall undvikas. Bättre estetik. 22 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar 2 Evidensstyrka 1 3 Se också 17.4. Evidensstyrka 1 Icke-göra 7 För strålbehandling vid DCIS se kapitel 17. 5, beprövad erfarenhet 5 Bröstcancer 23

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 13.3.2 Kvinna med DCIS eller invasiv cancer där risk finns för dålig estetik pga. tumörstorlek i relation till bröststorlek och/eller tumörens lokalisation i bröstet 13.4.2 13.4.4 Anpassad ipsilateral reduktionsplastik +/- samtidig kontralateral reduktionsplastik Kvinna med DCIS eller invasiv cancer, (T 3 4 cm, kliniskt N0, ej aktuell för strålbehandling) vid mastektomi Omedelbar rekonstruktion 13.4.5 Kvinna med DCIS eller invasiv cancer, individuellt anpassad tid efter avslutad adjuvant behandling beroende på given behandling och risk för återfall Sen rekonstruktion Snedbelastning Risk för nedsatt livskvalitet pga. dålig estetik. Nedsatt livskvalitet i upp till 30 % efter mastektomi. Försämrad kroppsuppfattning. Nedsatt livskvalitet i upp till 30 % efter mastektomi. Försämrad kroppsuppfattning. Mastektomi kan i vissa fall undvikas. Minskad snedbelastning på rygg, nacke och axlar. Inget behov av delprotes. Bättre estetik. Minskad psykosocial morbiditet. Underlättar dosplanering inför strålbehandling pga. minskad bröstvolym med färre bieffekter av RT. Lätt ökad morbiditet av ingreppet. Minskad psykosocial morbiditet och ökad livskvalitet. Bättre kroppsuppfattning. Vid omedelbar rekonstruktion kan ett ytterligare operationstillfälle undvikas. Fördröjer inte postop. adj. beh. Ökar inte risken för förtida död vid rekonstruktion med enbart implantat. Ej lämpligt om postoperativ strålbehandling planeras. Risk för proteskomplikationer i långtidsperspektiv och behov av korrigerande operationer. Minskad psykosocial morbiditet och ökad livskvalitet. Bättre kroppsuppfattning. Ingen ökad risk för lokalrecidiv eller för förtida död vid rekonstruktion med enbart implantat. Risk för proteskomplikationer i långtidsperspektivet och behov av fler operationer. Enbart implantat ej lämpligt om strålbehandling givits. RT leder till hög risk för kapselkontraktur. 24 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar, beprövad erfarenhet 7 Kostnadsbesparande låg Kalkylerad 6 Mycket hög Kalkylerad 8 Vissa patienter som ej lämpar sig för omedelbar rekonstruktion men dock har ett uppenbart behov av rekonstruktion. Bröstcancer 25

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 13.5 Kvinna med opererad DCIS eller invasiv cancer med asymmetri efter bröstcancerkirurgi Reduktion/pexi av kontralaterala bröstet 13.6 Kvinna med opererad DCIS eller invasiv cancer, med uttalad deformitet efter bröstbevarande kirurgi Kirurgisk korrektion av ipsilaterala bröstet 14.1.1 Patienter med risk för postoperativ infektion Antibiotikaprofylax 14.2.1 Risk för postoperativ trombos Trombosprofylax Risk för snedbelastning, risk för nedsatt livskvalitet vid asymmetriska bröst. Delprotes kan behövas. Nedsatt livskvalitet pga. dålig estetik. Delprotes kan behövas. Ca 3 % risk för infektion. Låg risk för djup underbenstrombos vid bröstkirurgi. Minskad snedbelastning på rygg, nacke och axlar. Inget behov av delprotes. Minskad psykosocial morbiditet. Minskad risk (beroende på ålder, resektionsvolym) för kontralateral bröstcancer. Liten risk att operationen försvårar uppföljning med mammografi. Minskad psykosocial morbiditet och förbättrad livskvalitet. Bättre estetik. Bättre symmetri. 50 % minskad risk för infektion. Minskad risk för trombos. 15.1 Kvinna med opererad bröstcancer och behov av yttre protes Påverkan på livskvalitet. Förbättrad livskvalitet. Extern protes 16.1 Kvinna med oklar förändring, misstänkt eller diagnostiserad bröstcancer. Vid operation av icke tveksamt palpabel förändring och vid all omformningsplastik Preparatröntgen med markering för patologen och med omedelbar rapport till operatören Risk att rätt förändring ej blir exstirperad och bedömd. Underlättar för patologen att finna förändringen och ger därmed ökad säkerhet i bedömning och handläggning. Verifierar för operatören att förändringen är borttagen med makroskopiskt rimlig sidomarginal. 26 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar, beprövad erfarenhet Låg Skattad 7 Beprövad erfarenhet 7 Låg till måttlig Skattad 8 Liten absolut riskreduktion. Avsaknad av dokumentation vid bröstkirurgi men gott vetenskapligt vid ortopedisk- och bukkirurgi Beprövad erfarenhet Låg Skattad 6 FoU Kan vara motiverat till högriskpatient. Beprövad erfarenhet 1 Bröstcancer 27

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 16.3 16.5 Operationspreparat Histopatologisk- och immunhistokemisk handläggning enlig KVAST och faktadokument 17.2.1 Kvinna med opererad bröstcancer, efter partiell mastektomi Konventionell strålbehandling mot bröstet 17.2.1 Kvinna opererad med partiell mastektomi Att avstå postoperativ strålbehandling i lågriskgrupper, alternativt accelererad strålning mot tumörområdet (tex intraoperativ strålning) 17.2.2 Kvinna med opererad bröstcancer < 40 år Boostdos mot operationssektorn efter konventionell strålbehandling vid partiell mastektomi 17.2.3 Kvinna med opererad bröstcancer Alternativ fraktionering, konventionell strålbehandling mot bröstet (2 Gy till 50 Gy vs. 2,66 till 42.5 Gy) 17.3.1 Mastektomerad kvinna vid bröstcancer T > 5 cm Strålbehandling mot thoraxväggen Risk för felaktig diagnos och felaktig efterföljande adjuvant behandling. 29 % resp. 46 % risk (N0 resp. N+) inom 10 år för lokala återfall utan strålbehandling. Mindre än 10 % återfallsrisk på 10 års sikt. Trots konventionell strålbehandling risk för lokalrecidiv (ca 15 20 % inom 5 år). 29 % respektive 46 % risk (N0 resp. N+) inom 10 år för lokala återfall utan strålbehandling. Risk för lokalrecidiv efter 10 år från 20 % och uppåt (ej moderna genomgångar). Förutsättning för korrekt diagnos och stadieindelning, radikalitetsbedömning och för adjuvant behandling. Minskning av lokala recidiv med ca 2/3. Reduktion av bröstcancerdöd som motsvarar 1/4 av recidivminskningen. Risk för strålrelaterade biverkningar. Att avstå från strålbehandling hos lågriskgrupper ger recidivökning jmf. med strålbehandling. I lågriskgrupper kan denna ökning vara så låg att den ej påverkar överlevnaden. Accelererad strålning: kortare behandlingsperid men osäkert om effekten är lika god som vid konventionell helbröstbestrålning. Minskar risk för lokalrecidiv till < 10 %. Risk för försämrad estetik. Likvärdig effekt och bieffekt i en randomiserad studie, utesluter ej skillnad i tumöreffekt framför allt i högriskgrupper. Minskning av lokala recidiv med ca 2/3. Absolut överlevnadsvinst 4 %. Risk för strålrelaterade biverkningar. 28 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar. 2 Se www.svls.se/sektioner/pa/ Evidensstyrka 1 Låg Skattad 3 Subgruppsanalys retrospektivt av randomiserade material FoU Studier pågår angående lågriskgrupp, se rad 11.2. Motsägande studier Mycket hög Skattad 5 FoU Evidensstyrka 1 Låg Skattad 4 Bröstcancer 29

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 17.3.2 Mastektomerad kvinna med 1 3 regionala lymfkörtelmetastaser Lokoregional strålbehandling 17.3.3 Kvinna med > 4 regionala lymfkörtelmetastaser Lokoregional strålbehandling 17.4 Kvinna med opererad DCIS, partiell mastektomi, ej lågrisk 19.1 19.2 19.4.2.1 19.4.2.2 Konventionell strålbehandling mot bröstet Risk för inskränkt rörlighet i axel/skuldra Profylaktisk information och bedömning samt vid behov styrke- och töjningsbehandling Armsvullnad med pittingödem Kompressions- eller annan ödembehandling 19.4.3.1 Armsvullnad utan pitting 19.4.3.2 19.4.3.3 Fettsugning kombinerad med livslång kompression Armsvullnad utan pitting Mikrokirurgi eller excision av hud och subkutan vävnad Risk för lokoregionala återfall efter 10 år 13 30 %. 13 19 % vid adekvat cytostatikabehandling samt adekvat utrymd axill. Mer än 20 % risk för lokoregionala recidiv trots adjuvant behandling. Risk för lokalrecidiv 25 30 % på 10 års sikt, varav 50 % i form av invasiv cancer. Risk för förtida död 1 2 % (med adjuvant strålbehandling). Rädsla för att röra sig med risk för rörelseinskränkning och svaghet. Risk för bestående men. Tyngdkänsla, smärta, dålig axelrörlighet, svårigheter att anpassa kläder. Volymökning > 500ml bestående av fett. Tyngd/spänningskänsla, smärta, försämrad armrörlighet, försämrad livskvalitet. Tyngdkänsla, smärta, dålig axelrörlighet. Svårigheter att anpassa kläder. Minskning av lokala recidiv med ca 2/3. Storlek av absolut överlevnadsvinst vetenskapligt ej klarlagd. Risk för strålrelaterade biverkningar som delvis är beroende av teknik. Minskning av lokala recidiv med ca 2/3. Reduktion av bröstcancerdöd som motsvarar 1/4 av recidivminskningen. Risk för strålrelaterade biverkningar som delvis är beroende av teknik. Minskad risk (RR ca 50 %) för recidiv av DCIS och/eller invasiv cancer i kvarvarande bröst. Risk för strålrelaterade biverkningar som delvis är beroende av teknik. Absolut riskreduktion 12,5 15 % för lokalrecidiv. Minskad risk för bestående men. Reducerad smärta, reducerad oro, ökad trygghet och förbättrad funktion. Viss reduktion av armsvullnad ffa vid tidiga ödem. Komplett reduktion av armsvullnad. Viss reduktion av armsvullnad. 30 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Evidensstyrka 1 (avseende recidivminskning). Evidensstyrka 2 (avseende överlevnad) FoU Relationen mellan effekt och biverkningar är oklar och tolkas olika. Studie under initiering. Mycket gott vetenskapligt 4 3 5 5 Två prospektiva kohortstudier FoU Riksspecialitet enligt Socialstyrelsen. Står under kontinuerlig utvärdering. Enstaka studier Icke-göra Bröstcancer 31

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 20.3 Kvinna med adekvat opererad bröstcancer, måttlig till hög risk för återfall Antracyklinbaserad cytostatika (FEC) 20.4 Kvinna med adekvat opererad bröstcancer, körtelpositiv, hög risk för återfall Taxaner i kombination/sekvens med antracyklin 20.5 Kvinna med adekvat opererad bröstcancer, körtelpositiv, hög risk för återfall Dostät cytostatikabehandling (taxan/antracyklin) 21.1 Kvinna med cytostatikabehandlad N+ eller N-, högrisk bröstcancer HER2-positiv (3+ och/eller FISH+) Adjuvant trastuzumab upp till 1 år Måttlig till hög risk för återfall och förtida död (5-årsöverlevnad ca 20 75 %). Hög risk för återfall och förtida död (ca 50 % risk att dö av bröstcancer inom 15 år). Hög risk för återfall och förtida död (ca 50 % risk att dö av bröstcancer inom 15 år). Hög risk för återfall och förtida död (5-årsöverlevnad ca 70 %). Absolut mortalitetsreduktion 6 25 %. Docetaxel/paklitaxel i kombination/sekvens med antracyklin ger färre återfall. I 2 studier av 3 dessutom förbättrad överlevnad. Absolut mortalitetsreduktion 5 7 % jmf. antracyklinkombination enbart. 4 års sjukdomsfri överlevnad 82 % för dostät mot 75 % for ej dostät regim. Overall survival; RR 0.69, p=0.013. Halverad risk för fjärrmetastaser efter 1 2 års medianuppföljning, varav majoriteten hade körtelpositiv bröstcancer. Ökad överlevnad i studier med 2 års uppföljning. 4.8 % absolut överlevnadsvinst projicerad efter 4 år. 22.1 22.5 Vid adjuvant cytostatikabehandling (när det är olämpligt/ omöjligt att använda perifer ven) Primär venös access såsom subkutan venport eller PICCline 23.1 Kvinna med adjuvant cytostatika (ej dosintensiv) Tillväxtfaktorer som rutinmässig primärprofylax 23.1 Kvinna med adjuvant cytostatikabehandling med risk för febril neutropeni > 40 % Risk för extravasering, kemisk irritation, tromboflebit. Oro, smärta vid upprepad perifer kanylering. Risk för infektion. Stor risk för infektion. Minskad risk för extravasering, kemisk irritation, tromboflebit jmf. med perifer nål. Förutsättning för genomförande av terapi. Minskar risken för infektioner och sjukhusvård. Kan ge skelettsmärtor, feber. Minskar risken för infektioner och sjukhusvård. Kan ge skelettsmärtor, feber. Profylax med tillväxtfaktor 32 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Evidensstyrka 1 Låg Skattad 2 Större anledning att ge vid hormonreceptornegativ tumör och yngre patienter. Global risk/nyttabedömning väsentlig. Skillnad i resultat vad gäller överlevnad ger gott visst vetenskapligt. för recidiv Gott till visst vetenskapligt för överlevnad Måttlig skattad 2 Större anledning att ge vid hormonreceptornegativ tumör och yngre patienter. Global risk/nyttabedömning väsentlig. Skillnad i resultat vad gäller överlevnad ger gott visst vetenskapligt. En randomiserad studie FoU Gott till mycket gott vetenskapligt. Stora randomiserade studier, men kort uppföljning/ interimsanalys. Sammanlagt 14 000 patienter, studierna brutna och patienter i kontrollarmarna erbjudna trastuzumab Måttlig Kalkylerad 4 4 Icke-göra Mycket gott vetenskapligt 4 Bröstcancer 33

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 23.3.3 Kvinna inför adjuvant cytostatika, risk för håravfall Peruk 23.3.3 Kvinna inför adjuvant cytostatika, risk för håravfall 24.2.1 24.2.2 24.2.1 24.2.3 Kylmössa Risk för akut illamående Kombination av 5HT3-receptorantagonist och betametason Akut illamående vid svikt på 5HT3-rec. kombination Kombination av 5HT3-rec. antagonist, betametason och NK1-rec. antagonist 24.2.4 Risk för illamående 24.3.1 + 24.3.3 24.3.1 24.3.2 Profylaktisk akupunktur Fördröjt illamående Kombination betametason och metoklopramid Fördröjt illamående Kombination betametason och NK1-rec. antagonist 24.4.1 Betingat illamående Bensodiazepiner 24.5 Etablerat iillamående vid strålbehandling 5HT3-rec. antagonist 25.2 Hormonreceptorpositiv tumör där adjuvant behandling är indicerad Tamoxifen 5 år Livskvalitetssänkning. Håravfall, psykiskt lidande. Illamående. Svårt lidande, anorexi, risk för fördröjt och betingat illamående. Illamående,svårt lidande, anorexi, risk för fördröjt och betingat illamående. Illamående. Svårt lidande, anorexi, risk för fördröjt och betingat illamående. Illamående. Svårt lidande, anorexi, risk för betingat illamående. Illamående. Svårt lidande, anorexi, risk för betingat illamående. Illamående. Svårt lidande, uppehåll i tumörbehandling. Illamående. Svårt lidande. 25 % 10-årsmortalitet. 35 40 % risk för recidiv. 6 % risk för kontralateral bröstcancer inom 10 år. Påverkan på livskvalitet. 10 100 % chans att bevara håret. Teoretisk risk för kvarvarande cirkulerande tumörceller i skalpen. Överlevnadsdata finns ej. Mycket god (70 80 %). Biverkningar ffa obstipation. Mycket god (70 80 %). Biverkningar ffa obstipation. Viss lindring. Mycket god. Mycket god. God. God symtomlindring. Absolut reduktion av mortalitet 9,2 % efter 15 år, relativ reduktion av mortalitet 31 %, efter 15 år. Knappt 50 % minskning i risk för kontralateral bröstcancer. 34 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Beprövad erfarenhet Låg Skattad 2 FoU Evidensstyrka 1 Låg Skattad 3 FoU 10 Evidensstyrka 3 (medelemteogen evidensstyrka 4) Låg Skattad 3 Otillräckligt vetenskapligt FoU Låg Skattad 5 Låg Skattad 5 Ofullständigt studerat. Evidensstyrka 1 Låg Skattad 1 Bröstcancer 35

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 25.3.1 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, lågrisk medelrisk Anastrozol/letrozol under 5 år 10 25 % mortalitet inom 10 år. 35 40 % risk för recidiv. Viss ökad risk för kontralateral bröstcancer. Absolut ökning av sjukdomsfri överlevnad 2,5 % för anastrozol jmf. med tamoxifen efter 4 år. Absolut ökning av sjukdomsfri överlevnad 2,6 % för letrozol jmf. med tamoxifen efter 4 år. 42 % relativ reduktion av kontralateral bröstcancer jmf. med tamoxifen. Ingen effekt på överlevnad (gäller båda). 25.3.1 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, högrisk (N1-3 och HER2 eller N4+) Anastrozol/letrozol under 5 år 25.3.1 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, N0 sjukdom och HER2 positiv Anastrozol/letrozol under 5 år 25.3.2 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, intermediärrisk (N1-3 och HER2 neg) Anastrozol/exemestan efter 2 3 års tamoxifen (switch) > 50 % mortalitet inom 10 år. Viss ökad risk för kontralateral bröstcancer. Låg hög risk för förtida död (upp till 50 % på 10 år). Ca 30 % mortalitet inom 10 år. HR sjukdomsfri överlevnad 0,87 för anastrozol jmf. tamoxifen. HR sjukdomsfri överlevnad 0,81 för letrozol jmf. tamoxifen. 42 % relativ reduktion av kontralateral bröstcancer jmf. med tamoxifen. Ingen effekt på överlevnad (gäller båda). Motsägelsefull information ur subgruppsanalyser talande både för och emot bättre relativ effekt av aromatashämmare än tamoxifen i denna subgrupp. Två små neoadjuvanta studier visar bättre effekt med aromatashämmare än tamoxifen. Behandlingsprediktiv infomation. HR exemestan 0,68 efter 31 månaders medianuppföljning. HR sjukdomsfri överlevnad anastrozol 0,60 jmf. tamoxifen efter 28 månaders medianuppföljning. En annan studie med anastrozol på körtelpositiva kvinnor visade efter medianuppföljning på 36 månader HR 0,35. 36 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Mycket gott vetenskapligt Gott till mycket gott vetenskapligt (letrozol bröts i förtid efter 28 månader) Mycket hög God. Kalkylerad, utifrån ATACstudiens effektskattningar, en ny hälsoekonomisk modell baserad på två svenska RCT och svenska kostnader 8 Måttlig Kalkylerad 3 Effekt av åtgärd baserad på hela patientpopulationen. Motsägelsefulla retrospektiva subgruppsanalyser 3 Experimentella och retrospektiva kliniska data kan tala för att HER2- överuttryck eventuellt kan prediktera tamoxifenresistens. Gott till mycket gott vetenskapligt Måttlig skattad 5 Bröstcancer 37

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 25.3.3 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, recidivfri efter 5 års tamoxifen, högriskgrupp Letrozol (extended) 25.4 Hormonreceptorpositiv tumör hos premenopausal kvinna 90 % sjukdomsfri överlevnad fyra år efter avslutad tamoxifen i placebogruppen. Måttlig till hög risk för förtida död. Absolut recidivminskning 4,6 %. Ingen signifikant skillnad i totalöverlevnad i hela studien (0,4 % absolut fördel för letrozolgruppen). N+ gruppen dock formell statistisk signifikant fördel (HR 0.61, dock liten absolut effekt) Likvärdig effekt jmf. med CMFregimer. Ovariell funktionshämning +/- tamoxifen 25.4 Hormonreceptorpositiv tumör hos premenopausal kvinna som fortsätter menstruera efter cytostatikabehandling Ovariell funktionshämning + tamoxifen 26.1.3 Behandlingsinducerad osteoporos Bentäthetsmätning 26.1.3 Behandlingsinducerad osteoporos Bisfosfonat per oralt 26.1.3 Behandlingsinducerad osteoporos Bisfosfonat intravenös 26.2.1 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Rutinmässig HT Måttlig till hög risk för förtida död. Ökad frakturrisk. Ökad frakturrisk. Ökad frakturrisk. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Retrospektiva data visar att amenorré under eller efter cytostatikabehandling kan ge en tilläggseffekt vad gäller överlevnad. Behandlingsprediktiv information. Minskad frakturincidens 30 70 %. Minskad frakturincidens 30 70 %. Eliminerar vallningar med 80 90 %, ökar möjligen risken för bröstcancerrecidiv. 26.2.2 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Clonidin Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Något större effekt än placebo på vallningar. Förenat med relativt mycket biverkningar. Interagerar med andra antihypertensiva medel. 38 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar En randomiserad studie Hög Skattad 8 Letrozol är den enda aromatashämmare som är dokumenterad på denna indikation (extended). Evidensstyrka 1 3 stöd FoU 5 7 Mycket hög Skattad 8 Mycket gott vetenskapligt vad beträffar lindring av symtom. vad beträffar ökad risk för bröstcancer Icke-göra 9 Bröstcancer 39

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 26.2.3 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Belladonna 26.2.4 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/ cytostatika eller klimakteriella besvär SSRI 26.2.5.1 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Isoflavoner 26.2.5.3 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Silverax 26.2.6 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Gabapentin 26.2.7 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Vitamin E 26.2.8 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Avslappning 26.2.10 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Akupunktur Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Liten övergående effekt på vallningar. Risk att utveckla beroende. Minskar vallningar med upp till 50 60 %. Biverkningar i form av muntorrhet, illamående, aptitförändringar och obstipation. Långtidseffekter är okända. Kan inhibera cytokrom P450-systemet och därmed sänka koncentrationen av den aktiva tamoxifenmetaboliten endoxifen. Inga effekter mer än placebo. Säkerhetsdata vad gäller bröstet saknas. Något mer effekt än placebo. Östrogeneffekter på endometriet och sannolikt också i bröstet. Reducerar vallningar med upp till 45 50 % Biverkningar i form av somnolens, yrsel, ataxi och fatigue. Något mer effekt än placebo. Eliminerar vallningar med 70 %. Eliminerar vallningar med 50 75 %. 40 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar Otillräckligt vetenskapligt 10 Visst gott vetenskapligt 7 Icke-göra Icke-göra 8 10 8 8 Bröstcancer 41

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 26.3.1.1 26.3.1.2 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Torra slemhinnor, risk för uvi, klåda, irritation och dyspareuni. Reduktion av torra slemhinnor och minskad dyspareuni. Osäkert om systemeffekter. Lokalbehandling med östriol/ östradiol 26.3.1.2 Kvinna med biverkningar av behandling med aromatashämmare Lokalt östradiol 26.3.2 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Torra slemhinnor, klåda, irritation och dyspareuni, risk för uvi. Torra slemhinnor, klåda, irritation och dyspareuni, risk för uvi. Kvinnor som står på aromatashämmare har uppvisat lika höga plasmanivåer av östradiol som ses hos premenopausala kvinnor efter vaginalt applicerat östradiol. Har god effekt på lokala besvär. Reduktion av torra slemhinnor och minskad dyspareuni. Inga systemeffekter. Lokalbehandling med hormonfri vaginalgel 26.4 Kvinna med tamoxifenbehandling, symtomfri Ultraljudsscreening endometrium. 28.2 Kvinna med pågående/avslutad primärbehandling, opererad med partiell mastektomi eller mastektomerad Strukturerad årlig uppföljning inklusive bröstradiologi upp till 5 år 28.3 Kvinna med pågående/avslutad primärbehandling. Intensivuppföljning med klinik, lab. och röntgen Ökad risk för endometriecancer (HR 2.4 3.4). Låg till hög risk för förtida död. Låg till hög risk för förtida död. Ingen effekt av ultraljudsscreening av symtomfria kvinnor. Uppföljning och en given person att vända sig till vid oro för återfall ger omvittnad trygghet. Uppföljning är en förutsättning för kvalitetssäkrad vård. Det finns ingen evidens att uppföljning räddar liv. Minst 90 % av symtomatiska återfall upptäcks av patienten själv. Uppföljningen kan ha andra kvaliteter som upptäckt och behandling av biverkningar, psykologiska aspekter samt identifiera behov av rehabilitering. Ingen effekt varken på sjukdomsfri överlevnad eller totalöverlevnad av intensiv uppföljning jmf. med kliniska kontroller och utredning vid symtom. 42 Bröstcancer

Evidens för effekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Hälsoekonomisk evidens Kommentar 5 Otllräckligt vetenskapligt FoU 6 Evidensstyrka 1 Icke-göra, beprövad erfarenhet Låg Skattad 6 Se faktadokument om randomiserade studier angående vårdens organisation. För mastektomerade kvinnor är syftet med bröstradiologi att upptäcka kontralateral bröstcancer vilket mycket väl kan göras via vanlig mammografiscreening. Evidensstyrka 1 Icke-göra Bröstcancer 43

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd 30.2 Kvinna med lokalt recidiv, efter partiell mastektomi utan postoperativ strålbehandling Partiell mastektomi och postoperativ strålbehandling samt individualiserad adjuvant behandling 30.2 Kvinna med lokalt recidiv, efter partiell mastektomi och postoperativ strålbehandling Mastektomi samt vid behov individualiserad adjuvant behandling 30.3 Kvinna med lokalt recidiv på bröstkorgsväggen efter tidigare mastektomi utan strålbehandling Något ökad risk förtida död jmf. med patient utan lokalrecidiv. Något ökad risk förtida död jmf. med patient utan lokalrecidiv. Mycket hög risk för förtida död (stor del har samtidig generaliserad sjukdom), smärta och lokalt obehag. Reducerar risken för återfall och död i bröstcancer. 76 92 % 5-årsöverlevnad. Lokoregional kontroll. Reducerar risken för återfall och död i bröstcancer till 76 92 % 5-årsöverlevnad. Lokoregional kontroll. Lokal kontroll. Reducerar risken för återfall och död i bröstcancer. Långtidsöverlevare finns. Lokal excision och strålbehandling samt vid behov individualiserad adjuvant behandling 30.3 Kvinna med lokalt recidiv på bröstkorgsväggen efter tidigare mastektomi och strålbehandling Lokal excision samt vid behov individualiserad adjuvant behandling 30.4 Recidiv i axillen efter bröstkirurgi med eller utan SN eller axillutrymning Axillkirurgi samt vid behov individualiserad adjuvant behandling. 31.3 Lokoregionalt recidiv och/eller första fjärrmetastas Kartläggning av tumörutbredning samt biopsi (skelettscintigrafi, lungröntgen, ultraljud, DT, MR) Mycket hög risk för förtida död (stor del har samtidig generaliserad sjukdom), smärta och lokalt obehag. Hög risk för lidande och förtida död och dålig lokal kontroll. Hög risk för generaliserad sjukdom och förtida död. Lokal kontroll. Reducerar risken för återfall och död i bröstcancer. Långtidsöverlevare finns. Lokal kontroll, ibland temporär. Möjligen positiv effekt på förtida död (studier pågår angående sentinel node). Ger förutsättning för att välja behandlingsstrategi alternativt avstå tumörbehandling. 44 Bröstcancer